山西鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)毛則渠煤炭有限公司 “4.29”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2020年4月29日5時(shí)14分許，山西鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)毛則渠煤炭有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)毛則渠煤炭有限公司）井下軌道下山巷發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失188.586萬(wàn)元。事故發(fā)生后，該公司存在遲報(bào)情節(jié)。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，4月30日，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織鄉(xiāng)寧縣人民政府及臨汾市公安局、總工會(huì)、應(yīng)急管理局、能源局并邀請(qǐng)臨汾市監(jiān)察委員會(huì)成立了事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施，現(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故單位概況
（一）山西鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)有限責(zé)任公司
山西鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)有限責(zé)任公司組建于2006年11月，是由鄉(xiāng)寧縣人民政府出資設(shè)立并授權(quán)鄉(xiāng)寧縣財(cái)政局履行出資人職責(zé)的國(guó)有獨(dú)資公司。集團(tuán)注冊(cè)資本2億元，資產(chǎn)總額174.37億元，現(xiàn)有全資控股公司7個(gè)，參股公司3個(gè)。井田面積191.0256平方公里，地質(zhì)儲(chǔ)量10.740765億噸，可采儲(chǔ)量5.460213億噸，主采2#主焦煤。
集團(tuán)現(xiàn)有14座礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力1250萬(wàn)噸/年，設(shè)置黨委、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層，集團(tuán)總部下設(shè)七個(gè)職能部室。集團(tuán)黨委下設(shè)黨委辦公室、工會(huì)委員會(huì)，有4個(gè)基層黨總支，23個(gè)基層黨支部，現(xiàn)有黨員434人。集團(tuán)現(xiàn)有職工7000余人。
（二）毛則渠煤炭有限公司
毛則渠煤炭有限公司是山西鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)有限責(zé)任公司全資子公司之一。公司現(xiàn)有職工655人，資產(chǎn)總額38.94億元。2009年11月8日，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕85號(hào)文件批復(fù)為單獨(dú)保留礦井。2011年6月22日，山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤辦基發(fā)〔2011〕951號(hào)文件批復(fù)該礦兼并重組整合項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)。礦井于2011年9月開(kāi)工建設(shè)，2016年5月10日開(kāi)始聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)，2016年10月25日通過(guò)竣工驗(yàn)收。井田面積8.1342km2，批準(zhǔn)開(kāi)采2#-12#煤層，許可開(kāi)采2#煤，核定生產(chǎn)能力為90萬(wàn)噸/年，礦井工業(yè)儲(chǔ)量為12194萬(wàn)噸,設(shè)計(jì)可采儲(chǔ)量3936.1萬(wàn)噸，服務(wù)年限31.2年。
1.礦井基本情況
礦井采用斜井開(kāi)拓；通風(fēng)方式為中央分列式；通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式；供電系統(tǒng)為雙回路供電；水文地質(zhì)類(lèi)型為中等；礦井瓦斯等級(jí)為低瓦斯，絕對(duì)瓦斯涌出量5.02m3/min、相對(duì)瓦斯涌出量為3m3/t、二氧化碳絕對(duì)涌出量為5.73m3/min、相對(duì)涌出量為3.42m3/t；煤層自燃傾向性鑒定為Ⅱ類(lèi)自燃煤層；安全監(jiān)控系統(tǒng)完善，運(yùn)行正常。
2.礦井主要系統(tǒng)
（1）開(kāi)拓開(kāi)采
礦井采用斜井開(kāi)拓，共布置主斜井、副斜井、安全出口立井和回風(fēng)立井4個(gè)井筒。其中，主斜井井筒斷面為半圓拱形，凈寬5m，斷面積17.3m2，傾角12o，斜長(zhǎng)295m，主要擔(dān)負(fù)礦井原煤提升、人員上下井運(yùn)輸任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井和安全出口；副斜井井筒斷面為半圓拱形，凈寬3.5m，斷面積10.4m2，傾角16o，斜長(zhǎng)97m，主要擔(dān)負(fù)礦井輔助提升任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井和安全出口；安全出口立井，直徑3.0m，斷面積7.06m2，垂深209.3m，主要擔(dān)負(fù)礦井進(jìn)風(fēng)任務(wù)，內(nèi)設(shè)梯子間，兼作安全出口；回風(fēng)立井，直徑5.0m，斷面積19.63m2，垂深128m，主要擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)，內(nèi)設(shè)梯子間，兼作安全出口。礦井現(xiàn)開(kāi)采2#煤層，煤層平均厚度為7.06m。
礦井布置有一個(gè)采區(qū)，即：一采區(qū)。一采區(qū)布置有軌道下山、運(yùn)輸下山及回風(fēng)下山。一采區(qū)布置有202綜采工作面、209運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、209回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面及運(yùn)輸大巷行人斜巷開(kāi)拓工作面。
（2）通風(fēng)
通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法采用機(jī)械抽出式。使用兩臺(tái)對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)，型號(hào)為FBCDZ№22，電機(jī)功率2×200KW，電壓660V，轉(zhuǎn)速740rpm。回采工作面采用“U”型全負(fù)壓通風(fēng)；掘進(jìn)工作面使用兩臺(tái)FBD№6.0型局部通風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率2×15KW，風(fēng)筒直徑為800mm。礦井總進(jìn)風(fēng)量5968m/min，總回風(fēng)量6068m/min，有效風(fēng)量5955m/min，有效風(fēng)量率97%，滿足礦井安全生產(chǎn)需求。
（3）排水
礦井健全了防治水管理機(jī)構(gòu)，成立了防治水工作領(lǐng)導(dǎo)組，設(shè)立了防治水辦公室，配備了3名水文地質(zhì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，組建了21人的專(zhuān)職探放水隊(duì)伍（其中隊(duì)長(zhǎng)1名、班組長(zhǎng)3名、技術(shù)員1名、電鉗工2名、探放水工14名）。配備有探水設(shè)備5臺(tái)，其中ZYJ-270/170型架柱式液壓回轉(zhuǎn)鉆機(jī)4臺(tái)，鉆桿直徑42mm，鉆進(jìn)能力150m；ZYJ-770/170型架柱式液壓回轉(zhuǎn)鉆機(jī)1臺(tái)，鉆桿直徑42mm，鉆進(jìn)能力200m。
公司委托山西省煤炭地質(zhì)144勘查院編制了礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分報(bào)告，礦井正常涌水量11.71m/h,最大涌水量17.65m/h。
礦井采用二級(jí)排水系統(tǒng)，采區(qū)水倉(cāng)，容量為2695.6m3，配備3臺(tái)MD85-45×5型水泵，一用一備一檢修，沿運(yùn)輸下山敷設(shè)兩趟Φ159×6型排水管路至中央水倉(cāng)；在井底車(chē)場(chǎng)+766水平建有容量為2676.67m3的中央水倉(cāng)，中央水泵房配置了三臺(tái)MD155-30×4型水泵，一用一備一檢修，沿主斜井敷設(shè)兩趟Φ194×4型排水管路至地面礦井水處理中心。井下采掘工作面選用BQW50型礦用潛水泵排水。礦井最大排水能力為274.84m/h。
（4）供電
①地面供電
礦井實(shí)行雙回路供電，一回路電源來(lái)自西坡110kV變電站，供電距離為5KM,導(dǎo)線型號(hào)為L(zhǎng)GJ-150。二回路電源來(lái)自棗嶺35kV變電站，供電距離為6.3KM，導(dǎo)線型號(hào)為L(zhǎng)GJ-150。地面設(shè)有35KV變電站，變電站內(nèi)安裝有兩臺(tái)型號(hào)為SZ9-8000/35主變壓器，總?cè)萘?6000KVA，電壓35KV/10KV,滿足礦井地面及井下所有負(fù)荷的用電。
②井下供電
中央變電所兩回路10KV雙回路供電電源，引自地面35KV變電站10KV不同母線段，線路選用MYJV22-8.7/10-3×185mm2型高壓鎧裝電纜，沿主斜井電纜橋架敷設(shè)至中央變電所，長(zhǎng)度500m。中央變電所以?xún)苫芈?0KV電源線分別向運(yùn)輸下山變電所和采區(qū)變電所供電。
中央變電所以660V電源向運(yùn)輸大巷膠帶輸送機(jī)和架空乘人裝置及其它輔助設(shè)施供電；運(yùn)輸下山變電所以1140V向運(yùn)輸下山膠帶輸送機(jī)、運(yùn)輸下山架空乘人裝置、軌道大巷和軌道下山無(wú)極繩絞車(chē)及其它輔助設(shè)施供電；采區(qū)變電所以10KV電源向采掘工作面移動(dòng)變電站及局部通風(fēng)機(jī)專(zhuān)用變壓器供電，中央水泵房和采區(qū)水泵房均為660V雙回路供電。
（5）提升、運(yùn)輸
①斜井提升
主斜井安裝一套R(shí)JY37-35/1000（A）型固定吊椅架空乘人裝置，電機(jī)功率37kW，正常運(yùn)行速度1.1m/s，提升使用Φ20mm鋼絲繩，擔(dān)負(fù)人員上、下井運(yùn)輸任務(wù)；安裝一部DTL100/26/160型帶式輸送機(jī)，電機(jī)功率160kW，擔(dān)負(fù)原煤提升任務(wù)；副斜井安裝一部JK-3×2.2P型單繩纏繞式提升機(jī)，滾筒直徑3.0m,提升最大速度為3m/s, 電機(jī)功率355kW，擔(dān)負(fù)礦井輔助提升任務(wù)，主、副斜井提升系統(tǒng)各種安全保護(hù)裝置齊全。
②運(yùn)輸
運(yùn)輸大巷安裝一部DTL100/65/2×90型礦用膠帶輸送機(jī)，帶寬1000mm，電機(jī)功率2×90kW，運(yùn)輸能力650t/h；運(yùn)輸下山安裝一部DTL100/65/3×315型強(qiáng)力帶式輸送機(jī)，帶寬1000mm，電機(jī)功率3×315kW。膠帶輸送機(jī)各種安全保護(hù)裝置齊全。
軌道大巷輔助運(yùn)輸系統(tǒng)采用SQ-80/75W型礦用無(wú)極繩連續(xù)牽引絞車(chē)，選用Φ22mm重要用途鋼絲繩，電機(jī)功率75kW；軌道下山輔助運(yùn)輸系統(tǒng)采用SQ-120/160B型礦用無(wú)極繩連續(xù)牽引絞車(chē)，選用Φ26mm重要用途鋼絲繩，電機(jī)功率160kW；JD-1.6型和JD-2.5型調(diào)度絞車(chē)輔助配合，調(diào)度絞車(chē)選用Φ18.5mm煤礦用鋼絲繩，JD-1.6型調(diào)度絞車(chē)電機(jī)功率25kW、JD-2.5型調(diào)度絞車(chē)電機(jī)功率40kW。
（6）安全避險(xiǎn)
礦井配備了安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)、壓風(fēng)自救、供水施救、緊急避險(xiǎn)等六大安全避險(xiǎn)系統(tǒng)，目前各系統(tǒng)運(yùn)行可靠平穩(wěn)。
①安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控
安裝一套南京北路自動(dòng)化系統(tǒng)有限責(zé)任公司KJ823X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)由地面中心站、地面及井下分站、不間斷電源、瓦斯斷電控制器以及各類(lèi)傳感器、信號(hào)電纜等組成。井下信號(hào)傳輸為線纜傳輸，目前，井上、下安裝有19臺(tái)KJ823X-F（A）分站，47臺(tái)甲烷傳感器，35臺(tái)一氧化碳傳感器，26臺(tái)開(kāi)停傳感器，8臺(tái)風(fēng)速傳感器，2臺(tái)負(fù)壓傳感器，12臺(tái)溫度傳感器，3臺(tái)風(fēng)筒傳感器，6臺(tái)粉塵傳感器，系統(tǒng)設(shè)備功能齊全，性能完好，設(shè)備安設(shè)均符合各項(xiàng)規(guī)定要求，均實(shí)現(xiàn)瓦斯超限自動(dòng)斷電，并按規(guī)定實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)上傳。
②人員定位
安裝一套重慶梅安森科技股份有限公司的KJ237型井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)，在主斜井入口處安裝一臺(tái)檢卡儀，在井下安裝52臺(tái)人員定位識(shí)別器、15臺(tái)人員定位分站及電源，覆蓋井下所有巷道。
③通訊聯(lián)絡(luò)
安裝一套上海華亨科技有限公司KTJ103型煤礦調(diào)度通信系統(tǒng)，在主副井絞車(chē)房、井下避難硐室、中央變電所、采區(qū)變電所、水泵房、采掘工作面、通風(fēng)機(jī)房等場(chǎng)所設(shè)有有線電話及直通電話，實(shí)現(xiàn)井下通信網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。安裝一套南京北路自動(dòng)化系統(tǒng)有限公司KTK113型井下安全語(yǔ)音廣播系統(tǒng)和KT162型井下無(wú)線通訊系統(tǒng)。井下安裝61臺(tái)礦用本安型廣播分站，42臺(tái)無(wú)線基站。
④壓風(fēng)自救
壓風(fēng)自救裝置（ZYJ-M6型）安設(shè)在壓風(fēng)管路上，為所有采掘作業(yè)地點(diǎn)及重要場(chǎng)所提供壓縮空氣，主管為Φ195mm型無(wú)縫鋼管，支管為Φ159mm型無(wú)縫鋼管。大巷中每隔100m設(shè)置一組三通及閥門(mén)，采掘工作面、車(chē)場(chǎng)及煤倉(cāng)等重要場(chǎng)所按要求安裝了壓風(fēng)自救裝置。
⑤供水施救
供水施救系統(tǒng)（ZYJ-M6型）水源引自高山水池，管道沿主斜井引入井下，送至采掘工作面及所有工作地點(diǎn)。在運(yùn)輸巷道中每隔50m設(shè)有1組供水三通閥門(mén)，其它巷道每隔100m設(shè)有1組供水三通閥門(mén)，主管為Φ133mm型無(wú)縫鋼管，支管為Φ108mm型無(wú)縫鋼管。采掘工作面、車(chē)場(chǎng)及煤倉(cāng)等重要場(chǎng)所安裝了供水施救裝置。
⑥緊急避險(xiǎn)
井下建有三個(gè)永久避難硐室，分別為井底避難硐室、下山一號(hào)避難硐室、下山二號(hào)避難硐室，避難硐室均可容納99人；井底避難硐室一端連通軌道大巷，另一端連通運(yùn)輸大巷；下山一號(hào)、二號(hào)避難硐室分別位于下山570m和1570m處，一端連通軌道下山，另一端連通運(yùn)輸下山；按《煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》裝備了設(shè)備、儀器以及救生物品等。避難硐室按照安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)進(jìn)行施工及功能配置，且已與安全監(jiān)控系統(tǒng)、井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)相連接，形成了完善的安全避險(xiǎn)設(shè)施。
3.安全管理機(jī)構(gòu)
毛則渠煤炭有限公司設(shè)黨總支書(shū)記、董事長(zhǎng)1名，總經(jīng)理兼礦長(zhǎng)1名，黨總支副書(shū)記1名，工會(huì)主席1名，副總經(jīng)理兼生產(chǎn)副礦長(zhǎng)1名，副總經(jīng)理兼總工程師1名，副總經(jīng)理兼機(jī)電副礦長(zhǎng)1名，副總經(jīng)理兼安全副礦長(zhǎng)1名，副總經(jīng)理兼礦長(zhǎng)助理、通風(fēng)區(qū)隊(duì)長(zhǎng)1名，其他副總經(jīng)理2名，設(shè)置有安全、生產(chǎn)、機(jī)電、運(yùn)輸、通風(fēng)、防治水6名副總工程師，設(shè)置有安全股、生產(chǎn)股、技術(shù)股、通風(fēng)股、機(jī)電股、地測(cè)股、調(diào)度股、培訓(xùn)股、勞資股、應(yīng)急股、監(jiān)控股等職能部門(mén)，按規(guī)定配備了安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種作業(yè)人員。
（三）礦井證照
毛則渠煤炭有限公司各類(lèi)證照齊全有效，采礦許可證證號(hào)為C1400002009111220045111，有效期自2019年7月2日至2032年7月2日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為（晉）MK安許證字〔2019〕D161Y1，有效期自2019年8月14日至2022年8月13日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911400001134508763，有效期自1998年10月19日至2048年10月19日。
二、事故地點(diǎn)概況及輔助運(yùn)輸有關(guān)規(guī)定
（一）事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)位于井下軌道下山巷距無(wú)極繩絞車(chē)房1930m處，該巷道全長(zhǎng)2370m，南北走向，南高北低，絞車(chē)房位于南端。巷道采用半圓拱形斷面，斷面積16.72㎡，巷道凈寬4.8m，凈高4m，巷道采用錨網(wǎng)噴支護(hù)。巷道內(nèi)鋪設(shè)30kg/m雙線軌道，單線軌道軌距0.6m，兩幫行人側(cè)寬約1.1m。事發(fā)點(diǎn)前后180m段內(nèi)坡度-5度，事發(fā)點(diǎn)往南14m處為材料庫(kù)斜巷道岔口、往南48.6m處為4#擋車(chē)欄、繼續(xù)往南360m處為下山2#避難硐室，事發(fā)點(diǎn)往北131.5m處為5#擋車(chē)欄。
軌道下山巷輔助運(yùn)輸系統(tǒng)共安裝2部絞車(chē)，1部礦用無(wú)極繩連續(xù)牽引絞車(chē)為主要運(yùn)輸設(shè)備，另配置1部JD-1.6型調(diào)度絞車(chē)輔助配合，電機(jī)功率25kW，選用Φ18.5mm煤礦用鋼絲繩。
本次事故發(fā)生時(shí)運(yùn)行設(shè)備為礦用無(wú)極繩連續(xù)牽引絞車(chē)，絞車(chē)型號(hào)為SQ-120/160B型，MA證號(hào)MA1080057，電機(jī)功率160kW，梭車(chē)運(yùn)行速度0.85m/s，制造廠商為湖南湘潭恒欣實(shí)業(yè)有限公司，選用Φ26mm重要用途鋼絲繩。該絞車(chē)牽引2臺(tái)同型號(hào)梭車(chē)，事發(fā)梭車(chē)為1#梭車(chē)。梭車(chē)規(guī)格為2.4m（長(zhǎng)）×1.1m（寬）×1.5m（高）,前后輪軸距1.1m,連接頭規(guī)格140mm×450mm，車(chē)輪寬度13cm。絞車(chē)驅(qū)動(dòng)部配置型號(hào)YBK2-355S-6煤礦井下用隔爆型三相異步電動(dòng)機(jī)1臺(tái)、型號(hào)QJR-250/1140/660Z礦用隔爆兼本安安全交流軟啟動(dòng)器1臺(tái)、型號(hào)TH12礦用本安型操作臺(tái)1套。系統(tǒng)還配置型號(hào)KTL110-D1礦用本安型通信/信號(hào)基地臺(tái)1套、型號(hào)KXB12礦用本安型語(yǔ)音聲光報(bào)警器1套、型號(hào)DC30-2.5斜巷跑車(chē)防護(hù)裝置1套。
（二）輔助運(yùn)輸有關(guān)規(guī)定
毛則渠煤炭有限公司《無(wú)極繩絞車(chē)梭車(chē)跟車(chē)工操作規(guī)程》中第四項(xiàng)（跟車(chē)安全注意事項(xiàng)）第2條規(guī)定：跟車(chē)工在車(chē)輛運(yùn)行過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻注意車(chē)輛運(yùn)行情況，梭車(chē)在下行時(shí)，跟車(chē)工必須在車(chē)后10-15米跟車(chē)。
三、事故發(fā)生前安全檢查情況
2020年1月1日至4月29日，毛則渠煤炭有限公司自檢11次，查出一般隱患87條，已全部整改完畢；鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)檢查8次，查出一般隱患100條，已全部整改完畢；鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局檢查15次，查出一般隱患98條，已全部整改完畢。
四、事故經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程、報(bào)告情況及應(yīng)急處置評(píng)估
（一）事故經(jīng)過(guò)
2020年4月28日21時(shí)33分，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王建國(guó)召開(kāi)29日0點(diǎn)班班前會(huì)，安排8人分兩組對(duì)井下輔助運(yùn)輸設(shè)備進(jìn)行檢修維護(hù)。一組由張傲龍負(fù)責(zé)帶領(lǐng)絞車(chē)司機(jī)王暉、跟車(chē)工晉云斌、跟車(chē)工白亮亮三人對(duì)軌道下山巷無(wú)極繩絞車(chē)進(jìn)行檢修工作，其中王暉負(fù)責(zé)絞車(chē)房至軌道下山巷700米段，晉云斌負(fù)責(zé)從700米至1500米段，白亮亮負(fù)責(zé)從1500米至尾輪段；另一組由張懷興等4人檢修軌道大巷和副斜井設(shè)備。會(huì)議強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)禁設(shè)備帶病運(yùn)行、嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車(chē)、行車(chē)不行人”制度以及杜絕各類(lèi)違章等檢修安全注意事項(xiàng)。
4月29日5點(diǎn)左右，軌道下山巷設(shè)備檢修完畢后，在絞車(chē)房的班組長(zhǎng)張傲龍安排絞車(chē)司機(jī)王暉啟動(dòng)無(wú)極繩絞車(chē)，白亮亮跟1號(hào)梭車(chē)、晉云斌跟2號(hào)梭車(chē)。王暉用語(yǔ)音送話器聯(lián)系1號(hào)梭車(chē)和2號(hào)梭車(chē)跟車(chē)工確認(rèn)是否安全，經(jīng)白亮亮和晉云斌確認(rèn)安全后，王暉啟動(dòng)無(wú)極繩絞車(chē)試運(yùn)行。試運(yùn)行約13分鐘，1號(hào)梭車(chē)下行至臨近1900米處的手動(dòng)扳道器及材料庫(kù)斜巷道岔口時(shí)，白亮亮在未停車(chē)的情況下前往梭車(chē)前察看，察看過(guò)程中不慎絆倒，臀部及腰部被后方隨即駛來(lái)的梭車(chē)左側(cè)撞擊，右小腿受到梭車(chē)左輪擠壓，導(dǎo)致梭車(chē)掉道。
（二）救援過(guò)程
5時(shí)14分左右，絞車(chē)司機(jī)王暉發(fā)現(xiàn)絞車(chē)鋼絲繩有擺動(dòng)，立即停車(chē)，隨即用手持機(jī)詢(xún)問(wèn)跟車(chē)工，2號(hào)跟車(chē)工晉云斌回復(fù)一切正常；1號(hào)跟車(chē)工白亮亮無(wú)回話，在絞車(chē)房的張傲龍立即安排絞車(chē)司機(jī)王暉對(duì)絞車(chē)開(kāi)關(guān)進(jìn)行停電閉鎖，隨即與王暉沿軌道下山巷排查。在軌道下山巷約400m處碰見(jiàn)晉云斌，安排其一同排查。
4月29日5時(shí)20分左右，在距事故地點(diǎn)約80米處，維修完材料庫(kù)斜巷通風(fēng)設(shè)施的通風(fēng)工楊超前行走至材料庫(kù)斜巷與軌道下山巷交叉口，發(fā)現(xiàn)白亮亮一條腿搭在軌道上，腿部受傷并發(fā)出呻吟聲，立即跑到1570米處避難硐室，電話匯報(bào)調(diào)度室。
楊超前匯報(bào)完后拿上擔(dān)架、繃帶等急救醫(yī)用品準(zhǔn)備返回時(shí)，碰到張傲龍、晉云斌、王暉趕來(lái)，四人趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)白亮亮進(jìn)行簡(jiǎn)單固定處理后，用擔(dān)架抬出井。
4月29日6時(shí)24分，張傲龍等四人將傷者送到副斜井井口，傷者白亮亮腿部受傷、神志不清，礦長(zhǎng)趙文濤立即安排車(chē)輛將白亮亮就近送往河津中心醫(yī)院進(jìn)行救治。7時(shí)許，到達(dá)醫(yī)院搶救，9時(shí)30分許，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（三）報(bào)告情況
5時(shí)14分許，事故發(fā)生；8時(shí)04分，礦長(zhǎng)趙文濤用電話分別向集團(tuán)公司、鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局、山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局報(bào)告了事故情況；9時(shí)30分，傷者白亮亮在河津中心醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡；10時(shí)06分，毛則渠煤炭有限公司向鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局、山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局做了書(shū)面報(bào)告，存在遲報(bào)情節(jié)。
（四）應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)用電話向礦調(diào)度進(jìn)行了報(bào)告，毛則渠煤炭有限公司立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，按照預(yù)案展開(kāi)救援，未貽誤搶救時(shí)機(jī)，無(wú)次生事故發(fā)生。
五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析
（一）勘查路線
5月1日:地面—主斜井—運(yùn)輸大巷—運(yùn)輸下山巷—2#聯(lián)巷—事發(fā)地點(diǎn)（軌道下山巷1930米處）。
5月2日:地面—主斜井—運(yùn)輸大巷—無(wú)極繩絞車(chē)硐室—軌道下山巷—事發(fā)地點(diǎn)（軌道下山巷1930米處）。
（二）地面勘查情況
經(jīng)查證運(yùn)輸隊(duì)4月28日21:33分召開(kāi)的29日零點(diǎn)班班前會(huì)會(huì)議記錄、當(dāng)班考勤表和人員定位軌跡，運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班出勤8人，其中事故發(fā)生的整個(gè)區(qū)域作業(yè)人員為4人（班組長(zhǎng)張傲龍、1號(hào)跟車(chē)工白亮亮、2號(hào)跟車(chē)工晉云斌、絞車(chē)司機(jī)王暉），均為班前會(huì)安排的入井作業(yè)人員。
（三）井下事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
5月1日至2日,?事故調(diào)查技術(shù)組到達(dá)軌道下山巷1930米處，事故現(xiàn)場(chǎng)保存基本完好，事故發(fā)生后第一發(fā)現(xiàn)者通風(fēng)工楊超前現(xiàn)場(chǎng)模擬了事發(fā)當(dāng)時(shí)傷者白亮亮的受傷情形。
（四）事故原因分析
5月1日、2日，事故調(diào)查技術(shù)組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了2次勘查：軌道下山巷1930m處，梭車(chē)四輪全部掉道，梭車(chē)前后連接的鋼絲繩及連接部位完好，1#手持機(jī)信號(hào)打點(diǎn)、通話、急停等功能測(cè)試正常。距離梭車(chē)尾部3.3m處軌道右側(cè)水泥枕木及道釘螺絲上開(kāi)始有梭車(chē)掉道劃痕，滑行約5.5m，距離梭車(chē)尾部8.7m處約1m范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)傷者上衣掉落的兩個(gè)半紐扣和一塊人員定位卡碎片，距離梭車(chē)尾部14米處為材料庫(kù)斜巷軌道道岔口，距離梭車(chē)尾部20米處軌道左側(cè)為材料庫(kù)斜巷軌道手動(dòng)扳道器，軌道寬5cm，梭車(chē)車(chē)輪寬13cm。
根據(jù)河津市中心醫(yī)院死亡記錄：死者白亮亮腹部膨隆，雙側(cè)腰背部腫脹擦傷，右腿膝關(guān)節(jié)下方有一長(zhǎng)約5cm傷口，可見(jiàn)骨折，右踝關(guān)節(jié)外側(cè)有一長(zhǎng)約20cm傷口，肌腱、腓骨外露、畸形，左膝關(guān)節(jié)明顯畸形有反?；顒?dòng)。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、模擬和分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：在梭車(chē)正常運(yùn)行期間，白亮亮在未停車(chē)的情況下前往梭車(chē)前察看，察看過(guò)程中不慎絆倒，臀部及腰部被隨即駛來(lái)的梭車(chē)左前側(cè)撞擊，臀部右側(cè)被梭車(chē)左下角頂住向前推行，右小腿膝關(guān)節(jié)下方被梭車(chē)左前輪擠壓，造成右小腿骨折、左小腿畸形反常，導(dǎo)致梭車(chē)掉道，掉道瞬間梭車(chē)撞擊腰部，導(dǎo)致腹部膨隆，右踝關(guān)節(jié)被掉道的梭車(chē)左后輪擠壓骨折。
（五）事故時(shí)間認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為：2020年4月29日5時(shí)14分許。
（六）事故地點(diǎn)認(rèn)定
根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)勘查分析，事故發(fā)生地點(diǎn)為：軌道下山巷1930m處。
（七）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失188.586萬(wàn)元。
（八）事故類(lèi)別及等級(jí)
依據(jù)煤礦傷亡事故分類(lèi)規(guī)定，本起事故為運(yùn)輸事故；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，本起事故等級(jí)為一般事故。
六、事故原因及性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
梭車(chē)跟車(chē)工白亮亮違反《無(wú)極繩絞車(chē)梭車(chē)跟車(chē)工操作規(guī)程》，在未停車(chē)的情況下前往梭車(chē)前方，被行駛中的梭車(chē)撞擊、擠壓，是造成這起事故的直接原因。
2.間接原因
（1）職工安全觀念淡薄，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，自保互保意識(shí)不強(qiáng)，是造成這起事故的主要原因。
（2）安全培訓(xùn)教育不到位，崗位操作規(guī)程執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，是造成這起事故的又一原因。
（3）鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局、鄉(xiāng)寧縣煤礦安全監(jiān)管五人小組、山西鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)安全監(jiān)管不力，是造成這起事故的另一原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、責(zé)任劃分與處理建議
（一）不再追究責(zé)任人員
1.白亮亮，男，25歲，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，煤礦梭車(chē)跟車(chē)工，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。
（二）給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共11人
2.張傲龍，男，35歲，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，運(yùn)輸隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作，為當(dāng)班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)梭車(chē)跟車(chē)工崗位作業(yè)管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其罰款5000元。
3.王建國(guó)，男，44歲，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本隊(duì)全面工作，為本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)梭車(chē)跟車(chē)工安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其罰款10000元。
4.任俊明,男，53歲,大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，機(jī)電股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作。輔助運(yùn)輸安全管理不到位，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記大過(guò)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其罰款5000元。
5.常永堂，男，56歲，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，安全股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過(guò)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其罰款5000元。
6.劉建勛，男，42歲，本科學(xué)歷，群眾，副總經(jīng)理兼通風(fēng)區(qū)隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)礦井當(dāng)班安全管理工作。安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過(guò)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其罰款10000元。
7.任學(xué)軍，男，48歲，本科學(xué)歷,中共黨員，機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作。運(yùn)輸安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記大過(guò)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其罰款5000元。
8.高強(qiáng)，男，41歲，本科學(xué)歷，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過(guò)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其罰款5000元。
9.趙文濤，男，33歲，本科學(xué)歷，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任；對(duì)事故遲報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。
建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其罰款10000元；根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其罰款44536.98元（上一年年收入的60%=74228.3×60%=44536.98）；根據(jù)《山西省煤礦礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)考核計(jì)分辦法》第十一條第（七）項(xiàng)規(guī)定，給予其記6分。
10.劉明亮，男，35歲，本科學(xué)歷，群眾，山西鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)機(jī)電副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)集團(tuán)機(jī)電運(yùn)輸管理工作。對(duì)毛則渠煤炭有限公司運(yùn)輸作業(yè)監(jiān)管不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其警告處分。
11.王明剛, 男，39歲，本科學(xué)歷，中共黨員，鄉(xiāng)寧縣煤礦安全監(jiān)管五人小組第四組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)包保礦井安全監(jiān)督檢查工作。日常安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分。
12.王強(qiáng)，男，55歲，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局政策法規(guī)股長(zhǎng)，為毛則渠煤炭有限公司包聯(lián)股室負(fù)責(zé)人。安全監(jiān)管不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項(xiàng)規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。
（三）對(duì)毛則渠煤炭有限公司實(shí)施行政處罰的建議
1.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款規(guī)定，建議對(duì)毛則渠煤炭有限公司處以30萬(wàn)元人民幣罰款。
2.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議暫扣毛則渠煤炭有限公司安全生產(chǎn)許可證。
3.事故發(fā)生后，毛則渠煤炭有限公司未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故情況,建議根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)毛則渠煤炭有限公司給予警告，并處10萬(wàn)元人民幣罰款。
4.根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34號(hào)）第四條第二款的規(guī)定，建議對(duì)毛則渠煤炭有限公司實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
八、防范和整改措施
（一）毛則渠煤炭有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn), 牢固樹(shù)立“安全第一”的理念,健全安全管理制度，強(qiáng)化井下運(yùn)輸管理,確保特殊崗位、特殊地點(diǎn)作業(yè)人員能夠受到有效監(jiān)管，做到安全管理無(wú)盲點(diǎn)、無(wú)死角；要加大反“三違”力度，杜絕違章作業(yè)行為。
（二）毛則渠煤炭有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，教育職工遵守安全規(guī)章制度,不斷增強(qiáng)職工責(zé)質(zhì)和安全意識(shí)，提高職工自?；ケＤ芰?。
（三）山西鄉(xiāng)寧焦煤集團(tuán)要針對(duì)所屬礦井連續(xù)發(fā)生機(jī)電運(yùn)輸事故進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，汲取事故教訓(xùn)。在全集團(tuán)公司開(kāi)展機(jī)電運(yùn)輸專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，夯實(shí)基礎(chǔ)管理工作。
（四）鄉(xiāng)寧縣人民政府和應(yīng)急管理局要結(jié)合本次事故組織全縣煤礦企業(yè)開(kāi)展警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控管理，落實(shí)安全管理措施，切實(shí)履行政府監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。
