遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦四井“9.28”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2016年9月28日12時(shí)30分，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦四井11101-2備用采煤工作面下出口發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失65萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)規(guī)定，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局正處級(jí)監(jiān)察專員、副局長王炎君任組長、梅河口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、梅河口市工信局（行業(yè)管理部門）、梅河口市監(jiān)察局、梅河口市總工會(huì)、梅河口市公安局等部門人員參加的遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦四井“9.28”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)了梅河口市人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、收集相關(guān)資料和技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

1.梅河煤礦基本情況

梅河煤礦隸屬遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，地處梅河口市紅梅鎮(zhèn)境內(nèi)。該礦始建于1966年，共有六對(duì)井口，核定能力397萬噸/年。現(xiàn)有二、四井共兩對(duì)井口，核定能力為142萬噸/年。

2.梅河煤礦四井基本情況

遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦四井，位于梅河口市紅梅鎮(zhèn)，隸屬于梅河煤礦，四井距礦本部5km，礦區(qū)鐵路專用線與沈吉線黑山頭火車站相連，距梅河口市火車站15km。

梅河煤礦四井屬于國有重點(diǎn)，礦井于1974年1月建井，1979年10月1日移交生產(chǎn)，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為21萬噸/年，后經(jīng)采煤方法、運(yùn)輸系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)改造，2016年礦井核定生產(chǎn)能力為50萬噸/年。礦井開拓方式為片盤斜井，兩條斜井入風(fēng)，一條立井回風(fēng)；主要生產(chǎn)水平布置在-300m水平；11101采區(qū)為下山開采，布置11101-1采煤工作面和11101-2備用采煤工作面，11101-1采煤工作面開采走向剩余55m，工作面長度34.5m；11101-2備用采煤工作面走向長度155m，工作面長度26.5m。

礦井持有采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長安全資格證及工商營業(yè)執(zhí)照，均在有效期內(nèi)?，F(xiàn)有職工704人，下設(shè)通風(fēng)、采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、運(yùn)輸、巷修等段隊(duì)，安全管理機(jī)構(gòu)健全。

（二）

事故地點(diǎn)概況

發(fā)生事故的地點(diǎn)為-348m水平11101-2備用采煤工作面下出口處，該處巷道寬度3.8m、高度3.0m，采用錨網(wǎng)、錨索及U型鋼棚聯(lián)合支護(hù)。該工作面尚未安裝綜采設(shè)備，正在安裝端頭支護(hù)，端頭支護(hù)由四部邁步支架組成，現(xiàn)已安裝三部。其中遠(yuǎn)離工作面左側(cè)的邁步支架已接頂，支架上部由兩根鋼絲繩扣栓在U型鋼棚上，支架與巷道幫之間，緊靠巷道堆放了一摞0.65m高的刮板輸送機(jī)機(jī)槽。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年9月28日白班，梅河煤礦機(jī)電總廠當(dāng)班安裝邁步支架共出勤14人，副廠長王成組織召開班前會(huì)，并布置工作任務(wù)，其主要工作是去梅河煤礦四井11101-2備用采煤工作面下出口處安裝邁步支架。開完班前會(huì)后，工人在王成帶領(lǐng)下，一同坐班車從機(jī)電總廠去梅河煤礦四井。

大約9時(shí)30分到達(dá)工作面下出口后，在井下現(xiàn)場共分兩組作業(yè)，其中一組由班長范秀峰負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)姜海濤、白俊杰、王剛、魏振博等四人，副廠長王成監(jiān)督這組人員作業(yè)；另一組由班長李延海負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)其余六人作業(yè)，車間主任劉景春監(jiān)督這組人員作業(yè)。范秀峰帶領(lǐng)四名工人在工作面運(yùn)輸順槽遠(yuǎn)離工作面的一側(cè)（外側(cè)）作業(yè)，李延海帶領(lǐng)張井軍等六名工人在運(yùn)輸順槽靠近工作面的一側(cè)（里側(cè)）作業(yè)。范秀峰等人先安裝邁步支架底座，之后組裝液壓柱。做完這些工作后，副廠長王成帶領(lǐng)五名作業(yè)人員開始吊裝外側(cè)邁步支架的頂梁。12時(shí)多，王成先將在現(xiàn)場指揮的帶班礦長盛有財(cái)?shù)热撕俺鲎鳂I(yè)區(qū)域內(nèi)，然后分成兩組吊裝頂梁。范秀峰、白俊杰和姜海濤一組，王成、魏振博和王剛一組，先在頂梁兩端分別綁上鋼絲繩扣，然后使用起重機(jī)（手拉葫蘆）起吊頂梁，當(dāng)頂梁靠近工作面的一端吊過液壓柱的高度時(shí)，頂梁突然擺動(dòng)，將站在巷道一側(cè)堆放的刮板輸送機(jī)機(jī)槽上的張井軍碰傷。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，王成立即過去察看，招呼張井軍，張井軍沒有說話。王成讓邵偉和高元忠攙扶張井軍到旁邊坐下，這時(shí)，在附近的帶班礦長盛有財(cái)看到這一情況后，立即向礦調(diào)度室匯報(bào)，并安排工人用錨桿、金屬網(wǎng)做成擔(dān)架，將張井軍抬上人車運(yùn)至地面，送往梅河口市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，于9月28日16時(shí)20分死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦將事故情況通知遇難者家屬，并按照有關(guān)規(guī)定積極開展善后處理工作，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在采煤工作面下出口安裝邁步支架，起吊頂梁過程中，頂梁傾斜、擺動(dòng)，將違章進(jìn)入作業(yè)區(qū)域的張井軍撞傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理混亂，監(jiān)督不嚴(yán)格。一是未嚴(yán)格按照《四井11101區(qū)2層安裝邁步支架安全措施》的要求，在安裝邁步支架過程中，設(shè)專人進(jìn)行警戒，專人觀察支架的狀態(tài)；二是作業(yè)人員未按措施要求，違章進(jìn)入作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)；三是現(xiàn)場工作指揮不力，未充分發(fā)揮班組作用，管理責(zé)任落實(shí)不明確；四是現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)干部監(jiān)督檢查不力，帶班井長、帶班礦長均在現(xiàn)場，未發(fā)揮帶班作用；五是作業(yè)現(xiàn)場分兩組平行作業(yè)，責(zé)任分工不明確，安全管理不到位。

2.安全培訓(xùn)、教育工作不到位。一是機(jī)電總廠工人到礦井作業(yè)，業(yè)務(wù)保安培訓(xùn)、教育不夠，安裝邁步支架的工人由多個(gè)車間人員組成，部分人員安全業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)場工作經(jīng)驗(yàn)匱乏；二是礦井對(duì)機(jī)電總廠工人的安全培訓(xùn)、教育也不夠，致使職工安全意識(shí)淡薄，安全思想不牢；事故發(fā)生前，作業(yè)人員違章進(jìn)入作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)，沒有人發(fā)現(xiàn)并制止，未做到自我保安和相互保安。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、事故類別

其他事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.張井軍，群眾，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦機(jī)電總廠工人。違章進(jìn)入起吊邁步支架的作業(yè)區(qū)域內(nèi)，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，免于追究。

2.范秀峰，群眾，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦機(jī)電總廠班長。未嚴(yán)格按規(guī)程措施要求進(jìn)行現(xiàn)場管理，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

3.王成，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦機(jī)電總廠副廠長，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格按規(guī)程措施要求進(jìn)行現(xiàn)場管理，現(xiàn)場指揮不力，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

4.杜景發(fā)，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦四井安全井長，當(dāng)班井帶班領(lǐng)導(dǎo)。現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

5.盛有財(cái)，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦開拓掘進(jìn)副礦長，事故當(dāng)班礦帶班領(lǐng)導(dǎo)。現(xiàn)場監(jiān)督管理工作不到位，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

6.馬德斌，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦機(jī)電總廠廠長，負(fù)責(zé)機(jī)電總廠的全面工作，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。安全教育工作不到位,對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

7.段俊杰，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦機(jī)電副礦長，分管機(jī)電總廠工作。業(yè)務(wù)保安培訓(xùn)、教育工作不到位，安全管理工作不到位，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款二千元的行政處罰。

8.韓玉紅，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦安全副礦長，分管全礦的“一通三防”和安全培訓(xùn)教育工作，安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款二千元的行政處罰。

建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀(jì)行為適用《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》若干問題的解釋》和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》對(duì)上述黨員干部中存在違紀(jì)行為的給予黨政紀(jì)處分。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦，在安裝邁步支架過程中，安全管理工作不到位，安全教育工作不到位，致使發(fā)生事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條的規(guī)定，建議罰款35萬元。

七、事故防范措施建議

1.嚴(yán)格安全技術(shù)措施的編制、審批和貫徹落實(shí)工作，對(duì)安全措施要嚴(yán)格執(zhí)行，確保每項(xiàng)措施落實(shí)到位，保證作業(yè)人員的安全。

2.在特殊危險(xiǎn)作業(yè)過程中，要設(shè)專人警戒，防止無關(guān)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場，現(xiàn)場管理人員也要認(rèn)真觀察現(xiàn)場人員作業(yè)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有人進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場時(shí)及時(shí)制止或停止作業(yè)。

3.要充分發(fā)揮管理人員的現(xiàn)場管理作用，尤其是要落實(shí)班組長的現(xiàn)場管理責(zé)任，充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控能力。

4.帶班領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)安全管理工作力度，要認(rèn)真檢查各環(huán)節(jié)、各地點(diǎn)、各崗位的安全狀況，尤其是隱蔽致災(zāi)因素，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患，要及時(shí)采取有效措施，及時(shí)消除；加強(qiáng)帶班領(lǐng)導(dǎo)的作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作力度，使其真正發(fā)揮帶班作用。

5.兩個(gè)以上單位在同一區(qū)域內(nèi)作業(yè)時(shí)，必須明確安全責(zé)任，由上一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)好安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)的工作。

6.加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)，特別是職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證職工掌握從事行業(yè)的業(yè)務(wù)技能和安全知識(shí)；增強(qiáng)職工安全意識(shí)，筑牢安全思想，提高職工自我保安和相互保安能力。

7.加強(qiáng)現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)的應(yīng)急處置能力，每項(xiàng)作業(yè)都要保證在安全的情況下進(jìn)行，真正做到不安全不生產(chǎn)。

遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司梅河煤礦四井“9?28”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

二0一六年十月二十一日