中國醫(yī)療服務(wù)的部門特征與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)部門具有四個(gè)基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，即信息不對(duì)稱性、“兩權(quán)合一”性、市場(chǎng)壟斷性以及公共品(外部性)和私有品的雙重特性。 首先，信息不對(duì)稱問題雖然普遍地存在于各種市場(chǎng)交易中，但是，這一問題在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)卻顯得尤其突出。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，作為供給方的醫(yī)生和機(jī)構(gòu)會(huì)比作為需求方的病人(甚至是為其支付保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu))擁有更多的交易信息，如疾病的處理方式和效果，以及治療的副作用等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生和病人之間的不對(duì)稱信息狀況會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)品的供給行為，即醫(yī)生既可能會(huì)誘導(dǎo)或鼓勵(lì)病人過度“消費(fèi)”醫(yī)療服務(wù)，也可能因?yàn)槟承┘?lì)約束機(jī)制的保守性而限制以至拒絕為病人提供特定的醫(yī)療服務(wù)。而在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，信息不對(duì)稱的問題同樣會(huì)困擾醫(yī)療保險(xiǎn)的購買方(被保險(xiǎn)人)與保險(xiǎn)的供給者(保險(xiǎn)人)。在通常情況下，被保險(xiǎn)人對(duì)自己的健康狀況以及使用醫(yī)療服務(wù)的可能性更加了解，從而與保險(xiǎn)人相比，擁有明顯的信息優(yōu)勢(shì)。一般而言，被保險(xiǎn)人面臨的風(fēng)險(xiǎn)越大，其需要保障的程度越高，則其應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用也就相應(yīng)越高。若完全依賴市場(chǎng)機(jī)制，且不存在不對(duì)稱信息的條件下，則保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人收取的保險(xiǎn)費(fèi)用可以恰好達(dá)到彌補(bǔ)與其損失相當(dāng)?shù)乃?。但是，信息不?duì)稱問題會(huì)改變保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人雙方的行為特征，即被保險(xiǎn)人所支付保費(fèi)既可能超過，也可能不足以應(yīng)付所遭受的各種損失與費(fèi)用。 其次，“兩權(quán)合一”性意味著醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務(wù)品的供給者，而且還對(duì)作為消費(fèi)者的患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求具有很大的決定權(quán)。在一般競(jìng)爭(zhēng)性的商品市場(chǎng)上，供給方與需求方對(duì)交易品具有平等的選擇和契約權(quán)，不存在一方對(duì)另一方的不平等的強(qiáng)勢(shì)權(quán)力。但在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，供給方對(duì)需求方，即醫(yī)生對(duì)病人卻擁有明顯的權(quán)力優(yōu)勢(shì)，這種不對(duì)稱權(quán)利配置的特征在很大程度上是由相關(guān)雙方當(dāng)事者之間信息不對(duì)稱因素造成的，同時(shí)，也和醫(yī)生在作出決定方面承擔(dān)了更多的法律或道義上的權(quán)利和義務(wù)相關(guān)。 再次，醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)典型的高進(jìn)入壁壘的壟斷行業(yè)。造成進(jìn)入壁壘高既有社會(huì)制度歷史的傳統(tǒng)原因，也有現(xiàn)行行政法規(guī)的政策約束，還有對(duì)醫(yī)療行業(yè)知識(shí)的高度專用性等因素。在社會(huì)主義轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟(jì)中，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公有性質(zhì)，即國有或集體所有制，經(jīng)營模式與組織管理體制僵化，缺乏足夠的競(jìng)爭(zhēng)壓力和激勵(lì)因素。除了社會(huì)體制的歷史原因之外，國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)入資格也有許多嚴(yán)格的規(guī)定，必須達(dá)到一定的嚴(yán)格條件的機(jī)構(gòu)才能從事營利或非營利性的醫(yī)療保健服務(wù)。此外，市場(chǎng)需求規(guī)模不足或不集中以及醫(yī)療服務(wù)的高度專用性的知識(shí)特性，也是產(chǎn)生市場(chǎng)壟斷的重要因素。不同因素導(dǎo)致的醫(yī)療供給服務(wù)的壟斷造成的后果是不盡相同的，因而其隱含的理論意義和政策設(shè)計(jì)思路也是不同的。 最后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于“準(zhǔn)公共物品”，既具有公共物品的“非競(jìng)爭(zhēng)性”和正的外部效應(yīng)，又具有私人產(chǎn)品的“排他性”。經(jīng)濟(jì)理論表明，私人產(chǎn)品，如一些高檔、特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以由市場(chǎng)提供，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)來滿足消費(fèi)者的需求。其特征表現(xiàn)為高成本投入、高質(zhì)量的消費(fèi)。消費(fèi)者愿意支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，則可以享受相應(yīng)的高檔的醫(yī)療服務(wù)。而公共物品，如基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，具有外部效應(yīng)，即患者所患疾病不僅對(duì)其個(gè)人的健康產(chǎn)生影響，如果不及時(shí)治療(如患有傳染性的疾病等)，勢(shì)必會(huì)影響到他人的健康狀況。其特征表現(xiàn)為市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈，必須由政府來保障。消費(fèi)者無論是否具有支付醫(yī)療費(fèi)用的能力，政府都應(yīng)當(dāng)為其提供基本的醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)療行業(yè)的這幾個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征是相互聯(lián)系的，不僅為醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)提供了理論基礎(chǔ)，而且也為確立中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)和原則提供了依據(jù)。據(jù)此，我們可以為中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革設(shè)立以下目標(biāo)和原則。其中，公正原則和效率原則是兩個(gè)基本的價(jià)值目標(biāo)，克服機(jī)會(huì)主義原則和促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)性原則是兩個(gè)補(bǔ)充性或工具性目標(biāo)，即后兩個(gè)目標(biāo)本質(zhì)上是為了更好實(shí)現(xiàn)前兩個(gè)目標(biāo)的有效手段或工具。 1. 社會(huì)公正性目標(biāo)和廣覆蓋原則。社會(huì)公正原則在醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中體現(xiàn)為水平公正和垂直公正兩個(gè)方面。水平公正既體現(xiàn)為非歧視性原則，也表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用支付從健康的公眾向疾病患者的轉(zhuǎn)移上。所謂非歧視性意味著包括城市居民、外來勞工和農(nóng)民在內(nèi)的每一個(gè)公民都可以且應(yīng)該能夠參加醫(yī)療保險(xiǎn)，享受同等的保障待遇(水平)。而垂直公正則是對(duì)個(gè)人自付承受能力與收入水平掛鉤(相關(guān))的一種公平，即每個(gè)人根據(jù)收入水平繳納一定比例的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但卻享有同樣的保險(xiǎn)待遇。社會(huì)公正原則雖然不能以主張人人平等的要求來忽略人們之間存在的廣泛差異的收入與保障水平，但卻能保證每一個(gè)人都有同樣的機(jī)會(huì)和權(quán)利獲得一個(gè)最低水平的醫(yī)療保障服務(wù)，沒有一個(gè)需要救助的人還處于無助的狀態(tài)之中。垂直公正則體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“共濟(jì)性”，是對(duì)水平公正原則的補(bǔ)充。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，1998年國務(wù)院發(fā)布的《決定》強(qiáng)調(diào)“低水平、廣覆蓋”就是公平原則的體現(xiàn)。不過，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革既應(yīng)當(dāng)有助于實(shí)現(xiàn)水平公正，也應(yīng)當(dāng)追求垂直公正。 2. 有助于控制成本的效率原則。效率原則意味著社會(huì)公眾應(yīng)當(dāng)能夠以盡可能低的代價(jià)或支付享受盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而作為供給方的醫(yī)院則以盡可能低廉的費(fèi)用或成本向社會(huì)公眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。從需求方來看，尤其應(yīng)關(guān)注公眾可能因?yàn)檫^低的共同支付而過度利用醫(yī)療資源的傾向；而從供給方的角度看，控制成本原則不應(yīng)當(dāng)損害作為醫(yī)療服務(wù)接受者的公眾利益。無論是盈利的非政府機(jī)構(gòu)，還是非盈利的保險(xiǎn)公司和供給者都可能試圖以犧牲接受者(尤其是需要這種服務(wù)的病人、小孩或老人)的利益為代價(jià)來降低成本，而以犧牲服務(wù)接受者的利益為代價(jià)來毫無限制地節(jié)約成本，已成為福利部門最嚴(yán)重的頑癥。 3. 有助于克服機(jī)會(huì)主義原則?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的改革應(yīng)當(dāng)立足于解決由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱問題而產(chǎn)生的機(jī)會(huì)主義難題。為了應(yīng)付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的機(jī)會(huì)主義行為，大量的研究文獻(xiàn)開始關(guān)注確定最優(yōu)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的依據(jù)及政策設(shè)計(jì)問題。Besley(1989)提出將政府的作用或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍限制在一定形式的“大病保險(xiǎn)”上，即在私人保險(xiǎn)系統(tǒng)中引入政府大病保險(xiǎn)會(huì)提高效率。而蘭德公司的研究則證明了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，并說明增加共保率、設(shè)定起付線和封頂線對(duì)抑制道德風(fēng)險(xiǎn)有實(shí)際意義。但是，對(duì)如何應(yīng)對(duì)病人與醫(yī)生(醫(yī)療機(jī)構(gòu))的合謀以及醫(yī)生與藥品公司的合謀問題，現(xiàn)有的研究還不是很充分，如趙曼(2003)討論了遏制上述合謀等道德風(fēng)險(xiǎn)的路徑選擇問題。 4. 有助于控制壟斷的競(jìng)爭(zhēng)性原則。醫(yī)療服務(wù)供給的壟斷性、醫(yī)療保險(xiǎn)融資與支付的非透明性以及公共保險(xiǎn)公司預(yù)算軟約束性等因素結(jié)合在一起常常會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的資源配置扭曲的后果，即加劇信息不對(duì)稱條件下醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的機(jī)會(huì)主義動(dòng)機(jī)。Kornai等(2003)也明確將競(jìng)爭(zhēng)性原則列為公共衛(wèi)生部門的理想特征和改革的價(jià)值取向，并指出，“不應(yīng)該存在國家所有和控制的壟斷，允許在不同所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間存在競(jìng)爭(zhēng)” 中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與完善僅僅依賴自身是不行的，還必須在重塑社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化制度設(shè)計(jì)與政府責(zé)任機(jī)制改革。