工傷保險(xiǎn)管理與爭議處理

工傷保險(xiǎn)最直接的目的是以國家立法為手段，對生產(chǎn)、工作中造成的職業(yè)傷害當(dāng)事人及其供養(yǎng)親屬提供救治醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，收入保障等。生產(chǎn)活動(dòng)中的意外事故預(yù)防是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的重要內(nèi)容之一，改善勞動(dòng)條件，保護(hù)勞動(dòng)者在生產(chǎn)、工作環(huán)境中的安全與健康是政府的重要政策之一，工傷保險(xiǎn)與意外事故的預(yù)防是兩項(xiàng)有區(qū)別但又有聯(lián)系和制約關(guān)系的工作。工傷保險(xiǎn)側(cè)重對意外事故的善后處理；事故預(yù)防則注重生產(chǎn)工作全過程中意外事故的防范和降低其發(fā)生率。其制約關(guān)系表現(xiàn)在：事故預(yù)防措施有利，可以避免或降低事故率的發(fā)生，從而減少工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的支出和與之相關(guān)的大量善后工作。因此，將工傷保險(xiǎn)與事故預(yù)防相聯(lián)系是科學(xué)與有價(jià)值的管理。
按照我國企業(yè)管理機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)分工，工業(yè)事故的預(yù)防工作是由勞動(dòng)保護(hù)與勞動(dòng)衛(wèi)生安全監(jiān)察有關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。為加強(qiáng)此項(xiàng)工作，我國政府自50年代初亦頒布了許多具有法律效力的法規(guī)來加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。如：1956年5月25日由國務(wù)院頒布的《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》、《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》和《工人職員傷亡事故報(bào)告規(guī)程》等，對企業(yè)勞動(dòng)條件，保護(hù)勞動(dòng)者的安全生產(chǎn)環(huán)境與健康，安全生產(chǎn)職業(yè)培訓(xùn)及勞動(dòng)生產(chǎn)環(huán)境的各種條件、環(huán)境技術(shù)、設(shè)備要求都作了規(guī)定。1963年2月9，國務(wù)院批轉(zhuǎn)勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、全國總工會(huì)、冶金工業(yè)部、煤炭工業(yè)部起草的防止矽塵危害工作會(huì)議報(bào)告對矽塵危害的嚴(yán)重性及防止矽塵危害的措施予與頒布。針對礦山是工傷事故高發(fā)行業(yè)的情況，國務(wù)院頒布的《礦山安全條例》、《礦山安全監(jiān)察條例》對礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)基本規(guī)定，工業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、職工健康管理及礦山安全技術(shù)與工業(yè)衛(wèi)生的科研等都做出現(xiàn)走。問時(shí)，對礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的設(shè)置，職責(zé)亦用條例加以明確。在同年4月10日國務(wù)院頒發(fā)的《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》中運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，規(guī)定對防止或挽救事故有功職工進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；對玩忽職守、違反技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)程、違章指揮、造成事故者給予處罰。
與這些規(guī)定同期發(fā)布的大量法規(guī)性文件，對工礦企業(yè)的安全生產(chǎn)和事故與職業(yè)病的防范無疑起到了重要作用。但從立法形式與工礦企業(yè)管理實(shí)踐角度看，至80年代末，90年代初，我國工傷保險(xiǎn)制度與工礦企業(yè)的安全生產(chǎn)事故的防范都是分別由不同部門管理和運(yùn)行的。從這個(gè)意義上說《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》將工傷保險(xiǎn)與事故預(yù)防結(jié)合起來，并用立法形式確定對我國工傷保險(xiǎn)制度的改革具有十分積極的意義。
在許多國家實(shí)踐與探討的基礎(chǔ)上已形成以下基本觀點(diǎn)：
1．運(yùn)用工傷保險(xiǎn)計(jì)劃促進(jìn)安全生產(chǎn)是對傳統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)中工傷保險(xiǎn)理論的一種突破。這是因?yàn)椋瑐鹘y(tǒng)工傷保險(xiǎn)計(jì)劃把對遭受職業(yè)傷害人員的補(bǔ)償做為唯一目標(biāo)、全部立法及操作都是著眼于待遇補(bǔ)償問題。用現(xiàn)代眼光看，補(bǔ)償是必要的，但必竟是被動(dòng)的，它只表達(dá)社會(huì)保障一個(gè)方面的目的。而加強(qiáng)事故預(yù)防，使補(bǔ)償盡可能減少，則是更積極的措施。
2．工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)所記錄和管理的信息，是事故預(yù)防工作有價(jià)值的資料，這些資料包括事故發(fā)生詳細(xì)情況，傷殘亡補(bǔ)償金支付記錄及詳細(xì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。這些是研究分析和預(yù)防事故的重要參考資料。
3．工傷保險(xiǎn)其社會(huì)保障的強(qiáng)制性特征，使工傷保險(xiǎn)制度能夠利用其最關(guān)鍵的因素，強(qiáng)制手段集資，同時(shí)可運(yùn)用不同費(fèi)率對預(yù)防事故起直接的干預(yù)作用，這不僅可以保證促進(jìn)事故預(yù)防活動(dòng)的必要費(fèi)用來源渠道，而且可以通過差別費(fèi)率，及利用費(fèi)率的變化作為獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰的有效手段直接支持事故預(yù)防活動(dòng)。
在這些理論與觀點(diǎn)支持下，一些國家運(yùn)用工傷保險(xiǎn)與事故預(yù)防機(jī)制相9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 來源：湖北安全生產(chǎn)信息網(wǎng)

結(jié)合的理論在促進(jìn) 工傷事故預(yù)防、加強(qiáng)安全生產(chǎn)方面獲得成功。他們的不同作法為我國工傷保險(xiǎn)改革提供了多種選擇和借鑒。
1．通過立法確保工傷保險(xiǎn)對事故預(yù)防的干預(yù)作用。澳大利亞1955年頒布的社會(huì)保障法律規(guī)定：事故保險(xiǎn)的目的在于事故預(yù)防，第一輔助作用是預(yù)防，然后是處理傷亡事故，職業(yè)恢復(fù)及發(fā)放補(bǔ)償金。該國法律還規(guī)定，除了雇主外，私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也必須為事故預(yù)防提供資金。巴西社會(huì)保障法規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須向工業(yè)安全，健康及醫(yī)藥衛(wèi)生基金會(huì)交納一定費(fèi)用。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的一部分收入必須用于安全措施的建立或事故預(yù)防工作。
2．通過隸屬于工傷保險(xiǎn)部門的專業(yè)工作機(jī)構(gòu)直接參預(yù)工傷預(yù)防工作。在法國，國家、省、地區(qū)不同層次工傷保險(xiǎn)基金的管理是由各級社會(huì)保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國家、省或地方各級政府可以制定工傷預(yù)防立法，并以立法保證征收工資總額一定百分比的資金及對不遵守職業(yè)安全的雇主罰款，共同作為意外事故預(yù)防基金。澳大利亞的工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須為雇主、雇員及其他相關(guān)機(jī)構(gòu)提供咨詢服務(wù)，與雇主合作加強(qiáng)事故預(yù)防工作，這些工作也包括對勞動(dòng)者的安全教育培訓(xùn)工作。
3．通過繳費(fèi)手段和費(fèi)率機(jī)制將雇主重視安全與否與本企業(yè)經(jīng)濟(jì)利益相聯(lián)系。其一是利用不同行業(yè)的工傷風(fēng)險(xiǎn)不同概率，制定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率制度，對事故率上升的雇主與企業(yè)實(shí)行升高繳費(fèi)率以示懲罰；對事故率下降的雇主與企業(yè)實(shí)行降低繳費(fèi)率以示獎(jiǎng)勵(lì)。德國在運(yùn)用差別費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率方面具有代表性。
4．運(yùn)用工傷保險(xiǎn)基金支持為開展事故預(yù)防而進(jìn)行的科研工作。在法國，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的事故預(yù)防基金會(huì)，有責(zé)任資助一個(gè)國家級職業(yè)安全與職業(yè)病預(yù)防研究所。該所的主要職能是研究并發(fā)布有關(guān)職業(yè)安全衛(wèi)生信息，培訓(xùn)事故預(yù)防專家，向雇主提供提高安全操作的低息貨款。在日本，社會(huì)保障計(jì)劃規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)基金在支持正常的補(bǔ)償外，還有責(zé)任支持各種推動(dòng)社會(huì)保障預(yù)防工作的協(xié)會(huì)；資助各種工業(yè)安全與醫(yī)藥衛(wèi)生的科研與實(shí)驗(yàn)活動(dòng)；資助勞動(dòng)者的職業(yè)病普查及對工業(yè)環(huán)境管理所進(jìn)行的有關(guān)科研工作。 國際上對工傷保險(xiǎn)職能在認(rèn)識上的發(fā)展和運(yùn)用工傷保險(xiǎn)計(jì)劃介入安全生產(chǎn)工作，促進(jìn)事故預(yù)防，降低意外事故的發(fā)生經(jīng)過較長時(shí)間的認(rèn)識與實(shí)踐已經(jīng)創(chuàng)造了多種方式、方法與實(shí)施手段，這些通過我國近年來的派員赴外考察已獲得了較豐富的感性認(rèn)識，為我國工傷保險(xiǎn)改革提供了：
1．工傷保險(xiǎn)的組織機(jī)構(gòu)
各國的工傷保險(xiǎn)的組織管理隨國家的性質(zhì)、政治經(jīng)濟(jì)條件和歷史傳統(tǒng)而異，沒有統(tǒng)一的模式，目前大體上有三種類型。第一種類型由政府直接管理。例如日本是由勞動(dòng)局高度集中監(jiān)督管理，通過都道府縣勞動(dòng)基準(zhǔn)局和都道府縣勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)查局實(shí)施。英國是衛(wèi)生與社會(huì)保障部通過其地區(qū)和地方辦事機(jī)構(gòu)管理工傷保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)助金，通過國民衛(wèi)生系統(tǒng)提供醫(yī)療補(bǔ)助。第二種類型是政府指定政府的中央部門進(jìn)行一般監(jiān)督，由自治性的各種協(xié)會(huì)(基金會(huì)、理事會(huì)或聯(lián)合會(huì))，在國家法律范圍內(nèi)管理。例如法國由社會(huì)和全國團(tuán)結(jié)部頒布法規(guī)，進(jìn)行一般監(jiān)督，由全國疾病基金會(huì)在全國水平上管理工傷補(bǔ)助方案，基本疾病基金會(huì)支付補(bǔ)助金，由聯(lián)合征收機(jī)構(gòu)征集保險(xiǎn)費(fèi)。意大利是由勞工社會(huì)福利部進(jìn)行一般監(jiān)督，全國事故保險(xiǎn)協(xié)會(huì)通過省辦事處管理工傷保險(xiǎn)，由受保人、雇主和政府三方組成理事會(huì)管理有關(guān)事宜，國民健康服務(wù)部門對醫(yī)療補(bǔ)助進(jìn)行一般管理，特殊工種的保險(xiǎn)方案，另有基金會(huì)單獨(dú)管理。南斯拉夫完全由年金與傷殘恤金聯(lián)合會(huì)全面協(xié)調(diào)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，管理現(xiàn)金補(bǔ)助業(yè)務(wù)，地方一級的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由各共和國、自治9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 來源：湖北安全生產(chǎn)信息網(wǎng)

區(qū)相應(yīng)協(xié)會(huì)管理。第三種類型是在國家立法范圍內(nèi)，由政府委托工會(huì)管理業(yè)務(wù)。例如匈牙利是政府委托中央工會(huì)理事會(huì)社會(huì)保險(xiǎn)總理事長，通過其地方分支機(jī)構(gòu)管理工傷恤金和其他補(bǔ)助金，并征收保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)是會(huì)同公共衛(wèi)生部門管理。
可歸入第三類型的還有前蘇聯(lián)和民主德國以及捷克斯洛伐克、保加利亞和斐濟(jì)等少數(shù)幾個(gè)國家。與南斯拉夫類似的還有哥倫比亞、薩爾瓦多、尼加拉瓜、巴拉圭、盧旺達(dá)和荷蘭等國。由政府部門直接管理或監(jiān)督管理的多達(dá)120多個(gè)，其中財(cái)政部門進(jìn)行一般監(jiān)督的有科威特、安提瓜——巴布達(dá)、佛得角、烏拉圭等國。由管衛(wèi)生的部門進(jìn)行一般監(jiān)督的國家還有巴巴多斯、玻利維亞、乍得、芬蘭、冰島、伊朗、牙買加、南朝鮮、圣盧西亞等國。由內(nèi)務(wù)部進(jìn)行一般監(jiān)督的有：蘇丹、瑞士、泰國、百慕大、多米尼加等國。其余104個(gè)國家中由管勞工的部門執(zhí)行一般監(jiān)督的競多達(dá)84個(gè)以上。其重要原因是工傷保險(xiǎn)主要涉及勞動(dòng)部門的工作范圍。
2．勞動(dòng)鑒定的組織機(jī)構(gòu)與管理：
勞動(dòng)鑒定是對職工工傷致殘程度和喪失勞動(dòng)與生活能力的程度進(jìn)行科學(xué)的有效的評定，也叫評殘。各國都按各國的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行。一般評殘標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：要依據(jù)傷病者醫(yī)療終結(jié)時(shí)的器官損傷、功能障礙及其對醫(yī)療與護(hù)理的依賴程度，適當(dāng)考慮了由于傷殘引起的社會(huì)心理因素影響進(jìn)行傷殘分級，分級判定基準(zhǔn)涉及醫(yī)療的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神科、骨科、整形外科、燒傷科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、普通外科、胸外科、沁尿生殖科以及診治心、肝、腎、血液、內(nèi)分泌和呼吸系統(tǒng)疾病的內(nèi)科，涉及的知識面廣、專業(yè)性強(qiáng)。在國外，工傷保險(xiǎn)的中央機(jī)構(gòu)中保證有醫(yī)生服務(wù)，其職責(zé)之一就是組織對傷殘待遇申請者進(jìn)行勞動(dòng)鑒定和處理有關(guān)爭議。工傷保險(xiǎn)的地方機(jī)構(gòu)中有勞動(dòng)鑒定科(有的國家把有關(guān)業(yè)務(wù)工作納入津貼發(fā)放科)組織有關(guān)專家或聯(lián)系有資格的醫(yī)療單位按國家標(biāo)準(zhǔn)開展評殘工作。有的是由主管部門組織專門的評殘委員會(huì)或評殘工作小組開展評殘工作。有的評殘單位也是工傷的認(rèn)定單位。多數(shù)國家對通過工傷認(rèn)定的傷病致殘者評殘。有的國家不分因工或非因工，也就沒有工傷認(rèn)定的問題，例如荷蘭和新西蘭就是如此。瑞士、危地馬拉、科威特、格林納達(dá)、安提瓜—巴布達(dá)、太平洋群島托管地、圣克里斯托弗與納維斯等就把工傷保險(xiǎn)包括在一般的事故、災(zāi)害保險(xiǎn)中，就不專門搞工傷評殘。所有的國家評殘后，都發(fā)給傷殘者一個(gè)殘廢證書，或者叫做致殘待遇證。
3．工傷保險(xiǎn)的監(jiān)督
工傷保險(xiǎn)關(guān)系著全體職工的合法權(quán)益，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，國家的安定和發(fā)展，收繳保險(xiǎn)費(fèi)，支付各種津貼，辦理各種待遇和服務(wù)，伴隨著大量的資金流動(dòng)，尤其是實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)方式的國家，它的工傷保險(xiǎn)基金是納入國家預(yù)算的，其資金投放和不動(dòng)產(chǎn)經(jīng)營往往能掀起金融界的波浪。鑒于工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)這個(gè)公益部門居于重要的社會(huì)地位和金融地位，必須受到完善的監(jiān)督。
工傷保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理都有一套統(tǒng)一的科學(xué)的工作程序和制度：會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)和審計(jì)的制度、定期報(bào)告和報(bào)表制度。中央和地方的財(cái)務(wù)各自有明確的職責(zé)、資金往來都有嚴(yán)格的程序。防止在繳費(fèi)和給付時(shí)發(fā)生差錯(cuò)，防止企業(yè)不繳或欠繳、拖繳保險(xiǎn)費(fèi)；做到給付準(zhǔn)確，避免虛報(bào)冒領(lǐng)或者拖欠克扣；及時(shí)作好精算和統(tǒng)計(jì)，為評估現(xiàn)行制度和預(yù)測、計(jì)劃、決策今后的改革提供依據(jù)。隨時(shí)注意基金的收支平衡，做好基金的保值和增值，保證?？顚Ｓ?。堅(jiān)持(控制)不動(dòng)產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)管理、監(jiān)督儲備金的投放。
主管部實(shí)際上也是監(jiān)護(hù)部，其監(jiān)察處還要根據(jù)監(jiān)督機(jī)關(guān)的指示進(jìn)行各種調(diào)查例如檢查各級機(jī)構(gòu)的9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 來源：湖北安全生產(chǎn)信息網(wǎng)

財(cái)政狀況；根據(jù)監(jiān)督機(jī)關(guān)的指令分析各級機(jī)構(gòu)的報(bào)告，對違法情況作出否決或停止執(zhí)行的決定，接受基層的控訴、提交有關(guān)部門處理，并跟蹤處理情況，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)自查監(jiān)督程序等。
監(jiān)督機(jī)關(guān)一般有兩個(gè)：獨(dú)立于其他權(quán)利機(jī)構(gòu)的國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)；財(cái)政部的一個(gè)專門機(jī)構(gòu)。財(cái)政部的專門機(jī)構(gòu)對工傷管理中央機(jī)構(gòu)儲備金的管理有決定權(quán)，并有權(quán)核查各級會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)、津貼計(jì)發(fā)情況等。獨(dú)立的國家監(jiān)督機(jī)構(gòu)通過定期考察和專題調(diào)查監(jiān)督工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的一切活動(dòng)。在一些國家對工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要開支和決定實(shí)行兩個(gè)以上監(jiān)督機(jī)構(gòu)的會(huì)簽制度。國際勞工組織制定的第l02號公約規(guī)定的機(jī)構(gòu)組織原則，其中一個(gè)出發(fā)點(diǎn)也是為了監(jiān)督。有的國家的理事會(huì)分兩部分：執(zhí)行委員會(huì)和評議會(huì)。執(zhí)行委員會(huì)主持日常工作，評議會(huì)(或與叫監(jiān)事會(huì))定期審查機(jī)構(gòu)的大政方針、預(yù)算或其他重要決定。
4．工傷保險(xiǎn)中的申訴與爭議處理。
工傷保險(xiǎn)中的爭議(簡稱工傷爭議)不僅僅是勞資糾紛，更多發(fā)生在工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與企業(yè)和職工之間。在工傷認(rèn)定中，在勞動(dòng)鑒定中，在醫(yī)療待遇上，在護(hù)理等級上，在工傷津貼上，在傷殘待遇上，在死亡待遇上，在借調(diào)人員工傷待遇上，在出境工傷待遇上等等，都可能發(fā)生分歧和爭執(zhí)。引起工傷的直接原因可以是正在進(jìn)行的工作，這種情況好認(rèn)定。當(dāng)正在進(jìn)行的工作只是引起工傷的間接原因時(shí)就不好認(rèn)定了。工作之外的工傷認(rèn)定就更容易發(fā)生爭執(zhí)了?！叭毡緞趧?dòng)者災(zāi)害補(bǔ)償保險(xiǎn)法”的工傷中還規(guī)定了療養(yǎng)中的災(zāi)害，他人故意傷害的災(zāi)害，原因不明的災(zāi)害，認(rèn)定起來往往會(huì)發(fā)生爭執(zhí)。勞動(dòng)鑒定涉及職業(yè)病問題往往發(fā)生爭執(zhí)。各國對職業(yè)病的劃分有三種形式。第一種是“開放式列表法”，隨時(shí)把那些沒有被劃為職業(yè)病的，但是可以證明是職業(yè)導(dǎo)致的疾病列入職業(yè)病范圍，第二種是“封閉式列表法”它只承認(rèn)過去已列入表中的職業(yè)病。第三種不列表，只要確實(shí)因職業(yè)造成的疾病均為職業(yè)病，瑞典實(shí)行的就是第三種。實(shí)行第三種辦法的就容易發(fā)生爭執(zhí)。有些物理的、化學(xué)的有害因素引起的疾病要經(jīng)過相當(dāng)長的時(shí)間才緩慢反映出來，與一般疾病交織在一起，當(dāng)然會(huì)發(fā)生爭執(zhí)。輔助器具高級的和普通的差別較大不好劃定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，怎樣報(bào)銷?會(huì)發(fā)生爭執(zhí)。傷殘待遇按本人工資計(jì)發(fā)，不同人之間的差別將會(huì)很大，也會(huì)發(fā)生爭執(zhí)。企業(yè)拖欠保險(xiǎn)費(fèi)要加收滯納金，企業(yè)不服可向有關(guān)部門上訴，企業(yè)欠付待遇，工傷職工可上告法院。借調(diào)員工的工傷待遇往往會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)單位相互推委的狀況。出境工傷待遇更加復(fù)雜，當(dāng)工傷保險(xiǎn)的基金是社會(huì)公共基金時(shí)，外籍工根本難以享受平等待遇，其爭執(zhí)是國際問題，要通過外交途徑解決。處理國內(nèi)爭執(zhí)多數(shù)國家是按民法、通過法院來裁決。東歐國家主要是以工會(huì)組織調(diào)解和仲裁。美國和澳大利亞等國各州立法不一，解決的方式也各異。 9 7 3 1 2 3 4 4 8 : 來源：湖北安全生產(chǎn)信息網(wǎng)

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