重構(gòu)中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策構(gòu)想

由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在諸多缺陷，中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面對社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化而不斷做出的調(diào)控不僅缺乏效率，而且也失去其公正性，我們稱之為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的“低效率應(yīng)變”。從中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)及其不成功的根源分析來看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化制度設(shè)計(jì)與政府責(zé)任機(jī)制改革。 1. 重塑基本醫(yī)療服務(wù)的理論基礎(chǔ)。為了對基本醫(yī)療服務(wù)重新給予明確的、具有可操作性和統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的界定，我們將基本醫(yī)療服務(wù)定義為與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，能夠充分供給的醫(yī)療服務(wù)。重新定義的基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)具有以下三個(gè)特點(diǎn)：一是廣泛性，即基本醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面應(yīng)當(dāng)包括城市中每一個(gè)居民。這種醫(yī)療服務(wù)是居民能夠普遍和廣泛使用的，并且這種使用很少存在競爭性和排他性。二是公平性，即居民所享受基本醫(yī)療服務(wù)的水平是公平的。無論何時(shí)何地，無論其身份和地位，居民都能享受到同等的醫(yī)療服務(wù)，不同疾病或疾病的不同程度都能得到其對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。三是必需性。首先在服務(wù)需求性上，應(yīng)針對嚴(yán)重影響居民健康水平的疾病提供醫(yī)療服務(wù)。其次在服務(wù)供給上，這種醫(yī)療服務(wù)不僅具有成熟的醫(yī)療技術(shù)，而且這種醫(yī)療技術(shù)是有效的、可靠的和經(jīng)濟(jì)的。再者，在服務(wù)承擔(dān)能力上，這種服務(wù)供給是社會(huì)公眾能夠承受得起的，并且能夠充足供應(yīng)。 根據(jù)當(dāng)前衛(wèi)生政策、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局和功能、醫(yī)療服務(wù)及其市場的特點(diǎn)，以及基本醫(yī)療服務(wù)的特征，我們認(rèn)為，通過醫(yī)療服務(wù)的場所來界定基本醫(yī)療服務(wù)，可以避免技術(shù)性界定的缺點(diǎn)，有效地實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，即將基本醫(yī)療服務(wù)界定為：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審核轉(zhuǎn)診到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)服務(wù)場所來界定，基本醫(yī)療服務(wù)的范圍應(yīng)包括兩個(gè)方面：一是在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容框架下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病等患者提供的醫(yī)療服務(wù)；二是對一些復(fù)雜性疾病或疑難性疾病患者，經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到醫(yī)療服務(wù)中心進(jìn)行檢查和治療所享受的醫(yī)療服務(wù)。其他形式的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，均不在基本醫(yī)療服務(wù)的范圍內(nèi)。 2. 改革、發(fā)展和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。盡快改革現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立以政府為主導(dǎo)、社區(qū)自治組織參與管理、衛(wèi)生行政部門實(shí)施行業(yè)管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任負(fù)責(zé)制，形成由政府購買公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買基本醫(yī)療服務(wù)以及社會(huì)購買延伸服務(wù)的新體系。新體系的特征是通過戶籍制管理模式，以家庭健康檔案為抓手，建立以“全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)組”為核心的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。通過與居民簽約的方式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防、康復(fù)、保健、宣教、計(jì)劃生育等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)。 3. 完善制度設(shè)計(jì)，促使各方激勵(lì)相容。改變過去由政府財(cái)政投入和經(jīng)營收入相結(jié)合的補(bǔ)償機(jī)制，克服過度用藥和過度檢查的弊端。根據(jù)上海市浦東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的經(jīng)驗(yàn)，對中心各類人員實(shí)施分類補(bǔ)償，并逐步由后付制向預(yù)付制過渡。分類補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容包括：全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)組的勞務(wù)性收入用來補(bǔ)償其成員及服務(wù)系統(tǒng)工作人員的勞務(wù)性成本(工資收入和社會(huì)保障“四金”的繳納)及部分管理和服務(wù)的成本；藥房工作人員的收入來自藥品的利潤，其標(biāo)準(zhǔn)按中心平均水平核計(jì)，與藥品利潤脫鉤；檢查工作人員的收入來自檢查項(xiàng)目的利潤，其標(biāo)準(zhǔn)按中心平均水平核計(jì)，與檢查獲得的利潤脫鉤。通過“藥品費(fèi)和檢查費(fèi)的剝離、以勞務(wù)補(bǔ)勞務(wù)”的原則改革補(bǔ)償機(jī)制，在現(xiàn)行條件下使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居民和醫(yī)療保險(xiǎn)三方形成良好的運(yùn)行和補(bǔ)償機(jī)制。藥品收益和醫(yī)技收益單獨(dú)核算，并與醫(yī)生的收入完全脫鉤，從機(jī)制上杜絕醫(yī)生通過過度用藥和過度檢查獲得利益的可能性。這樣，醫(yī)護(hù)人員獲得的經(jīng)濟(jì)利益將依賴于其為社區(qū)居民患者提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量(包括數(shù)量和質(zhì)量)。將藥劑人員和醫(yī)技人員的收入剝離出來，分別由藥品收益和醫(yī)技收益支付，一方面在不突破醫(yī)療保險(xiǎn)總額的情況下使醫(yī)護(hù)人員收入增加成為可能，另一方面大大促進(jìn)中心的“醫(yī)藥分離”，減少浪費(fèi)，提高衛(wèi)生資源利用的效率，并為“藥、檢收支兩條線”的零結(jié)余運(yùn)行模式奠定了基礎(chǔ)。 4. 強(qiáng)化政府責(zé)任機(jī)制改革。關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，政府的角色應(yīng)主要定位于財(cái)政支持、行業(yè)監(jiān)管和信息披露等方面。首先，應(yīng)重新定位公共財(cái)政在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的功能。在當(dāng)前公立非盈利性醫(yī)院仍然占據(jù)主導(dǎo)地位的背景下，公共財(cái)政在醫(yī)療服務(wù)市場中的功能應(yīng)定位在重點(diǎn)保障基本醫(yī)療服務(wù)需求上。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制和加強(qiáng)人才培養(yǎng)和科學(xué)研究。其次，打破行政性壟斷之后，政府要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品流通及價(jià)格方面的監(jiān)管，尤其是建立醫(yī)藥專營制度和醫(yī)藥信息披露制度。實(shí)行醫(yī)藥專營制度的目的在于打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，促使醫(yī)、藥經(jīng)營分開，以實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院出方、藥店售藥、參保人員直接購藥”的國際通行模式。最后，強(qiáng)化醫(yī)療信息披露制度則有助于減少或消除醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)主體(如醫(yī)保中心、醫(yī)院、藥品企業(yè)以及患者等)之間的信息不對稱問題，并進(jìn)而遏制由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用上升問題。信息披露的主要內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格以及與醫(yī)療保險(xiǎn)基金和被保險(xiǎn)人利益密切相關(guān)的信息，如醫(yī)療組和醫(yī)生的背景信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和明細(xì)清單、醫(yī)療用品及費(fèi)用，各醫(yī)院和藥店主要藥品的出廠、批發(fā)和零售價(jià)格信息等。 由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是從三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)改變和分化而來，居民認(rèn)為它是醫(yī)療技術(shù)水平最低的醫(yī)療供給單位，與其健康收益最大化的目標(biāo)相沖突。如果采用行政干預(yù)的方式剝奪居民的自由就診權(quán)利，必然會(huì)受到巨大的阻力和由此產(chǎn)生的社會(huì)成本。所以，不能采用強(qiáng)制性干預(yù)手段將基本醫(yī)療服務(wù)需求的供給定點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)對醫(yī)療服務(wù)中心和社區(qū)服務(wù)中心功能的區(qū)分，在公平和公正的基礎(chǔ)上，通過市場經(jīng)濟(jì)杠桿的作用進(jìn)行導(dǎo)向，由居民自愿進(jìn)行選擇。