石嘴山國馬科技股份有限公司正義關煤礦“3·22”運輸事故調查報告

石嘴山國馬科技股份有限公司正義關煤礦

“3·22”運輸事故調查報告

2019年3月22日21時許，石嘴山國馬科技股份有限公司正義關煤礦(以下簡稱正義關煤礦)四采區(qū)二隊后山排土場發(fā)生一起運輸事故，造成一人死亡，直接經濟損失150.5萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局聯合石嘴山市應急管理局、石嘴山市總工會、石嘴山市公安局、石嘴山市惠農區(qū)應急管理局、石嘴山市公安局惠農分局等有關部門成立事故調查組開展事故調查工作。

事故調查組堅持“實事求是、尊重科學”的原則，通過查閱資料、現場勘驗、調查取證，查清了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

1.煤礦基本情況

正義關煤礦位于石嘴山市惠農區(qū)正義關溝，屬于股份制企業(yè)，礦長為劉言忠，開采方式為露天開采。1988年6月建礦，8月正式投產，2012年經自治區(qū)工信委核定年生產能力260萬噸。礦區(qū)南北走向長約5.463km，東西傾向寬約0.58km，面積約3.193km2。開采煤層為6煤、11煤、13煤、17煤，開采深度為煤層露頭向下50米。礦區(qū)按設計批復現有11個采區(qū)，18個采剝隊。

2.煤礦證照情況

證照情況見下表：

3.煤礦合作開采協議情況

石嘴山國馬科技股份有限公司(以下簡稱國馬公司)屬于股份制企業(yè)，浙江青年汽車占股70%，石嘴山市礦業(yè)集團占股30%，法人代表為龐青年。正義關煤礦屬于國馬公司的下屬煤礦，采礦權人是國馬公司。

國馬公司于2013年5月30日與吳純生簽訂了正義關煤礦四采區(qū)二隊《煤礦（采區(qū)）合作開采協議書》，有效期限為 2013年5月30日至2016年5月30日。《煤礦（采區(qū)）合作開采協議書》到期后，雙方于2016年9月19日簽訂了《煤礦（采區(qū)）合作開采協議延期的補充協議》，國馬公司與吳純生繼續(xù)合作開采。2019年6月11日，國馬公司與吳純生簽訂了《正義關煤礦

在合作開采期間，國馬公司、正義關煤礦按照協議約定，負責礦區(qū)的日常管理，并收取一定的管理費用，不參與四采區(qū)二隊人員的錄用、施工組織安排及生產經營等。

4.四采區(qū)二隊生產經營情況

正義關煤礦四采區(qū)位于礦田中北部，其東部與三采區(qū)相鄰，南部與與五采區(qū)相鄰，西部以原始山麓為界，北部與一采區(qū)相鄰，采區(qū)面積524479.1㎡，開采六、十一、十三煤層。四采區(qū)二隊布置三個剝離工作面，三個采煤工作面，采區(qū)自行組織人員和機械設備施工作業(yè)，2017年2月份至今長期處于停產狀態(tài)。

四采區(qū)二隊2017至2019年共銷售歷年生產的存煤99747.03噸，其中2019年共銷售存煤12388.15噸。

5.煤礦復工復產情況

正義關煤礦林地占用手續(xù)于2016年6月18日到期。礦井于2017年3月13日向石嘴山市安全生產委員會申請復工復產驗收，因林地占用手續(xù)問題，沒有通過石嘴山市安全生產委員會組織的復工復產驗收。2018年后一直被列為長期停工停產礦井。

（二）煤礦生產系統情況

正義關煤礦開采方式為露天開采，開采工藝采用單斗—卡車工藝。剝離前對煤巖體進行預先松動爆破。采用潛孔鉆機對巖體穿孔，穿孔后在孔內裝填巖石乳化炸藥并連接導線，用電起爆器引爆。

巖體松碎后，采用單斗液壓挖掘機自上而下分臺階進行剝離，設計剝離臺階高度不大于10m，寬度不小于13m，坡面角不大于70°。用單斗液壓挖掘機進行采裝，將煤巖裝入非公路礦用自卸卡車內，礦用自卸卡車將煤巖經剝離平臺運送至采場外的排土場或卸煤場排棄，裝載機完成平整、清掃工作面和排土等輔助作業(yè)。

（三）事故地點概況

四采區(qū)二隊事故排土場位于礦田西部，坡頂平臺面積2325.2㎡、平均高程為+1682m水平、最大縱坡為7°；排土場坡頂線與坡底線平均垂直高差為136m，坡面斜長236.4m，坡面角為35°；排土場坡底緊鄰寧夏賀蘭山國家級自然保護區(qū)。事故現場排土場排棄工作線長度50.8m，安全擋墻局部缺失、不連續(xù)，排土場下沉，無反坡，高段排土場存在沉降現象。由于原事故現場已被破壞，事故調查組對事故現場勘查時，測得局部安全擋墻高度為0.4m,底寬0.8m,上寬0.3m，現場無安全警示標識，無夜間照明設施。排土場坡底為排棄的大塊巖石，經調查事故車輛被掩埋在坡底渣土里。

由于事故車輛被掩埋，相關參數信息參照同型號車輛提取。事故車輛是一輛非公路自卸車，型號為MT86H，長度9.07m，寬度3.45m，高度3.96m, 2017年生產，生產廠家為臨工集團濟南重機有限公司。車輛整備質量29000kg，機器最大總質量86000kg，發(fā)動機額定功率338KW，輪胎外徑1.3m。

（四）事故現場相關圖件

1.事故現場位置關系圖

2. 事故現場勘測平、剖面圖

（五）事故現場勘查相關照片

（1）事故發(fā)生的位置

（2）事故車輛滑落的排土場坡面

（3）與事故車輛同型號的車輛

二、事故發(fā)生經過及救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年3月22日晚19時許，四采區(qū)二隊車隊長張建成安排陳希瑞駕駛臨工MT86H型非公路自卸車對四采區(qū)二隊道路維修作業(yè)渣土進行轉運排棄。21時許，陳希瑞駕駛車輛未到指定地點排棄渣土，而是將渣土轉運至指定地點北側已停用的排土場倒車排渣時，車輛從坡頂滑下，造成車毀人亡。

（二）應急救援情況、事故匯報情況

事故發(fā)生后，其他采區(qū)一位李姓人員發(fā)現了車輛墜落排土場情況，3月22日21時許，電話告知了四采區(qū)二隊后勤人員張民生，張民生立即向四采區(qū)二隊負責人吳純生進行了匯報。接到事故匯報后吳純生組織張建成、孫海東、王殿康、劉柱啟、張民生趕赴事故現場進行救援，安排吳忠云準備救援用的擔架和棉被等物資。

趕到事故現場后，吳純生和張民生下到排土場坡底尋找事故車輛和駕駛員陳希瑞，在坡底發(fā)現了事故車輛，車輛損毀嚴重，駕駛室車門敞開，在駕駛室和附近沒有發(fā)現駕駛員陳希瑞。隨后吳純生和張民生沿排土場坡面向上進行尋找，在距排土場坡頂線向下三十米左右處發(fā)現駕駛員陳希瑞，頭部朝向坡底，腳部朝向坡頂，仰面躺在渣石堆里，頭腦后部出血，已經沒有了呼吸。發(fā)現陳希瑞死亡后，吳純生組織人員將死者固定到擔架上，用棉被進行遮蓋，抬到排土場上。將死者陳希瑞抬到排土場后，吳純生安排孫海東駕駛蒙CJG898長城哈弗H5轎車將死者運送至烏海市烏達區(qū)西山殯儀館，3月23日凌晨1時到達西山殯儀館。

調查顯示，事故發(fā)生后四采區(qū)二隊未向正義關煤礦、國馬公司、政府相關部門及煤監(jiān)機構上報。

（三）善后工作情況

3月22日，死者陳希瑞老鄉(xiāng)劉柱啟同死者家屬取得了聯系，死者家屬于3月23日9時左右趕到銀川，由吳忠云駕駛車輛接到烏海市烏達區(qū)。四采區(qū)二隊負責人吳純生與死者妻子谷秀平及其他家屬進行協商，達成了賠償協議，同意向死者家屬支付賠償金共計人民幣120萬元。3月25日晚21時16分，吳忠云通過中國農業(yè)銀行網上銀行向死者妻子谷秀平兩次分別轉賬50萬元和70萬元，共計轉賬120萬元。收到賠償金后，家屬將陳希瑞遺體送回河南老家安葬。

（四）事故舉報核查情況

2019年5月1日，寧夏煤礦安全監(jiān)察局接到群眾舉報稱：“2019年3月22日晚21時左右，正義關煤礦四采區(qū)二隊后山排土場1輛運輸車輛在倒車時從排土場掉下，死亡1人”，根據《國家安全監(jiān)管總局 財政部關于印發(fā)〔安全生產領域舉報獎勵辦法〕的通知》（安監(jiān)總財〔2018〕19號）第十條第三款規(guī)定，5月5日，寧夏煤礦安全監(jiān)察局將群眾舉報線索移送至石嘴山市人民政府。

2019年5月14日，石嘴山市應急管理局聯合寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局、石嘴山市公安局惠農公安分局趕赴正義關煤礦對群眾舉報線索進行核查。經查， 2019年3月22日晚21時左右，正義關煤礦四采區(qū)二隊后山排土場1輛運輸車輛在倒車時從排土場滑落，造成1人死亡，該起舉報情況屬實。

三、事故原因和類別、性質

（一）直接原因

渣車司機在排土場排渣時，車輛從排土場滑落，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.違規(guī)組織維修作業(yè)。正義關煤礦2017年1月20日停產后，于2017年3月13日向石嘴山市安委會申請復工復產驗收，因林地占用手續(xù)問題，沒有通過石嘴山市安委會復工復產驗收，2017年2月至今長期處于停產狀態(tài)。在未通過復工復產驗收的情況下，四采區(qū)二隊擅自違規(guī)組織道路維修作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.正義關煤礦事故隱患排查制度落實不到位。四采區(qū)二隊排土場整體上“南低北高”，最大縱坡為7°，平整度差，存在排土場沉降、安全擋墻不連續(xù)，局部無安全擋墻等安全隱患；排棄工作線小于60m，作業(yè)空間狹小；排土場無夜間照明設施，司機視線不清，看不到排土線實際位置，導致倒車時越過排土線滑落；長期停用的排土場未設置警示標識，且未采取必要的封堵措施，車輛、人員能夠隨意進入排土場，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

3.陳希瑞未嚴格執(zhí)行正義關煤礦礦用卡車司機安全操作規(guī)程中“汽車進入排土場，必須按指定的地點卸土”的規(guī)定，將渣土排放至指定的地點北側已停用的排土場，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

4.正義關煤礦安全教育培訓工作不到位。陳希瑞入礦后，煤礦和采區(qū)未對其進行安全培訓即上崗作業(yè)，不具備必要的安全生產知識、技能和事故應急處理能力，安全意識淡薄，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

5.正義關煤礦安全管理不到位。正義關煤礦停產期間，未嚴格落實停工停產期間安全技術措施，值班巡查巡檢不到位，現場安全管理和源頭監(jiān)管薄弱，未及時發(fā)現并制止四采區(qū)二隊擅自進行的道路維修作業(yè)行為，是導致事故發(fā)生的間接原因之五。

（三）事故類別

根據調查組現場勘查、綜合分析研判，本次事故類別為運輸事故。

（四）事故性質

經過現場勘查、調查取證、技術分析，認定正義關煤礦“3˙22”運輸事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議移送司法機關處理的責任人員

1.吳純生，正義關煤礦四采區(qū)二隊采區(qū)負責人，是采區(qū)安全生產第一責任人。在煤礦沒有通過石嘴山市人民政府復工復產驗收的情況下違規(guī)組織道路維修作業(yè)，安全管理職責不落實，現場安全管理不到位，對“3·22”事故發(fā)生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款9000元的行政處罰；作為采區(qū)負責人，事故發(fā)生后不按規(guī)定上報正義關煤礦和國馬公司，也沒有向政府相關部門和駐地煤監(jiān)機構報告，對本起事故的瞞報負直接責任。依據《安全生產事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第四條及第十三條第(二）項之規(guī)定，給予罰款155928元(當地上一年度職工平均工資4倍100%)的行政處罰，并依據《安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第三條、第七條和《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條之規(guī)定，建議移送司法機關追究其刑事責任。建議合并給予警告，并處罰罰款164928元，移送司法機關追究其刑事責任。

（二）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

2.陳希瑞，四采區(qū)二隊事故當班渣車司機。未嚴格執(zhí)行正義關煤礦礦用卡車司機安全操作規(guī)程中“汽車進入排土場，必須按指定的地點卸土”的規(guī)定；違章作業(yè)，在安全擋墻不連續(xù)的條件下進行倒車排渣作業(yè)，倒車越過排土線，渣車從排土場滑落，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

3.孫海東，四采區(qū)二隊采區(qū)現場安全管理人員，負責運輸線路安全工作，對長期停用排土場未設置警示標識、且未采取必要的封堵措施，車輛、人員能夠隨意進入排土場等安全隱患沒有及時發(fā)現并消除，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款5000元的行政處罰。

4.張建成，四采區(qū)二隊車隊管理人員，負責采區(qū)車隊的派車工作，在陳希瑞未經培訓的情況下安排其上崗作業(yè)，對該起事故的發(fā)生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款5000元的行政處罰。

5.賈照文，正義關煤礦機電副礦長，事故當班帶班礦領導。當班值班安全管理責任落實不到位，未及時發(fā)現并制止四采區(qū)二隊擅自進行的道路維修作業(yè)行為，對該起事故的發(fā)生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款8000元的行政處罰。

6.溫忠寧，正義關煤礦安全副礦長，負責煤礦安全管理工作和培訓工作。未認真履行安全生產管理職責，員工日常安全培訓不到位，未嚴格落實停工停產期間安全技術措施，疏于現場安全管理，隱患排查治理工作不嚴不實，對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款8000元的行政處罰。

7.肖明壽，正義關煤礦生產副礦長，負責煤礦安全生產管理工作。未認真履行安全生產管理職責，煤礦停工停產期間安全技術措施未落實到現場，對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款8000元的行政處罰。

8.許勇，正義關煤礦總工程師，負責煤礦安全技術管理工作。安全技術管理不到位，煤礦停工停產安全技術措施落實不力，監(jiān)督采區(qū)現場安全技術措施落實不到位，沒有及時發(fā)現并消除四采區(qū)排土場安全技術管理方面存在的問題，對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款7000元的行政處罰。

9.劉言忠，正義關煤礦礦長，負責正義關煤礦全面工作，煤礦安全生產第一責任人。對煤礦安全管理責任落實不到位，未嚴格落實停工停產期間安全技術措施，疏于采區(qū)員工培訓工作，煤礦隱患排查治理工作落實不力，對事故的發(fā)生負主要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條之規(guī)定，建議給予其34736.4元的罰款（2018年年收入的30%）。

10.花學春，國馬公司安檢安保部部長，負責國馬公司煤礦安全生產監(jiān)督檢查工作。未切實履行安全生產監(jiān)督檢查職責，沒有及時發(fā)現并督促煤礦消除事故隱患，對事故的發(fā)生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款5000元的行政處罰。

11.趙軍成，國馬公司礦業(yè)公司經理，負責國馬公司煤礦安全生產管理工作，履行安全管理職責不到位，對這起事故的發(fā)生負領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款5000元的行政處罰。

12.張建華，國馬公司總經理助理，分管安檢安保部工作。履行安全管理職責不到位，監(jiān)督檢查不力，對這起事故的發(fā)生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款5000元的行政處罰。

13.李炳謙，國馬公司總經理，主持公司全面工作。履行安全管理職責不到位，安全監(jiān)管不力，對這起事故發(fā)生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款6000元的行政處罰。

14.龐青年，國馬公司董事長，公司法定代表人、安全生產第一責任人。長期不到職履行和落實安全生產法律法規(guī)規(guī)定的對正義關煤礦的安全管理職責，對事故的發(fā)生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告。

（三）對事故單位的責任認定及處理建議

正義關煤礦未嚴格落實安全生產主體責任，隱患排查治理、安全教育培訓工作流于形式，安全管理制度落實不到位，作業(yè)現場缺乏有效安全管理，導致事故的發(fā)生，致使一人死亡。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議給予正義關煤礦35萬元的行政處罰；因該起事故為瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規(guī)定，建議對正義關煤礦處200萬元的罰款；合計給予正義關煤礦罰款235萬元的行政處罰。

五、事故防范措施

正義關煤礦要深刻反思，切實吸取“3·22”事故教訓，針對本次事故暴露出的問題，要舉一反三，全面排查所屬煤礦安全生產工作存在的漏洞和不足，落實以下防范措施：

(一)全面落實企業(yè)安全生產主體責任。完善并嚴格執(zhí)行以安全生產責任制為重點的各項規(guī)章制度，切實加強全員、全方位、全過程的精細化管理，把安全生產責任層層落實到采區(qū)、班組和每個工作崗位、每個生產環(huán)節(jié)。要針對當前企業(yè)存在的突出問題，制定具體的整改方案，做到隱患整改責任、措施、資金、時限、預案“五落實”，嚴格進行整改。

（二）深入排查治理安全隱患。企業(yè)要認真開展隱患排查治理工作，要嚴格落實責任，全面排查梳理露天采掘場、排土場以及運輸系統等，對排土場作業(yè)無指揮人員，無安全土檔，下沉，有裂隙，排土場安全設施不全，無照明，采排臺階超高，邊坡角超規(guī)定，運輸道路寬度，轉彎半徑不夠等安全隱患徹底整改。認真制定停工停產期間安全管理工作方案措施，對停產的露天采掘場、排土場以及主要運輸道路進行封閉，在現場明顯位置設置警示標識。

（三）加強安全培訓，提高職工安全意識。嚴格執(zhí)行國家關于煤礦安全培訓方面的有關規(guī)定，加強安全培訓工作的監(jiān)督、考核和管理，提高員工風險辨識能力并熟知相應的安全技術措施和規(guī)程，提高職工安全素質，未經培訓或培訓不合格，不得上崗作業(yè)，提高從業(yè)人員自保的意識和能力。

（四）加強現場安全管理。配足配齊安全生產管理人員，切實發(fā)揮好各級安全管理人員對現場的監(jiān)督管理作用，要做到安全管理責任落實到位。嚴格落實邊坡管理制度，加強對邊坡的監(jiān)測監(jiān)控預警工作，定期巡視采場及排土場邊坡，對采剝、排土工程不完善等安全隱患要采取有效措施進行重點治理，發(fā)現排土場下沉，無安全擋墻等安全隱患，要立即設立警示標志，采取措施進行處理。

（五）加強警示教育。針對本次事故要開展全員事故警示教育，增強員工的安全意識和事故防范能力，用事故教訓推動煤礦安全生產工作。

（六）嚴肅責任追究。國馬公司和正義關煤礦要嚴格執(zhí)行《生產安全事故報告和調查處理條例》，事故現場有關人員、單位負責人要按照規(guī)定時限及時報告。同時要加大對瞞報事故行為的查處力度，從嚴處理相關責任單位和責任人，嚴肅生產安全事故責任追究。

正義關煤礦“3·22”?運輸事故調查組

2019年6月24日