江西省投資集團花鼓山煤業(yè)有限公司山南井“5·25”較大窒息事故調查報告
江西省投資集團花鼓山煤業(yè)有限公司山南井“5·25”較大窒息事故調查報告
江西省投資集團花鼓山煤業(yè)有限公司山南井
“5·25”較大窒息事故調查組
2024年8月8日
目 錄
一、事故單位基本情況
(一)山南井
(二)江西花鼓山煤業(yè)有限公司
(三)安源煤業(yè)集團股份有限公司
(四)江西省投資集團有限公司
二、事故區(qū)域情況
(一)-270回風平巷情況
(二)-270排水點情況
(三)下山聯絡巷情況
三、事故發(fā)生經過及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經過
(二)事故應急處置和報告情況
(三)事故應急處置評估
四、事故直接原因及分析
五、事故間接原因及暴露的主要問題
(一)山南井
(二)花鼓山煤業(yè)
(三)安源煤業(yè)
(四)省投資集團
(五)渝水區(qū)應急管理局
(六)渝水區(qū)人民政府
六、對有關責任人員和責任單位的處理建議
七、事故防范和整改措施
(一)樹牢安全發(fā)展理念
(二)全面落實雙重預防機制
(四)嚴格通風瓦斯管理
(五)強化安全教育培訓
(七)加強安全監(jiān)管監(jiān)督
2024年5月25日0時0分，江西省投資集團花鼓山煤業(yè)有限公司山南井(以下簡稱山南井)北翼淺部采區(qū)發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人遇難，直接經濟損失418萬元。
事故發(fā)生后，應急管理部黨委委員、國家礦山安全監(jiān)察局黨組書記、局長黃錦生，江西省委書記尹弘、省長葉建春和常務副省長任珠峰、副省長夏文勇等分別對事故作出批示，要求妥善處理善后、迅速查明事故原因、依規(guī)提級調查處理、嚴肅追究責任。江西省安委辦主任、應急管理廳廳長徐衛(wèi)明對事故救援和善后處置工作提出要求。國家礦山安全監(jiān)察局江西局局長朱勇，江西省應急管理廳副廳長徐何明，新余市委市政府相關領導同志第一時間趕赴現場指導事故救援和善后處置工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》等有關規(guī)定和提級調查的要求，國家礦山安全監(jiān)察局江西局(以下簡稱江西局)牽頭，會同省應急管理廳、省公安廳、省總工會以及新余市人民政府等有關單位，成立了江西省投資集團花鼓山煤業(yè)有限公司山南井“5·25”較大窒息事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請省紀委監(jiān)委介入，依法對該起事故進行調查。
事故調查組下設綜合組、技術組(應急評估組)和管理組，按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查問詢、調閱監(jiān)控、查閱資料和分析論證等方式，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，依法依規(guī)提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。
經調查認定，這是一起因作業(yè)人員違章進入缺氧巷道導致人員遇難，帶班領導盲目帶人施救導致事故擴大的較大生產安全責任事故。
一、事故單位基本情況 (一)山南井1.基本概況。山南井位于新余市渝水區(qū)下村鎮(zhèn)與高新區(qū)馬洪辦事處境內，隸屬江西花鼓山煤業(yè)有限公司。1985年開始建設，1990年正式投產。設計生產能力30萬噸/年，核定生產能力28萬噸/年。2023年生產原煤15.6萬噸，今年3月19日恢復生產，至事故前生產原煤3.2萬噸。事故發(fā)生前處于正常生產狀態(tài)，屬證照齊全生產礦井。
2.安全管理機構和勞動組織情況。山南井在崗職工376人，配有礦長、總工程師和分管安全、生產、機電等工作的副礦長。設有安環(huán)科、生產科、機電科、調度中心等6個職能科室和北翼淺部采區(qū)、回采二區(qū)、回采三區(qū)、掘進區(qū)、機電區(qū)、運輸區(qū)、通風區(qū)等7個生產區(qū)隊。建立有安全生產責任體系，制定了安全生產規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程。勞動組織形式為“三八制”。
其中北翼淺部采區(qū)配有山南井副總工程師兼區(qū)長1名、黨支部書記1名、山南井副總工程師兼副區(qū)長1名、技術員1名，下設采掘隊、通風隊、機電隊、運輸隊等4個生產隊，在崗職工104人。
3.開采條件。礦井主采D4、D5、D9煤層，為低瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量5.13m3/t，絕對瓦斯涌出量2.18m3/min;煤層自燃傾向性：D4為自燃煤層、D5和D9為容易自燃煤層;煤塵均具爆炸性;水文地質類型中等，礦井正常涌水量251m3/h、最大涌水量675m3/h，其中北翼淺部采區(qū)正常涌水量146m3/h、最大涌水量359m3/h。
4.開拓部署及生產系統(tǒng)情況。礦井采用斜井開拓方式，有主井、副井、南風井、北翼淺部采區(qū)主井、東風井等5條井筒。主井、副井位于井田中部，南風井位于井田東南部，主要負責礦井一水平(-340m標高)南翼采區(qū)的通風運輸等;北翼淺部采區(qū)主井、東風井位于井田西部，主要負責北翼淺部采區(qū)通風運輸。礦井通風方式為兩翼對角式，通風方法為機械抽出式。主要采用多水平分區(qū)機械排水方式，北翼淺部采區(qū)在-100m和-160m水平建立一級排水系統(tǒng)，直排地面;一水平(-340m標高)為一級排水系統(tǒng)，直排地面。礦井安裝有安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、壓風自救、供水施救、通信聯絡、應急廣播等系統(tǒng)。礦井采用雙回路供電。
5.采掘布置情況。礦井現有2個生產采區(qū)，北翼淺部采區(qū)布置有3505采煤工作面;一水平南翼采區(qū)布置有3916、3908等2個采煤工作面和3701皮帶道、3702探煤巷等2個掘進工作面。 (二)江西花鼓山煤業(yè)有限公司1.基本情況。江西花鼓山煤業(yè)有限公司(以下簡稱花鼓山煤業(yè))為山南井上級公司，隸屬于江西省投資集團有限公司?；ü纳矫簶I(yè)始建于1958年，2008年政策性破產，2011年引進民營資本，實施股份制改造，現為國有控股的混合所有制企業(yè)，設有股東會、董事會和監(jiān)事會，制定了公司章程，實行股權化管理。受江西省投資集團有限公司委托，安源煤業(yè)集團股份有限公司托管其安全生產經營活動，履行國有控股管理者權限。
2.管理機構及人員配備情況?，F有員工523人，配備黨委書記、法定代表人兼經理、生產副經理、安全副經理等5名主要管理人員。有山南井、銷運公司、洗煤廠等下屬企業(yè)。設置了安全生產技術部等10個職能部門。 (三)安源煤業(yè)集團股份有限公司安源煤業(yè)集團股份有限公司(以下簡稱安源煤業(yè))是江西省投資集團有限公司從事煤炭業(yè)務板塊的平臺公司，受其授權和委托，托管花鼓山煤業(yè)。
公司現有員工1.2萬人，配有黨委書記兼董事長、總經理、生產副總經理、總工程師等9名領導班子成員。主要經營范圍：煤炭開采，非煤礦產資源開采，道路貨物運輸(不含危險貨物)，發(fā)電、輸電和供(配)電業(yè)務，緊急救援服務，煤炭及制品銷售，特種作業(yè)人員安全技術培訓等業(yè)務。
公司內設安全環(huán)保部、生產技術部等13個職能部門，其中安全環(huán)保部負責安全生產監(jiān)督管理、安全考核、指導應急救援和安全培訓等工作，生產技術部負責煤炭生產技術、機電技術管理和煤礦“一通三防”、防治水管理等工作。根據工作需要，自2023年10月起，安源煤業(yè)向山南井派駐了2名駐礦安監(jiān)員，負責日常安全監(jiān)督檢查。 (四)江西省投資集團有限公司江西省投資集團有限公司(以下簡稱省投資集團)是江西省屬重點企業(yè)和國有資本投資運營平臺，是安源煤業(yè)母公司。
現有員工2.6萬人，產業(yè)涉及能源、環(huán)保、數字、基建、金融等業(yè)務板塊，擁有安源煤業(yè)、贛能股份、萬年青等三家A股上市公司，擁有煤礦10座、總產能464萬噸。
公司內設安全環(huán)保部等14個職能部門，其中安全環(huán)保部負責集團安全環(huán)保政策落實與發(fā)展規(guī)劃實施、日常安全環(huán)保監(jiān)督管理、安全環(huán)?？己伺c獎懲管理等。
二、事故區(qū)域情況
事故發(fā)生在北翼淺部采區(qū)-270回風平巷與-260西大巷的下山聯絡巷中。有關情況如下： (一)-270回風平巷情況該巷位于山南井北翼淺部采區(qū)，為一水平(標高-340m)火工品發(fā)放硐室的回風巷道，事故前風量為156m3/min。該巷長約260m，巷寬1.8m、高2.0m，一段為砌碹支護、一段為鐵支架支護。該巷順風流方向由外往里總體按7‰的坡度下降，3401總回上山上部車場標高-273.09m，最高;三副井下部車場標高-275.22m，最低;外高里低造成巷道易積水。
北翼淺部采區(qū)周邊歷史上有多家小煤礦(2018年12月底已全部關閉)。受其影響，北翼淺部采區(qū)涌水量具有明顯季節(jié)性特點，雨季時最大涌水量是平常的2倍以上。通過-100m和-160m水平的高位高排系統(tǒng)，排放了主要的涌水量，剩余少許則通過采空區(qū)、老巷等下滲至-160m 標高以下，匯集到-270回風平巷等巷道。對此，一是通過-270 回風平巷鋪設的2趟6寸放水管，經3401 總回上山--西大巷--北大巷排至一水平主水倉;二是通過-270排水點將汛期增加的積水排到淺部采區(qū)-160m水平主水倉。今年以來，該巷失修嚴重，已不能行人，放水管也受損堵塞而不能疏水，加重了汛期巷道積水。 (二)-270排水點情況該排水點位于-260西大巷車場以里161m處，主要用于排放-270回風平巷汛期增加的積水，一直采用潛水泵排水。今年進入汛期后，-270回風平巷放水管堵塞不能疏水，排水量增大，事故前潛水泵基本處于連續(xù)運行狀態(tài)。由于潛水泵易燒壞，煤礦決定將潛水泵換成多級離心泵，5月3日更換到位。該水泵型號為MD46-30*5，電機功率37kW。由于該水泵汽濁余量為3m，
圖1 山南井通風系統(tǒng)示意圖
圖2 -270排水點平面圖
而下山聯絡巷上下高差4m，實際采用了1臺潛水泵為底閥。水泵吸水管安裝在下山聯絡巷中。
為確保排水正常，4月29日，礦井編制了《山南井北翼總回-270排水安全技術措施》(以下簡稱《-270排水措施》)，措施規(guī)定：(1)淺部采區(qū)每班安排瓦斯檢查工到下山聯絡巷觀察水位、巡查潛水泵運行情況;(2)必須用多參數氣體檢測儀檢測下山聯絡巷中甲烷、氧氣、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進行安全確認;(3)觀察巡查人員至少2人，一般由瓦斯檢查工與帶班領導或負責-260西大巷運輸的電車司機同行。 (三)下山聯絡巷情況該巷開門位于-260西大巷車場以里165m處。2013年8月掘進-260西大巷(采區(qū)進風巷和運輸巷)時，為解決掘進期間回風距離過長的問題，掘進該下山聯絡巷貫通-270回風平巷。-260西大巷形成系統(tǒng)后，為避免風流短路，在下山聯絡巷入口處構筑了風門設施。
該巷長7.6m，上下出口高差4m，巷高0.8-1.3m，寬1m，工字鋼支護。根據方位與坡度不同分上下兩段，上段長3.4m，下段長4.2m。下段一個0.4m*0.4m的口子與-270回風平巷頂部連通。該巷入口處構筑了一道正反向風門，安裝了風門開關傳感器，進去2m處構筑的第二道風門已損壞。該巷左側安裝有2趟3寸排水管，其中1趟連接潛水泵在用。
三、事故發(fā)生經過及應急處置情況 (一)事故發(fā)生經過5月24日21時，山南井副總工程師兼淺部采區(qū)副區(qū)長敖滿金在淺部采區(qū)調度室主持召開晚班進班會，共17人參加，其中采掘隊9人、運輸隊6人、通風隊1人、機電隊1人。工作安排：采掘隊在3505采煤工作面采煤，通風隊瓦斯檢查工石天高除正常檢查瓦斯外，要到-270排水點觀察水位，電車司機吳伍根負責-260西大巷運輸工作等。21時30分，副隊長龍錦明主持召開采掘隊進班會，明確了工作任務和安全注意事項。當班由敖滿金負責下井帶班。
調取人員位置監(jiān)測和安全監(jiān)控系統(tǒng)相關信息發(fā)現：23時56分，石天高離開3505采煤工作面，23時59分17秒打開下山聯絡巷風門、進入下山聯絡巷，59分21秒關閉風門。25日0時6分，敖滿金離開3505工作面，15分30秒打開下山聯絡巷風門未進入，發(fā)現石天高倒在里面，立即到-260西大巷車場叫上吳水生(工業(yè)視頻顯示)一起施救，結果2人也倒在了里面。
吳伍根分別在25日1時和2時15分，從3505采煤工作面煤斗兩次運煤到-260西大巷車場，都沒看到掛鉤工吳水生。于是沿-260西大巷走去找他，快到-270排水點時，聽到前方傳感器發(fā)出的“風門已打開”的報警聲;到達后看見巷道上幫電纜鉤掛著光學瓦斯檢測器和工作包，下幫水溝邊放著一個多參數氣體檢測儀(后經下井救援的通風隊長張小胡確認未開機);又見風門內有亮著的燈光，便到風門邊探頭往里看，發(fā)現3人倒在風門以里約3m處，石天高在最下面、頭朝上，敖滿金和吳水生頭朝下、分別緊靠在石天高身體左右側。隨即喊叫他們，無人應答，又抓一把小石子扔下去，也沒反應。意識到可能出事了，于2時40分趕到-260西大巷車場打電話向淺部采區(qū)值班室匯報：-270m排水點有3人倒在里面。
據此判定，事故發(fā)生時間為石天高進入事故巷道因窒息倒下的時間，即25日0時0分;而敖滿金帶領吳水生施救導致事故擴大的時間為0時20分。 (二)事故應急處置和報告情況5月25日2時40分，淺部采區(qū)值班員李玖科接到吳伍根事故報告后，立即電話通知跟班副隊長龍錦明去事故地點進一步查明情況。
2時45分，調度員付四根先后向值班領導曾祥輝、礦長劉勇軍和花鼓山煤業(yè)書記葉永紅、經理吳明華報告了事故情況。
3時5分，劉勇軍決定啟動應急救援預案，電話請求江西省礦山救護總隊新余大隊派員緊急出動趕赴救援，通知新余市120急救中心趕來礦區(qū)備診，并要求淺部采區(qū)井下所有作業(yè)人員趕到下山聯絡巷風門處集中等候安排。
3時8分，吳明華、葉永紅、劉勇軍等商定現場搶救方案：由搶救人員佩戴好自救器進入下山聯絡巷，使用搶救繩綁住遇險人員，由上面人員將其一個一個拉出來。采掘隊班長吳獻忠佩戴自救器進入下山聯絡巷具體操作，龍錦明等人配合，依次將吳水生、敖滿金、石天高3人搶救出來，安置在-260西大巷。隨后對3人進行心肺復蘇，均未出現自主呼吸。
3時30分，吳明華安排曾祥輝先后向渝水區(qū)應急管理局、新余市應急管理局和江西局報告了事故。
3時50分，中隊長歐陽思萍帶領救護隊員趕到事故現場，立即對遇險人員進行檢查，均無明顯外傷，檢測不到呼吸、脈搏，進行心肺復蘇及蘇生器蘇生，也無效果。
接著，歐陽思萍帶領2名救護隊員佩戴正壓氧呼吸器，攜帶多功能氣體檢測儀進入下山聯絡巷。經檢查，巷道整體完好，無垮冒;觀測排水點，發(fā)現水位距下出口盤木0.1m，看不到-270回風平巷頂部?，F場測試，沒有風流?，F場氣體檢測情況，風門處(此時為打開狀態(tài))：氧氣18.6%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為 0%、二氧化碳0.4%;進去2m，氧氣 16%，甲烷、一氧化碳、硫化氫均為0%、二氧化碳0.4%;再進去2m，氧氣 14%、其他氣體無變化;再進去3m到達下出口邊，氧氣 11%、甲烷0.3%、一氧化碳和硫化氫均為 0%、二氧化碳0.43%。隨后，關閉風門15分鐘，再到下出口邊檢測：氧氣9.5%、甲烷0.4%、一氧化碳 0%、硫化氫 0%、二氧化碳 0.4%。
6時10分，3名遇險人員運至地面，120出診醫(yī)生馬上對3名遇險人員進行檢查，均無生命體征，確認死亡。 (三)事故應急處置評估1.石天高在下山聯絡巷發(fā)生窒息事故后，敖滿金和吳水生風險意識淡薄，應急處置不當，在未采取安全措施的情況下，盲目進入下山聯絡巷進行救援，缺氧窒息死亡，導致事故擴大。
2.2時40分，山南井接到井下事故報告后，及時啟動應急救援預案，開展事故救援。事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢，事故現場管控有序。
3.事故發(fā)生后，新余市、渝水區(qū)人民政府及其相關部門，山南井、花鼓山煤業(yè)及其上級公司等，按照相關規(guī)定組織開展善后處理。事后礦方分別與3名遇難者家屬簽訂賠償協議，支付賠償金，期間礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。
四、事故直接原因及分析
事故當班瓦斯檢查工未檢查氣體濃度，違章進入下山聯絡巷，因缺氧窒息死亡。當班帶班領導帶領掛鉤工未采取有效安全措施進入事故巷道盲目救援，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴大。
原因分析：
1.涌水量增大的原因：5月正值我省主汛期，當地氣象部門提供的資料顯示，5月22日礦區(qū)下大雨，大氣降水通過淺部采區(qū)相鄰已關閉小煤礦和采空區(qū)下滲到井下，-270回風平巷涌水量比平時增大。
2.形成缺氧盲巷的原因。由于-270回風平巷失修、放水管堵塞，加之雨后涌水量增大，導致該巷補給水量大于-270排水點泵排能力，水位上漲，5月24日晚班排水點下出口被淹、阻斷風流，造成下山聯絡巷為盲巷。事故發(fā)生后，經救護隊員現場檢測：氧氣濃度9.5%、甲烷0.4%、二氧化碳0.4%、無一氧化碳和硫化氫。
3.現場違章作業(yè)、違規(guī)施救。當班瓦斯檢查工石天高未按要求檢測甲烷、氧氣、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進行安全確認，也未同其他人員一起，違章進入已成盲巷的下山聯絡巷，因缺氧窒息死亡。帶班領導敖滿金發(fā)現石天高倒在下山聯絡巷，未按規(guī)定第一時間報告，帶領掛鉤工吳水生在未采取有效安全措施情況下，違規(guī)進入事故巷道盲目施救，再次因缺氧窒息死亡，造成事故擴大。
五、事故間接原因及暴露的主要問題 (一)山南井1.安全風險研判管控不到位。對汛期-270回風平巷積水增加、巷道被淹，造成下山聯絡巷為盲巷的重大安全風險研判不足，對形成盲巷帶來的窒息事故風險未采取有效措施管控到位。
2.水害防治措施不到位。對汛期防治水工作重視不夠，對-270回風平巷水情分析預測不到位，未考慮放水管堵塞不能疏水和礦區(qū)大雨后井下涌水量增大等因素，憑經驗估算涌水量為-270排水點水泵選型依據，導致泵排能力小于汛期補給水量，造成事故當班下山聯絡巷為盲巷。
3.事故隱患排查整治不全面。未按規(guī)定對-270回風平巷等回風巷道進行維護維修;未將事故區(qū)域納入汛期每旬、每月的安全檢查范圍，未及時消除放水管堵塞和-270排水點泵排能力不足等隱患;對安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員檢查反饋事故地點水位下不去、要加強排水等問題未整改到位。
4.安全管理松懈。未按規(guī)定健全安全責任制，未制定淺部采區(qū)采掘、通風、機電、運輸等4個生產隊及其管理人員的安全生產責任制。安全管理制度執(zhí)行不嚴，通風隊未組織學習《-270排水措施》，落實不到位。安全檢查工配備不齊，淺部采區(qū)只配備1名專職安全檢查工，事故當班無專職安全檢查工;反“三違”不力，礦井“三違”嚴重。
5.安全教育培訓不力。從業(yè)人員安全意識差，對風險隱患麻痹大意，自保、互保和應急處置能力不足;培訓計劃執(zhí)行不嚴，培訓課時安排不足;培訓內容不全，近年來未開展防窒息事故應急演練;培訓效果不佳，3名遇難人員均未使用自救器;培訓考核不認真，未及時閱卷。 (二)花鼓山煤業(yè)1.安全管理機制不健全。安全生產技術部未按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定相應的安全生產責任制。
2.安全風險研判管控不到位。對山南井淺部采區(qū)下山聯絡巷成為盲巷的風險研判不足，督促指導采取有效管控措施防范發(fā)生窒息事故不到位。
3.督促水害防治不力。督促山南井排查、消除-270回風平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點泵排能力不足等隱患不到位。
4.安全管理不到位。對山南井未將事故區(qū)域納入汛期安全旬檢、月檢失察;督促山南井配齊淺部采區(qū)專職安全檢查工不力;督促整改安源煤業(yè)駐礦安監(jiān)員反饋的問題隱患不到位;督促指導山南井加強安全教育培訓，提高教育培訓針對性、實效性不夠。督促反“三違”不力，山南井“三違”嚴重。 (三)安源煤業(yè)1.安全監(jiān)督檢查不全面。今年組織的2次季度安全大檢查未發(fā)現并消除山南井-270回風平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點排水能力不足等問題隱患。
2.安全管理不到位。對花鼓山煤業(yè)和山南井安全管理松懈、機構制度不完善、管理人員不到位、責任制不健全等失察;督促指導山南井強化安全教育培訓、反“三違”等工作不力。 (四)省投資集團壓實下屬企業(yè)安全生產主體責任有差距，督促指導落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不到位，督促檢查加強安全管理、強化安全教育培訓和反“三違”等工作不力。 (五)渝水區(qū)應急管理局1.執(zhí)法檢查不嚴不細。今年的監(jiān)管執(zhí)法中未發(fā)現山南井-270回風平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水點排水能力不足等問題隱患，且均未實施行政處罰。
2.安全監(jiān)督管理不到位。督促指導山南井落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不力，對山南井安全管理、安全培訓、反“三違”等方面存在的問題監(jiān)管不到位。 (六)渝水區(qū)人民政府督促監(jiān)管部門履行監(jiān)管職責、落實監(jiān)管責任不力，監(jiān)督指導區(qū)域內煤礦落實安全生產主體責任、落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不力。
六、對有關責任人員和責任單位的處理建議
通過對事故的調查分析，依據《中國共產黨紀律處分條例》《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》等相關規(guī)定，對事故有關責任人員、責任單位的責任認定，共對18名相關責任人員提出追責問責建議。其中對山南井礦長、黨總支書記、總工程師和安全副礦長等7人分別給予黨紀政務處分和行政處罰。對花鼓山煤業(yè)黨委書記、經理、安全副經理等3人分別給予黨紀政務處分和行政處罰。對安源煤業(yè)黨委書記兼董事長、總經理、副總經理、總工程師等6人分別給予黨紀政務處分。對渝水區(qū)應急局分管副局長、礦山安全股股長等2人分別給予政務處分。
對山南井處165萬元罰款。責成渝水區(qū)人民政府向新余市人民政府做出書面檢查，責成省投資集團向省人民政府做出書面檢查。
七、事故防范和整改措施
(一)樹牢安全發(fā)展理念
新余市各級煤礦安全監(jiān)管部門和省投資集團要深刻吸取事故教訓，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，樹牢安全發(fā)展理念，堅持“兩個至上”，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，克服麻痹思想、僥幸心理，切實提高風險意識、責任意識，以治本攻堅“三年行動”為載體，一體推進兩辦《意見》《煤礦安全生產條例》和“八條硬措施”落實落地。
(二)全面落實雙重預防機制
省投資集團省內各煤礦企業(yè)要持續(xù)強化風險過程管控，建立健全安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制，開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)風險辨識評估，加強高風險作業(yè)安全管控，讓每一名員工清楚崗位風險、掌握防范措施，對重大安全風險做到全過程管控，嚴防漏管失控釀成事故。要落實“班、日、周、月、季”常態(tài)化、制度化事故隱患排查機制，對排查出的事故隱患，嚴格按照“五落實”進行整改，實現閉環(huán)管理、動態(tài)清零，切實做到隱患不消除不生產、防范措施不落實不生產、不安全不生產。
(三)加強防排水安全管理
省投資集團省內各煤礦企業(yè)要進一步查清水文地質條件，落實“防、堵、疏、排、截”綜合防治措施和老空水防治“四步工作法”。要實測礦井涌水量，重新評估礦井排水能力，對排水能力達不到要求的水泵、管路、配電設備等及時更換。要進一步優(yōu)化防排水系統(tǒng)，合理設置水倉和排水點，保證各排水工作區(qū)域通風系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)以及巷道支護等符合要求。切實抓好雨季“三防”，做到措施、物資和責任三到位。大力抓好新技術、新裝備的推廣應用，通過信息化、自動化、智能化改造提升效率、減少人員，實現少人則安、無人則安。
(四)嚴格通風瓦斯管理
省投資集團省內各煤礦企業(yè)要切實加強通風安全管理，定期對礦井、水平和采區(qū)回風系統(tǒng)進行巡查檢查，強化回風巷道維修維護工作，確保風路暢通。要優(yōu)化通風系統(tǒng)，加強盲巷和臨時作業(yè)點通風管理，保證井下各用風地點風速、風量、風質符合規(guī)定。嚴格瓦斯巡回檢查制度，加強安全監(jiān)測監(jiān)控，嚴禁無風、微風、循環(huán)風和不合理串聯風作業(yè)，嚴防瓦斯、二氧化碳、一氧化碳等有毒有害氣體積聚導致發(fā)生事故。
(五)強化安全教育培訓
省投資集團省內各煤礦企業(yè)要強化全員安全教育和培訓，切實提高從業(yè)人員安全素質。要通過標語、廣播、宣傳畫冊等多種途徑全面開展安全思想教育，營造濃厚安全氛圍，切實增強從業(yè)人員安全意識。要通過專題培訓以及班前教育、事故警示會等，加強煤礦“三大規(guī)程”、安全技術措施和應知應會知識的培訓，切實提高從業(yè)人員安全技能和自?；ケＤ芰?。要結合實際定期開展應急演練，切實提高應急處置和緊急避險能力，讓從業(yè)人員熟悉掌握避災逃生路線、緊急避險設施設備及自救器的使用，凡不能做到的，不得安排下井作業(yè)。
(六)狠抓現場安全管理
煤礦主要負責人要依法到現場嚴格履行安全生產第一責任人責任，做到“五帶頭”，嚴格落實“雙帶班一跟班”，強化安全班組建設，讓按規(guī)操作、按章作業(yè)成為習慣和自覺;加強重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，全面掌握當班安全生產狀況，嚴格現場安全風險辨識和安全確認，及時排查、消除事故隱患和險情，及時發(fā)現、糾正“三違”行為。出現事故征兆、險情等緊急情況，要第一時間組織撤人并及時報告，嚴禁違章指揮、冒險蠻干。
(七)加強安全監(jiān)管監(jiān)督
省投資集團要嚴格落實安全管理責任，加強對所屬煤礦企業(yè)的安全管理和安全檢查，督促健全安全責任體系、落實安全管理制度、深化風險隱患排查整治、提升安全教育培訓質量，切實夯實安全基礎。新余市各級煤礦安全監(jiān)管部門要配齊配強一線專業(yè)執(zhí)法人員，嚴格安全標準、嚴格依法依規(guī)、嚴格政策引導，切實提高監(jiān)管執(zhí)法的廣度、深度和力度。
