山西陽泉盂縣躍進煤業(yè)有限公司“1.27”其他事故調(diào)查報告

山西陽泉盂縣躍進煤業(yè)有限公司“1.27” ?其他事故調(diào)查報告

2019 年 1 月 27 日 10 時 50 分，山西陽泉盂縣躍進煤業(yè)有限公司 15509 回風順槽距切巷 110m 處發(fā)生一起其他事故，死亡1 人，直接經(jīng)濟損失 91.5 萬元。

事故發(fā)生后，陽泉市委市政府領導非常重視，作出重要批示。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》 ?和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局于 1 月 28 日組織陽泉市公安局、陽泉市煤炭工業(yè)局、陽泉市總工會、盂縣人民政府等有關(guān)單位成立了山西陽泉盂縣躍進煤業(yè)有限公司“1·27” 其他事故調(diào)查組

（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請盂縣紀委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設技術(shù)、管理和綜合組。

事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實 效的基本原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析、綜合認定， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定 了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議， 以及防范和整改措施。

一、 事故單位基本情況

（一） 主體企業(yè)基本情況

山西晉盂煤業(yè)(集團)有限公司成立于 2009 年 10 月，位于陽泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設立并授權(quán)委托盂縣財政局履行國資出資人職責，注冊資本 4.67 億元，公司性質(zhì)為國有獨資有限責任公司。2009 年 11 月經(jīng)省政府批準為陽泉市煤礦兼并重組整合的 11 個主體企業(yè)之一。該公司以煤炭為主導產(chǎn)業(yè)， 以貿(mào)易物流、生態(tài)種植養(yǎng)殖、鋁礬土開采、旅游開發(fā)為輔助產(chǎn)業(yè)。

該公司現(xiàn)擁有 14 個子公司。其中全資子公司為 1 個，絕對 控股（股份在 51%以上）子公司 9 個，相對控股（股份低于 51%） 子公司 4 個，山西陽泉盂縣躍進煤業(yè)有限公司為絕對控股子公司。

目前該公司正常生產(chǎn)的礦井 5 座：東坪煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120萬噸/年）、躍進煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬噸/年）、石店煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬噸/年）、路家村煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、辰通煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬噸/年）；停工停產(chǎn)礦井 4 座：興發(fā)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60萬噸/年）、眾誠煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、清城煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、南灣煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬噸/年）。安全生產(chǎn)許可證證號（：晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91140322680225720D，營業(yè)期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。

該公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設有董事會、黨委會、監(jiān)事會、經(jīng)理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經(jīng)營管理 體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、經(jīng)營管理 部、財務資產(chǎn)部、人力資源部、黨群工作部、法律審計部、工程管理部、行政管理部、調(diào)度指揮中心、政策研究室。

（二） 煤礦基本情況

1. 礦井基本情況

山西陽泉盂縣躍進煤業(yè)有限公司（以下簡稱躍進煤業(yè)）位于陽泉市盂縣路家村鎮(zhèn)滴水崖村，隸屬于山西晉盂煤業(yè)（集團）有 限公司，地方國有煤礦。躍進煤業(yè)前身為躍進煤礦，成立于 1958 年，2009 年由山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合領導組辦公室以晉煤[2009]73 號文核準為兼并重組整合保留礦井，更名為山西陽泉盂縣躍進煤業(yè)有限公司，屬股份制有限公司，山西晉盂煤業(yè)（集團）占股份 51%，盂縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)企業(yè)聯(lián)合社占 49%。

礦井設計生產(chǎn)能力 120 萬噸/年，核定生產(chǎn)能力 120 萬噸/ 年。井田位于沁水煤田東北端，井田面積 4.7851k ㎡，井田保有煤炭資源儲量為 3586 萬噸，可采儲量 437 萬噸，礦井設計服務

年限為 5.4 年。該礦于 2012 年 2 月開工建設，2013 年 9 月竣工投產(chǎn)，屬生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟類型是有限責任公司。礦井安全管理機 構(gòu)健全，采掘隊組為本礦自有，銷售為集團公司統(tǒng)一銷售。

該礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)健全，成立了以總經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)委員會，設置有四部三室一中心，分別為安全部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風部、機電部、調(diào)度室、地測防治水辦公室、安全生產(chǎn)標準化 辦公室、信息監(jiān)控中心。該礦董事長王懷寶，總經(jīng)理尹建兵，生 產(chǎn)副總經(jīng)理韓慶，安全副總經(jīng)理郭軍財，總工程師韓興華、機電 副總經(jīng)理王林貴，通風助理梁金鎖。

2. 礦井開采自然條件 井田構(gòu)造形態(tài)總體為一寬緩的背、向斜組合構(gòu)造，其中北中部為背斜構(gòu)造區(qū)，南部為向斜構(gòu)造區(qū)。井田內(nèi)發(fā)育 2 條斷層和20 個陷落柱。批準開采 8#-15#煤層，現(xiàn)開采 15#煤，15#煤層傾角一般為 2°—5°。15#煤為井田穩(wěn)定可采煤層，位于太原組下部。15#煤厚度為 6.95～8.60m，平均 7.92m，含 1 層夾矸，煤層結(jié)構(gòu)簡單。15#煤直接頂為泥巖；老頂為 K2 灰?guī)r；底板為砂質(zhì)泥巖。截止 2018 年底 15#煤層保有儲量 3586 萬噸。該礦為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級為Ⅲ級,屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。

3. 礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

（1） 開拓開采系統(tǒng)：

礦井采用斜井開拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井、回風斜井 3 個井筒。井下布置有一個水平，為+858 水平。井田內(nèi)現(xiàn)有一個采區(qū)（五采區(qū)）。

15#煤層現(xiàn)布置有 1 個綜采工作面（15504 綜采工作面），暫無掘進工作面?；夭晒に嚍樽呦蜷L壁后退式綜采放頂煤，采用液壓支架支護，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進方式為綜掘，支護 形式為錨桿、錨索、錨網(wǎng)聯(lián)合支護。

（2） 通風系統(tǒng)：

礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。進風井為主斜井、副斜井；回風斜井為專用回風井。主要通風機為FBCDZ-№20/B 型軸流式通風機，一臺運行，一臺備用。

（3） 供電系統(tǒng)：

礦井工業(yè)場地內(nèi)建有 35/6kV 變電所一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線。由地面 35kV 變電站以雙回路6kV 電壓供井下用電。井下+860 水平大巷建有一座中央變電所。

（4） 提升運輸系統(tǒng)：

副斜井安裝 JK-2/30X 型礦井提升機，提升方式為單鉤串車提升，擔負著輔助材料運輸任務。副斜井安設RJKZ45-35/1200u(A) 型大坡度可摘掛式抱索器架空乘人裝置，擔負礦井人員升降。主斜井安裝 DTⅡ-1000 型膠帶輸送機一部，長度 630m，擔負礦井原煤提升。井下輔助運輸為調(diào)度絞車。

（5） 排水系統(tǒng)：

礦井在主斜井井底車場附近設有主排水泵房和主副水倉，主副水倉容積均為 500m3。水泵房安裝有 DF155-30×7 型排水泵 3 臺，一臺運行、一臺備用、一臺檢修。礦井現(xiàn)最大涌水量為 79m3/d,正常涌水量為 57m3/d。

（6） 安全避險六大系統(tǒng)情況：

該礦在井底車場附近布置有永久避難硐室，15504 綜采工作面和 15510 切巷附近分別布置一個 KJYF96/10（A）移動救身艙。礦井配有 KJ90X 煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ128A 型人員定位系統(tǒng)、KT105A 型無線通訊系統(tǒng)和 KXT23 型井下數(shù)字語音廣播系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)和壓風自救系統(tǒng)均在所有避災路線配設有管路，安設了三通和閥門。工作面配有 ZYJ 型礦用壓風自救裝置和 KGS—2 型礦用供水裝置。安全避險“六大系統(tǒng)”運行正常。

4. 礦井持證情況： 采礦許可證證號：C1400002009111220044315，有效期從2012年 11 月 14 日至 2021 年 11 月 14 日；安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK 安許證字[2016]D110Y1，有效期從 2016 年 10 月 20 日至 2019年10 月19 日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91140000558747365R，營業(yè)執(zhí)照長期有效。 （三） 事故發(fā)生區(qū)域情況 15509 回風順槽全長 407m,巷道斷面呈矩形，凈寬 4.2m，凈高 2.5m，凈斷面 10.5m2,巷道支護方式為錨索、錨桿、鋼帶、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護。頂錨桿選用 0.018m×2.5m 的鐵錨桿，間距 1.2m、排距 1m，每排 3 根;幫錨桿選用 0.016m×1.6m 的樹脂錨桿，間距 1m，排距 1m，每排 2 根；錨索選用 0.01524m×8m 型，每排 1根、排距 1m。15509 回風順槽南幫共布置三趟管路，由上到下分別為供水管路、壓風管路、排水管路，管壁外邊緣距離均為0.25m， 管壁外邊緣距煤幫 0.23m。供水管路距頂 1m，排水管路距底 0.7m； 15509 回風順槽北幫距頂 0.17m 處吊掛著間距為 0.13m 的四趟線路掛鉤，由上到下依次為：第一趟監(jiān)控線、光纜、膠帶信號線， 第二趟絞車信號線，第三趟刮板輸送機動力線，第四趟掘進機專用電纜線。15509 回風順槽底板輔設 18kg 單軌，軌距 0.6m，軌道中心距北幫 1.2m。

在 15509 回風順槽內(nèi)距切巷 110m 處停放一臺 EBZ-132 型掘進機。該掘進機停放在局部地段為下坡的中部，坡長 91m，坡度約為 8°-10°，掘進機處于下坡方向停放，掘進機全長 9.1m， 高 1.5m。掘進機機身距南幫管路最大 0.23m，最小 0.12m，距北幫 1.74m。掘進機機尾利用木梁盤掛有 35 圈掘進機專用電纜線， 長約 120m。南側(cè)軌道順巷分別鋪設長為 1.2m 的枕木 5 根，掘進機前部北側(cè)履帶碾壓在順巷枕木上，后部北側(cè)履帶距道軌0.13m。 掘進機前后無雜物，機身兩側(cè)無突出部位。掘進機處巷道北幫錨桿外露最小 0.01m,最大 0.04m。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一） 事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 1 月 27 日前班入井人數(shù)共計 109 人，其中跟班領導郭軍財 1 人、調(diào)度室 2 人、安全部 2 人、機電部 4 人、通風部 5人、信息中心 3 人、生產(chǎn)技術(shù)部 4 人、通風隊 10 人、抽放隊 8人、坑口領導 3 人、檢修隊 18 人、掘進隊 25 人、機電隊 19 人、雜工隊 5 人。班后自行出井 108 人。

2019 年 1 月 27 日 7 時 30 分，坑口主任趙保清在坑口會議室組織召開坑口班前會。7 時 40 分，趙保清留下班組長李寶軍、工人趙新平、郝計云、胡寶紅、付良棟、付建業(yè)、趙二元、郝妹成和安全員付?；⒄匍_會議，安排 15509 回風順槽掘進機搬遷作

業(yè)。會上，趙保清組織學習了 15509 回風順槽搬遷掘進機安全技術(shù)措施，強調(diào)了安全注意事項，安排李寶軍負責掘進機搬遷工作的組織協(xié)調(diào)。8 時 30 分，李寶軍帶領工人從人行井坐猴車下井。9 時左右，當班工人陸續(xù)到達了 15509 回風順槽距切巷 350m 停放掘進機處。李寶軍對現(xiàn)場工人進行了分工：胡寶紅負責掘進機后側(cè)北幫電纜，趙新平負責掘進機后側(cè)南幫風水管，郝計云負責掘進機前側(cè)南幫的風水管，付良棟負責掘進機前側(cè)北幫電纜，掘進機司機趙二元負責查看掘進機前方的頂板，掘進機司機付建業(yè)負責開掘進機，安全員付?；⒇撠煬F(xiàn)場安全。安排完工作后，由趙新平和胡寶紅先將掘進機后方的電纜從北幫電纜掛鉤摘下，摘20m 放在地上，前方的兩個人負責鋪板，確認安全后掘進機開始前行，前行 7-8m 盤一次，重復了十多次。10 時 30 分左右，掘進機開到了 15509 切巷約 150m 處停下。停機后胡寶紅和趙新平將掘進機后面拖在地上的電纜盤到掘進機尾部，然后再將掛在北幫的電纜從掛鉤上取下放在地上，付良棟和郝計云把掘進機履帶壓過的木板從后面倒到掘進機履帶前面，以備掘進機前進。一切工作準備就緒后，李寶軍就進行安全確認，先向后方的胡寶紅喊話是否退到安全距離內(nèi)，胡寶紅回答后方人員已退到安全范圍， 然后李寶軍又向前方的付良棟詢問是否退到安全范圍內(nèi),付良棟回答說準備就緒，已到安全范圍。李寶軍拿頭燈照了照后方，確定好工人們的位置，又詢問了副司機趙二元頂板是否安全，趙二元回答頂板安全，他已退到安全范圍。安全員付?；⒋_認掘進機可以開動，李寶軍就給付建業(yè)下達開動掘進機的指令。掘進機啟動以后李寶軍通知趙二元照看好頂板上方。10 時 50 分，付良棟發(fā)現(xiàn)機尾胡寶紅進入掘進機附近，并直撲向掘進機方向，立刻向付建業(yè)晃燈示意停機。掘進機走了不到一米停機，胡寶紅摔了一跤倒地，付良棟向胡寶紅方向走去，看見胡寶紅往起爬，但是沒有爬起來。當時胡寶紅跌倒時頭部靠近機組尾部。付良棟過去后把胡寶紅扶著坐起，問胡寶紅什么情況，胡寶紅說疼。此時胡寶紅的頭燈在正前方地上扔著，安全帽在前方，胡寶紅右臉擦破， 右耳朵上方有血窟窿。

（二）事故報告情況 1 月 27 日 12 時 13 分，躍進煤業(yè)調(diào)度室主任賈衛(wèi)明在礦主要負責人安排下向盂縣煤炭工業(yè)局調(diào)度室電話匯報事故情況，稱 躍進公司井下發(fā)生一起一人重傷事故。盂縣煤炭工業(yè)局于 12 時44 分開始依次向陽泉市煤炭工業(yè)局、盂縣人民政府、山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局、陽泉市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局電話匯報事故情況。13 時 4 分，躍進煤業(yè)調(diào)度室主任賈衛(wèi)明在主要負責人安排下向盂縣煤炭工業(yè)局調(diào)度室第二次電話匯報事故情況，稱傷者于 12 時 58 分經(jīng)盂縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。盂縣煤炭工業(yè)

局于 13 時 10 分開始依次向陽泉市煤炭工業(yè)局、盂縣人民政府、山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局、陽泉市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局電話匯報事故情況。

（三）事故應急處置情況 付良棟扶著胡寶紅并詢問傷情，胡寶紅喊疼。李寶軍也蹲下身子叫胡寶紅，胡寶紅只是說疼，李寶軍看見胡寶紅右側(cè)臉部有擦傷，右頭部也有傷，問他能不能動，他說能。李寶軍就安排趙二元和郝計云制作簡易擔架，安全員付?；⑷フ腋喔钡V長郭軍才匯報情況，李寶軍和付良棟、趙新平、付建業(yè)看護傷者。做好擔架后，現(xiàn)場人員把胡寶紅抬到擔架上往井底走，到了井底李寶軍安排付良棟打電話通知調(diào)度室，此時為 11 時 15 分。11 時 17 分，值班領導韓興華通知礦醫(yī)院院長郝愛成組織救護車到副斜井井口救援。11 時 23 分胡寶紅上井，礦方醫(yī)護人員進行簡單救治， 然后胡寶紅被緊急送往盂縣人民醫(yī)院治療。11 時 58 分，胡寶紅到達盂縣人民醫(yī)院。12 時 58 分，胡寶紅經(jīng)搶救無效宣布死亡。

三、 事故原因分析

（一） 事故原因分析

現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強，在掘進機下坡行進中，跟隨掘進機行進，未認真查看周圍環(huán)境狀況，被外露的軌道枕木絆倒， 摔倒過程中安全帽掉落，頭部撞在幫錨桿上是造成這起事故的直接原因。現(xiàn)場管理不力，安全監(jiān)護不到位，職工在佩戴安全帽時未系帽帶行為沒有得到及時糾正，是事故發(fā)生的主要原因。

（二） 事故類別 經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，該起事故為其他事故。

四、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 本次事故共造成 1 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟損失 91.5 萬元。

五、 事故發(fā)生前安全管理情況

（一） 事故單位安全管理情況

山西陽泉盂縣躍進煤業(yè)有限公司各專業(yè)副總經(jīng)理每旬組織 一次井下安全大檢查?？偨?jīng)理每月組織一次隱患排查治理活動， 各副總經(jīng)理、各生產(chǎn)職能部室正副職參加，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由安全部負責督促落實。

（二）主體企業(yè)安全管理情況 晉盂公司對下屬礦井的安全管理，主要由其下屬的安監(jiān)站負責。安監(jiān)站的職責為：負責隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織安全檢查，及時反饋安全信息；經(jīng)常深入現(xiàn)場抓“三違”，掌握礦井安全生產(chǎn)動態(tài)。

2019 年 1 月 1 日以后，晉盂公司對躍進煤業(yè)檢查 3 次，分別為：1、1 月 9 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 6 條隱患；2、1 月 15 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 12 條隱患；3、1 月 24 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 6 條隱患。以上檢查發(fā)現(xiàn)的隱患有 17 條已整改，7 條未完成整改，未整改問題與本次事故無直接關(guān)系。

六、 事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況 盂縣煤炭行業(yè)管理由縣煤炭工業(yè)局負責，躍進煤業(yè)屬盂縣煤炭工業(yè)局第二五人小組監(jiān)管。第二五人小組主要負責采掘機運通等方面的安全檢查工作，成員有王永軍（組長，負責通風專業(yè)）、康俊慧（副組長，負責防治水專業(yè)）、孫文義（負責機電運輸專業(yè)）、楊永亮（負責回采專業(yè)）、羅素云（負責掘進專業(yè)）。

2019 年盂縣煤炭工業(yè)局對躍進煤業(yè)共檢查 3 次，查出問題10 條，其中 1 月 24 日檢查出的 5 問題未復查，其余 5 條已整改， 未復查的 5 條問題與本次事故無直接關(guān)系。

七、 事故原因和性質(zhì)

（一） 事故原因

1. 直接原因

現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強，在掘進機下坡行進中，跟隨掘進機行進，未認真查看周圍環(huán)境狀況，被外露的軌道枕木絆倒，摔倒過程中安全帽掉落，頭部撞在幫錨桿上是造成這起事故的直 接原因。

2. 間接原因

（1） 現(xiàn)場安全管理不到位，職工在佩戴安全帽時未系帽帶行為未得到及時糾正，是造成本次事故的主要原因。

（2） 煤礦職工安全培訓教育不到位，職工素質(zhì)不高、日常安全管理不嚴、不細是造成本起事故的重要原因。

（3） 煤礦安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全風險管控和隱患排查治理工作不力，是造成事故的重要原因。

（4） 主體企業(yè)對躍進公司安全生產(chǎn)工作指導、督促不夠， 隱患排查治理工作不全面、不細致，是造成事故的重要原因。

（二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

八、 責任劃分與處理建議 針對這起事故，事故調(diào)查組建議政紀處分 8 人，行政處罰 3

人，事故單位罰款人民幣 40 萬元。

九、 防范和整改措施及建議

?（一）躍進煤業(yè)要加強全員安全技術(shù)培訓，提升員工安全意識，強化職工應急處置能力，嚴格執(zhí)行“手指口述”安全確認。

（二）躍進煤業(yè)要強化現(xiàn)場管理，督促班組長、安全員等現(xiàn)場管理人員落實崗位職責，嚴格落實風險分級管控和隱患排查治 理制度。

（三）躍進煤業(yè)要加強日常監(jiān)督考核，礦領導、科隊長下井要突出細節(jié)管理，加大關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)、零散崗位、零星工 程、重要崗位巡查力度，發(fā)現(xiàn)“三違”行為要嚴格考核。

（四）躍進煤業(yè)要建立健全激勵考核機制，采取獎懲結(jié)合， 最大限度的調(diào)動廣大職工安全生產(chǎn)的積極性、主動性，讓員工“上標準崗、干標準活”成為習慣。