工傷保險管理與爭議處理

工傷保險最直接的目的是以國家立法為手段，對生產(chǎn)、工作中造成的職業(yè)傷害當(dāng)事人及其供養(yǎng)親屬提供救治醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)補償，收入保障等。生產(chǎn)活動中的意外事故預(yù)防是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)活動中的重要內(nèi)容之一，改善勞動條件，保護(hù)勞動者在生產(chǎn)、工作環(huán)境中的安全與健康是政府的重要政策之一，工傷保險與意外事故的預(yù)防是兩項有區(qū)別但又有聯(lián)系和制約關(guān)系的工作。工傷保險側(cè)重對意外事故的善后處理；事故預(yù)防則注重生產(chǎn)工作全過程中意外事故的防范和降低其發(fā)生率。其制約關(guān)系表現(xiàn)在：事故預(yù)防措施有利，可以避免或降低事故率的發(fā)生，從而減少工傷保險費用的支出和與之相關(guān)的大量善后工作。因此，將工傷保險與事故預(yù)防相聯(lián)系是科學(xué)與有價值的管理。
按照我國企業(yè)管理機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)分工，工業(yè)事故的預(yù)防工作是由勞動保護(hù)與勞動衛(wèi)生安全監(jiān)察有關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。為加強(qiáng)此項工作，我國政府自50年代初亦頒布了許多具有法律效力的法規(guī)來加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。如：1956年5月25日由國務(wù)院頒布的《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》、《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》和《工人職員傷亡事故報告規(guī)程》等，對企業(yè)勞動條件，保護(hù)勞動者的安全生產(chǎn)環(huán)境與健康，安全生產(chǎn)職業(yè)培訓(xùn)及勞動生產(chǎn)環(huán)境的各種條件、環(huán)境技術(shù)、設(shè)備要求都作了規(guī)定。1963年2月9，國務(wù)院批轉(zhuǎn)勞動部、衛(wèi)生部、全國總工會、冶金工業(yè)部、煤炭工業(yè)部起草的防止矽塵危害工作會議報告對矽塵危害的嚴(yán)重性及防止矽塵危害的措施予與頒布。針對礦山是工傷事故高發(fā)行業(yè)的情況，國務(wù)院頒布的《礦山安全條例》、《礦山安全監(jiān)察條例》對礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)基本規(guī)定，工業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、職工健康管理及礦山安全技術(shù)與工業(yè)衛(wèi)生的科研等都做出現(xiàn)走。問時，對礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的設(shè)置，職責(zé)亦用條例加以明確。在同年4月10日國務(wù)院頒發(fā)的《企業(yè)職工獎懲條例》中運用獎勵機(jī)制，規(guī)定對防止或挽救事故有功職工進(jìn)行獎勵；對玩忽職守、違反技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)程、違章指揮、造成事故者給予處罰。
與這些規(guī)定同期發(fā)布的大量法規(guī)性文件，對工礦企業(yè)的安全生產(chǎn)和事故與職業(yè)病的防范無疑起到了重要作用。但從立法形式與工礦企業(yè)管理實踐角度看，至80年代末，90年代初，我國工傷保險制度與工礦企業(yè)的安全生產(chǎn)事故的防范都是分別由不同部門管理和運行的。從這個意義上說《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》將工傷保險與事故預(yù)防結(jié)合起來，并用立法形式確定對我國工傷保險制度的改革具有十分積極的意義。
在許多國家實踐與探討的基礎(chǔ)上已形成以下基本觀點：
1．運用工傷保險計劃促進(jìn)安全生產(chǎn)是對傳統(tǒng)社會保險中工傷保險理論的一種突破。這是因為，傳統(tǒng)工傷保險計劃把對遭受職業(yè)傷害人員的補償做為唯一目標(biāo)、全部立法及操作都是著眼于待遇補償問題。用現(xiàn)代眼光看，補償是必要的，但必竟是被動的，它只表達(dá)社會保障一個方面的目的。而加強(qiáng)事故預(yù)防，使補償盡可能減少，則是更積極的措施。
2．工傷保險管理機(jī)構(gòu)所記錄和管理的信息，是事故預(yù)防工作有價值的資料，這些資料包括事故發(fā)生詳細(xì)情況，傷殘亡補償金支付記錄及詳細(xì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。這些是研究分析和預(yù)防事故的重要參考資料。
3．工傷保險其社會保障的強(qiáng)制性特征，使工傷保險制度能夠利用其最關(guān)鍵的因素，強(qiáng)制手段集資，同時可運用不同費率對預(yù)防事故起直接的干預(yù)作用，這不僅可以保證促進(jìn)事故預(yù)防活動的必要費用來源渠道，而且可以通過差別費率，及利用費率的變化作為獎勵和懲罰的有效手段直接支持事故預(yù)防活動。
在這些理論與觀點支持下，一些國家運用工傷保險與事故預(yù)防機(jī)制相9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 來源：湖北安全生產(chǎn)信息網(wǎng)

結(jié)合的理論在促進(jìn) 工傷事故預(yù)防、加強(qiáng)安全生產(chǎn)方面獲得成功。他們的不同作法為我國工傷保險改革提供了多種選擇和借鑒。
1．通過立法確保工傷保險對事故預(yù)防的干預(yù)作用。澳大利亞1955年頒布的社會保障法律規(guī)定：事故保險的目的在于事故預(yù)防，第一輔助作用是預(yù)防，然后是處理傷亡事故，職業(yè)恢復(fù)及發(fā)放補償金。該國法律還規(guī)定，除了雇主外，私人保險機(jī)構(gòu)也必須為事故預(yù)防提供資金。巴西社會保障法規(guī)定，社會保險機(jī)構(gòu)必須向工業(yè)安全，健康及醫(yī)藥衛(wèi)生基金會交納一定費用。保險機(jī)構(gòu)的一部分收入必須用于安全措施的建立或事故預(yù)防工作。
2．通過隸屬于工傷保險部門的專業(yè)工作機(jī)構(gòu)直接參預(yù)工傷預(yù)防工作。在法國，國家、省、地區(qū)不同層次工傷保險基金的管理是由各級社會保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國家、省或地方各級政府可以制定工傷預(yù)防立法，并以立法保證征收工資總額一定百分比的資金及對不遵守職業(yè)安全的雇主罰款，共同作為意外事故預(yù)防基金。澳大利亞的工傷保險機(jī)構(gòu)必須為雇主、雇員及其他相關(guān)機(jī)構(gòu)提供咨詢服務(wù)，與雇主合作加強(qiáng)事故預(yù)防工作，這些工作也包括對勞動者的安全教育培訓(xùn)工作。
3．通過繳費手段和費率機(jī)制將雇主重視安全與否與本企業(yè)經(jīng)濟(jì)利益相聯(lián)系。其一是利用不同行業(yè)的工傷風(fēng)險不同概率，制定不同的繳費標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上實行浮動費率制度，對事故率上升的雇主與企業(yè)實行升高繳費率以示懲罰；對事故率下降的雇主與企業(yè)實行降低繳費率以示獎勵。德國在運用差別費率和浮動費率方面具有代表性。
4．運用工傷保險基金支持為開展事故預(yù)防而進(jìn)行的科研工作。在法國，社會保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的事故預(yù)防基金會，有責(zé)任資助一個國家級職業(yè)安全與職業(yè)病預(yù)防研究所。該所的主要職能是研究并發(fā)布有關(guān)職業(yè)安全衛(wèi)生信息，培訓(xùn)事故預(yù)防專家，向雇主提供提高安全操作的低息貨款。在日本，社會保障計劃規(guī)定社會保險基金在支持正常的補償外，還有責(zé)任支持各種推動社會保障預(yù)防工作的協(xié)會；資助各種工業(yè)安全與醫(yī)藥衛(wèi)生的科研與實驗活動；資助勞動者的職業(yè)病普查及對工業(yè)環(huán)境管理所進(jìn)行的有關(guān)科研工作。 國際上對工傷保險職能在認(rèn)識上的發(fā)展和運用工傷保險計劃介入安全生產(chǎn)工作，促進(jìn)事故預(yù)防，降低意外事故的發(fā)生經(jīng)過較長時間的認(rèn)識與實踐已經(jīng)創(chuàng)造了多種方式、方法與實施手段，這些通過我國近年來的派員赴外考察已獲得了較豐富的感性認(rèn)識，為我國工傷保險改革提供了：
1．工傷保險的組織機(jī)構(gòu)
各國的工傷保險的組織管理隨國家的性質(zhì)、政治經(jīng)濟(jì)條件和歷史傳統(tǒng)而異，沒有統(tǒng)一的模式，目前大體上有三種類型。第一種類型由政府直接管理。例如日本是由勞動局高度集中監(jiān)督管理，通過都道府縣勞動基準(zhǔn)局和都道府縣勞動標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)查局實施。英國是衛(wèi)生與社會保障部通過其地區(qū)和地方辦事機(jī)構(gòu)管理工傷保險費和補助金，通過國民衛(wèi)生系統(tǒng)提供醫(yī)療補助。第二種類型是政府指定政府的中央部門進(jìn)行一般監(jiān)督，由自治性的各種協(xié)會(基金會、理事會或聯(lián)合會)，在國家法律范圍內(nèi)管理。例如法國由社會和全國團(tuán)結(jié)部頒布法規(guī)，進(jìn)行一般監(jiān)督，由全國疾病基金會在全國水平上管理工傷補助方案，基本疾病基金會支付補助金，由聯(lián)合征收機(jī)構(gòu)征集保險費。意大利是由勞工社會福利部進(jìn)行一般監(jiān)督，全國事故保險協(xié)會通過省辦事處管理工傷保險，由受保人、雇主和政府三方組成理事會管理有關(guān)事宜，國民健康服務(wù)部門對醫(yī)療補助進(jìn)行一般管理，特殊工種的保險方案，另有基金會單獨管理。南斯拉夫完全由年金與傷殘恤金聯(lián)合會全面協(xié)調(diào)保險業(yè)務(wù)，管理現(xiàn)金補助業(yè)務(wù)，地方一級的保險業(yè)務(wù)由各共和國、自治9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 來源：湖北安全生產(chǎn)信息網(wǎng)

區(qū)相應(yīng)協(xié)會管理。第三種類型是在國家立法范圍內(nèi)，由政府委托工會管理業(yè)務(wù)。例如匈牙利是政府委托中央工會理事會社會保險總理事長，通過其地方分支機(jī)構(gòu)管理工傷恤金和其他補助金，并征收保險費，醫(yī)療服務(wù)是會同公共衛(wèi)生部門管理。
可歸入第三類型的還有前蘇聯(lián)和民主德國以及捷克斯洛伐克、保加利亞和斐濟(jì)等少數(shù)幾個國家。與南斯拉夫類似的還有哥倫比亞、薩爾瓦多、尼加拉瓜、巴拉圭、盧旺達(dá)和荷蘭等國。由政府部門直接管理或監(jiān)督管理的多達(dá)120多個，其中財政部門進(jìn)行一般監(jiān)督的有科威特、安提瓜——巴布達(dá)、佛得角、烏拉圭等國。由管衛(wèi)生的部門進(jìn)行一般監(jiān)督的國家還有巴巴多斯、玻利維亞、乍得、芬蘭、冰島、伊朗、牙買加、南朝鮮、圣盧西亞等國。由內(nèi)務(wù)部進(jìn)行一般監(jiān)督的有：蘇丹、瑞士、泰國、百慕大、多米尼加等國。其余104個國家中由管勞工的部門執(zhí)行一般監(jiān)督的競多達(dá)84個以上。其重要原因是工傷保險主要涉及勞動部門的工作范圍。
2．勞動鑒定的組織機(jī)構(gòu)與管理：
勞動鑒定是對職工工傷致殘程度和喪失勞動與生活能力的程度進(jìn)行科學(xué)的有效的評定，也叫評殘。各國都按各國的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行。一般評殘標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：要依據(jù)傷病者醫(yī)療終結(jié)時的器官損傷、功能障礙及其對醫(yī)療與護(hù)理的依賴程度，適當(dāng)考慮了由于傷殘引起的社會心理因素影響進(jìn)行傷殘分級，分級判定基準(zhǔn)涉及醫(yī)療的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神科、骨科、整形外科、燒傷科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、普通外科、胸外科、沁尿生殖科以及診治心、肝、腎、血液、內(nèi)分泌和呼吸系統(tǒng)疾病的內(nèi)科，涉及的知識面廣、專業(yè)性強(qiáng)。在國外，工傷保險的中央機(jī)構(gòu)中保證有醫(yī)生服務(wù)，其職責(zé)之一就是組織對傷殘待遇申請者進(jìn)行勞動鑒定和處理有關(guān)爭議。工傷保險的地方機(jī)構(gòu)中有勞動鑒定科(有的國家把有關(guān)業(yè)務(wù)工作納入津貼發(fā)放科)組織有關(guān)專家或聯(lián)系有資格的醫(yī)療單位按國家標(biāo)準(zhǔn)開展評殘工作。有的是由主管部門組織專門的評殘委員會或評殘工作小組開展評殘工作。有的評殘單位也是工傷的認(rèn)定單位。多數(shù)國家對通過工傷認(rèn)定的傷病致殘者評殘。有的國家不分因工或非因工，也就沒有工傷認(rèn)定的問題，例如荷蘭和新西蘭就是如此。瑞士、危地馬拉、科威特、格林納達(dá)、安提瓜—巴布達(dá)、太平洋群島托管地、圣克里斯托弗與納維斯等就把工傷保險包括在一般的事故、災(zāi)害保險中，就不專門搞工傷評殘。所有的國家評殘后，都發(fā)給傷殘者一個殘廢證書，或者叫做致殘待遇證。
3．工傷保險的監(jiān)督
工傷保險關(guān)系著全體職工的合法權(quán)益，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，國家的安定和發(fā)展，收繳保險費，支付各種津貼，辦理各種待遇和服務(wù)，伴隨著大量的資金流動，尤其是實行社會保險方式的國家，它的工傷保險基金是納入國家預(yù)算的，其資金投放和不動產(chǎn)經(jīng)營往往能掀起金融界的波浪。鑒于工傷保險機(jī)構(gòu)這個公益部門居于重要的社會地位和金融地位，必須受到完善的監(jiān)督。
工傷保險的財務(wù)管理都有一套統(tǒng)一的科學(xué)的工作程序和制度：會計、統(tǒng)計和審計的制度、定期報告和報表制度。中央和地方的財務(wù)各自有明確的職責(zé)、資金往來都有嚴(yán)格的程序。防止在繳費和給付時發(fā)生差錯，防止企業(yè)不繳或欠繳、拖繳保險費；做到給付準(zhǔn)確，避免虛報冒領(lǐng)或者拖欠克扣；及時作好精算和統(tǒng)計，為評估現(xiàn)行制度和預(yù)測、計劃、決策今后的改革提供依據(jù)。隨時注意基金的收支平衡，做好基金的保值和增值，保證?？顚Ｓ谩猿?控制)不動產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)管理、監(jiān)督儲備金的投放。
主管部實際上也是監(jiān)護(hù)部，其監(jiān)察處還要根據(jù)監(jiān)督機(jī)關(guān)的指示進(jìn)行各種調(diào)查例如檢查各級機(jī)構(gòu)的9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 來源：湖北安全生產(chǎn)信息網(wǎng)

財政狀況；根據(jù)監(jiān)督機(jī)關(guān)的指令分析各級機(jī)構(gòu)的報告，對違法情況作出否決或停止執(zhí)行的決定，接受基層的控訴、提交有關(guān)部門處理，并跟蹤處理情況，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)自查監(jiān)督程序等。
監(jiān)督機(jī)關(guān)一般有兩個：獨立于其他權(quán)利機(jī)構(gòu)的國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)；財政部的一個專門機(jī)構(gòu)。財政部的專門機(jī)構(gòu)對工傷管理中央機(jī)構(gòu)儲備金的管理有決定權(quán)，并有權(quán)核查各級會計業(yè)務(wù)、津貼計發(fā)情況等。獨立的國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)通過定期考察和專題調(diào)查監(jiān)督工傷保險機(jī)構(gòu)的一切活動。在一些國家對工傷保險機(jī)構(gòu)的重要開支和決定實行兩個以上監(jiān)督機(jī)構(gòu)的會簽制度。國際勞工組織制定的第l02號公約規(guī)定的機(jī)構(gòu)組織原則，其中一個出發(fā)點也是為了監(jiān)督。有的國家的理事會分兩部分：執(zhí)行委員會和評議會。執(zhí)行委員會主持日常工作，評議會(或與叫監(jiān)事會)定期審查機(jī)構(gòu)的大政方針、預(yù)算或其他重要決定。
4．工傷保險中的申訴與爭議處理。
工傷保險中的爭議(簡稱工傷爭議)不僅僅是勞資糾紛，更多發(fā)生在工傷保險機(jī)構(gòu)與企業(yè)和職工之間。在工傷認(rèn)定中，在勞動鑒定中，在醫(yī)療待遇上，在護(hù)理等級上，在工傷津貼上，在傷殘待遇上，在死亡待遇上，在借調(diào)人員工傷待遇上，在出境工傷待遇上等等，都可能發(fā)生分歧和爭執(zhí)。引起工傷的直接原因可以是正在進(jìn)行的工作，這種情況好認(rèn)定。當(dāng)正在進(jìn)行的工作只是引起工傷的間接原因時就不好認(rèn)定了。工作之外的工傷認(rèn)定就更容易發(fā)生爭執(zhí)了。“日本勞動者災(zāi)害補償保險法”的工傷中還規(guī)定了療養(yǎng)中的災(zāi)害，他人故意傷害的災(zāi)害，原因不明的災(zāi)害，認(rèn)定起來往往會發(fā)生爭執(zhí)。勞動鑒定涉及職業(yè)病問題往往發(fā)生爭執(zhí)。各國對職業(yè)病的劃分有三種形式。第一種是“開放式列表法”，隨時把那些沒有被劃為職業(yè)病的，但是可以證明是職業(yè)導(dǎo)致的疾病列入職業(yè)病范圍，第二種是“封閉式列表法”它只承認(rèn)過去已列入表中的職業(yè)病。第三種不列表，只要確實因職業(yè)造成的疾病均為職業(yè)病，瑞典實行的就是第三種。實行第三種辦法的就容易發(fā)生爭執(zhí)。有些物理的、化學(xué)的有害因素引起的疾病要經(jīng)過相當(dāng)長的時間才緩慢反映出來，與一般疾病交織在一起，當(dāng)然會發(fā)生爭執(zhí)。輔助器具高級的和普通的差別較大不好劃定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，怎樣報銷?會發(fā)生爭執(zhí)。傷殘待遇按本人工資計發(fā)，不同人之間的差別將會很大，也會發(fā)生爭執(zhí)。企業(yè)拖欠保險費要加收滯納金，企業(yè)不服可向有關(guān)部門上訴，企業(yè)欠付待遇，工傷職工可上告法院。借調(diào)員工的工傷待遇往往會出現(xiàn)兩個單位相互推委的狀況。出境工傷待遇更加復(fù)雜，當(dāng)工傷保險的基金是社會公共基金時，外籍工根本難以享受平等待遇，其爭執(zhí)是國際問題，要通過外交途徑解決。處理國內(nèi)爭執(zhí)多數(shù)國家是按民法、通過法院來裁決。東歐國家主要是以工會組織調(diào)解和仲裁。美國和澳大利亞等國各州立法不一，解決的方式也各異。 9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 來源：湖北安全生產(chǎn)信息網(wǎng)

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