琿春礦業(yè)（集團(tuán)）八連城煤業(yè)有限公司“7．28”頂板事故調(diào)查報(bào)告

琿春礦業(yè)（集團(tuán)）八連城煤業(yè)有限公司

“7?28”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2016年7月28日4時(shí)10分，琿春礦業(yè)（集團(tuán)）八連城煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“八連城煤礦”）發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失98萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，琿春市政府高度重視，副市長(zhǎng)王啟章到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作。吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局、

延邊州總工會(huì)、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等有關(guān)單位接到事故報(bào)告先后趕到事故礦井，參與并指導(dǎo)事故救援工作。

7月29日，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局任組長(zhǎng)單位、延邊州總工會(huì)、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局、琿春市安監(jiān)局為成員單位的八連城煤礦“7?28”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)，并邀請(qǐng)琿春市人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任者的處理建議及事故防范和整改措施，經(jīng)事故調(diào)查組共同研究形成了事故調(diào)查報(bào)告，報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

八連城煤礦隸屬于琿春礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，國(guó)有獨(dú)資企業(yè),位于琿春市三家子鄉(xiāng)東崗子村境內(nèi)，礦井“三證一照”齊全，均在有效期內(nèi)。

2013年核定生產(chǎn)能力340萬(wàn)噸/年，現(xiàn)確定生產(chǎn)能力為252萬(wàn)噸/年。今年，截止到7月28日共生產(chǎn)原煤100.74萬(wàn)噸。

該礦井為立井單水平開拓，設(shè)有主井、副井、中央回風(fēng)井、西風(fēng)井四條井筒，采用兩入兩回混合式通風(fēng)，高瓦斯礦井。四個(gè)生產(chǎn)采區(qū)，其中西三區(qū)一個(gè)綜采工作面、一個(gè)綜采安裝工作面，西二區(qū)一個(gè)綜采安裝工作面，北部區(qū)一個(gè)綜采工作面、二個(gè)掘進(jìn)工作面，西六區(qū)三個(gè)掘進(jìn)工作面。全礦現(xiàn)有從業(yè)人員2302人，分三班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的工作面情況

西三區(qū)31912綜采工作面走向長(zhǎng)度1100米，開切眼長(zhǎng)200米，開切眼凈寬度為6.5米，凈高度為2.7米，巷道平均傾角5度。支護(hù)為錨桿、錨索、單體工字鋼梁“一梁二柱”聯(lián)合支護(hù)，錨桿間距為0.8米、排距為1米、錨桿長(zhǎng)度2.2米，錨索排距為3米、間距為1.6米、錨索長(zhǎng)度10.3米，單體工字鋼梁“一梁二柱”支護(hù)，工字鋼梁長(zhǎng)2.6米、排距3米、柱距2米。7月15日從工作面下出口開始安裝，現(xiàn)已安裝88部液壓支架。事故當(dāng)班距88號(hào)液壓支架最近的單體工字鋼梁“一梁二柱”為4米，之后每隔3米一架。軌道從“一梁二柱”支架兩柱間由回風(fēng)巷一直鋪到距88號(hào)支架4米處。工作面開切眼兩出口對(duì)面各有一臺(tái)雙速絞車，距88號(hào)液壓支架8米處有一臺(tái)備用雙速絞車。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)、善后和應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2016年7月28日零點(diǎn)班，安裝區(qū)入井13人，副區(qū)長(zhǎng)齊全嶺帶班，技術(shù)區(qū)長(zhǎng)車生明負(fù)責(zé)安裝電纜筐夾板，班長(zhǎng)郎成程等7人負(fù)責(zé)在31912回風(fēng)巷組裝支架，副班長(zhǎng)王強(qiáng)、工人王炳峰、張傳明、張希滿4人負(fù)責(zé)在工作面安裝液壓支架。

作業(yè)人員零時(shí)30分入井，1時(shí)50分左右到達(dá)工作面做生產(chǎn)準(zhǔn)備。3時(shí)10分，將組裝完的第89號(hào)液壓支架用平板車運(yùn)到距第88號(hào)液壓支架2米處，工人王炳峰、張傳明、張希滿將89號(hào)液壓支架卸下平板車，當(dāng)時(shí)89號(hào)液壓支架方向垂直88號(hào)液壓支架，尾部向前，副班長(zhǎng)王強(qiáng)等人發(fā)現(xiàn)頂板不太好，就在89號(hào)液壓支架尾旁邊順著液壓支架方向補(bǔ)打了一架工字鋼“一梁一柱”臨時(shí)支護(hù)，隨后王炳峰、張傳明、張希滿用單體液壓支柱推動(dòng)89號(hào)液壓支架轉(zhuǎn)向并向88號(hào)液壓支架方向靠近，當(dāng)液壓支架轉(zhuǎn)向靠近88號(hào)液壓支架最近的一架“一梁二柱”支護(hù)時(shí)，因液壓支架前梁方向單體阻礙89號(hào)液壓支架安裝移動(dòng)，張傳明就將這個(gè)單體卸壓，然后繼續(xù)推動(dòng)89號(hào)液壓支架靠至88號(hào)液壓支架。

大約4點(diǎn)10分，在89號(hào)液壓支架距88號(hào)液壓支架0.3米時(shí)，王炳峰把單體液壓支柱尾部頂在刮板機(jī)運(yùn)輸槽上，張傳明將單體液壓支柱頭部頂在液壓支架上，在單體穩(wěn)固后，齊全嶺喊張傳明和王炳峰回到支架下面來(lái)躲避，張傳明回到支架下，王炳峰沒(méi)有聽從指揮往回風(fēng)巷方向走去，張希滿升槍推支架，此時(shí)，89號(hào)液壓支架外側(cè)頂板突然冒落將王炳峰掩埋。經(jīng)勘查冒落范圍大約15米長(zhǎng)、6.5米高、6.5米寬。

（二）

事故搶救過(guò)程

礦調(diào)度得知出事后，立即匯報(bào)礦領(lǐng)導(dǎo)并啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援領(lǐng)導(dǎo)小組，井下人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援，在冒區(qū)兩側(cè)挖掘清貨，尋找涉險(xiǎn)人員王炳峰。經(jīng)過(guò)近43個(gè)小時(shí)的全力救援，7月29日22時(shí)55分發(fā)現(xiàn)被掩埋的王炳峰，23時(shí)30分救出，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已無(wú)生命體征。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，八連城煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，8月1日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估情況

這起事故直接原因清楚，事故發(fā)生后煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險(xiǎn)救援，由于冒落區(qū)域過(guò)長(zhǎng)，冒落浮貨多，具體涉險(xiǎn)位置不明，造成救援進(jìn)度較慢，搶險(xiǎn)救援過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生災(zāi)害事故?，q春市政府相關(guān)部門能夠迅速做出反應(yīng)，組織相關(guān)部門人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，分工明確，參加事故救援指導(dǎo)工作。

三、事故類別

頂板事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)地點(diǎn)采用錨桿、錨索、單體工字鋼梁“一梁二柱”聯(lián)合支護(hù)，頂板有隱蔽構(gòu)造，錨桿長(zhǎng)度不足，失去支護(hù)作用；作業(yè)人員安裝綜采液壓支架時(shí)，在沒(méi)有先補(bǔ)打臨時(shí)支護(hù)的情況下，撤掉原支護(hù)“一梁二柱”的一根支柱，造成支護(hù)強(qiáng)度不足，產(chǎn)生局部冒頂，引發(fā)大面積冒頂；作業(yè)人員沒(méi)有聽從指揮，未及時(shí)撤出危險(xiǎn)區(qū)域，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.支護(hù)設(shè)計(jì)不合理。未進(jìn)行巷道圍巖地質(zhì)力學(xué)評(píng)估證明可以采用錨桿支護(hù)的情況下，設(shè)計(jì)西三區(qū)31912工作面開切眼為錨桿、錨索、單體液壓支柱π鋼“一梁二柱”聯(lián)合支護(hù)；對(duì)錨桿長(zhǎng)度設(shè)計(jì)未經(jīng)計(jì)算，按經(jīng)驗(yàn)值選取，不能滿足支護(hù)要求。

2.安裝區(qū)未制定操作規(guī)程，安全技術(shù)措施內(nèi)容不全。安裝區(qū)沒(méi)有編制安裝工作各工種操作規(guī)程，沒(méi)有編制安裝液壓支架工作標(biāo)準(zhǔn)流程；安全技術(shù)措施針對(duì)性、可操作性不強(qiáng)。

3.未進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)。在撤支柱前未進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)撤掉支柱，改變?cè)ёo(hù)設(shè)計(jì)，降低支護(hù)強(qiáng)度后，可能引發(fā)冒頂，沒(méi)有采取控制措施。

4.礦井沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)隱患排查治理主體責(zé)任。隱患排查要求不嚴(yán)格，執(zhí)行不到位，對(duì)掘進(jìn)施工作業(yè)支護(hù)采用錨桿、錨索、單體液壓支柱工字鋼“一梁二柱”聯(lián)合支護(hù)及工作面開切眼130米至150米頂板破碎未加強(qiáng)支護(hù)的安全隱患沒(méi)有及時(shí)消除。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.王炳峰，安裝區(qū)工人，負(fù)責(zé)本班綜采支架安裝工作。在將單體尾部頂在工作面刮板機(jī)槽子上，單體頭部頂在支架上穩(wěn)固后，帶班區(qū)長(zhǎng)齊全嶺喊他回到支架下面躲避，王炳峰沒(méi)有聽從指揮而是往回風(fēng)巷方向走去，冒頂引發(fā)事故，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.齊全嶺，中共黨員，安裝區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)，事故當(dāng)班是區(qū)隊(duì)入井帶班負(fù)責(zé)人?，F(xiàn)場(chǎng)管理不到位，在撤支柱前未進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，沒(méi)有采取控制措施；對(duì)工人沒(méi)有按照安裝技術(shù)措施規(guī)定作業(yè)，在拆除單體液壓支柱前未補(bǔ)打臨時(shí)支護(hù)的違章行為，沒(méi)有采取措施加以制止。對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予警告，處六千元罰款的行政處罰。

3.

車生明，中共黨員，安裝區(qū)技術(shù)區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安裝區(qū)技術(shù)管理工作。工作不到位，沒(méi)有參與擬定安裝各工種操作規(guī)程，編制的31912開切眼安裝技術(shù)措施針對(duì)性、可操作性不強(qiáng)，未履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

4.

崔廣才，中共黨員，安裝區(qū)區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安裝區(qū)日常管理工作。工作不到位，沒(méi)有組織擬定本單位操作規(guī)程，隱患排查治理制度不落實(shí)，未將31912綜采工作面開切眼130-150米之間頂板破碎的事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報(bào)，未履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格并處一萬(wàn)元罰款的行政處罰。

5.

梁旭，中共黨員，掘進(jìn)一區(qū)技術(shù)區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作。工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》審核不認(rèn)真，未進(jìn)行巷道圍巖地質(zhì)力學(xué)評(píng)估證明可以采用錨桿支護(hù)的情況下設(shè)計(jì)采用錨桿支護(hù)，計(jì)算錨桿長(zhǎng)度的公式中，圍巖巷道松動(dòng)圈的取值范圍未經(jīng)過(guò)計(jì)算，而是取用經(jīng)驗(yàn)值，錨桿長(zhǎng)度滿足不了支護(hù)要求，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予警告，處五千元罰款的行政處罰。

6.

楊連生，中共黨員，安管科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦的安全監(jiān)管工作。監(jiān)管工作不到位，對(duì)31912綜采工作面開切眼頂板未按照《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定采用錨桿、錨索、錨網(wǎng)及單體π鋼梁（一梁二柱）進(jìn)行支護(hù)而是采用錨桿、錨索、錨網(wǎng)及單體工字鋼（一梁二柱）進(jìn)行支護(hù)及安裝作業(yè)人員在安裝液壓支架未進(jìn)行先備后撤的違章行為，未及時(shí)加以制止，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予警告，處四千元罰款的行政處罰。

7.

肖守仁，中共黨員，總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。工作不到位，對(duì)《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán)，設(shè)計(jì)采用錨桿支護(hù)沒(méi)有進(jìn)行巷道圍巖地質(zhì)力學(xué)評(píng)估；計(jì)算錨桿長(zhǎng)度的公式中，圍巖巷道松動(dòng)圈的取值范圍未經(jīng)過(guò)計(jì)算，而是取用經(jīng)驗(yàn)值；發(fā)現(xiàn)31912開切眼掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，未按照《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁進(jìn)行支護(hù)頂板的違章行為，未及時(shí)加以制止，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

8.

于友斌，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全管理工作。監(jiān)管工作不到位，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員安裝液壓支架時(shí)，未做到先備后撤的隱患，雖現(xiàn)場(chǎng)要求立即改正，但在制度執(zhí)行上沒(méi)有落實(shí)到位，作業(yè)人員仍然存在違章作業(yè)的行為。發(fā)現(xiàn)31912開切眼掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，未按照《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁進(jìn)行支護(hù)頂板的違章行為，未及時(shí)加以制止，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

9.

王玉民，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦的生產(chǎn)管理工作。工作不到位，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員安裝液壓支架時(shí)，未先備后撤的隱患，雖現(xiàn)場(chǎng)要求立即改正，但在制度執(zhí)行上沒(méi)有落實(shí)到位，作業(yè)人員仍然存在違章作業(yè)的行為。發(fā)現(xiàn)31912開切眼掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，未按照《31912開切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁的違章行為，未及時(shí)加以制止，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

10.柴士彬，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予上一年年收入（45071元）30%的行政處罰，共計(jì)罰款13500元。

對(duì)以上有關(guān)責(zé)任人員，建議琿春礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，按干部、人事管理權(quán)限，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

六、對(duì)八連城煤礦行政處罰的建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，八連城煤礦對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)，建議處罰款三十五萬(wàn)元的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.加強(qiáng)重要崗位工作人員操作技能培訓(xùn)及作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)貫徹，確保重要崗位員工能夠熟練掌握本崗位操作技能；加強(qiáng)員工不安全行為的控制，聽從指揮，杜絕違章操作；加強(qiáng)隱蔽致災(zāi)因素普查，做好地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作；加強(qiáng)錨桿支護(hù)設(shè)計(jì)管理，做好地質(zhì)力學(xué)評(píng)估，確保支護(hù)設(shè)計(jì)合理。

2.對(duì)礦井各項(xiàng)規(guī)章制度，操作規(guī)程等開展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充、修改完善，建立健全礦井安全生產(chǎn)規(guī)章制度和制定各工種操作規(guī)程?？茖W(xué)編制安全技術(shù)措施并具有可操作性，對(duì)安裝區(qū)原安全技術(shù)措施要進(jìn)行補(bǔ)充完善，確保能指導(dǎo)施工。

3.建立涵蓋本礦生產(chǎn)管理全過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，完善“網(wǎng)格化”責(zé)任體系。對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)估，制定相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)與管理措施對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行控制，在生產(chǎn)過(guò)程中做到人員無(wú)失誤、設(shè)備無(wú)故障、系統(tǒng)無(wú)缺陷、管理無(wú)漏洞，切斷事故發(fā)生的因果鏈，達(dá)到人員、機(jī)器設(shè)備、環(huán)境、管理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控。

4.嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，按照事故隱患的等級(jí)進(jìn)行登記，建立事故隱患信息檔案，并向從業(yè)人員通報(bào)，按照職責(zé)分工實(shí)施監(jiān)控治理并落到實(shí)處，確保安全生產(chǎn)。

琿春礦業(yè)（集團(tuán)）八連城煤業(yè)有限公司“7.28”頂板事故調(diào)查組

2016年8月18日