遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司西安煤業(yè)公司125井 “5.12”頂板事故調(diào)查報告

遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司西安煤業(yè)公司125井

“5?12”頂板事故調(diào)查報告

2016年5月12日18時，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司西安煤業(yè)公司125井（以下簡稱西安煤業(yè)公司125井）發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失82.0489萬元。

事故發(fā)生后,

遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司向相關(guān)部門報告了事故情況。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局副局長曹軼任組長，遼源市公安局、遼源市西安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、遼源市西安區(qū)總工會、遼源市西安區(qū)紀委監(jiān)察局等相關(guān)部門人員參加的西安煤業(yè)公司125井

“5?12”頂板事故調(diào)查組，并邀請了遼源市西安區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組通過查閱資料、現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失；認定了事故性質(zhì)和責任；提出了對事故單位和責任者的處理建議；提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查的有關(guān)情況報告如下：

一、事故礦井概況

（一）西安煤業(yè)公司概況

西安煤業(yè)公司隸屬于吉林省煤業(yè)集團有限公司遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司，國有獨資企業(yè)，位于遼源市西安區(qū)境內(nèi)，下轄2個生產(chǎn)井區(qū)（125井、六區(qū)），總核定生產(chǎn)能力164萬噸/年，從業(yè)人員3968人，安全生產(chǎn)管理機構(gòu)健全。

（二）西安煤業(yè)公司125井概況

西安煤業(yè)公司125井位于遼源市西安區(qū)境內(nèi)，

隸屬于遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司西安煤業(yè)公司，礦井核定生產(chǎn)能力為126萬噸/年，2015年產(chǎn)量157.55萬噸（2015年核定生產(chǎn)能力165萬噸/年）?，F(xiàn)有職工1481人，安全生產(chǎn)管理機構(gòu)健全。礦井開拓方式為片盤斜井，采煤方法為單一長壁綜合機械化放頂煤；礦井通風方式為四條井筒入風、三條井筒回風的混合式通風方式，通風方法為抽出式；供電方式為雙回路電源線路供電；運輸方式為主斜井鋼帶機提升，斜井串車和斜井人車輔助提升；排水系統(tǒng)為兩段排水；瓦斯等級鑒定為高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為Ⅰ類易自燃，煤塵具有爆炸性，水文地質(zhì)類型劃分為簡單類型。

礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)為KJ19N、KJ101N型，井下人員定位系統(tǒng)為KJ241型（發(fā)生事故的掘進三段于2016年2月29日由六區(qū)調(diào)入125井西部區(qū)，掘進三段原有的人員定位識別卡與125井西部區(qū)人員定位系統(tǒng)不兼容，致使掘進三段人員定位識別卡無法識別。已另行立案調(diào)查處理）。井田范圍內(nèi)有兩層可采煤層：上煤、下煤，現(xiàn)在下煤殘煤中復采。

西安煤業(yè)公司125井現(xiàn)有2個采煤區(qū)，分別為東部區(qū)、西部區(qū)，發(fā)生事故的為西部區(qū)。西部區(qū)現(xiàn)有從業(yè)人員780人，設(shè)9個段隊，其中2個采煤段，3個掘進段，4個輔助段?，F(xiàn)有-200m和-290m兩個生產(chǎn)水平，2個采煤工作面，

2個掘進工作面，1個準備工作面，發(fā)生事故地點為09001采煤工作面。

（三）礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全。其中：采礦許可證(證號：C2200002010111120079239)，有效期2015年5月8日至2024年5月8日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照(注冊號為：220400000008471)，有效期2015年4月17日至2056年6月21日；安全生產(chǎn)許可證(證號：（吉）MK安許證【2013163】)，有效期2015年10月26日至2016年11月

25日；礦長安全資格證(證號：220403196307230556)，有效期2015 年

9月10日至2018年9月10日。

（四）事故地點概況

事故地點位于-200m水平09001采煤工作面。該采煤工作面開切眼均為在舊采跡中施工，于2016年4月24日貫通，2016年5月6日開始開切眼由下至上擴面施工并安裝綜采支架，截止5月12日擴面施工17.4m（工作面坡度24°），還剩2.6m擴面施工結(jié)束。工作面已經(jīng)安裝完畢10盤綜采支架。

09001采煤工作面開切眼采用36kg/mU型鋼棚支護，三節(jié)一架，棚距0.5m，巷道下寬3.8m，凈高2.4m，幫頂鋪菱形金屬網(wǎng)。工作面開切眼擴幫施工擴大斷面，擴幫斷面寬3m、高2.75m，擴幫后，使用木梯棚支護，擴幫長度達到1.5m時安裝綜采支架。木梯棚支護規(guī)格為：棚梁采用φ20cm以上長6m硬質(zhì)圓木，棚腿長2.6m，棚距0.7m?，F(xiàn)場已安裝的第10盤液壓支架與擴面迎頭之間有兩架木梯棚，緊貼液壓支架的第一架木棚打4根單體液壓支柱，第二架木棚打6根單體液壓支柱，頂板鋪設(shè)菱形金屬網(wǎng)，迎頭煤壁用單體液壓支柱、金屬網(wǎng)和木料封護。

事故地點為第二架木棚靠近左幫位置，端頭幫頂十分破碎。工作面煤壁距底板1.2m以上有空隙到頂板，可見空隙長1.4m，寬0.5m，深0.7m。現(xiàn)場有約2噸的煤與矸石。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年5月12日四點班，掘進副區(qū)長劉振龍、通風（安全）副區(qū)長楊洪杰為當班帶班下井領(lǐng)導。15時30分，西安煤業(yè)公司125井西部區(qū)掘進副區(qū)長劉振龍主持召開安全生產(chǎn)例會，布置本區(qū)安全生產(chǎn)任務(wù)。

15時40分，掘進三段技術(shù)員李光組織召開了本段班前會，安排當班繼續(xù)進行09001采煤工作面的擴幫作業(yè)。當班一共出勤10人，包括技術(shù)員李光、驗收員韓京寶和小班8人。具體分工為：值班排長孫繼良、大工魏君負責迎頭開幫，韓京寶協(xié)助；周學君、赫永君、吳平負責在回風順槽運料；李俊才、聶海東負責操作刮板輸送機；朱昌清負責砸大塊。

魏君、孫繼良、韓京寶于17時左右到達09001采煤工作面，三人先在迎頭距底板0.6m以上掛3m長菱形金屬網(wǎng)，防止淌貨，之后用一根2.4m∏鋼支護煤壁，用三根單體液壓支柱進行支護，左幫用一根1.2m長枕木打兩根單體液壓支柱進行支護。做完準備工作后，魏君等三人開始手工掘進，將近18時，孫繼良招呼啟動刮板輸送機，之后三人開始扒貨，魏君在迎頭左幫扒貨、孫繼良在距迎頭中間2m的位置扒貨、韓京寶在迎頭右側(cè)扒貨，李光在迎頭右側(cè)上方監(jiān)護施工。18時左右，幫頂突然下貨，將魏君埋壓，孫繼良隨后立即喊人搶救。

(二)事故搶救過程

在工作面的孫繼良、韓京寶、李光立即進行搶救。18時15分左右，魏君被扒出，李光隨后向調(diào)度室進行了匯報。魏君被運送到地面后，送往遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司職工總醫(yī)院，于5月13日1時07分搶救無效死亡。

三、事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司將事故情況通知遇難者家屬，并積極開展善后處理工作。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在09001采煤工作面開幫擴面過程中，由于幫頂破碎、壓力大，未及時有效控制頂板，導致幫頂冒貨將魏君埋壓。

（二）間接原因

1、現(xiàn)場管理工作不到位。作業(yè)人員“敲幫問頂”工作不到位，沒有及時有效處理破碎幫頂；

2、安全技術(shù)措施針對性不強。沒有考慮到工作面開幫導致孤島狀態(tài)時壓力高度集中應(yīng)采取的針對性措施；

3、安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位。沒有嚴格按照安全技術(shù)措施中對巷道幫頂破碎、容易淌貨的隱患規(guī)定用木質(zhì)川桿子封頂；

4、隱患排查治理工作不到位。未及時發(fā)現(xiàn)并消除井下作業(yè)場所致災(zāi)因素及產(chǎn)生的隱患；

5、職工危險辨識能力不足。不能正確對危險源進行預(yù)判、識別，進而不能進行管控；

6、職工安全意識淡薄。存在僥幸心理，工作中圖省事、怕麻煩，自我保安和相互保安意識差；安全教育、班組建設(shè)工作不到位，班組培訓教育薄弱，不能及時發(fā)現(xiàn)并正確處理作業(yè)人員思想、精神、身體狀況異常情況，上崗管理欠規(guī)范。

（三）事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查認定，西安煤業(yè)公司125井“5?12”頂板事故是一起責任事故。

五、責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）孫繼良，群眾，值班排長，負責當班安全生產(chǎn)管理工作?，F(xiàn)場安全管理工作不到位，安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位，沒有及時有效組織處理破碎頂板，對這起事故負有主要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，給予警告、并處罰款五千元的行政處罰；建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定，給予撤職處分；

（二）李光，中共黨員，掘進三段技術(shù)員，當班段帶班干部，負責作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的制定工作及當班安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理工作。安全技術(shù)措施針對性不強、執(zhí)行不到位，現(xiàn)場安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，給予警告、并處罰款五千元的行政處罰；建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定，給予撤職處分；

（三）劉吉付，中共黨員，掘進三段段長，負責該段安全生產(chǎn)管理工作。安全教育工作不到位，隱患排查治理工作不到位，對這起事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，給予警告、并處罰款三千元的行政處罰；建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定，給予記大過處分；

（四）劉振龍，中共黨員，西部區(qū)開拓掘進副區(qū)長，當班西部區(qū)帶班下井領(lǐng)導。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隱患排查治理工作不到位，對這起事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，給予警告、并處罰款三千元的行政處罰；建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定，給予記大過處分；

（五）楊洪杰，中共黨員，西部區(qū)通風（安全）副區(qū)長，負責全區(qū)安全管理工作。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隱患排查治理工作不到位，對這起事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，給予警告、并處罰款三千元的行政處罰；建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定，給予記過處分；

（六）胡少鵬，中共黨員，西部區(qū)區(qū)長，負責全區(qū)安全生產(chǎn)管理工作。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隱患排查治理工作不到位，對這起事故負有領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，給予警告、并處罰款五千元的行政處罰；建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定，給予記過處分；

（七）張國君，中共黨員，125井井長，負責全井安全生產(chǎn)管理工作，是全井安全生產(chǎn)第一責任者。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隱患排查治理工作不到位，對這起事故負有領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款第（一）項的規(guī)定，給予上一年年收入（100859元）30%的行政處罰，共計罰款30257.70元；建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定，給予撤職處分；

（八）趙鐵，中共黨員，西安煤業(yè)公司黨委副書記、紀委書記，當班西安煤業(yè)公司帶班下井領(lǐng)導。安全管理工作不到位，對這起事故負有領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，給予警告、并處罰款三千元的行政處罰；建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定，給予警告處分。

以上事故責任者政紀處分由遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司執(zhí)行。

以上事故責任者是中共黨員的，建議遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司黨組織按照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀行為適用〈中國共產(chǎn)黨紀律處分條例〉若干問題的解釋》給予相應(yīng)的黨紀處分。

六、對事故單位的處理建議

西安煤業(yè)公司125井

“5?12”頂板事故是一起責任事故。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，隱患排查治理工作不到位，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定，給予西安煤業(yè)公司125井罰款35萬元的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）加強現(xiàn)場管理工作。嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”制度，嚴格按照《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術(shù)措施》施工，重點區(qū)域作業(yè)時，必須有干部現(xiàn)場指揮；

（二）加強技術(shù)管理工作。安全技術(shù)措施要有針對性，充分考慮工作面異常狀態(tài)時的特殊措施；

（三）加強技術(shù)措施執(zhí)行工作。確保安全技術(shù)措施貫徹到位，嚴格按技術(shù)措施施工。

（四）加強隱患排查治理工作。及時排查和治理隱患，對特殊地點、特殊條件要采取針對性措施；

（五）加強對職工的安全教育和培訓工作，增強職工安全意識，筑牢安全思想，增強風險辨識能力，提高職工自我保安和相互保安能力。

（六）加強班組建設(shè)，加強班組培訓教育，提高班組發(fā)現(xiàn)問題及處理問題能力，規(guī)范上崗管理。

遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司西安煤業(yè)公司125井“5?12”頂板事故調(diào)查組

2016年6月27日