淮北礦業(yè)（集團）有限責任公司蘆嶺煤礦“11.7”頂板事故調查報告
2018年11月7日19時38分，淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司蘆嶺煤礦(以下簡稱蘆嶺煤礦)Ⅱ1084風巷掘進工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失205.15萬元(不含事故罰款)。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)規(guī)定，安徽煤礦安全監(jiān)察局淮北監(jiān)察分局組織淮北市公安局、淮北市總工會、宿州市安全生產監(jiān)督管理局成立事故調查組，于2018年11月13日至12月3日對事故進行了調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，查明了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
蘆嶺煤礦隸屬淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業(yè)集團)，位于安徽省宿州市埇橋區(qū)蘆嶺鎮(zhèn)境內，1969年12月建成投產，核定生產能力230萬t/a。2018年10月底礦井地質儲量15890.3萬噸，可采儲量8065.8萬噸。主采煤層為8、9、10煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。
礦井采用立井、分區(qū)石門開拓方式，布置主井、副井、新副井和中央風井、東風井、西風井、西部井7個井筒。設計劃分三個生產水平：一水平標高-400m，二水平標高-590m，三水平標高-800m。一水平已回采結束，現(xiàn)礦井采掘活動集中在二、三水平?，F(xiàn)有Ⅱ84、Ⅱ88、Ⅱ104及Ⅲ1等四個生產采區(qū)，Ⅲ2采區(qū)為準備采區(qū)。礦井采用走向長壁綜合機械化開采，全部垮落法管理頂板。煤巷掘進采用綜掘施工，巖巷掘進采用綜掘或炮掘施工。礦井有3個綜采區(qū)、3個掘進區(qū)8支掘進隊。
2017年實際原煤產量162萬噸。2018年計劃生產原煤177萬噸，1～10月生產原煤146.6萬噸。礦井在冊職工3421人。井下生產作業(yè)方式采用“三八”制，早班作業(yè)時間6～14時，中班作業(yè)時間14～22時，夜班作業(yè)時間22時～次日6時。
蘆嶺煤礦設立了技術科、調度指揮中心、瓦斯辦、地測科、機電科等安全生產管理機構，淮北礦業(yè)集團安全監(jiān)察局設立了駐蘆嶺煤礦安全監(jiān)察處(以下簡稱安監(jiān)處)。礦井建立了各部門各崗位安全生產責任制、風險管控、隱患排查治理、干部帶班下井等相關安全生產管理制度。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
采礦許可證：C1000002009121120050131；有效期至2026年4月1日。
安全生產許可證：(皖)MK安許證字〔2017〕0019；有效期至2020年7月7日。
營業(yè)執(zhí)照：91341300850890265L；有效期：長期。
礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：342423197109122430；有效期至2019年10月15日。
(三)事故地點概況
1.Ⅱ88采區(qū)概況
Ⅱ88采區(qū)位于礦井西部，2006年2月投產，該采區(qū)8、9、10煤聯(lián)合布置，共布置4條上山，8、9煤剩余可采儲量221萬噸，包括Ⅱ885、Ⅱ887、Ⅱ888三個塊段，其中Ⅱ885正在回采。10煤剩余可采儲量89萬噸，包括Ⅱ1081、Ⅱ1084、Ⅱ1086三個塊段。
Ⅱ88采區(qū)范圍內10煤平均厚度2.4m，賦存較穩(wěn)定，煤層傾角平均10°。頂板局部發(fā)育一層致密塊狀泥巖偽頂，平均厚0.65m；煤層直接頂為淺灰白色中粒砂巖，平均厚12.09m；老頂為泥巖，平均厚13.43m；直接底為粉砂巖，平均厚9.07m。
2.Ⅱ1084工作面概況
Ⅱ1084工作面南臨Ⅱ1082工作面采空區(qū)，東臨F14斷層，西臨邊界斷層F5-1，北臨Ⅱ1086塊段。Ⅱ1084工作面設計標高-392m～-431m，設計走向長553.5m、傾斜寬180.0m。于2018年5月開始準備，機巷10月31日施工完畢。
3.Ⅱ1084風巷掘進工作面概況
Ⅱ1084風巷設計長度580m，采用綜掘跟頂板施工，錨帶網(wǎng)索支護，設計凈高3m、凈寬4.6m，采用φ22×2400mm左旋無縱筋高強螺紋鋼錨桿，錨桿間排距800mm×800mm，每兩排錨桿加一排錨索進行補強支護，規(guī)格為φ17.8×6300mm，錨索間排距2400mm×1600mm。2018年10月4日開始施工準備，11月1日由掘進一區(qū)3隊開始施工，至事故發(fā)生時施工28.8m。Ⅱ1084風巷前方將揭露Ⅱ1082F8(產狀：296°∠58°H=3-6m)和Ⅱ1082F9正斷層(產狀：120°∠58°-75°H=3-6m)，其中F8正斷層距離事故發(fā)生位置約16m。
(四)相關規(guī)定
1.《煤礦安全規(guī)程》第五十八條第(一)項規(guī)定：掘進工作面嚴禁空頂作業(yè)。
第一百零二條第四款規(guī)定：遇頂板破碎、淋水，過斷層、老空區(qū)、高應力區(qū)等情況時，應加強支護。
第一百零四條第一款規(guī)定：嚴格執(zhí)行敲幫問頂及圍巖觀測制度。
2.《蘆嶺煤礦技術管理規(guī)定(修訂)》:嚴禁出現(xiàn)空頂作業(yè)，空頂距不得超過一排網(wǎng)。
3.《Ⅱ1084掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：掘進機截割后局部超挖不大于200mm。每循環(huán)進尺2排(排距800mm)，頂板破碎時人工挖掘，一次只能挖一排。進尺后及時敲幫問頂，找凈迎頭頂板及迎面的危矸。找頂期間，找頂人員必須站在正規(guī)支護下用長柄工具進行，找頂結束后立即進行臨時支護。
4.《Ⅱ1084風巷施工安全技術措施》規(guī)定：臨時支護采用帶帽點柱，點柱采用外注式單體液壓支柱，帽規(guī)格為500mm×200mm×50mm，帶帽點柱間排距不大于1.5m，每排3根，帽沿距端面不大于300mm。
割窯成形后，先敲幫問頂，及時支設點柱，點柱由外向里逐排打設。點柱打好后，施工迎頭端面防護，然后由外向里施工頂板錨桿，再施工巷幫臨時支護。
5.《煤礦安全培訓規(guī)定》第二十四條規(guī)定：煤礦特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術培訓和考核合格，由省級煤礦安全培訓主管部門頒發(fā)《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(以下簡稱特種作業(yè)操作證)后，方可上崗作業(yè)。
第三十五條規(guī)定：對從事采煤、掘進、機電、運輸、通風、防治水等工作的班組長的安全培訓，應當由其所在煤礦的上一級煤礦企業(yè)組織實施，未經(jīng)培訓并取得培訓合格證明的，不得上崗作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2018年11月7日夜班因Ⅱ1084風巷頂板破碎，作業(yè)時按掘一排支一排施工，早班跟班副區(qū)長張文法交代隊長韓峰和班長桑勇，按一排錨桿距離循環(huán)進尺并及時支護。11月7日中班，掘進一區(qū)技術員付勇超值班，12時20分召開班前會。3隊當班出勤12人，安排桑勇等8人到Ⅱ1084風巷正常進尺，其余4人到Ⅱ1084機巷干雜活。
11月7日14時21分，3隊8名職工到達Ⅱ1084風巷，班長桑勇進行分工，桑勇、蔣明西、展慶三人在迎頭打地質鉆孔，其余四人施工上班剩余的2根底部幫錨桿，1人看局扇。
16時40分左右，地質鉆孔及幫錨桿施工結束,桑勇操作掘進機割煤，安排蔣明西在巷道一側看電纜，王陳在另一側看回水管路，許淮北警戒，其他3人去后路備料。至19時18分左右割煤結束，桑勇在迎頭找頂后，安排王陳和蔣明西去抬點柱，許淮北去拿鋼筋網(wǎng)。物料到位后，桑勇等人將左幫一根點柱打好。王陳、蔣明西、許淮北再次去運料，桑勇在迎頭準備聯(lián)網(wǎng)。19時38分，蔣明西等三人將點柱、鋼筋網(wǎng)運至掘進機后方時，突然聽到迎頭有響聲，立即去迎頭查看情況，發(fā)現(xiàn)桑勇斜靠在迎頭煤堆上(頭朝迎頭方向、臉朝右上方)，面部有血跡，身邊有一大塊矸石，蔣明西等立即進行搶救，并向礦調度匯報。
(二)事故報告經(jīng)過
11月7日19時40分，掘進一區(qū)3隊職工王陳向蘆嶺煤礦調度指揮中心匯報：桑勇在Ⅱ1084風巷被頂板冒落的矸石砸中頭部。礦調度指揮中心立即通知礦領導和相關人員，19時49分向淮北礦業(yè)集團調度室匯報。11月9日9時30分，桑勇經(jīng)搶救無效死亡，10時10分礦長畢善軍向淮北監(jiān)察分局匯報了事故發(fā)生情況。
(三)應急處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織施救，調度指揮中心接到事故報告后，19時42分安排保健站醫(yī)生到井下?lián)尵取?0時42分醫(yī)生陪同傷者升井，21時21分傷者送到皖北煤電集團總醫(yī)院搶救。
(四)現(xiàn)場跟班及帶班情況
事故發(fā)生時，當班下井帶班礦領導采煤礦長孟凡旺位于Ⅱ885綜放工作面；綜掘一區(qū)跟班干部門廣田位于Ⅲ811掘進工作面。
三、事故現(xiàn)場勘查及技術分析
(一)事故現(xiàn)場勘查情況
1.事故發(fā)生地點位于Ⅱ1084風巷掘進工作面迎頭。
2.至事故發(fā)生時，Ⅱ1084風巷掘進工作面已施工28.8m。斷面寬4.6m×高3.0m，采用“錨帶網(wǎng)索”支護，錨桿間排距800mm×800mm，錨索間排距2400mm×1600mm。事故發(fā)生時，最后一排錨桿距迎頭最大2.4m。事故發(fā)生后，補打了3排錨桿，錨帶網(wǎng)索支護已到迎頭，端面已掛好防片幫網(wǎng)，帶帽點柱已撤離迎頭。
3.Ⅱ1084風巷掘進工作面跟10煤頂板施工，迎頭處約10°上山，頂板破碎，迎頭向后第二排與第三排錨桿之間有頂板冒落痕跡，冒頂范圍為2.0m×0.8m×0.4m的楔形空間，頂部為淺灰白色光滑頂板，冒落處巖層層理較為發(fā)育，滑面明顯，為灰黑色致密塊狀泥巖。
4.迎頭向后第5排、第8排、第10排處頂板破碎，均有不同程度掉頂現(xiàn)象，掉頂處頂板巖石節(jié)理發(fā)育明顯。
5.掘進機后有10根單體支柱，注液槍掛在迎頭右側甲烷傳感器下方。
(二)事故技術分析
經(jīng)現(xiàn)場勘查、調查取證與研究分析，Ⅱ1084風巷掘進工作面煤層直接頂板巖性為中粒砂巖，迎頭發(fā)育一層致密塊狀泥巖偽頂，厚度約400mm；迎頭向前約16m有一落差3-6m、傾角58°的正斷層，受斷層影響，工作面迎頭附近頂板巖石節(jié)理較為發(fā)育。作業(yè)人員一次割煤超過距離，實際超挖最大達1600mm；敲幫問頂制度執(zhí)行不到位，未打齊帶帽點柱，違章進入空頂區(qū)域，被頂板冒落的矸石砸中頭部致死。
(三)事故類型
事故調查組分析認定，本起事故為頂板事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡(見附件2)，直接經(jīng)濟損失205.15萬元(不含事故罰款，見附件3)。
五、事故原因和性質
(一)事故發(fā)生的原因
1.直接原因
迎頭頂板破碎，臨時支護不到位，人員違章進入空頂區(qū)域，被冒落的矸石砸中頭部致死。
2.間接原因
(1)安全技術措施落實不到位。作業(yè)人員違反《Ⅱ1084掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定和區(qū)領導安排，超循環(huán)進度作業(yè)；未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，未找凈活矸危巖；未打齊帶帽點柱及端面防護，進入空頂區(qū)域進行聯(lián)網(wǎng)作業(yè)。
(2)頂板管理不到位。當班作業(yè)時安全確認、安全管理流于形式；Ⅱ1084風巷掘進工作面處于斷層影響區(qū)域，頂板破碎，對迎頭掉頂風險管控不力，11月6日夜班至11月7日早班，迎頭出現(xiàn)3處掉頂現(xiàn)象，當班現(xiàn)場未及時采取加強支護措施。
(3)安全管理不到位。對Ⅱ1084工作面風巷掘進工作迎頭掉頂、受斷層影響等安全隱患監(jiān)管不力；崗位作業(yè)管理不嚴，對作業(yè)人員無證操作掘進機、班長未經(jīng)培訓上崗等隱患未及時發(fā)現(xiàn)并制止。
(4)安全教育培訓不到位。職工對安全風險的辨識能力差，安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場潛在的冒頂風險預判不足，在迎頭臨時支護不到位的情況下進入空頂區(qū)域進行作業(yè)。
(二)事故性質
經(jīng)調查認定，本起事故是一起責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.桑勇，蘆嶺煤礦掘進一區(qū)3隊班長，負責本班的安全生產工作。違章作業(yè)，超循環(huán)進度作業(yè)，未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，未打齊帶帽點柱及端面防護，進入空頂區(qū)域進行聯(lián)網(wǎng)作業(yè)；無證操作掘進機。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究。
2.韓峰，蘆嶺煤礦掘進一區(qū)3隊隊長，負責本隊安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，對桑勇作為班長未按規(guī)定經(jīng)安全培訓合格即上崗作業(yè)未及時糾正，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處3000元罰款。
3.黃崇亮，蘆嶺煤礦掘進一區(qū)黨支部書記，負責本單位職工安全教育培訓工作，協(xié)助區(qū)長負責安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全教育不到位，對桑勇作為班長未經(jīng)培訓上崗未及時糾正，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處6000元罰款。
4.包文臣，中共黨員，蘆嶺煤礦掘進一區(qū)區(qū)長，對本單位安全生產工作負全面管理責任，本單位安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，安全技術措施落實不到位，對迎頭掉頂風險管控不力，違反規(guī)定安排桑勇作為班長上崗作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處6000元罰款。
5.黃仲文，中共黨員，蘆嶺煤礦掘進副總工程師，在掘進副礦長領導下，協(xié)助總工程師負責礦井掘進安全生產技術管理工作，履行安全生產管理職責。未正確履行安全管理職責，安全技術措施落實不到位，對迎頭掉頂風險管控不力。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降級處分；依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處7000元罰款。
6. 宋三勝，中共黨員，蘆嶺煤礦掘進副礦長，協(xié)助礦長負責掘進系統(tǒng)安全生產管理工作。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，對迎頭掉頂風險管控不力。對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處9000元罰款。
7. 徐坤，中共黨員，蘆嶺煤礦安監(jiān)處處長，負責礦井安全生產監(jiān)督管理工作。對桑勇作為班長未經(jīng)培訓上崗監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分；依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處7000元罰款。
8.侯榮巧，蘆嶺煤礦黨委書記，負責安全宣傳教育、安全文化建設等工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處罰款9000元。
9.畢善軍，中共黨員，蘆嶺煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人，承擔安全生產主體責任。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產法》第九十二條規(guī)定，建議處2017年度個人年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
蘆嶺煤礦安全管理不到位，對“11·7”頂板事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產法》第一百零九條規(guī)定，建議處罰款50萬元。
七、防范措施
(一)嚴格執(zhí)行規(guī)程措施規(guī)定，嚴禁違章作業(yè)。嚴禁超循環(huán)進度作業(yè)，掘進機割煤結束后及時敲幫問頂、打設臨時支護和進行端面防護，嚴禁空頂作業(yè)，確保作業(yè)規(guī)程、安全技術措施等各項規(guī)定落實到位。
(二)切實加強頂板安全管理，防控事故風險。加大風險管控、隱患排查治理力度，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。在頂板局部發(fā)育偽頂、接近斷層構造等地質條件復雜環(huán)境中掘進時，要及時采取措施并加強現(xiàn)場監(jiān)督管理力度，確保規(guī)程、措施和相關要求落實到位。
(三)加強安全教育培訓，杜絕無證上崗現(xiàn)象。切實加強對安全管理人員及現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育培訓，嚴格規(guī)范職工操作行為，認真組織開展頂板安全管理的教育培訓，組織開展職工自保、互保、聯(lián)保安全警示教育，提高從業(yè)人員安全意識、風險認知和防控能力；加強班組建設，嚴格執(zhí)行有關班(隊)長選拔任用規(guī)定，班(隊)長、特種作業(yè)人員等必須按規(guī)定經(jīng)安全培訓合格后方可上崗作業(yè)。
(四)強化“三違”管控，扭轉安全生產被動局面?；幢钡V業(yè)集團及所屬煤礦要深刻汲取今年5月份以來發(fā)生在掘進系統(tǒng)的五起事故教訓，認真組織開展“工人違章干部反省”活動，認真分析造成工人違章的深層次管理原因，查找安全管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取切實有效的措施。盡快淘汰無機載式臨時支護設備的掘進機，做到臨時支護機械化，減輕職工勞動強度，降低事故風險。
