晉中市職工大病醫(yī)療互助知識(shí)手冊(cè)
晉中市職工大病醫(yī)療互助知識(shí)手冊(cè)
前言
晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)，從2008年10月1日啟動(dòng)以來(lái)，已開展四期?；顒?dòng)運(yùn)行良好，收到廣大職工的認(rèn)可。為使此項(xiàng)活動(dòng)開展的更加合理完善，簡(jiǎn)化手續(xù)，方便職工，把此項(xiàng)工作辦成黨政滿意，職工收益，社會(huì)各界普遍贊譽(yù)的品牌工程，我們同晉中市醫(yī)保中心進(jìn)行協(xié)商合作，根據(jù)前四期職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)存在的問(wèn)題及全市醫(yī)保統(tǒng)籌等規(guī)定，特對(duì)《晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)實(shí)施辦法》的有關(guān)條款進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，現(xiàn)編寫成冊(cè)，以便廣大職工學(xué)習(xí)了解。
晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)實(shí)施辦法
晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)，是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充，是社會(huì)救助體系的重要組成部分，是群眾性的醫(yī)療互助互濟(jì)活動(dòng)，旨在通過(guò)發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)互助的優(yōu)良傳統(tǒng)，促進(jìn)多層次的職工醫(yī)療保障體系的建立健全，減輕職工因患大病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步協(xié)助政府階級(jí)職工因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，提高職工醫(yī)療保障水平。根據(jù)上級(jí)工會(huì)的要求，經(jīng)市委、市政府同意，市總工會(huì)決定在全市職工中繼續(xù)開展職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)。特制訂本辦法。
第一章互助對(duì)象、范圍和條件
第一條凡本市轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的在冊(cè)職工(男性在60周歲以下，女性干部在55周歲以下，女性工人在50周歲以下)，不論身份，本人自愿，按規(guī)定繳納互助金，均可在單位工會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)工會(huì)的統(tǒng)一組織下，團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療互助。
在冊(cè)職工是指：本單位存在勞動(dòng)關(guān)系的職工(包括內(nèi)部退養(yǎng)職工)、以及簽訂一年以上勞動(dòng)合同或形成一年以上事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員。
第二條申請(qǐng)參加職工大病醫(yī)療互助的單位，在職職工人數(shù)在100人以上的，參加人數(shù)必須達(dá)到單位在職職工的80%以上;人數(shù)在100人以下的必須全部參加。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)工會(huì)可團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療???????????互助活動(dòng)，參加人數(shù)必須達(dá)到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、本社區(qū)會(huì)員總數(shù)的50%。
第三條互助中心不接收個(gè)人參加大病醫(yī)療互助的申請(qǐng)。職工大病醫(yī)療互助對(duì)象不包括離退休人員或達(dá)到離退休年齡的人員。
第四條參加晉中市職工大病醫(yī)療互助的單位未組件工會(huì)的，參加時(shí)可加蓋單位行政章，但在申報(bào)大病互助補(bǔ)償時(shí)必須組建起工會(huì)并加蓋單位工會(huì)章。
第五條參加大病醫(yī)療互助的單位需提供以下材料：
(一)填寫完整的《晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)團(tuán)體申請(qǐng)表》，并加蓋本單位工會(huì)印章。
(二)本單位參加職工大病醫(yī)療互助人員名單的電子版和紙質(zhì)名冊(cè)各一份(名冊(cè)內(nèi)容：序號(hào)、姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等)。電子版和紙質(zhì)名冊(cè)均以EXECEL格式制作。
(三)首次參加大病醫(yī)療互助的單位還應(yīng)提供能正確反映單位現(xiàn)有的在冊(cè)職工人數(shù)的有關(guān)報(bào)表或其復(fù)印件(每期人數(shù)以本單位當(dāng)年6月30日人數(shù)為準(zhǔn))。
(四)在社區(qū)工會(huì)參加職工大病醫(yī)療互助的還需提供：會(huì)員證、下崗證或失業(yè)保險(xiǎn)證;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工會(huì)參加職工大病醫(yī)療互助的還需提供會(huì)員證。
第六條職工大病醫(yī)療互助每個(gè)互助期為1年，起止時(shí)間是每年的10月1日零時(shí)起至次年的9月30日24時(shí)止
第二章互助金籌措和管理
第七條職工大病醫(yī)療互助經(jīng)費(fèi)來(lái)源
(一)職工個(gè)人交納的互助金;
(二)政府、行政和工會(huì)的補(bǔ)助金;
(三)社會(huì)各界的捐贈(zèng)、贊助;
(四)上期互助經(jīng)費(fèi)的結(jié)存
(五)利息及其他收入。
第八條參加大病醫(yī)療互助的職工必須按期交納互助金。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人36.5元;正在享受城市低保的職工每人繳納20元，政府、市工會(huì)補(bǔ)貼16.5元;市級(jí)以上困難勞模，其經(jīng)費(fèi)由政府、市總工會(huì)補(bǔ)貼?；ブ鹨唤?jīng)交納，不再退還。
第九條所有參加職工大病醫(yī)療互助的職工必須在單位工會(huì)的統(tǒng)一組織下，按時(shí)足額繳納醫(yī)療互助金。交費(fèi)時(shí)間截止每年度9月30日
第十條 互助金每期交費(fèi)一次，一次性收取?；ブ?a href=http://getpedicuristjobs.com/fgbz/mabz/ target=_blank class=infotextkey>標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十一條互助金交重的職工可以退還交重的部分。繳納互助金時(shí)鼓勵(lì)捐款。
第十二條職工大病醫(yī)療互助設(shè)專門賬戶管理，?？顚Ｓ?、任何組織和個(gè)人不得擠占挪用。榆次區(qū)總工會(huì)、太谷縣總工會(huì)、祁縣總工會(huì)、平遙總工會(huì)、介休市總工會(huì)、靈石縣總工會(huì)、壽陽(yáng)縣總工會(huì)、昔陽(yáng)縣總工會(huì)、和順縣總工會(huì)、左權(quán)縣總工會(huì)、榆社縣總工會(huì)、晉中經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工會(huì)工委、汾西礦業(yè)集團(tuán)工會(huì)設(shè)代辦處。各代辦處的補(bǔ)償金由市職工大病醫(yī)療互助中心每半年撥付一次。一個(gè)互助期結(jié)算一次。
第十三條互助中心負(fù)責(zé)職工大病醫(yī)療互助金的收繳、管理和支付，并建立相應(yīng)的管理制度?；ブ鸪崛?%用于工作經(jīng)費(fèi)以外，全部用于職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償。
第十四條互助中心要主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，中心成員和職工有權(quán)對(duì)互助金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第二章互助責(zé)任和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
第十五條職工大病醫(yī)療互助金用于補(bǔ)償大病住院期間治療費(fèi)用和本實(shí)施辦法規(guī)定的慢性病門診治療費(fèi)用。
第十六條參加大病醫(yī)療互助的職工，在互助期內(nèi)，因患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，或經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到外地醫(yī)院住院治療，并且住院費(fèi)用達(dá)到大病互助起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請(qǐng)領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金。
大病住院互助補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一次性住院費(fèi)用達(dá)到10000元或累計(jì)住院費(fèi)用達(dá)到20000元。
“一次性住院”是指住院日期沒(méi)有中斷(市外省內(nèi)間隔兩天，省外間隔3天)且治療費(fèi)用在10000元以上的。
“累計(jì)住院”是指在一個(gè)互助期內(nèi)兩次或兩次以上在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院治療或轉(zhuǎn)院治療，住院日期有中斷且累計(jì)費(fèi)用在20000以上的，醫(yī)療費(fèi)用按數(shù)次累計(jì)申報(bào)計(jì)算補(bǔ)償。
第十七條職工大病醫(yī)療互助住院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
| 序號(hào) | 互助期內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（一次或累計(jì)）的統(tǒng)籌基金費(fèi)用 | 互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（%） | 備注 | ||
| 三級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)（不含三級(jí)）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | ||||
| 1 | 10000-20000（不含20000元） | 10 | 12 | 一次性住院 | 賠償金封頂3萬(wàn)元 |
| 2 | 20000以上 | 13 | 15 | 累計(jì)住院 | |
第十八條參加大病醫(yī)療互助的職工，在互助期限內(nèi)，因患醫(yī)保部門確定的慢性病且在醫(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，在一個(gè)互助期限內(nèi)累計(jì)門診費(fèi)用達(dá)到互助補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金。
慢性病門診治療互助補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。
“慢性病“是指符合醫(yī)保部門和互助中心批準(zhǔn)的門診病種，且一個(gè)互助期內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院門診或藥店購(gòu)買指定藥費(fèi)用累計(jì)在3000元以上的。”慢性病患者產(chǎn)生的指定用藥費(fèi)用“每期累計(jì)補(bǔ)償辦理一次。
第十九條慢性病門診治療指以下病種
(一)、腦血管意外后遺癥;
(二)、慢性白血病;
(三)、各種惡性腫瘤的門診治療;
(四)、糖尿病并發(fā)癥(需胰島素維持);
(五)、腎透析(血液透析、腹膜透析);
(六)、高血壓Ⅲ期合并有心腦腎害;
(七)、肝硬化失代償期;
(八)、器官移植術(shù)后;
(九)、心肌梗塞(支架、搭橋術(shù)后一年的，陳舊性心梗)
(十)、中度以上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;
(十一)、慢性腎功能不全;
(十二)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(十三)、再生障礙性貧血。
第二十條參照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，以下項(xiàng)目不屬于職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償范圍：
(一)服務(wù)項(xiàng)目類
1.掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。
2.出診費(fèi)、就診轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、陪侍費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、取暖、空調(diào)、電視、膳食費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)治療費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)攸c(diǎn)護(hù)士、護(hù)工費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類
1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2.各種減肥、增胖、增高的項(xiàng)目。
3.各種健康體檢。
4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1.慢性病在門診治療時(shí)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描袋裝置(pet)、核磁共振、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、診療項(xiàng)目。
2.義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4.省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(四)治療項(xiàng)目類
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術(shù)。
4.氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
(五)其他
1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
第二十一條職工大病醫(yī)療慢性病互助的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
| 序號(hào) | 慢性病累計(jì)門診治療指定用藥費(fèi)用 | 互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)% | 備注 |
| 1 | 3000元以上 | 20 | 補(bǔ)償金封頂50000元 |
第二十二條同一患病職工在一個(gè)互助期內(nèi)，職工大病住院互助補(bǔ)償和職工大病慢性病互助補(bǔ)償兩項(xiàng)只可選擇其中一項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)償。
第四章代辦處、代辦點(diǎn)管理
第二十五條各縣(區(qū)、市)未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患病職工的互助補(bǔ)償由代辦處的代辦員審核有關(guān)資料后報(bào)送市互助中心，辦理互助補(bǔ)償。
第二十六條未設(shè)代辦處的單位，由本單位工會(huì)代辦員復(fù)雜本單位職工大病醫(yī)療互助的參加以及互助補(bǔ)償資料的初步審核，經(jīng)本單位工會(huì)主席簽字并加蓋單位工會(huì)章后報(bào)互助中心或代辦處審核補(bǔ)償。
第二十七條各代辦處、代辦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)和專兼職工作人員要帶頭認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳《晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)實(shí)施辦法》并能正確運(yùn)用。
第二十八條各代辦處、代辦點(diǎn)工作人員要認(rèn)真細(xì)致地審核每一份申報(bào)資料，要嚴(yán)格把關(guān)、恪盡職守、盡職盡責(zé)的把好第一道關(guān)，做到不符合申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的不上報(bào)，資料不全的不上報(bào)。對(duì)于界定不準(zhǔn)的問(wèn)題要及時(shí)和互助中心溝通。上報(bào)互助中心的復(fù)印資料要加蓋代辦處的“原件復(fù)印”印章并寫明復(fù)印時(shí)間。
第二十九條代辦處每月五日前將上月的補(bǔ)償情況匯總上報(bào)互助中心，認(rèn)真填寫《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償情況月報(bào)表》并加蓋代辦處印章。
第三十條在每一期職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)結(jié)束后30日之內(nèi)，要將所有資料分類整理、歸檔立卷，并打印卷內(nèi)目錄。并要書面寫出總結(jié)材料，上報(bào)互助中心。
第三十一條互助中心將不定期對(duì)各代辦處進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第五章補(bǔ)償金申請(qǐng)和辦理
第三十二條住院職工申請(qǐng)互助補(bǔ)償金應(yīng)由單位工會(huì)統(tǒng)一到互助中心或代辦處辦理，并提供以下資料：
1.《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請(qǐng)給付審批表》一式四份，市(縣、區(qū))直屬企事業(yè)單位一式三份，單位工會(huì)主席簽字并加蓋單位工會(huì)公章;
2.職工本人的《職工大病醫(yī)療互助證》原件和復(fù)印件;
3.職工本人的身份證復(fù)印件和工會(huì)會(huì)員證復(fù)印件;
4.出院證(原件或加蓋醫(yī)保中心章復(fù)印件);
5.醫(yī)保結(jié)算單(加蓋醫(yī)保中心財(cái)務(wù)章);
6、互助中心和代辦處認(rèn)為必要的其他證明資料。
注：所交資料全部歸檔將不再返還，如有個(gè)人需要請(qǐng)?jiān)谘a(bǔ)償前做好備份準(zhǔn)備。
第三十三條慢性病職工事情互助補(bǔ)償金應(yīng)由單位工會(huì)統(tǒng)一到互助中心或代辦處辦理，并提供以下資料：
1.參加社會(huì)醫(yī)保職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核發(fā)的慢性病認(rèn)定 證原件。
2.按照醫(yī)保中心提供用藥范圍購(gòu)藥的發(fā)票復(fù)印件(對(duì)比原件審核后由代辦員在復(fù)印件加蓋原件復(fù)印章)及處方的復(fù)印件。
3.《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請(qǐng)給付審批表》一式四份，市(縣、區(qū))直屬企事業(yè)單位一式三份，單位工會(huì)主席簽字并加蓋單位工會(huì)會(huì)章;
4.職工本人的《職工大病醫(yī)療互助證》復(fù)印件和原件;
5.職工本人的身份證復(fù)印件和工會(huì)會(huì)員的復(fù)印件;
6.互助中心和代辦處認(rèn)為必要的其他證明資料。
第三十四條未參加社會(huì)保險(xiǎn)的患病職工需向互助中心申請(qǐng)慢性病時(shí)，首先要符合本辦法第十九條所規(guī)定的慢性病病種，然后填寫《晉中市職工大病醫(yī)療互助慢性病認(rèn)定表》，并將指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷建議書，近期住院病歷復(fù)印件、相關(guān)病種的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單一并報(bào)送互助中心或代辦處?；ブ行膶⒍ㄆ谶M(jìn)行鑒定，核發(fā)簽署慢性病認(rèn)定表及用藥范圍。
第三十五條慢性病鑒定要求
1.在各代辦處慢性病申請(qǐng)時(shí)，要求提供當(dāng)?shù)乜h級(jí)及以上醫(yī)院的三個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢查，駐榆單位、榆次區(qū)、開發(fā)區(qū)要求提供晉中市第一人民醫(yī)院或晉中市中醫(yī)院三個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢查。慢性病認(rèn)定表填寫門診用藥時(shí)，限山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄【2010版】?jī)?nèi)復(fù)核本病種不超過(guò)4種常用藥品，中草藥只限肝硬化、惡性腫瘤，每月最大劑量不超過(guò)15劑。由互助中心專業(yè)醫(yī)師組審核并核定用藥范圍。
2.除腎透析按治療費(fèi)支付外，其余慢性病均以核定后的藥品目錄為補(bǔ)償計(jì)算范圍。
第三十六條未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，在慢性病治療期間如需變更治療方案的，應(yīng)重新向互助中心提出認(rèn)定申請(qǐng)。
第三十七條參加大病醫(yī)療互助的職工患病治療時(shí)，必須到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的醫(yī)院醫(yī)療和購(gòu)藥。如確需到外地醫(yī)院治療時(shí)，須經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。
第三十八條因公出差、法定假期、探親期內(nèi)等在異地急診住院治療時(shí)，應(yīng)按照就近就診的原則到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，同時(shí)報(bào)互助中心。
第三十九條參加本市職工大病醫(yī)療互助的單位在外地設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，職工患病時(shí)應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第四十條所有符合大病醫(yī)療互助條件的職工?？砂幢救松暾?qǐng)，分若干次補(bǔ)償，單補(bǔ)償比例、封頂總額不變。參加大病醫(yī)療互助的職工住院治療的，應(yīng)在治療結(jié)束后或醫(yī)保結(jié)算后60日內(nèi)，按本實(shí)施辦法中第三十二條要求的資料準(zhǔn)備齊全到互助中心或代辦處申請(qǐng)辦理。
凡跨期住院并兩期都參加了職工大病醫(yī)療互助，按出院時(shí)間所在互助期計(jì)算補(bǔ)償。如首次參加職工大病互助，有產(chǎn)生在互助期外的費(fèi)用，原則上要提供在互助期之內(nèi)的日清單明細(xì)。如能提供日清單明細(xì)則互助期內(nèi)實(shí)際的審核費(fèi)用計(jì)算;如提供不出日清單明細(xì)的則按(住院發(fā)生總費(fèi)用的統(tǒng)籌基金÷總住院天數(shù)×互助期實(shí)際天數(shù))計(jì)算。
第四十一條在一個(gè)互助期內(nèi)，參加大病醫(yī)療互助的職工患病住院治療以后，持有醫(yī)院(或醫(yī)保部門)最終出具的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起60日內(nèi)，到互助中心或代辦處申請(qǐng)給付醫(yī)療互助補(bǔ)償金的權(quán)利，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補(bǔ)償權(quán)利。
在一個(gè)互助期內(nèi)，參加大病醫(yī)療互助的職工患慢性病在門診治療后，應(yīng)在互助期滿30日內(nèi)，持指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥憑證到互助中心或代辦處申請(qǐng)慢性病醫(yī)療互助補(bǔ)償金，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補(bǔ)償權(quán)利。
第四十二條無(wú)論是住院病人還是慢性病門診病人，凡醫(yī)療費(fèi)用或慢性病門診指定累計(jì)費(fèi)用達(dá)到規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請(qǐng)互助補(bǔ)償金。
第四十三條患病職工是工會(huì)會(huì)員的，到互助中心結(jié)算互助補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)出具中環(huán)全國(guó)總工會(huì)統(tǒng)一印刷的《中華全國(guó)總工會(huì)會(huì)員證》及復(fù)印件，如無(wú)工會(huì)會(huì)員證，在實(shí)際所得互助補(bǔ)償金的基礎(chǔ)上減去2%。
第四十四條一個(gè)互助期內(nèi)最高補(bǔ)償金為30000元，且職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金與醫(yī)保賠付費(fèi)用總和不超過(guò)職工實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額。
第四十五條領(lǐng)取補(bǔ)償金時(shí)，應(yīng)由本人自帶身份證和大病醫(yī)療互助證到互助中心或代辦處領(lǐng)取補(bǔ)償金;本人不能領(lǐng)取的，由其領(lǐng)取人持患者的身份證和大病醫(yī)療互助證原件及領(lǐng)取人的身份證原件和復(fù)印件，且注明與患者的關(guān)系、加蓋單位工會(huì)印章，方可代為領(lǐng)取。
第四十六條互助金的發(fā)放一般情況下實(shí)行成批整數(shù)發(fā)放，四舍五入，精確到元。原則上在手續(xù)完備后30日內(nèi)辦結(jié)。
第六章違規(guī)處理
第四十七條參加職工大病醫(yī)療互助的單位，有下列行為者之一，除追回已支付的互助補(bǔ)償金外，視情節(jié)輕重對(duì)直接主管的負(fù)責(zé)人員和直接責(zé)任人按有關(guān)規(guī)定處罰。
(一)將不屬于互助范圍的人員列入互助范圍，冒名領(lǐng)取互助補(bǔ)償金的;
(二)不如實(shí)填寫本單位的基本情況、瞞報(bào)職工人數(shù)的;
(三)不按期交納互助金的;
(四)違反本實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定的。
第四十八條參加大病醫(yī)療互助的職工有下列行為之一者，除給予通報(bào)批評(píng)外，終止其本期互助責(zé)任。
(一)開具虛假醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、處方，冒領(lǐng)互助補(bǔ)償金的。
(二)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方、違規(guī)檢查，先診治后補(bǔ)處方，授意醫(yī)護(hù)人員作假的;
(三)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥進(jìn)行非法倒賣的;
(四)其他違反職工大病醫(yī)療互助管理規(guī)定的。
第四十九條參加職工大病醫(yī)療互助的職工因打架、斗毆、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故印發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，不列入互助補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>
第五十條參加職工大病醫(yī)療互助的職工因意外、工傷、職業(yè)病、生育、計(jì)劃生育等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入互助補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>
第五十一條參加職工大病醫(yī)療互助的單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工有權(quán)對(duì)違反《實(shí)施辦法》的行為向互助中心舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，給予舉報(bào)人100元-1000元獎(jiǎng)勵(lì)。
第五十二條本辦法解釋權(quán)歸晉中市職工大病醫(yī)療互助中心。
第五十三條本辦法從2012年10月1日起執(zhí)行。
晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)知識(shí)問(wèn)答
1、為什么要開展職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)?
答：開展職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)，目的是為了通過(guò)職工之間的相互調(diào)劑，“聚小錢，辦大事”，以實(shí)現(xiàn)“有病，人幫我;無(wú)病，我?guī)腿?rdquo;，從而發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛(ài)，互助互濟(jì)的光榮傳統(tǒng)，解決職工因患病住院導(dǎo)致生活水平下降或因病致貧、因病返???????????貧的問(wèn)題，使全市職工醫(yī)療保障水平從整體上得到提高。
2、職工大病醫(yī)療互助與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是什么關(guān)系?
答：組織實(shí)施職工大病醫(yī)療互助是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鞏固、補(bǔ)充，是在勞動(dòng)和社會(huì)保障部門基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作基礎(chǔ)上的延伸，是我市社會(huì)救助體系的重要組成部分。
3、職工大病醫(yī)療互助與商業(yè)保險(xiǎn)有何區(qū)別?
答：職工大病醫(yī)療互助與商業(yè)保險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別：①職工大病醫(yī)療互助是由黨政支持、工會(huì)牽頭組織的一項(xiàng)幫扶互助活動(dòng);②職工大病醫(yī)療互助不以盈利為目的;③職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)加入前不需要體檢。
4、哪些人可參加職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)?
答：凡本市轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的在冊(cè)職工(不包括退休職工)，以及簽訂一年以上勞動(dòng)合同或形成一年以上事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員。(男性在60周歲以下，女性干部在55周歲以下，女性工人在50周歲以下)，不論身份，本人自愿，按規(guī)定繳納互助金，均可在單位工會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)工會(huì)的統(tǒng)一組織下，團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療互助。
該活動(dòng)不單獨(dú)接受個(gè)人加入，團(tuán)體參加人數(shù)應(yīng)不少于本單位在冊(cè)職工人數(shù)的80%;人數(shù)在100人以下的必須全部參加。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的參加人數(shù)必須達(dá)到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、本社區(qū)會(huì)員總數(shù)的50%。
5、農(nóng)民工都可以參加職工大病醫(yī)療互助嗎?
答：凡本市轄區(qū)內(nèi)與供職單位存在勞動(dòng)關(guān)系且不達(dá)退休年齡的農(nóng)民工，均可參加該項(xiàng)活動(dòng)。
6、如何參加大病醫(yī)療互助活動(dòng)?
答：?jiǎn)挝还?huì)組織本單位職工報(bào)名登記，然后向互助中心提供以下資料：①本單位現(xiàn)有在冊(cè)人數(shù)表;②填寫完整的《晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)團(tuán)體申請(qǐng)表》;③一份紙質(zhì)的《人員名冊(cè)》及相應(yīng)的電子資料;④享受城市最低生活保障的困難職工須附“低保證”復(fù)印件及在《人員名冊(cè)》上登記低保證號(hào)碼;⑤省級(jí)困難勞模提供相關(guān)證明(勞模證和低保證)。
7、職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源有哪些?
答：①職工個(gè)人交納的互助金;②政府、行政和工會(huì)的補(bǔ)助金;③社會(huì)各界的捐贈(zèng)、贊助;④上期互助經(jīng)費(fèi)的結(jié)存;⑤利息及其他收入。
8、職工大病醫(yī)療互助的期限如何規(guī)定?
答：職工大病醫(yī)療互助每個(gè)互助期為1年，起止時(shí)間是每年的10月1日零時(shí)起至次年的9月30日24時(shí)止
9、職工繳納互助金標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定?
答：職工互助金每期繳納一次，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人36.5元;正在享受城市低保的職工每人繳納20元，政府、市工會(huì)補(bǔ)貼16.5元;市級(jí)以上困難勞模，其經(jīng)費(fèi)由政府、市總工會(huì)協(xié)商解決?；ブ鹨唤?jīng)交納，不再退還。
10、參加大病醫(yī)療互助的職工什么情況下可申請(qǐng)領(lǐng)取互助補(bǔ)償金?補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：參加大病醫(yī)療互助的職工申請(qǐng)領(lǐng)取互助補(bǔ)償金應(yīng)具備下列條件：
①患病職工按時(shí)足額繳納互助金的;
②在互助期內(nèi)，患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，或經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到外地醫(yī)院住院治療，并且住院費(fèi)用達(dá)到大病互助起付標(biāo)準(zhǔn)的，一次性住院費(fèi)用達(dá)到10000元或累計(jì)住院費(fèi)用達(dá)到20000元，可申請(qǐng)領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金;
③在互助期限內(nèi)，因患醫(yī)保部門確定的慢性病且在醫(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，在一個(gè)互助期限內(nèi)累計(jì)門診費(fèi)達(dá)到3000元的，可申請(qǐng)領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金。
11、職工醫(yī)療費(fèi)用可否交叉累計(jì)?
答：不可以。職工住院互助補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)為一次性住院費(fèi)用10000元或累計(jì)住院費(fèi)用達(dá)到20000元;門診慢性病互助補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。其中，住院互助補(bǔ)償金和門診慢性病互助補(bǔ)償金不可交叉累計(jì)。
12、職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)期間，職工申請(qǐng)領(lǐng)取互助補(bǔ)償金時(shí)，補(bǔ)償金如何計(jì)算?
| 序號(hào) | 互助期內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（一次或累計(jì)）的統(tǒng)籌基金費(fèi)用 | 互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（%） | 備注 | ||
| 三級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)（不含三級(jí)）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | ||||
| 1 | 10000-20000（不含20000元） | 10 | 12 | 一次性住院 | 賠償金封頂3萬(wàn)元 |
| 2 | 20000以上 | 13 | 15 | 累計(jì)住院 | |
另：患病職工不是工會(huì)會(huì)員的，在本人實(shí)際享受補(bǔ)償金的基礎(chǔ)上再減少2%。
舉例一：李某為參加大病醫(yī)療互助的職工，于2011年2月至2011年3月住進(jìn)某醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院，住院總費(fèi)用為21650元，根據(jù)計(jì)算統(tǒng)籌基金為20000元，按照互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，該職工可獲得如下互助補(bǔ)償金：20000×13%=2600元。
若李某不是工會(huì)會(huì)員，則互助補(bǔ)償金為：(20000×13%)-(20000×13%)×2%=2548元。
13、參加大病醫(yī)療互助的職工一次性住院跨兩個(gè)互助期的，補(bǔ)償金如何計(jì)算?
答：參加大病醫(yī)療互助的職工，若互助期限已滿但治療期還未結(jié)束且未續(xù)交下期大病醫(yī)療互助金的，在治療結(jié)束醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，按互助期限內(nèi)治療天數(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金結(jié)算互助補(bǔ)償金(必須達(dá)到起付線上);若互助期限已滿該治療還未結(jié)束，已續(xù)交下期大病醫(yī)療互助金的，按出院日期所在互助期給與補(bǔ)償。
舉例：張某加入的2010年10月1日-2011年9月30日的職工大病醫(yī)療互助，于2011年9月20日-2011年10月16期間住院26天，但由于張某未交納下一期的互助金，所以張某僅能獲得2011年9月20日-2011年9月30日11天的補(bǔ)償金(須達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)，如不達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，則不付互助補(bǔ)償金)，計(jì)算方法為：在互助期的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌基金×補(bǔ)償比例。
14、職工如何辦理互助補(bǔ)償金的申領(lǐng)手續(xù)?
答：職工申請(qǐng)互助補(bǔ)償金時(shí)，應(yīng)由單位工會(huì)代辦員或者本人向互助中心或代辦處申請(qǐng)，并提供以下資料：
①.經(jīng)單位工會(huì)主席簽字蓋章的《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請(qǐng)給付審批表》一式四份，市(縣、區(qū))直屬企事業(yè)單位一式三份;②.身份證、工會(huì)會(huì)員證、職工大病醫(yī)療互助證復(fù)印件;③已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)職工、具名、農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn))職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門出具的醫(yī)保結(jié)算單(加蓋醫(yī)保中心財(cái)務(wù)章);④當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證等復(fù)印件;⑤市職工大病互助中心認(rèn)為必要的其他證明資料。
所交資料代辦處或互助中心加蓋原件復(fù)印章，資料全部歸檔將不再返還，如有個(gè)人需要請(qǐng)?jiān)谘a(bǔ)償前做好備份準(zhǔn)備。
15、晉中市醫(yī)保部門確定的慢性病種有哪些?
答：目前醫(yī)保部門確定的慢性病有十三種：
(一)、腦血管意外后遺癥;
(二)、慢性白血病;
(三)、各種惡性腫瘤的門診治療;
(四)、糖尿病并發(fā)癥(需胰島素維持);
(五)、腎透析(血液透析、腹膜透析);
(六)、高血壓Ⅲ期合并有心腦腎害;
(七)、肝硬化失代償期;
(八)、器官移植術(shù)后;
(九)、心肌梗塞(支架、搭橋術(shù)后一年的，陳舊性心梗)
(十)、中度以上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;
(十一)、慢性腎功能不全;
(十二)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(十三)、再生障礙性貧血。
16、已參加大病醫(yī)療互助的職工若發(fā)生工作調(diào)動(dòng)，還能否享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)償?
答：參加大病醫(yī)療互助的職工，在互助期內(nèi)調(diào)出原單位的，在調(diào)入單位可繼續(xù)享受大病醫(yī)療互助，直至互助期滿。
17、參加大病醫(yī)療互助的職工在一個(gè)互助期內(nèi)可享受幾次補(bǔ)償，申請(qǐng)給付互助補(bǔ)償有無(wú)時(shí)間限制?
答：所有發(fā)符合大病醫(yī)療互助條件的職工，如果累計(jì)住院，可按本人申請(qǐng)，分若干次補(bǔ)償，補(bǔ)償比例按總醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金達(dá)到的補(bǔ)償比例補(bǔ)償，封頂總額不變。
參加大病醫(yī)療互助的職工住院治療的，應(yīng)在治療結(jié)束或醫(yī)保計(jì)算60日內(nèi)，持醫(yī)保部門出具的結(jié)算憑證及醫(yī)院出具的出院證等到互助中心或代辦處申報(bào)、核實(shí)。
參加大病醫(yī)療互助的職工患慢性病需在門診治療的，應(yīng)在互助期滿30日內(nèi)，持指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥憑證到互助中心或代辦處申請(qǐng)慢性病醫(yī)療互助補(bǔ)償金，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補(bǔ)償權(quán)利。
無(wú)論是住院病人還是慢性病門診病人，凡醫(yī)療費(fèi)用或慢性病門診指定累計(jì)費(fèi)用達(dá)到規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請(qǐng)互助補(bǔ)償金。
18、職工大病醫(yī)療互助機(jī)構(gòu)不承擔(dān)職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金的情形有哪些?
答：有發(fā)現(xiàn)下列情形之一的，不給付大病互助補(bǔ)償金：①工傷、職業(yè)病住院費(fèi)用;②意外傷害費(fèi)用;③醫(yī)療事故費(fèi)用;④生育費(fèi)用;⑤有欺詐、作弊行為的。
如發(fā)現(xiàn)參加大病醫(yī)療互助的職工有第⑤項(xiàng)所指的行為，終止對(duì)其本期的所有互助責(zé)任。
晉中市職工大病醫(yī)療互助工作流程圖
