湖南省衡陽市耒陽市
導(dǎo)子煤業(yè)有限公司源江山煤礦
事件：重大透水事故
時(shí)間：2020年11月29日
企業(yè)：湖南省衡陽市耒陽市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司源江山煤礦(以下簡稱源江山煤礦)
傷亡情況：13人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3484萬元
煤礦概況
源江山煤礦為民營企業(yè)，位于湖南省耒陽市白沙礦區(qū)靖江井田內(nèi)。該礦周邊有3處鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，分別是導(dǎo)子二礦、楠木山煤礦和四家沖煤礦。在導(dǎo)子二礦西北部界外有一塊未劃定礦權(quán)的國家資源，事故前源江山煤礦和導(dǎo)子二礦正在超深越界開采這塊資源。經(jīng)調(diào)查，導(dǎo)子二礦與其他3處煤礦共有6處巷道連通。其中與四家沖煤礦有3處、與楠木山礦有2處、與源江山煤礦有1處。
(一)源江山煤礦
源江山煤礦證照不全，屬于停工停產(chǎn)等待改擴(kuò)建礦井，準(zhǔn)許開采深度為+200m至-400m標(biāo)高，水文地質(zhì)類型中等，正常涌水量20.8m/h，最大涌水量753 m3/h。礦井采用斜井開拓，劃分4個(gè)水平，事故區(qū)域?yàn)槌钤浇绲?500m水平，主采6 1煤和7煤，煤層傾角51～56°，屬于急傾斜煤層，煤層厚度2.2～2.5m。該礦在-500m水平分別沿煤層布置有6 1煤運(yùn)輸巷和7煤運(yùn)輸巷，并開口偽傾斜布置煤層上山工作面，坡度25～35°，長度50～70m不等。該礦未設(shè)立安全生產(chǎn)和技術(shù)管理等職能部門，采掘作業(yè)全部承包給13支無資質(zhì)的私人包工隊(duì)。
該礦-500m水平未形成正規(guī)生產(chǎn)系統(tǒng)，通風(fēng)、供電、排水等系統(tǒng)均不完善，采煤工作面未形成2個(gè)安全出口;未安裝安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng);采用剃頭下山布置、巷道式采煤、放頂煤工藝，使用坑木支護(hù)，有的采煤工作面使用壓風(fēng)管路通風(fēng)。
事故前，-500m水平共布置5個(gè)采掘工作面。其中6 1煤運(yùn)輸巷布置了一上山和二上山2個(gè)工作面;7煤運(yùn)輸巷布置了一上山和二上山2個(gè)工作面;-500m水平巖石運(yùn)輸巷布置一個(gè)石門掘進(jìn)工作面。
(二)導(dǎo)子二礦
導(dǎo)子二礦證照不全，屬于停工停產(chǎn)等待改擴(kuò)建礦井，準(zhǔn)許開采深度為+200m至-500m標(biāo)高。礦井采用斜井開拓，主斜井和副斜井直接落在礦井界外，主斜井越界長度700m、副斜井越界長度600m。超深越界開采-470m～-510m水平國家資源。在-350m水平剃頭下山開采了源江山煤礦-500m水平上部的6 1煤層，形成大片采空區(qū)并積水。2018年7月停止排水后，2019年11月采空區(qū)積水從-350m水平巷道自然流出。
事故原因及暴露出的主要問題
直接原因：
源江山煤礦超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式開采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下發(fā)生抽冒，導(dǎo)通上部導(dǎo)子二礦-350m～-410m采空區(qū)積水，老空積水迅速潰入源江山煤礦-500m水平，并迅速上升穩(wěn)定至-465m，導(dǎo)致井巷被淹，造成重大人員傷亡。
事故暴露出的主要問題：
非法開采國家資源，隱瞞超深越界行為。2020年5月，源江山煤礦橫穿導(dǎo)子二礦井田開始盜采國家資源，累計(jì)越界巷道4000米、超深103m;通過篡改巷道真實(shí)標(biāo)高、不在圖紙上標(biāo)注、井下設(shè)置假國土密閉、不安裝安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)等方式蓄意隱瞞超深越界行為。
導(dǎo)子二礦主、副斜井直接落在未劃定礦權(quán)區(qū)域，經(jīng)實(shí)測越界巷道總長度達(dá)4002米;2018年6月該礦安全生產(chǎn)許可證注銷后，仍然違法組織生產(chǎn)，僅2020年違法生產(chǎn)出煤5.16萬噸。
違法組織生產(chǎn)，對抗政府部門監(jiān)管。2016年10月源江山煤礦安全生產(chǎn)許可證被注銷，2018年4月該礦在煤礦安全生產(chǎn)許可證注銷、未取得技改手續(xù)情況下，以整改之名開始違法組織生產(chǎn)，僅2020年違法生產(chǎn)出煤5.56萬噸;通過在工業(yè)廣場入口處設(shè)置門哨、蓄意安排駐礦盯守員居住在遠(yuǎn)離出煤井口、擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、夜間提煤期間切斷出煤井口視頻監(jiān)控電源等手段，有組織有計(jì)劃地對抗地方政府和部門監(jiān)管。
違章指揮，相互連通，冒險(xiǎn)蠻干。源江山煤礦違章指揮在老空水淹區(qū)域下開采急傾斜煤層，作業(yè)人員心存僥幸，冒險(xiǎn)蠻干，頂水作業(yè)，事故前1小時(shí)出現(xiàn)明顯透水征兆后，未及時(shí)從危險(xiǎn)區(qū)域撤出作業(yè)人員。
導(dǎo)子二礦井下有6處越界巷道與周邊礦井連通，造成采掘混亂;采用剃頭下山開采源江山煤礦事故區(qū)域上方國家資源后，未及時(shí)排放4.2萬m3采空區(qū)積水，造成嚴(yán)重水患。
安全管理混亂，主體責(zé)任不落實(shí)。源江山煤礦未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未按規(guī)定設(shè)置安全管理職能部門，未配備相關(guān)安全管理人員;“三專兩探一撤”措施嚴(yán)重缺失，未配備防治水專業(yè)技術(shù)人員和探放水設(shè)備;將井下采掘工作面承包給多個(gè)包工隊(duì)，以包代管;違規(guī)申領(lǐng)、使用和存放火工品;-500m水平采用剃頭下山開采、坑木支護(hù)、壓風(fēng)管路通風(fēng)、巷道式放頂煤多頭面組織生產(chǎn)。
中介機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。湖南省煤田地質(zhì)局第一勘探隊(duì)耒陽項(xiàng)目部明知源江山煤礦設(shè)置的活動(dòng)鐵門和孔格狀結(jié)構(gòu)國土密閉不符合要求，未向自然資源部門提出立即整改意見;測量源江山煤礦巷道走過場，出具的巷道測量鑒定報(bào)告結(jié)論與源江山煤礦真實(shí)開采情況嚴(yán)重不符。
相關(guān)地方政府和部門未履職盡責(zé)。一是自然資源部門檢查煤炭資源走過場、搞形式，對中介機(jī)構(gòu)拍照的煤礦國土密閉、巷道測量鑒定結(jié)論不審核、不把關(guān)，把中介機(jī)構(gòu)作為自己失職失責(zé)的“擋箭牌”，違規(guī)為源江山煤礦申請上報(bào)辦理采礦許可證延續(xù)業(yè)務(wù)。
煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門工作不到位。發(fā)現(xiàn)源江山煤礦違法生產(chǎn)線索后，未進(jìn)一步核實(shí)，未如實(shí)移送源江山煤礦違法生產(chǎn)案件;查實(shí)源江山煤礦違法生產(chǎn)行為后，未依法處置;明知源江山煤礦不符合申請火工品條件，仍然創(chuàng)立名目違規(guī)審批火工品供應(yīng)計(jì)劃;未按規(guī)定組織對耒陽市煤礦開展安全檢查和綜合督查;在源江山煤礦沒有儲量報(bào)告、資金證明等相關(guān)資料的情況下，違規(guī)同意其擴(kuò)能改造;向地方政府下達(dá)的建議書只停留在發(fā)函告知層面，沒有跟蹤落實(shí)。
地方公安機(jī)關(guān)火工品審批和管理把關(guān)不嚴(yán)。長期違規(guī)向證照或技改手續(xù)不全的煤礦批供火工品，違規(guī)將封條交由煤礦自行封存火工品;在源江山煤礦安全生產(chǎn)許可證注銷的情況下，違規(guī)在民爆物品信息管理系統(tǒng)保留并激活源江山煤礦《非營業(yè)性爆破作業(yè)單位許可證》，未對源江山煤礦火工品清退、收繳情況進(jìn)行跟蹤督查。
地方政府沒有汲取事故教訓(xùn)，造成同類事故反復(fù)發(fā)生;抓安全生產(chǎn)工作流于形式，致使本地區(qū)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)秩序長期混亂。
事故調(diào)查處理情況
經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起由于企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)、相關(guān)地方政府和職能部門失職瀆職引發(fā)的一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依規(guī)依紀(jì)依法對65名相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)問責(zé)。其中，公安機(jī)關(guān)已對涉事煤礦實(shí)際控制人、董事長、法人代表等16人采取刑事強(qiáng)制措施，另有涉事煤礦4人和中介機(jī)構(gòu)2人建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任;湖南省紀(jì)委監(jiān)委對涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法的耒陽市政府原分管副市長等11人立案審查調(diào)查并采取留置措施;給予存在失職失責(zé)的湖南省應(yīng)急廳分管負(fù)責(zé)人、衡陽市政府分管副市長、耒陽市原市委書記、市長等32人黨紀(jì)政務(wù)處分。
依法對源江山煤礦罰款299萬元，并由其和上級企業(yè)承擔(dān)應(yīng)急救援所耗費(fèi)用;依法吊銷源江山煤礦相關(guān)證照，并實(shí)施關(guān)閉;由自然資源部門依法沒收源江山煤礦、導(dǎo)子二礦超深越界違法所得并處罰款，并對另2處煤礦超深越界行為和1家中介機(jī)構(gòu)違規(guī)行為依法查處和處置。
責(zé)成衡陽市政府向湖南省政府，耒陽市政府向衡陽市政府作出深刻檢查。
陜西省銅川市印臺區(qū)
喬子梁煤業(yè)有限公司
“114”較大煤與瓦斯突出事故案例
事件：較大煤與瓦斯突出事故
時(shí)間：2020年11月4日12時(shí)15分
企業(yè)：陜西省銅川市印臺區(qū)喬子梁煤業(yè)有限公司(以下簡稱喬子梁煤礦)
傷亡情況：8人死亡、13人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1732.05萬元
煤礦概況
喬子梁煤礦位于銅川礦區(qū)東部，原隸屬于銅川礦務(wù)局史家河煤礦，2011年由山西普正匯通投資有限公司收購，改造后生產(chǎn)能力60萬噸/年，礦井瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。
事故發(fā)生在59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面，該工作面位于59采區(qū)皮帶下山和回風(fēng)下山中間，間距均為25米左右，工作面煤厚0.8米至6.05米，平均3.4米，煤層傾角平均10°。事故發(fā)生前，該區(qū)域巷道掘進(jìn)過程中瓦斯超限頻繁，煤礦制定了瓦斯防治措施，設(shè)計(jì)超前排放鉆孔，孔徑75毫米、孔深10米，每循環(huán)施工8個(gè)鉆孔。
事故原因及暴露出的主要問題
事故直接原因：
喬子梁煤礦59軌道下山下段掘進(jìn)工作面處于地質(zhì)變化帶，瓦斯含量高，具備煤與瓦斯突出條件;該礦在工作面出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動(dòng)力現(xiàn)象后，在未認(rèn)真分析、查明原因、采取有效防突措施的情況下，繼續(xù)冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)施工，綜掘機(jī)割煤誘發(fā)煤與瓦斯突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。
事故暴露出的主要問題：
發(fā)生瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象后不進(jìn)行鑒定，仍冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)。2020年4月30日，該礦掘進(jìn)期間曾發(fā)生瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，壓出煤量30至40噸;2020年10月24日至事故發(fā)生前，事故工作面掘進(jìn)過程中出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小、頻繁超限等異?，F(xiàn)象，未按照規(guī)定立即停產(chǎn)撤人、分析并查明原因，未按規(guī)定對煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等參數(shù)進(jìn)行測定，未進(jìn)行煤層突出危險(xiǎn)性鑒定，僅采取施工鉆孔的方式排放瓦斯進(jìn)行防治，違章冒險(xiǎn)組織掘進(jìn)作業(yè)。
礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，弄虛作假、逃避監(jiān)管。事故前一班(11月4日零點(diǎn)班)工作面瓦斯超限報(bào)警后，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)指使瓦檢員將甲烷傳感器移撤到進(jìn)風(fēng)流中。2020年10月24日至11月3日，該礦向區(qū)煤炭監(jiān)控中心瞞報(bào)瓦斯超限次數(shù)，僅上報(bào)5次，實(shí)際瓦斯超限16次，并謊報(bào)超限原因是維修調(diào)試傳感器、灑水降塵、接風(fēng)筒、倒風(fēng)機(jī)、延長監(jiān)控線纜等;事發(fā)當(dāng)日零點(diǎn)班瓦斯超限報(bào)警2次，以“鉆孔釋放瓦斯引起”和“風(fēng)將風(fēng)筒吹脫節(jié)”為由向區(qū)煤炭監(jiān)控中心上報(bào)超限原因。
瓦斯治理走過場，瓦斯超前排放鉆孔技術(shù)措施落實(shí)不到位。10月29日施工瓦斯排放孔4個(gè)，31日施工6個(gè)，孔徑50毫米，均未達(dá)到設(shè)計(jì)要求，其中4個(gè)孔深度也未達(dá)到設(shè)計(jì)要求;事故當(dāng)班工作面僅有3個(gè)鉆孔，未按要求補(bǔ)打瓦斯排放孔。
現(xiàn)場安全管理混亂，安全教育培訓(xùn)不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)入井帶班制度，安排不具備帶班資格的生產(chǎn)技術(shù)科科長作為礦級領(lǐng)導(dǎo)入井帶班。通風(fēng)安全設(shè)施不可靠，采用簡易木板風(fēng)帳控制風(fēng)流。特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，職工應(yīng)急處置能力差，事故當(dāng)班工人不熟悉井下避災(zāi)路線。
地方安全監(jiān)管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。駐礦安監(jiān)員未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告該礦存在的重大安全隱患;印臺區(qū)煤炭工業(yè)局未按監(jiān)管計(jì)劃實(shí)施檢查，未嚴(yán)格執(zhí)行印臺區(qū)政府針對喬子梁煤礦存在問題進(jìn)行掛牌督辦的工作要求。
地方政府對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠。印臺區(qū)政府對區(qū)煤炭工業(yè)局督促指導(dǎo)不夠，對印臺區(qū)煤炭工業(yè)局存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實(shí)不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢等各種問題失察。
事故調(diào)查處理情況
本次事故對23名相關(guān)責(zé)任人員提出問責(zé)和處理建議。其中，對喬子梁煤礦礦長、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、總工程師等4人建議追究刑事責(zé)任;對喬子梁煤礦董事長、印臺區(qū)煤炭工業(yè)局黨組書記、局長等17名煤礦企業(yè)和政府公職人員建議給予黨政紀(jì)處分或組織處理。對喬子梁煤礦處100萬元罰款，將該礦及其董事長納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。責(zé)令印臺區(qū)委、區(qū)政府分別向銅川市委、市政府做出深刻書面檢查。
山東能源集團(tuán)肥城礦業(yè)公司
梁寶寺煤礦“820”較大煤塵爆炸
事故案例
事件：較大煤塵爆炸事故
時(shí)間：2020年8月20日6時(shí)25分
企業(yè)：山東能源集團(tuán)肥城礦業(yè)公司梁寶寺能源有限公司(以下簡稱梁寶寺煤礦)
傷亡情況：7人死亡、9人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1493.68萬元
煤礦概況
梁寶寺煤礦為國有煤礦，隸屬于山東能源集團(tuán)有限公司肥城礦業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱肥礦集團(tuán))，核定生產(chǎn)能力330萬噸/年，低瓦斯礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。
事故發(fā)生在-1020米水平35003綜放工作面，走向長度1023米，傾斜長度214.5米，煤層平均厚度6.6米，平均傾角4°。該工作面采用綜采放頂煤開采工藝，采高3.0米，采放比1:1.2。該工作面布置有皮帶順槽、軌道順槽和中間巷，三條巷道均為矩形斷面，凈寬4.4米、凈高3.6米，凈斷面15.84平方米，沿煤層底板掘進(jìn)。頂板采用高強(qiáng)錨桿、W鋼帶、金屬網(wǎng)、錨索聯(lián)合支護(hù);幫部采用高強(qiáng)錨桿、W鋼帶、高分子塑料網(wǎng)、錨索聯(lián)合支護(hù)。
事故原因及暴露的主要問題
事故直接原因：
梁寶寺煤礦35003綜放工作面采煤機(jī)截割過程中，滾筒截齒與中間巷金屬支護(hù)材料(錨桿、錨索、鋼帶)機(jī)械摩擦產(chǎn)生火花，引燃截割中間巷松軟煤體揚(yáng)起的煤塵(懸浮塵)導(dǎo)致煤塵爆炸。
事故暴露出的主要問題：
梁寶寺煤礦現(xiàn)場管理不到位。事故當(dāng)班現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)程措施要求及時(shí)拆除巷道錨桿盤、鋼帶和錨索索具，也未及時(shí)拆除纏繞在采煤機(jī)滾筒的錨索，滾筒帶動(dòng)纏繞的錨索旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致?lián)P塵增加并產(chǎn)生火花。
梁寶寺煤礦綜合防塵措施落實(shí)不到位。未嚴(yán)格落實(shí)綜合防塵措施，采煤機(jī)內(nèi)噴霧堵塞未及時(shí)處理，推采過程中支架間噴霧、放頂煤噴霧未正常使用，未按設(shè)計(jì)進(jìn)行煤層注水。
梁寶寺煤礦防范化解風(fēng)險(xiǎn)隱患不到位。該礦雖然辨識出工作面過中間巷煤塵爆炸風(fēng)險(xiǎn)，但管控措施針對性不強(qiáng)，沒有對中間巷巷口因壓力變化底煤變軟的危害進(jìn)行分析、評估，沒有及時(shí)拆除中間巷兩幫的托盤、鋼帶、金屬網(wǎng)等支護(hù)材料，也未將綜合防塵方面的隱患作為排查重點(diǎn)。
梁寶寺煤礦安全管理不到位。35003綜放工作面揭露中間巷后，未考慮中間巷帶來的影響因素，未及時(shí)修改作業(yè)規(guī)程，未對通風(fēng)、防塵等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善。現(xiàn)場作業(yè)人員及安全管理人員對煤塵爆炸的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，對現(xiàn)場采煤機(jī)割煤時(shí)產(chǎn)生火花問題長期不重視。
肥礦集團(tuán)對梁寶寺煤礦現(xiàn)場管理、技術(shù)管理、安全監(jiān)督管理、安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)管控隱患排查治理不到位及生產(chǎn)組織不合理等問題失察。
事故調(diào)查處理情況
本次事故對17名相關(guān)責(zé)任人員提出問責(zé)和處理建議。其中，梁寶寺煤礦董事長給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分，肥礦集團(tuán)董事長給予黨內(nèi)警告、行政記過處分，調(diào)離工作崗位。對梁寶寺煤礦處以罰款115萬元，對梁寶寺煤礦董事長處以罰款46.3萬元。
重慶能投渝新能源有限公司
松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故案例
事件：重大火災(zāi)事故
時(shí)間：2020年9月27日0時(shí)20分
企業(yè)：重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦(簡稱松藻煤礦)
傷亡情況：16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬元
煤礦概況
該礦為國有煤礦，隸屬于重慶市能源投資集團(tuán)有限公司(簡稱重慶能投集團(tuán))所屬重慶能投渝新能源有限公司(簡稱渝新能源公司)，屬于煤與瓦斯突出礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性，核定生產(chǎn)能力110萬噸/年。事故發(fā)生前，該礦處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，屬證照齊全的生產(chǎn)礦井。
事故原因及暴露出的主要問題
事故直接原因：
松藻煤礦二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點(diǎn)-63.3米標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤;磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點(diǎn)回程托輥滑動(dòng)摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點(diǎn)燃回程托輥破口內(nèi)積存的粉煤;膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運(yùn)行，緊急停機(jī)后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng)，火勢增強(qiáng)，引起膠帶和煤混合燃燒;火災(zāi)燒毀設(shè)備，破壞通風(fēng)設(shè)施，產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324—1采煤工作面，造成重大人員傷亡。
事故暴露出的主要問題：
一是礦井重生產(chǎn)輕安全。礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識淡薄、重生產(chǎn)輕安全，二號大傾角膠帶使用了1年零8個(gè)月磨損嚴(yán)重，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長于9月2日通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦級領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告了二號大傾角膠帶存在的問題和隱患，但礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識淡薄、重生產(chǎn)輕安全，均未實(shí)施停產(chǎn)整治，為不影響礦井正常生產(chǎn)，計(jì)劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換，致使膠帶機(jī)巷隱患未徹底消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。
二是礦井安全管理混亂。松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務(wù)保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除隱患，致使皮帶長時(shí)間“帶病”運(yùn)行。應(yīng)急救援裝備可靠性差，經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場勘查，壓風(fēng)自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結(jié)等情況。
三是松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責(zé)任不落實(shí)。安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機(jī)的膠帶火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析研判。對礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強(qiáng)，2020年以來，松藻安全管理中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運(yùn)煤上山檢查。
四是渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務(wù)部門和松藻安全管理中心管理職責(zé)不清晰，權(quán)責(zé)不統(tǒng)一，造成安全責(zé)任不落實(shí)。安全管理制度不完善，未認(rèn)真督促煤礦全面開展隱患排查治理。
五是重慶能投集團(tuán)督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。集團(tuán)對煤礦安全實(shí)行四級管理，職能交叉、職責(zé)不清，責(zé)任落實(shí)層層弱化;近年來煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻;未按集團(tuán)規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會(huì)，未認(rèn)真分析解決安全生產(chǎn)被動(dòng)局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾。
六是帶式輸送機(jī)使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對事故地點(diǎn)的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項(xiàng)調(diào)查，該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品;重慶能投集團(tuán)物資有限責(zé)任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價(jià)和交貨驗(yàn)收違規(guī)等問題。
七是屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團(tuán)吸取事故教訓(xùn)不深刻、安全責(zé)任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導(dǎo)煤礦企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理不夠全面，推動(dòng)煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠有力。
事故調(diào)查處理情況
本次事故對松藻煤礦礦長、分管機(jī)電運(yùn)輸工作的副礦長、機(jī)電運(yùn)輸科科長、重慶能投集團(tuán)物資公司供應(yīng)部副部長等4名人員立案審查調(diào)查，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
對重慶能投集團(tuán)董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理，渝新能源公司董事長、總經(jīng)理以及松藻煤礦黨委書記、分管安全生產(chǎn)的副礦長、總工程師、機(jī)電副總工程師等20名人員給予處分或組織處理;對纂江區(qū)、重慶市相關(guān)部門的13名人員進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。
對事故責(zé)任單位松藻煤礦罰款300萬元，對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。
依據(jù)有關(guān)規(guī)定將松藻煤礦及其主要負(fù)責(zé)人納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。
對膠帶質(zhì)量不合格的問題，已移送公安機(jī)關(guān)立案處理。
重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司
“12·4”重大火災(zāi)事故案例
事件：重大火災(zāi)事故
時(shí)間：2020年12月4日16時(shí)40分
企業(yè)：重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司(簡稱吊水洞煤礦)
傷亡情況：23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2632萬元
煤礦概況
吊水洞煤礦位于重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處安溪村，核定年生產(chǎn)能力12萬噸。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150米和-85米兩個(gè)水平。礦井主采K2、K8、K13煤層，K13煤層底板巖石裂隙滲出一種油類液體(簡稱巖層滲出油)，巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85米水倉。在正常生產(chǎn)時(shí)，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車運(yùn)輸?shù)降孛妗?/p>
為吸取重慶松藻煤礦“9·27”事故教訓(xùn)，2020年9月28日，吊水洞煤礦按要求停產(chǎn)，在礦井停產(chǎn)后，煤礦未再安排人員收集巖層滲出油。10月28日，該礦申請于2020年底關(guān)閉退出;11月4日，該礦與重慶市勝杰再生資源回收有限公司(簡稱勝杰回收公司)簽訂回收煤礦設(shè)備合同;11月12日，該礦上報(bào)了關(guān)閉方案及安全措施;11月15日，勝杰回收公司開始入井回收設(shè)備。至事故發(fā)生時(shí)，勝杰回收公司正在回收-85米水泵房的設(shè)備。
事故原因及暴露出的主要問題
事故直接原因：
勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤設(shè)備時(shí)，回撤人員在-85米水泵房內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷，造成人員傷亡。
事故暴露出的主要問題：
存在明顯違法違規(guī)行為。一是吊水洞煤礦未完成關(guān)閉程序，未遵守《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定;讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設(shè)備回撤作業(yè)。二是勝杰回收公司未遵守《安全生產(chǎn)法》、煤炭行業(yè)有關(guān)規(guī)定和國家標(biāo)準(zhǔn)，安全機(jī)構(gòu)不健全，不具備井下作業(yè)的資質(zhì)條件，違規(guī)承接回撤作業(yè)。
回撤中安全管理不到位。一是吊水洞煤礦報(bào)告回撤方案和措施時(shí)，已開始設(shè)備回撤工作;回撤方案中沒有寫明回撤設(shè)備由勝杰回收公司組織實(shí)施;回撤方案中的設(shè)備清單與實(shí)際回撤的設(shè)備不符;未執(zhí)行煤礦安全監(jiān)管部門關(guān)于不能外包、不許動(dòng)火、危險(xiǎn)性大的設(shè)備不許撤除的要求。二是在回撤過程中，吊水洞煤礦未認(rèn)真開展安全檢查，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對勝杰回收公司大多數(shù)回撤人員沒有進(jìn)行安全培訓(xùn)就允許下井作業(yè)，放任勝杰回收公司井下違規(guī)撤除水泵、動(dòng)火作業(yè);煤礦安全管理人員收受勝杰回收公司財(cái)物。
回撤作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。一是勝杰回收公司不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備安全生產(chǎn)管理人員;未組建安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，沒有滿足煤礦井下設(shè)備回撤作業(yè)需要的煤礦專業(yè)技術(shù)人員和技能熟練的員工隊(duì)伍，違規(guī)承接吊水洞煤礦井下設(shè)備回撤工作。二是勝杰回收公司違規(guī)在井下動(dòng)火作業(yè)，安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進(jìn)行氣焊切割作業(yè)，未對操作人員進(jìn)行氣焊切割設(shè)備安全操作等方面的培訓(xùn)，未明確氣焊切割操作人員的防火職責(zé)，未建立切實(shí)可行的安全防火管理制度，在有火災(zāi)隱患的情況下實(shí)施氣焊切割作業(yè)。
監(jiān)管監(jiān)察部門未履職盡責(zé)。一是茶山竹海街道辦事處及其應(yīng)急辦未落實(shí)有關(guān)加強(qiáng)吊水洞煤礦關(guān)閉期間安全監(jiān)管的要求，得知該礦已經(jīng)開始回撤井下設(shè)備，未采取措施強(qiáng)化監(jiān)管，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦回撤井下設(shè)備期間的違法違規(guī)行為，至事故發(fā)生時(shí)無人到井下現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。二是永川區(qū)能源局接到吊水洞煤礦撤出井下設(shè)備的報(bào)告后，未采取針對性措施，未檢查落實(shí)該礦有關(guān)回撤設(shè)備不能外包、不允許動(dòng)火、危險(xiǎn)性大的設(shè)備不許撤除的情況，至事故發(fā)生時(shí)無人到井下現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。三是永川區(qū)應(yīng)急管理局對轄區(qū)煤礦安全日常監(jiān)管職責(zé)的巡查、考核不夠;永川區(qū)政府督促區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對吊水洞煤礦申請關(guān)閉退出工作履行安全監(jiān)管職責(zé)不夠;能源局在牽頭推動(dòng)年生產(chǎn)能力30萬噸以下的煤礦分類處置及關(guān)閉過程中的程序不細(xì)致、責(zé)任不明確;重慶市應(yīng)急管理局、重慶煤監(jiān)局及其渝中監(jiān)察分局督促指導(dǎo)永川區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦關(guān)閉退出工作履行日常監(jiān)管職責(zé)不夠有效。
事故調(diào)查處理情況
本次事故對吊水洞煤礦法定代表人、董事長、總經(jīng)理等11人，勝杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施;重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監(jiān)員2人立案審查調(diào)查，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任;對永川區(qū)及相關(guān)部門等24人進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。
對吊水洞煤礦、勝杰回收公司由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門分別處以400萬元罰款;對吊水洞煤礦主要負(fù)責(zé)人、勝杰回收公司及其主要負(fù)責(zé)人，實(shí)施聯(lián)合懲戒，納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。
山東省煙臺招遠(yuǎn)市曹家洼金礦
“217”較大火災(zāi)事故案例
事件：較大火災(zāi)事故
時(shí)間：2021年2月17日0時(shí)14分
企業(yè)：山東省煙臺招遠(yuǎn)市曹家洼金礦(以下簡稱曹家洼金礦)
傷亡情況：4人獲救，6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1375.86萬元
事故企業(yè)及相關(guān)情況
曹家洼金礦隸屬煙臺招遠(yuǎn)市曹家洼礦業(yè)集團(tuán)有限公司，系招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)鎮(zhèn)辦企業(yè)，為地下開采，生產(chǎn)規(guī)模9.9萬噸/年。礦井相關(guān)工程由溫州礦山井巷工程有限公司(以下簡稱溫州井巷公司)的分支機(jī)構(gòu)—溫州礦山井巷工程有限公司煙臺招遠(yuǎn)辦事處(以下簡稱溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處)承攬。
2020年9月，曹家洼金礦擬對礦井的2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井進(jìn)行檢修作業(yè)(包括3號盲豎井罐道木更換工程)，2020年12月1日，曹家洼金礦與溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處簽訂了《曹家洼金礦2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井檢修工程施工合同》，工程范圍包括曹家洼金礦3號盲豎井供風(fēng)管路安裝、更換二中以上復(fù)合罐道。工程由溫州井巷公司7個(gè)項(xiàng)目部中的中礦項(xiàng)目部承攬，中礦項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理組織施工隊(duì)實(shí)施檢修作業(yè)。
事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置
事故發(fā)生前，共有10人在井下工作。其中中礦項(xiàng)目部施工隊(duì)5人在3號盲豎井-470米以上進(jìn)行罐道木更換作業(yè)。曹家洼金礦2名水泵工分別在-265米、-660米水泵房值守，1名卷揚(yáng)機(jī)工在3號盲豎井井口卷揚(yáng)機(jī)房內(nèi)工作，帶班副總工程師和安全員在-265米3號盲豎井井口附近值守。
2021年2月16日19時(shí)16分，施工隊(duì)對3號盲豎井固定罐道木的螺栓、工字鋼、加固鋼板進(jìn)行切割作業(yè)，作業(yè)過程中產(chǎn)生的高溫金屬熔渣、殘塊斷續(xù)掉落。
16日23時(shí)45分后有大量高溫金屬熔渣、殘塊頻繁掉落。
17日0時(shí)14分許，持續(xù)掉落到-505米處梯子間部位的高溫金屬熔渣、殘塊引燃玻璃鋼隔板著火，火勢逐漸增大繼而又引燃電線電纜、罐道木等可燃物，沿井筒向上燃燒迅速蔓延至-265米中段3號盲豎井井口、附近硐室和部分運(yùn)輸大巷，高溫?zé)煔膺M(jìn)入-265米中段巷、7號盲斜井、-480米中段巷、5號盲斜井、1號豎井、1號斜井。
事故發(fā)生后，企業(yè)立即開展先期處置工作，并報(bào)告當(dāng)?shù)攸h委政府和有關(guān)部門。經(jīng)全力救援，有4名被困人員安全升井。17日16時(shí)50分，6名遇難人員遺體升井，現(xiàn)場救援結(jié)束。
事故原因及暴露出的主要問題
事故直接原因：
作業(yè)人員在拆除3號盲豎井內(nèi)-470米上方鋼木復(fù)合罐道過程中，違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，氣割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字鋼、加固鋼板，較長時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量的高溫金屬熔渣、殘塊等持續(xù)掉入-505米處梯子間，引燃玻璃鋼隔板，在煙囪效應(yīng)作用下，井筒內(nèi)的玻璃鋼、電線電纜、罐道木等可燃物迅速燃燒，形成火災(zāi)。
事故暴露出的主要問題：
曹家洼金礦未依法落實(shí)非煤礦山發(fā)包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
一是日常安全管理不到位。安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理主體責(zé)任不落實(shí)，對3號盲豎井動(dòng)火作業(yè)等級判定為“一般”，未將外來施工人員培訓(xùn)納入企業(yè)統(tǒng)一管理，事故發(fā)生后，組織偽造培訓(xùn)記錄。
二是外包隊(duì)伍安全管理混亂。未采用邀請招標(biāo)方式確定檢修項(xiàng)目外包隊(duì)伍，未按規(guī)定審查溫州井巷公司相應(yīng)資質(zhì)情況，事故發(fā)生后，會(huì)同溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處，組織偽造檢修項(xiàng)目部經(jīng)理任命書、委托書。
三是工程管理不到位。未向施工隊(duì)進(jìn)行工程技術(shù)交底;未督促施工隊(duì)制定應(yīng)急預(yù)案和隱患排查治理措施。
四是動(dòng)火作業(yè)管理缺失。未對井下動(dòng)火作業(yè)作出規(guī)定，未辦理動(dòng)火作業(yè)許可證，事故發(fā)生后，組織偽造動(dòng)火作業(yè)許可證。
五是礦山開采管理混亂。常年超過《采礦許可證》核定生產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行生產(chǎn)，未認(rèn)真采取礦區(qū)邊界有效封堵措施。
六是應(yīng)急管理不到位。未針對井下火災(zāi)導(dǎo)致有毒有害氣體窒息等重點(diǎn)進(jìn)行演練，火災(zāi)發(fā)生后現(xiàn)場人員未及時(shí)采取有效滅火措施，未佩戴使用自救防護(hù)用品。
施工隊(duì)違規(guī)實(shí)施罐道木更換工程作業(yè)。
一是違規(guī)承攬礦山施工工程。違規(guī)借用溫州井巷公司礦山工程施工資質(zhì)，以溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處名義簽訂施工合同。
二是未建立安全生產(chǎn)管理基本制度，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員實(shí)施作業(yè)。
三是違規(guī)實(shí)施動(dòng)火作業(yè)。違規(guī)使用無特種作業(yè)操作資格的人員實(shí)施動(dòng)火作業(yè)，對違規(guī)動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的大量高溫熔渣、殘塊掉落火災(zāi)隱患未及時(shí)采取有效措施。
溫州井巷公司未依法落實(shí)非煤礦山承包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
一是溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處違規(guī)出借礦山工程施工資質(zhì)，對施工隊(duì)管理缺失，未督促施工隊(duì)制定應(yīng)急預(yù)案和隱患排查治理措施，未督促其執(zhí)行帶班下井制度，未發(fā)現(xiàn)并制止其違規(guī)動(dòng)火作業(yè)行為等。
二是溫州井巷工程公司對招遠(yuǎn)辦事處及項(xiàng)目部疏于管理。以包代管，未發(fā)現(xiàn)并制止招遠(yuǎn)辦事處違規(guī)出借資質(zhì)、違規(guī)承攬工程等行為，未按規(guī)定對駐招遠(yuǎn)各項(xiàng)目部進(jìn)行安全檢查、安全教育培訓(xùn)及安全考核等。
地方政府和有關(guān)部門未依法履行職責(zé)。
一是招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)黨委、政府未依法履行鎮(zhèn)辦企業(yè)管理職責(zé)，對曹家洼金礦安全生產(chǎn)工作疏于管理。
二是招遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局未依法履行非煤礦山安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“110”爆炸事故教訓(xùn)，開展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不深入、不細(xì)致;到曹家洼金礦進(jìn)行執(zhí)法檢查未發(fā)現(xiàn)曹家洼金礦存在違法發(fā)包施工項(xiàng)目、動(dòng)火作業(yè)管理混亂、安全教育培訓(xùn)不規(guī)范等問題。
三是招遠(yuǎn)市自然資源和規(guī)劃局落實(shí)礦產(chǎn)資源主管部門監(jiān)管責(zé)任不力，對曹家洼金礦因縮小采礦范圍變更《采礦許可證》，未對原《礦產(chǎn)資源開發(fā)利用方案》適用性存在的問題實(shí)行閉環(huán)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)曹家洼金礦超過《采礦許可證》核定生產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行生產(chǎn)，及“5號盲豎井粉礦回收井、8號盲豎井”現(xiàn)狀與《礦產(chǎn)資源開發(fā)利用方案》設(shè)計(jì)不一致，均未采取有效措施予以糾正。
四是招遠(yuǎn)市工業(yè)和信息化局履行黃金行業(yè)管理職責(zé)不力，未有效指導(dǎo)督促黃金行業(yè)加強(qiáng)安全管理。
五是招遠(yuǎn)市礦業(yè)秩序整頓指揮部辦公室推進(jìn)礦業(yè)秩序整頓工作不力，監(jiān)督督促各相關(guān)部門履行礦山監(jiān)管職責(zé)不到位。
六是招遠(yuǎn)市黨委、政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“110”爆炸事故教訓(xùn)，落實(shí)上級黨委、政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的部署和要求不力，開展安全生產(chǎn)大排查大整治活動(dòng)不深入、不細(xì)致。
事故調(diào)查處理情況
經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起企業(yè)違規(guī)動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依規(guī)依紀(jì)依法對27名相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)問責(zé)。其中：
對招遠(yuǎn)市曹家洼金礦法定代表人、礦長、溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處實(shí)際控制人、3號盲豎井檢修工程施工隊(duì)負(fù)責(zé)人等10名企業(yè)相關(guān)責(zé)任人，建議依法追究刑事責(zé)任;
對招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)原鎮(zhèn)長、原黨委書記，招遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局原局長，招遠(yuǎn)市原市長，招遠(yuǎn)市委書記等17名公職人員給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理。
對曹家洼金礦處260萬元的罰款，依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》;對溫州井巷公司處70萬元的事故罰款;將曹家洼金礦、溫州井巷公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。
對曹家洼金礦法定代表人、礦長、溫州井巷公司執(zhí)行董事、法定代表人分別處上一年年收入40%的罰款，對曹家洼金礦總工程師、安全科科長分別處3萬元的事故罰款，對參與偽造有關(guān)材料的曹家洼金礦安全科科長、采礦車間副主任、溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處1名聘用人員分別處上一年年收入80%的罰款。
責(zé)成招遠(yuǎn)市委、市政府向煙臺市委、市政府作出深刻檢查;責(zé)成煙臺市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。
來源：國家礦山安全監(jiān)察局
