華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司山寨煤礦“7·27”傷亡事故調(diào)查報告

華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司山寨煤礦

“7·27”傷亡事故調(diào)查報告

2019年7月27日15時48分，華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司山寨煤礦（以下簡稱山寨煤礦）25012綜放工作面拉移過渡液壓支架時，造成工作面上口1名警戒人員死亡，直接經(jīng)濟損失96.82萬元。

2019年7月28日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局、平?jīng)鍪斜O(jiān)察委員會、平?jīng)鍪锌偣叭A亭市公安局依法成立了山寨煤礦“7·27”傷亡事故調(diào)查組。華亭市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位提出了處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司概況

華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司成立于2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產(chǎn)總額137.56億元。礦區(qū)總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現(xiàn)有9對生產(chǎn)礦井和1對基建礦井，核定生產(chǎn)能力1980萬噸/年。

（二）礦井概況

山寨煤礦位于甘肅省華亭市策底鎮(zhèn)，隸屬于華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司，礦井核定生產(chǎn)能力為210萬噸/年，截止2018年底，保有儲量1.67億噸，可采儲量1.17億噸。礦井采用斜井多水平開拓方式，布置有主、副斜井和米家灣回風(fēng)斜井三條井筒，通風(fēng)方式為中央分列抽出式。礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為簡單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業(yè)地點有25012綜放工作面，25031運輸、回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面，三采區(qū)行人下山掘進(jìn)工作面。

（三）礦井安全管理機構(gòu)概況

根據(jù)該礦2019年5月16日下發(fā)的《關(guān)于礦領(lǐng)導(dǎo)行政工作分工的通知》（山寨礦發(fā)〔2019〕83號）文件，礦長馬良慧主持礦井行政全面工作，書記史新順協(xié)同礦長管理行政工作，副礦長王利利負(fù)責(zé)礦井安全管理工作，分管安全檢查科，副礦長關(guān)小智負(fù)責(zé)礦井機電管理，分管機電動力科，副礦長閆林負(fù)責(zé)后勤管理工作，副礦長牛得?負(fù)責(zé)礦井運輸管理工作、職工培訓(xùn)，分管人力資源科員工培訓(xùn)中心，副礦長曹多祿負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理，副礦長吳憲國負(fù)責(zé)礦井掘進(jìn)、開拓及巷道維修工作，分管生產(chǎn)技術(shù)科（掘進(jìn)、開拓），總工程師馬小衛(wèi)負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)科。山寨煤礦設(shè)置有安全檢查科、調(diào)度室、職工培訓(xùn)中心、機電動力科等23個職能科室，其中，安全檢查科設(shè)有科長1名，副科長2名，安全管理人員3名，安全檢查員23名。

（四）礦井“三證一照”情況

（五）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，25012綜放工作面處于試生產(chǎn)階段，尚未經(jīng)華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司驗收，各掘進(jìn)工作面正常掘進(jìn)。事故發(fā)生當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為總工程師馬小衛(wèi)，25012綜放工作面專職跟班安檢員為范海星。

（六）事故地點情況

通過現(xiàn)場勘察及調(diào)查詢問，認(rèn)定事故地點為：山寨煤礦25012綜放工作面上口106號過渡支架與上巖幫之間。

事故地點前方（以工作面推進(jìn)方向為前方）5.7m處和后方3m處各有一木垛，木垛高約6.2m，長1.2m，寬1.2m，木垛完好；事故地點左前方為前部刮板輸送機機尾，距巷幫1.22m。

事故地點左側(cè)是ZFG13000/25/38D型過渡支架,支架編號為106號，支架距上巖幫2.7m，支架高度3.18m, 106號支架頂蓋中部設(shè)有一用枕木做成的絞頂木垛，木垛高度2.3m，共有枕木14層，木垛上掛有一根斷開的12#鐵絲，木垛上部向工作面方向傾斜。

事故地點處底板上有2根規(guī)格為1200×150×120mm枕木，其中1根枕木端部有血跡。通過稱重，每根枕木重量為18Kg。事故地點巷道一根幫錨桿上有木屑，推斷為枕木碰撞痕跡。

超高段（組裝硐室）情況：組裝硐室為安裝工作面時組裝支架所用，為矩形巷道，寬6m、高5.48m，凈斷面32.88m2，原長10m, 目前剩余5m,采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)，支護(hù)完好。

25012綜放工作面情況：25012工作面采用傾斜分層走向長壁放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板，工作面傾向長度188m,走向長度670m, 工作面開采時間2019年7月， 預(yù)計終采時間2020年6月，截止7月27日工作面上口已推進(jìn)12m,下口推進(jìn)15m,裝備有一臺MG400/970-WD型采煤機，停在83號支架處。工作面安裝106付支架，其中ZFG13000/25/38D型過渡支架6付，上下口各3付；ZFY12000/23/35D型中間支架100付；下端頭有ZTZ26000/25/38D型端頭支架1付。工作面前后部各有一臺SGZ800/1050型刮板輸送機。

（七）相關(guān)規(guī)程規(guī)定和措施制定情況

1.山寨煤礦《25012工作面上端頭碼設(shè)木垛安全技術(shù)措施》第十三條規(guī)定：拉移上口過渡架作業(yè)過程中，如果支架上方有絞頂枕木，除支架工外的其他作業(yè)人員必須站在作業(yè)區(qū)域10m范圍外的安全地點，拉架時要根據(jù)現(xiàn)場情況降架拉移并保持頂蓋基本水平，防止頂部支護(hù)掛倒木垛，若拉移過程中發(fā)現(xiàn)上方絞頂木垛倒落時，必須及時停止拉架，將滑落或傾倒的木垛及時處理，確認(rèn)安全后方可進(jìn)行拉架作業(yè)。

2.《華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司山寨煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度》規(guī)定：綜采工作面回采過程中，如遇地質(zhì)構(gòu)造變化，需爆破、更換大件設(shè)備、處理歪架、“死架”等特殊情況時，要編制專項安全技術(shù)措施。

3.《山寨煤礦25012綜采工作面設(shè)備操作規(guī)程》中關(guān)于設(shè)備操作注意事項規(guī)定：無論使用何種操作方式，必須確認(rèn)被操作的支架之中或之前無人，否則不得操作支架。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援、事故匯報及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月27日12時30分，山寨煤礦綜采隊在值班副隊長馬來軍主持下召開班前會，黨支部書記郭喜林、跟班副隊長孫平等29人參加會議。會上，馬來軍安排25012綜放工作面試生產(chǎn)，班長李接喜對當(dāng)班作業(yè)人員進(jìn)行了分工，其中安排張海濤在25012綜放工作面上口擔(dān)任警戒，陳小偉等4人拉移支架，同時強調(diào)了安全注意事項。

14時30分左右，作業(yè)人員到達(dá)工作面，由跟班副隊長孫平和班長李接喜對工作面進(jìn)行了全面安全檢查，然后安排開機生產(chǎn)。15時40分支架工陳小偉開始在102號支架下方操作拉移106號過渡支架，15時48分當(dāng)106號過渡支架向前移動時，頂梁上部木垛中的2根枕木迸落，將處于106號過渡支架右側(cè)的負(fù)責(zé)警戒工作的張海濤頭部砸傷，張海濤倒在106號過渡支架與上巖幫之間。

（二）搶險救援過程

陳小偉聽到喊聲，立即停止操作支架，并趕到106號過渡支架處查看，發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)警戒的張海濤仰臥在106號過渡支架靠端頭側(cè)，頭朝上巖幫，腳朝支架后立柱，頭部旁邊有兩根枕木，右側(cè)耳后有血跡，隨即通過擴音電話呼叫人員。班長李接喜聽到呼叫后立刻趕到事發(fā)現(xiàn)場，通過擴音電話向跟班副隊長孫平匯報情況，在組織人員對張海濤進(jìn)行簡單施救后，用金屬網(wǎng)和錨桿制作的簡易擔(dān)架護(hù)送張海濤升井。16時02分，孫平向調(diào)度員張磊進(jìn)行了匯報，16時02分至16時12分，調(diào)度員張磊安排運輸隊跟班隊長路銀飛及沿線人員準(zhǔn)備好運送傷員的應(yīng)急車輛，并匯報值班礦領(lǐng)導(dǎo)吳憲國、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)總工程師馬小衛(wèi)、跟班科室領(lǐng)導(dǎo)李少博；16時12分至16時32分調(diào)度員張磊跟蹤聯(lián)系詢問傷員受傷情況，并協(xié)調(diào)沿線車輛確保護(hù)送路線暢通。16時50分，張海濤被護(hù)送升井，隨即送往華亭市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。17時30分，張海濤經(jīng)搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

（四）事故報告情況

7月27日18時27分、19時05分，華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司安全監(jiān)察部向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局先后通過電話、傳真匯報了事故情況。

（五）對事故應(yīng)急處置的評估

經(jīng)對現(xiàn)場實際救援過程分析認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當(dāng)。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，山寨煤礦積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

（一）直接原因

25012綜放工作面第106號過渡支架拉移過程中，支架頂部碼放的絞頂木垛受壓傾斜失穩(wěn)，兩根枕木迸落，將違章進(jìn)入到危險區(qū)域的警戒人員張海濤擊傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。對工作面過超高段及拉移過渡液壓支架危險性較大的作業(yè)，未安排安全管理人員現(xiàn)場盯守，對該處安全風(fēng)險管控失效；礦井各級管理人員未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場人員的違章作業(yè)行為。

2.礦井技術(shù)管理存在漏洞。對25012綜放工作面過巷道超高段期間的管理重視不夠，未制定工作面過巷道超高段專項安全技術(shù)措施；過渡支架拉移措施針對性、可操作性差，且未對警戒人員與支架操作工如何聯(lián)系、配合作出規(guī)定。

3.現(xiàn)場隱患排查治理不到位。7月25日早班礦井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)馬小衛(wèi)查出106號過渡支架上木垛固定不牢靠，沒有層層捆扎的安全隱患，綜采隊未及時進(jìn)行整改，相關(guān)科室人員未進(jìn)行有效督促，導(dǎo)致該隱患未及時消除。

4.職工安全風(fēng)險辨識和安全培訓(xùn)教育工作不到位。職工安全防范意識淡薄，風(fēng)險辨識能力不足，支架操作工對移架作業(yè)的危險認(rèn)識不清，未仔細(xì)對周邊人員進(jìn)行安全確認(rèn)；相關(guān)規(guī)程、措施學(xué)習(xí)貫徹不到位，安全技術(shù)措施培訓(xùn)沒有做到作業(yè)區(qū)域人員全覆蓋。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、醫(yī)院診斷證明及華亭市公安局法醫(yī)學(xué)尸體檢驗報告（（華）公（司法）檢（尸）字[2019](32)號），經(jīng)綜合分析認(rèn)定，本起事故是一起責(zé)任事故。

（四）事故類別

其他事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

1.張海濤，綜采隊放煤工，負(fù)責(zé)當(dāng)班工作面上口警戒工作。違章進(jìn)入到危險區(qū)域，被迸落的枕木砸傷致死，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2.陳小偉，綜采隊支架操作工。對移架作業(yè)的危險認(rèn)識不足，未仔細(xì)對周邊人員進(jìn)行安全確認(rèn)，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

3.李接喜，綜采隊班長，本班現(xiàn)場安全管理第一責(zé)任人。對25012綜放工作面上口安全管控不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

4.孫平，綜采隊跟班副隊長，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理工作。對25012綜放工作面上口安全管控不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章行為，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。

5.張斌斌，綜采隊技術(shù)副隊長，負(fù)責(zé)編制安全技術(shù)措施、落實職工安全技能培訓(xùn)工作。對綜采隊安全生產(chǎn)技術(shù)及職工安全技能培訓(xùn)工作落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處7000元的罰款。

6.郭喜林，綜采隊黨支部書記，該隊安全教育工作第一責(zé)任者。對職工安全教育不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。

7.何耀文，綜采隊隊長，該隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對綜采隊安全生產(chǎn)及職工安全培訓(xùn)工作落實不到位，未及時根據(jù)現(xiàn)場情況安排制定25012綜放工作面過超高段安全措施，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。

8.范海星，當(dāng)班安檢員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)督工作。對25012綜放工作面上口安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章行為，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

9.何雙龍，生產(chǎn)技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)分管專業(yè)技術(shù)方案和安全技術(shù)措施的制定。未及時督促綜采隊制定25012綜放工作面過超高段安全措施，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

10.王君，職工培訓(xùn)中心主任，負(fù)責(zé)職工安全技能培訓(xùn)工作。職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

11.牛得草，運輸副礦長，分管職工教育培訓(xùn)工作。對職工教育培訓(xùn)工作督促落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政記過處分，并處8000元的罰款。

12.馬小衛(wèi)，總工程師，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，分管技術(shù)管理工作。未及時督促區(qū)隊編制工作面過超高段的安全措施，帶班現(xiàn)場未及時組織消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處9000元的罰款。

13.王利利，安全副礦長，分管安全生產(chǎn)工作。對礦井事故隱患排查治理工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政記過處分，并處8000元的罰款。

14.曹多祿，生產(chǎn)副礦長，聯(lián)系綜采隊，分管生產(chǎn)組織工作。對25012綜放工作面安全質(zhì)量管理不到位，對106號過渡支架上部的木垛搭設(shè)質(zhì)量不符合規(guī)定監(jiān)督檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處9000元的罰款。

15.史新順，黨委書記，安全生產(chǎn)主要責(zé)任者。組織開展安全生產(chǎn)宣傳教育工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議給予行政記過處分，并處63371元的罰款（上一年年收入的30%）。

16.馬良慧，礦長，負(fù)責(zé)礦井全面工作。礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，監(jiān)督檢查本單位的安全生產(chǎn)工作及安全培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條，建議給予行政記過處分，并處64148元的罰款（上一年年收入的30%）。

17.山寨煤礦發(fā)生一起事故，造成1人死亡，該起事故是責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，建議對山寨煤礦處49萬元的罰款。

五、防范措施

1.華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司要切實提高政治站位，本著對礦工生命安全極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真吸取3起事故教訓(xùn)，以“不忘初心、牢記使命”主題教育為動力，將“防風(fēng)險、保平安、迎大慶”作為重大政治任務(wù)，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條不可逾越的紅線，正確處理好安全與發(fā)展、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，全面排查公司及所屬礦井存在的安全風(fēng)險，深刻剖析事故暴露出來的深層次問題，堅持問題導(dǎo)向，舉一反三，采取措施強化現(xiàn)場安全管控，堅決遏制近期事故多發(fā)的勢頭，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。

2.山寨煤礦要嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，不斷完善風(fēng)險分級管控、隱患排查治理和安全質(zhì)量達(dá)標(biāo)“三位一體”的煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系，提高煤礦安全發(fā)展水平。要對本起事故發(fā)生原因進(jìn)行全面深入的剖析反思，在穩(wěn)定干部職工隊伍思想情緒的基礎(chǔ)上，認(rèn)真查找在責(zé)任落實、制度執(zhí)行、現(xiàn)場管理、施工組織、安全措施、教育培訓(xùn)等方面暴露出來的問題，堅決落實各項整改防范措施，切實做到不安全不生產(chǎn)。

3.加強作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險管控與隱患排查治理，對25012綜放工作面過超高段、工作面支架拉移、下口支護(hù)管理風(fēng)險點要加強全過程的現(xiàn)場風(fēng)險管控，相關(guān)部門、區(qū)隊要派員加強現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查與跟班盯守；要重點排查作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險辨識不清、事故隱患未消除、措施落實不到位、人員違章等容易引發(fā)生產(chǎn)安全事故的情況，切實把隱患排查治理責(zé)任落實到作業(yè)現(xiàn)場的各個崗位、各個環(huán)節(jié)。

4.加強現(xiàn)場技術(shù)管理，山寨煤礦要針對25012綜放工作面過超高段的實際情況督促相關(guān)部門研究制定安全可靠的工藝及專項安全措施，確保過超高段期間的安全；采掘工作面作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全措施編制要符合現(xiàn)場實際，要具有針對性、可操作性，能夠指導(dǎo)現(xiàn)場安全生產(chǎn)。

5.加強現(xiàn)場施工管理，支架上部的木垛要按照修改完善后的《25012工作面上端頭碼設(shè)木垛安全技術(shù)措施》要求施工，木垛每層要固定牢靠，層層之間采取可靠的固定措施，形成整體，增加穩(wěn)固性，杜絕移架時枕木掉落傷人；采面端頭支護(hù)、超前支護(hù)要嚴(yán)格落實作業(yè)規(guī)程和防沖措施相關(guān)要求，做到背幫接頂嚴(yán)實可靠，支護(hù)強度滿足需要。

6.加強職工安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格落實《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》，提高崗位人員安全防范意識和具體崗位風(fēng)險辨識能力；要加強對自動化工作面工藝、設(shè)備、技術(shù)的操作技能培訓(xùn)，提升職工安全操作水平；要強化現(xiàn)場作業(yè)人員對規(guī)程、措施的貫徹學(xué)習(xí)力度，做到作業(yè)區(qū)域人員全覆蓋，對未經(jīng)學(xué)習(xí)貫徹的人員一律嚴(yán)禁上崗作業(yè)。

華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司山寨煤礦

“7·27”傷亡事故調(diào)查組

2019年8月15日