事故致因理論與重大事故案例分析

事故致因理論與重大事故案例分析

個人簡介

朱紅青

中國礦業(yè)大學(xué)（北京）安全工程系

安全科學(xué)技術(shù)學(xué)院重大事故分析研究所所長

國家重大事故調(diào)查專家、救災(zāi)專家，安全（預(yù)）評價(jià)評審專家

電話：010－62331942（辦公室），13641073772

Email地址：zhq@cumtb.edu.cn

1  前言

為什么有人的不安全行為（三違）？

人的僥幸心理或漠視造成不安全行為。

舉例：

一些安全管理不到位的礦，從心理有一種“無所謂”的態(tài)度（礦風(fēng)）。－不重視

認(rèn)識上的漏洞：事故發(fā)生的小概率性，造成僥幸心理的產(chǎn)生。

對于具體礦井（例子）

一些安全管理到位的礦，從心理有一種“警覺”的態(tài)度。－重視

安全管理基本思想

（1）分析出煤礦生產(chǎn)瓶頸問題－安全（瓦斯或自燃）

（2）解決瓶頸問題

可提高掘進(jìn)面掘進(jìn)速度和采煤面產(chǎn)量。

（3）煤礦安全技術(shù)與現(xiàn)場管理的平衡性

通風(fēng)、瓦斯、自燃（煤塵）防治平衡

對一個礦安全管理關(guān)鍵在于分析瓶頸并解決－達(dá)到解決礦井問題目標(biāo)。

2   事故發(fā)生的必然性

事故發(fā)生的條件（以瓦斯爆炸為例）

原因、安全雙保護(hù)層（舉例）

煤礦瓦斯爆炸事故的易形成性

對于礦井，引發(fā)瓦斯爆炸的火災(zāi)眾多

無數(shù)次瓦斯爆炸事例證明，煤礦井下能引燃(爆)瓦斯的火源有：自然發(fā)火、外因火災(zāi)、放炮火焰、電火花、摩擦火花、沖擊碰撞火花、礦燈火花、電火焊、明火以及靜電火花等火源。

瓦斯積聚情形眾多

掘進(jìn)工作面（揭煤、開掘）

采煤工作面（回采）

孔洞（沖擊地壓）

采空區(qū)

其它地方

瓦斯積聚和火源條件具備，即形成爆炸

3  事故致因理論

事故致因理論即事故模式對于人們認(rèn)識事故本質(zhì)，指導(dǎo)事故調(diào)查、事故分析、事故預(yù)防及事故責(zé)任者的處理有重要作用。目前世界上的事故模式有12種，而我國廣為認(rèn)同的主要有人的失誤論、多米諾骨牌理論模型和綜合模型。

事故模式-綜合模型

事故的發(fā)生不是偶然的，有其深刻的原因，包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。

事故是社會因素、管理因素和生產(chǎn)中危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果。

綜合模型—事故原因

1.直接原因

物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。這些物質(zhì)的、環(huán)境的以及人的原因構(gòu)成了生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素（事故隱患）

2.間接原因

管理缺陷、管理因素、管理責(zé)任。

3. 基本原因

造成間接原因的因素.

綜合模型—直接原因

定義:物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。

不安全行為：操作生產(chǎn)設(shè)備的速度不當(dāng)；設(shè)備操作人員不合格；設(shè)備誤操作；設(shè)備有缺陷；安全裝置未起作用；工人們沒有注意需重點(diǎn)保護(hù)的設(shè)備；沒有配置人身保護(hù)裝置；材料錯誤堆放和裝載；設(shè)備錯誤堆放；工作位置失當(dāng)；搬運(yùn)重物的姿勢不對；在設(shè)備運(yùn)行時進(jìn)行修理；惡作?。恍锞?。

不安全條件：井下危險(xiǎn)的大氣環(huán)境(如含有瓦斯、煤塵、煙霧、蒸汽等)；支架或相應(yīng)的保護(hù)裝置不合格；工具、設(shè)備或材料有缺陷；工作場所擁擠；報(bào)警系統(tǒng)出現(xiàn)問題；缺少稱職的管理人員；噪聲過大；井下照明不良；通風(fēng)不良；輻射。

綜合模型-間接原因分類方法

定義：導(dǎo)致不安全行為、不安全狀態(tài)產(chǎn)生的深層次原因。

分類方法

（1）北川方法

（2）角本方法

（3）前蘇聯(lián)“特別調(diào)查文件”分類方法

（4）后藤方法

（5）GB6442—86方法

綜合模型-GB6442-86規(guī)定間接原因

技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷----工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題。

教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

勞動組織不合理。

對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。

沒有安全操作規(guī)程或不健全。

沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力。

其他

間接原因—分類原則

一般來說，間接原因（管理原因）應(yīng)當(dāng)包括：

1.對物的管理。有時稱技術(shù)原因。包括：技術(shù)、設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)上有缺陷，作業(yè)現(xiàn)場、作業(yè)環(huán)境的安排設(shè)置不合理等缺陷，防護(hù)用品缺少或有缺陷等。

2.對人的管理。包括：教育、培訓(xùn)、指示、對作業(yè)任務(wù)和作業(yè)人員的安排等方面的缺陷或不當(dāng)。

3.對作業(yè)程序、工藝過程、操作規(guī)程和方法等的管理。

4.安全監(jiān)察、檢查和事故防范措施等方面的問題。

綜合模型_基本原因

定義:造成間接原因的因素

內(nèi)容:包括經(jīng)濟(jì)、文化、學(xué)校教育、民族習(xí)慣、社會歷史和法律等。

舉例：

懲罰制定的科學(xué)性、針對性（國家、所有礦）

對于管理層：職位與安全掛鉤；私人企業(yè)，經(jīng)濟(jì)與安全掛鉤

聯(lián)想：企業(yè)內(nèi)部安全管理，可從目標(biāo)和針對性考慮

國家開始考慮，問責(zé)制出臺（直接責(zé)任）

經(jīng)濟(jì)（八礦）

美國：事故投資小于事故損失

3  案例分析

從技術(shù)、管理角度進(jìn)行分析

主要介紹礦井概況、事故簡要經(jīng)過與搶救過程、事故發(fā)生的時間、事故發(fā)生的地點(diǎn)、事故的直接原因和間接原因分析

任何大事故之前都有征兆