內江南光有限責任公司“9·30”運輸 事故調查報告
2018年9月30日10時5分，內江南光有限責任公司(以下簡稱南光公司)井下+50m水平運輸石門發(fā)生一起運輸事故，導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失97.30萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)的規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會同資中縣監(jiān)察委員會、安全監(jiān)管局、公安局、總工會、人社局等部門組成內江南光有限責任公司“9·30”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過收集資料、現(xiàn)場勘查、對事故相關人員的調查取證、查閱有關資料和相關記錄，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況，確定了事故性質及責任單位和責任人員，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對性地提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
南光公司為正常生產礦井，核定生產能力45萬噸/年，礦井證照齊全。采礦許可證：C5100002010121120101048，有效期至2019年7月30日;安全生產許可證：(川)MK安許證字〔2016〕5110250042A，有效期至2019年10月10日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91511025709013175X，有效期為長期；礦長邱華中安全生產知識和管理能力合格證：18051000109206，有效期至2021年9月7日。2018年1月12日，四川省安全監(jiān)管局公告(2018年第3號)礦井安全生產標準化達二級。礦井“五長、五科、五隊”以及五職技術人員配備齊全。
礦區(qū)井田面積約17.7485km2，允許開采標高+150m～-50m，開采高炭煤層，煤塵無爆炸危險性，煤層自然發(fā)火傾向性為Ⅲ級，煤層厚度為0.60m～1.30 m，煤層傾角為3o～5o；礦井瓦斯等級屬于高瓦斯礦井，水文地質條件類型簡單，水患危險等級為中等。
(二)礦井開拓布置和安全生產系統(tǒng)情況
礦井采用立井+斜井開拓，劃分為3個水平，現(xiàn)開采+50m水平和±0m水平。2018年9月29日，資中縣安監(jiān)局以“資安監(jiān)礦煤發(fā)〔2018〕74號文”批復允許布置3個采煤工作面(5029采煤工作面、5018采煤工作面、005采煤工作面)、3個掘進工作面(5020運輸斜巷、5031煤倉聯(lián)絡巷、007煤倉聯(lián)絡巷)、3個維修點(5018南回風巷維修、007北回風巷維修、+474進風斜井維修)，最大班允許作業(yè)人數(shù)215人。
礦井采用三級機械排水，即±0m水平至+50m水平、+50m水平至+100m水平、+100m水平至地面，各水平水倉泵房均采用3臺水泵、兩趟管路排水。
礦井通風方式為對角式通風，兩個進風井(即+458m主立井和+474m副斜井)，一個回風井(+450m)。通風方法：抽出式?；仫L井安裝有2臺BD(Ⅱ)-6-№20型對旋軸流式防爆風機，配套電機2×250kW；礦井總進風量5457m3/min，總回風量5570m3/min。
主立井安裝一臺JKM-2.25/4(Ⅰ)型提升機，提升人員、煤炭、矸石及材料；+100m水平暗斜井和+50m水平暗斜井分別安裝一臺2JTPB-1.6/2-0.9/24型提升絞車，提升煤炭、矸石及材料。+100m水平行人暗斜井和+50m水平行人暗斜井分別安裝1臺RJY30-12/254型架空乘人器運送人員，+50m水平運輸大巷采用架線機車拉平巷人車運輸。
礦井地面變電所采用兩回路35kV電源供電(一回35kV電源引自資中縣35kV變電所35kV母線段，二回35kV電源引自熊橋35kV變電所35kV母線段)，礦井設自備火力發(fā)電廠(安裝2臺6000kW發(fā)電機，引出兩趟線路分別接于礦井35/6kV變電所6kV不同母線段)。
礦井裝備有KJ73N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，安設1臺KJT-120-120型數(shù)字調度程控交換機作為井上下通訊調度，礦井安裝了KJ227型人員定位系統(tǒng)和STON型應急廣播系統(tǒng)；礦井在+50m水平南、北翼采區(qū)及±0m水平南采區(qū)分別建有一個永久避難硐室，均能容納80人避難。
(三)事故區(qū)域概況
1.發(fā)生事故巷道基本情況
發(fā)生事故巷道為+50m水平運輸石門，該巷位于礦井中部+50m水平，全長400m，巷道采用料石砌碹支護，巷道上部為半圓拱形、下部為矩形，鋪設型號為30kg/m的軌道，軌距600mm。巷道雙軌道段長264m，巷道高3.44m、寬3.5m，每隔20m安設了照明設備；單軌道段長136m，巷道高2.75m、寬2.25m，未安設照明設備。巷道西端與+100m水平提升暗斜井相連，巷道東端經(jīng)+50m車場交叉點分別與+50m水平南翼運輸大巷和+50m水平北翼運輸大巷相連。石門內安設有3副道岔，+50m水平車場交叉點安裝ZDC630/5/15對稱道岔，距+50m水平車場交叉點136m處安裝ZDC630/5/15的對稱道岔，距+50m水平車場交叉點161m處安裝DX630-5-1516的渡線道岔。巷道自東向西方向右側有水溝，水溝側巷幫懸掛有動力和信號電纜。
+50m水平運輸石門采用ZK6-6/250型架線式機車(長4530mm、寬1052mm、高1550m)牽引1t固定式礦車(長2000mm、寬880mm、高1150mm，自重610kg，載重1000—1800kg)運輸，。按照相關規(guī)定，該巷道的調車方式應為：機車從運輸大巷牽引重車進入石門，經(jīng)前面三個道岔后，停車摘鉤，機車沿車場渡線道岔進入空車道經(jīng)石門內渡線道岔進入重車道的列車尾部，將重車頂入車場，機車再經(jīng)重車道經(jīng)第二個對稱道岔進入存車道牽引空車出去。而根據(jù)調查礦井工人平常實際操作的調車方式為：機車從運輸大巷牽引重車進入石門后，加速運行至車場第一對稱道岔前，司機剎車減速，同時摘鉤，然后機車加速通過車場第一個對稱道岔，司機用遙控搬渡線道岔，機車進入空車道；重車在慣性的作用下，滑行進入車場。
2.現(xiàn)場勘查情況
事故地點位于+50m水平運輸石門單軌段距離雙軌段道岔點68m處。事故點巷高2.75m、寬2.25m，軌道邊緣距水溝側巷幫1.15m，水溝寬0.35m、深0.39m，水溝上未鋪設蓋板；另一側軌道邊緣距巷幫0.50m，軌面有礦車碾壓痕跡，事故點往+50m水平車場方向鋪設有1.46m短軌。事故點附近自東向西方向左側巷幫16m范圍內有4處不同程度的擦掛痕跡。事故地段有10處軌道接頭不平整(上、下錯距超過2mm)或間隙超標(間隙超過5mm)。根據(jù)當班機車司機趙澤勇、押車人員黃強、當班搶救人員羅仕軍等人介紹：礦車從+50m水平南翼運輸大巷經(jīng)+50m水平運輸石門向西行駛，有25個煤炭重車，第1-8個礦車在事故點附近掉道。
(四)事故傷亡損失
該事故造成1人死亡。死者游敦國，修道工，男，52歲，初中文化，家住四川省資中縣公民鎮(zhèn)建設街1號。資中縣中醫(yī)院死亡證明記載：游敦國因胸、腹部受傷，失血性休克死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失97.30萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告和應急救援情況
(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過
2018年9月30日早班，全礦152人入井作業(yè)，副礦長張良入井帶班。
6時許，機運隊副隊長辜平、班長鄧仁貴組織機運隊召開班前會，安排當班工作、強調安全注意事項。當班機運隊運輸班有29人入井作業(yè)。其中：羅仕軍、趙澤勇、周勇、黃強、李忠元、羅序元6人在+50m水平南運輸大巷至+100m水平暗斜井下車場之間從事運輸工作，另有一名修道工人游敦國在+50m水平檢查維修軌道。
9時39分，機車司機趙澤勇拉了一列(25個)重車經(jīng)+50m水平運輸石門開往+100m水平暗斜井下部車場，途中看見游敦國在前方軌道中間，便按規(guī)定鳴笛減速，游敦國避讓至巷道水溝側。機車經(jīng)過游敦國避讓點后在距離前方車場道岔大約50m處，趙澤勇便坐在機車上摘掉機車與礦車的連接裝置，機車繼續(xù)運行進入車場輕車道，讓摘下的重車靠慣性滑行進入車場重車道。趙澤勇開機車進入車場輕車道后發(fā)現(xiàn)重車未正常進入車場重車道，便立即開車返回查看情況，當返回至摘鉤點附近時，發(fā)現(xiàn)有多個重車掉道，游敦國俯臥在巷道內，其左腳掌被一個掉道的礦車車輪壓住，當時游敦國很清醒，在喊“痛”。趙澤勇獨自一人無法施救，便立即電話向地面調度室匯報。10時30分趙澤勇與辜平、黃強、羅仕軍、周勇、鄧仁貴、羅序元等人一同用液壓千斤頂?shù)裙ぞ邔⒂味貒┚瘸鰜?，趕來現(xiàn)場的礦醫(yī)護人員對傷者進行了急救后于11時30分用擔架將傷者運送出井，再送往資中縣中醫(yī)院搶救。游敦國經(jīng)搶救無效，于當日12時50分死亡。
(二)事故報告
2018年9月30日13時，內江南光有限責任公司分別向資中縣安全監(jiān)管局等相關單位匯報事故情況。資中縣安全監(jiān)管局接到事故報告后，立即向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局進行了報告。四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、資中縣安全監(jiān)管局等部門相關人員于9月30日下午及時趕赴事故現(xiàn)場開展事故調查處理工作。
(三)善后處理情況
事故發(fā)生后，地方政府及煤礦積極開展善后處理工作，安撫死者家屬情緒，及時處置到位，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
機車司機駕駛架線機車牽引一列重車通過+50m水平運輸石門時，習慣性違章摘鉤和調車；自動滑行的重車在未按標準鋪設的軌道處突然掉道，撞擊避讓不當?shù)男薜拦び味貒男馗共坎鹤∑渥竽_掌，導致事故的發(fā)生。
(二)間接原因
1. 勞動組織不合理。機車運行期間安排人員維修運輸軌道，違規(guī)平行作業(yè)。
2.礦井安全投入不足。事故段巷道行人側水溝未鋪設蓋板，礦車邊緣距水溝內側僅0.65m，行人安全距離不足0.8m；+50m水平運輸石門單道段未按規(guī)定安設照明設備。
3.礦井安全風險辨識評估管控不到位。
一是對該段巷道由于水溝未鋪設蓋板而導致人行側安全距離不足可能造成的風險預判和認識不足，未對風險采取管控措施。
二是對事故區(qū)域架線機車運行過程中動態(tài)摘鉤，重車靠慣性滑行進入車場重車道，可能因機車司機車速控制不好或者摘鉤時機把握不好導致發(fā)生礦車掉道的風險預判和認識不足，未對風險采取切實管控措施。
一是事故段巷道軌道鋪設質量差，多處軌道連接間隙、錯差超標，礦井未及時發(fā)現(xiàn)并采取措施進行處理。
二是現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，對現(xiàn)場人員的不安全行為缺乏監(jiān)督和制止，死者游敦國未嚴格按照相關規(guī)定避讓運行中的礦車。
三是煤礦制定的機車司機操作規(guī)程未明確架線機車進車場時的摘鉤方式、地點及車速。
5.礦井對職工的安全教育培訓不到位。對職工安全培訓教育不夠，職工安全素質低，職工安全風險辨識能力不足，自主保安、互助保安意識差。
(三)事故性質
經(jīng)調查分析認定，南光公司“9.30”運輸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)對有關責任人員的處理建議
1.游敦國，修道工。負責事故巷道的軌道維護工作，對事故巷道的軌道維護不力，軌道鋪設質量差，多處軌道連接間隙、錯差超標，導致礦車運行過程中掉道；安全意識差、自主保安意識差，在架線機車行駛到來之前，避讓不當，被運行中突然掉道的礦車撞擊、碾壓，導致事故的發(fā)生。應對此次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責任追究。
2.趙澤勇，機車司機。安全意識差，技術素質低，習慣性違規(guī)摘鉤和調車，機車進入車場前車速控制不好，對機車與重車摘鉤后重車可能掉道的情況估計不足，導致事故的發(fā)生。應對此次事故負重要責任。建議由煤礦企業(yè)依據(jù)煤礦相關規(guī)定處理。
3.鄧仁貴，事故當班班長，負責當班井下運輸安全管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對事故巷道軌道鋪設質量差及軌道連接間隙、錯差超標的事故隱患失察，對機車進入車場前動態(tài)摘鉤重車可能因車速控制不好、軌道質量不好易引發(fā)掉道的情況未引起高度重視，對事故巷道由于水溝未鋪設蓋板而導致人行安全距離不足可能造成的風險預判和認識不足。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款捌仟元(￥8，000.00)。
4.羅國彬，機運隊隊長，全面負責礦井運輸安全管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，運輸安全監(jiān)督管理不到位，安排人員在機車運行期間維修運輸軌道，對事故巷道軌道鋪設質量差及軌道連接間隙、錯差超標的事故隱患失察，事故段巷道未按規(guī)定安設照明設備，對機車進入車場前動態(tài)摘鉤重車可能因車速控制不好、軌道質量差易引發(fā)掉道的情況未引起高度重視，對事故巷道由于水溝未鋪設蓋板而導致人行安全距離不足可能造成的風險預判和認識不足，對運輸隊職工的教育培訓不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，并對其處罰款壹萬元(￥10，000.00)。
5.桂連華，安監(jiān)處副處長，主持安監(jiān)處工作，負責礦井安全監(jiān)察和安全培訓工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對生產安全事故隱患排查不力，安全監(jiān)督管理不到位，對機車進入車場前動態(tài)摘鉤重車可能因車速控制不好、軌道質量不好易引發(fā)掉道的情況未引起高度重視，對事故巷道由于水溝未鋪設蓋板而導致人行安全距離不足可能造成的風險預判和認識不足，對職工的教育培訓不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款捌仟元(￥8，000.00)。
6.宋德彬，生產處處長，負責礦井生產技術工作，聯(lián)系機運隊工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對生產安全事故隱患排查不力，對機車進入車場前動態(tài)摘鉤重車可能因車速控制不好、軌道質量不好易引發(fā)掉道的情況未引起高度重視，對安全生產標準化工作重視不夠，對事故巷道由于水溝未鋪設蓋板造成人行安全距離不足可能而導致的風險預判和認識不足。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款捌仟元(￥8，000.00)。
7.彭章榮，安全副礦長，負責礦井安全監(jiān)管工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任制落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產安全事故隱患，對事故區(qū)域架線機車運行過程中動態(tài)摘鉤，重車靠慣性滑行進入車場重車道，可能因機車司機車速控制不好或者摘鉤時機把握不好導致發(fā)生礦車掉道的風險預判和認識不足，查處“三違”不力，對職工的安全教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第 (五)項、第(六)項的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬貳仟元(￥12，000.00)。
8. 王世崗，生產副礦長，分管礦井生產和運輸安全管理等工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對運輸各環(huán)節(jié)安全管理不到位，對生產安全事故隱患排查不力，對機車進入車場前動態(tài)摘鉤重車可能因車速控制不好、軌道質量不好掉道的情況未引起高度重視，對安全生產標準化工作重視不夠，對事故巷道由于水溝未鋪設蓋板造成人行安全距離不足可能而導致的風險預判和認識不足，對職工的安全教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬貳仟元(￥12，000.00)。
9.邱華中，礦長、法定代表人，全面負責煤礦安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任制落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產安全事故隱患，對事故區(qū)域架線機車運行過程中動態(tài)摘鉤，重車靠慣性自行進入車場重車道，可能因機車司機車速控制不好或者摘鉤時機把握不好導致發(fā)生礦車掉道的風險預判和認識不足，對職工的安全教育培訓不力。違反《安全生產法》第十八條第(二)項、第(三)項、第(五)項的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任，依據(jù)《安全生產法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議對其按上年度礦長收入(￥111，571.00)的30%罰款叁萬叁仟肆佰柒拾壹元(￥33 ，471 .00)。
(二)對事故單位行政處罰建議
內江南光有限責任公司，安全投入不足，安全生產責任制落實不夠，安全管理不到位，隱患排查整治不力，安全風險辨識評估管控不到位，對職工的安全培訓教育不力，違反《安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，應對此次事故應負主體責任。依據(jù)《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議對內江南光有限責任公司處罰款肆拾玖萬元(￥490，000.00)。
根據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規(guī)定，由煤礦安全生產標準化主管部門將其安全生產標準化等級由二級降為三級。
五、防范措施
(一)切實加強運輸管理工作。
重新修訂礦井運輸管理制度及運輸工、修道工操作規(guī)程和崗位責任制，并認真組織相關工種人員貫徹學習；對全礦井下運輸線進行一次隱患大排查，嚴格按安全生產標準化的要求實施整改。
(二)認真開展警示教育，嚴厲整治“三違”行為。煤礦要深刻吸取此次事故教訓，加大宣傳力度，舉一反三，開展反“三違”專項整治，建立抓“三違”和處置“三違”工作機制，治理違章操作，嚴厲打擊“三違”行為，在安全管理、培訓教育方面采取針對性措施。
(三)切實加強煤礦安全隱患排查整治。完善隱患排查治理機制和安全風險防控責任體系，落實各級安全管理職責，強化現(xiàn)場隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)、治理安全隱患。加強安全生產責任制考核，切實落實崗位責任制，落實安全風險防控措施。
(四)扎實開展員工教育培訓。開展煤礦員工安全教育培訓，堅持分工種、分崗位培訓，使安全生產崗位責任制、崗位操作規(guī)程、崗位安全風險的內容真正在操作人員處入腦入心，切實提高員工安全意識和操作技能。
