傷亡事故調(diào)查分析方法

一、材料分析 對(duì)事故調(diào)查有關(guān)材料按需要進(jìn)行整理分類，調(diào)查組人員可進(jìn)行閱讀、研究分析。 二、傷害分析 事故大多屬于事先沒有預(yù)料到的意外偶然發(fā)生的事件。因此，對(duì)事故發(fā)生的致因研究，不能在直接觀察下進(jìn)行，而是在事故發(fā)生之后，通過調(diào)查分析，找出事故原因。 按照國家事故分類標(biāo)準(zhǔn)，要從七個(gè)方面進(jìn)行傷害分析： 1·受傷部位——身體何處受到傷害； 2·受傷性質(zhì)——受到何種傷害； 3·傷害方式——受害者與致害物是如何接觸的； 4·起因物——導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì)； 5·致害物——直接引起傷害事故及中毒的物體或物質(zhì)； 6·不安全狀態(tài)——導(dǎo)致事故發(fā)生的物質(zhì)條件； 7·不安全行為——造成事故的人為錯(cuò)誤。 三、原因分析 確定事故原因是事故調(diào)查分析中最重要的環(huán)節(jié)。只有正確分析確定事故原因，才能汲取教訓(xùn)，采取有效防范措施，預(yù)防、控制事故的重復(fù)發(fā)生。但是，事故發(fā)生的機(jī)理往往很復(fù)雜，原因也有多種多樣。有時(shí)某一起事故往往有多種原因，而各種原因之間又有著復(fù)雜的關(guān)聯(lián)。因此，分析確定事故的原因時(shí)，應(yīng)先從直接原因入手，再分析找出事故的全部原因，從全部原因中分析找出起主導(dǎo)作用的事故原因，即是事故的主要原因。 1·事故直接原因，即直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為直接原因： (機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； (人的不安全行為； 2·事故間接原因，是導(dǎo)致事故的直接原因，即不安全狀態(tài)、不安全行為產(chǎn)生和存在的原因： (技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器、儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料存在問題； (教育培訓(xùn)不夠或未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全技術(shù)知識(shí)； (r)勞動(dòng)組織不合理； (對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤； (沒有安全操作規(guī)程或不健全； (沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力； 3·事故主要原因，指生產(chǎn)管理上存在的問題導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為主要原因： (防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷； (設(shè)備、工具、附件有缺陷； (r)個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品、用具缺乏或有缺陷； (光線不足或工作地點(diǎn)及通道情況不良； (沒有安全操作規(guī)程或不健全； (勞動(dòng)組織不合理； (對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮有錯(cuò)誤； (技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷； (不懂操作技術(shù)知識(shí)； (違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律。 相同原因，在不同的事故中所起的作用不同。同一種情況，既可成為某些事故的直接原因，也可成為某些事故的間接原因，又可成為某些事故的主要原因。在調(diào)查分析事故時(shí)，必須針對(duì)事故的不同情況，具體分析某種因素在該事故的發(fā)生中所起的作用和地位，來正確地分析確定事故原因。 四、責(zé)任分析 1·根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，通過事故分析，找出事故直接原因、間接原因、主要原因，依照各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制所規(guī)定的職責(zé)確定事故的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者； 2·從事故直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用、地位確定主要責(zé)任者； 3·責(zé)任人員： (直接責(zé)任者——其行為與事故的發(fā)生有直接的后果關(guān)系的人員； (主要責(zé)任者——對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人； (r)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者——對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員； 在領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，按其職責(zé)范圍區(qū)分為： (直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者——是指在規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)其直接主管的工作不履行或不正確履行職責(zé)，對(duì)造成傷亡事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部。根據(jù)“企業(yè)負(fù)責(zé)”的安全管理體制，企業(yè)法定代表人是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者。對(duì)企業(yè)的安全工作負(fù)有全面直接責(zé)任； (主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者——是指在規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)，對(duì)自己分管的工作或應(yīng)由其參與決定的工作，根據(jù)“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，不履行或不正確履行職責(zé)，對(duì)造成傷亡事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部； (r)一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者——是指對(duì)發(fā)生傷亡事故負(fù)有一定責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部； 4·責(zé)任區(qū)分 (關(guān)于具體實(shí)施人員的直接責(zé)任與領(lǐng)導(dǎo)人員的直接責(zé)任的區(qū)分：如具體實(shí)施人員按領(lǐng)導(dǎo)人員的指示進(jìn)行實(shí)施，或?qū)嵤┲刑岢黾m正意見未被領(lǐng)導(dǎo)人員采納，而造成傷亡事故的，由領(lǐng)導(dǎo)人員負(fù)直接責(zé)任。如具體實(shí)施人員提出了違反有關(guān)法規(guī)規(guī)定主張、作法，由于領(lǐng)導(dǎo)人員同意實(shí)施，或者具體實(shí)施人員明知領(lǐng)導(dǎo)的指示違反有關(guān)法規(guī)規(guī)定，但不向領(lǐng)導(dǎo)人反映，仍繼續(xù)實(shí)施而造成傷亡事故的，則具體實(shí)施人員和領(lǐng)導(dǎo)人員都負(fù)直接責(zé)任； (分清職責(zé)范圍與直接責(zé)任的關(guān)系。在自己的規(guī)定職責(zé)范圍和特定義務(wù)范圍之外，發(fā)生傷亡事故的，不負(fù)直接責(zé)任；如果分工不清，職責(zé)不明，就以其實(shí)際工作范圍和群眾公認(rèn)的職責(zé)范圍作為認(rèn)定責(zé)任的依據(jù)； (r)關(guān)于集體研究決定的責(zé)任問題。如果是由集體研究作出錯(cuò)誤決定而造成傷亡事故的，應(yīng)由主持研究拍板定案者負(fù)主要責(zé)任。