山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司 “10·10”較大墜人事故調(diào)查報(bào)告

　　山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司

　　“10·10”較大墜人事故調(diào)查報(bào)告

　　2020 年10 月10 日7 時(shí)03 分，山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司(以下簡(jiǎn)稱武甲煤礦)井下西軌道大巷2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉(cāng)施工過(guò)程中發(fā)生一起較大墜人事故，造成 3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 411.254萬(wàn)元。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，以及《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于立即開(kāi)展全省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)的通知》(晉安發(fā)電〔2020〕2 號(hào))提級(jí)調(diào)查的要求，2020 年 10 月 12 日，由山西煤礦安全監(jiān)察局牽頭，組織山西省應(yīng)急管理廳、晉城市人民政府、晉城市公安局、晉城市應(yīng)急管理局、晉城市總工會(huì)組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)晉城市監(jiān)察委員會(huì)派員參加，對(duì)該起事故展開(kāi)調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)鑒定組、管理調(diào)查組、綜合資料組和責(zé)任追究組，并聘請(qǐng)有關(guān)專家組成專家組協(xié)助事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)陽(yáng)城縣陽(yáng)泰集團(tuán)實(shí)業(yè)有限公司概況

　　陽(yáng)城縣陽(yáng)泰集團(tuán)實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱陽(yáng)泰集團(tuán))位于晉城市陽(yáng)城縣西河鄉(xiāng)郭河村，2005 年由陽(yáng)城縣國(guó)有資本投資運(yùn)營(yíng)有限公司、陽(yáng)城縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)聯(lián)合社和山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉城陽(yáng)城有限公司共同出資組建。公司注冊(cè)資本金 1.118 億元，陽(yáng)城縣國(guó)有資本投資運(yùn)營(yíng)有限公司持股 59.5%，陽(yáng)城縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)聯(lián)合社持股 30.6%，山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉城陽(yáng)城有限公司持股 9.9%。營(yíng)業(yè)執(zhí)照由陽(yáng)城縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 91140522781034771W，營(yíng)業(yè)期限自 2005 年 10 月 18 日至長(zhǎng)期。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號(hào)為(晉)MK 安許證字〔2020〕DQ015Y3B2，有效期自 2020 年 11 月 2 日至 2023 年 11 月 1 日

　　陽(yáng)泰集團(tuán)現(xiàn)有生產(chǎn)礦井 12 座，所屬礦井開(kāi)采 3#、9#、15#煤層，資源儲(chǔ)量共 7.98 億噸，井田面積共 81.11km2，總生產(chǎn)能力為 990 萬(wàn)噸/年。公司設(shè)有黨委書記、董事長(zhǎng)，黨委委員、總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全、機(jī)電等副總經(jīng)理、總工程師。職能部室設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、調(diào)度指揮中心、防治水部(機(jī)電部、安標(biāo)辦)、通風(fēng)部、信息監(jiān)控中心等安全生產(chǎn)部室。

　　(二)武甲煤礦基本情況

　　1.礦井概況

　　武甲煤礦隸屬于陽(yáng)泰集團(tuán)，位于陽(yáng)城縣芹池鎮(zhèn)武甲村，是山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕42 號(hào)文件批復(fù)的單獨(dú)保留礦井。礦井生產(chǎn)能力為 120 萬(wàn)噸/年，井田位于陽(yáng)城縣西北部，距離陽(yáng)城縣城約 30km，井田面積13.3401km2，批準(zhǔn)開(kāi)采3#、15#煤層，礦井地質(zhì)儲(chǔ)量 16106 萬(wàn)噸，現(xiàn)開(kāi)采 3#煤層，煤層平均厚度為 5m，可采儲(chǔ)量 4666.97 萬(wàn)噸。煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等，3#煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，無(wú)沖擊地壓危險(xiǎn)。礦井開(kāi)拓水平為+437m，劃分為 3 個(gè)采區(qū)，首采區(qū)為一采區(qū)。一采區(qū)布置有 2 個(gè)綜采工作面(3104 綜采工作面、3105 備用工作面)和 2 個(gè)綜掘工作面(3106 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面和瓦斯治理巷掘進(jìn)工作面)。

　　2.持證情況

　　武甲煤礦為證照齊全有效的生產(chǎn)礦井，采礦許可證由山西省自然資源廳頒發(fā)，證號(hào)為 C1400002009111210044532，有效期自 2020 年 8 月 13 日至 2022 年 8 月 13 日。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，證號(hào)為(晉)MK 安許證字〔2020〕D172Y2B1，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2022 年 8 月 13 日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照由山西省市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91140000MA0GR4QY36，營(yíng)業(yè)期限自 2010 年 11 月 17 日至 2041 年 6 月 6 日，經(jīng)營(yíng)范圍為礦產(chǎn)資源開(kāi)采、煤炭開(kāi)采、煤炭洗選加工、瓦斯氣綜合利用項(xiàng)目籌建。

　　3.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

　　武甲煤礦配備有礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、總工程師、通風(fēng)區(qū)隊(duì)長(zhǎng)、防治水助理、通風(fēng)副總、地測(cè)副總，下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安監(jiān)科、地測(cè)科、通風(fēng)瓦斯科、調(diào)度室、監(jiān)控室等 16 個(gè)職能科室;設(shè)有綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)、開(kāi)拓隊(duì)、抽放隊(duì)、機(jī)電隊(duì)等 10 個(gè)隊(duì)組。

　　4.生產(chǎn)系統(tǒng)基本情況

　　(1)開(kāi)拓開(kāi)采系統(tǒng)

　　礦井采用斜立井綜合開(kāi)拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)立井三個(gè)井筒。礦井開(kāi)采水平為+437m。3#煤層劃分為三個(gè)采區(qū)，一采區(qū)位于井田中部，目前井下采掘作業(yè)全部集中在一采區(qū)，該采區(qū)布置有 2 個(gè)綜采工作面和 2 個(gè)綜掘工作面。

　　(2)通風(fēng)系統(tǒng)礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)。主通風(fēng)機(jī)型號(hào)為 FBCDZ-8-№ 26 ，一用一備，礦井總進(jìn)風(fēng)量 10437m3/min ，總回風(fēng)量10204m3/min。

　　(3)提升運(yùn)輸系統(tǒng)

　　礦井主斜井裝備 DTL100/35/2×355 型膠帶輸送機(jī)擔(dān)負(fù)礦井運(yùn)煤任務(wù)，裝備 RJKY45-25/1500(B)架空乘人裝置擔(dān)負(fù)人員運(yùn)送任務(wù);副斜井裝備 2JK-3×1.5/30 型提升機(jī)擔(dān)負(fù)礦井材料、設(shè)備提升任務(wù)。井下運(yùn)煤系統(tǒng)采用 DTL100/80/2×160 膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，輔助運(yùn)輸采用 SQ-90/110B 型無(wú)極繩連續(xù)牽引車運(yùn)輸。

　　(4)排水系統(tǒng)

　　礦井在副斜井井底車場(chǎng)處建有中央水倉(cāng)，主副水倉(cāng)有效容量為 1700m3。中央水泵房配備 3 臺(tái) MD280-65×7 型礦用多級(jí)耐磨離心式水泵，1 臺(tái)工作 1 臺(tái)備用 1 臺(tái)檢修，排水管路沿副斜井敷設(shè)兩趟φ273 無(wú)縫鋼管至地面污水處理廠，擔(dān)負(fù)全礦井的排水任務(wù)。

　　(5)瓦斯抽采系統(tǒng)

　　礦井建有地面瓦斯永久抽采泵站，抽采系統(tǒng)采用高低負(fù)壓分源抽采。高負(fù)壓抽采系統(tǒng)裝備 2 臺(tái) 2BEC-90 型水環(huán)式真空泵， 1 用 1 備對(duì)本煤層進(jìn)行瓦斯預(yù)抽。低負(fù)壓抽采系統(tǒng)裝備 2 臺(tái) 2BEC-52 型水環(huán)式真空泵，1 用 1 備，用于采空區(qū)瓦斯抽采。

　　(6)消防防塵系統(tǒng)

　　礦井消防防塵系統(tǒng)采用靜壓供水，地面建有 1 座消防水池容量為 2000m3，敷設(shè)有消防灑水管路至井下各消防及灑水使用點(diǎn)。

　　(7)供電系統(tǒng)

　　礦井采用雙回路供電，其中一回來(lái)自芹池 220kV 變電站，另一回來(lái)自武甲 110kV 變電站。地面工業(yè)廣場(chǎng)北建有 35kV 變電站，裝設(shè) SZ11-10000/35 型主變壓器兩臺(tái)，分列式運(yùn)行，井下采用 10kV 高壓入井。

　　5.安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”基本情況

　　(1)安全監(jiān)控系統(tǒng)

　　礦井采用 KJ340X 型安全監(jiān)控系統(tǒng)。地面安裝有監(jiān)控主機(jī)、 KJJ18 礦用本安環(huán)網(wǎng)交換機(jī);井下安裝有 KJ340X-F 礦用分站、KDW660/18、KDG660、KDG1140 三種礦用隔爆兼本安型斷電饋電器、KXB28 礦用本安型聲光報(bào)警器及各種傳感器。

　　(2)井下人員定位系統(tǒng)

　　礦井裝備 KJ602 型井下人員定位系統(tǒng)，具有人員實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、跟蹤定位、軌跡回放、考勤統(tǒng)計(jì)、報(bào)表查詢等功能。(3)通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)礦井裝備 KT391 型礦用調(diào)度通訊系統(tǒng)、KT323 型礦用無(wú)線通訊系統(tǒng)和 KTK113 型井下廣播系統(tǒng)。重要工作場(chǎng)所實(shí)現(xiàn)直通調(diào)度功能，本安手機(jī)接入設(shè)備與調(diào)度通訊系統(tǒng)對(duì)接，廣播系統(tǒng)具有網(wǎng)絡(luò)廣播、定時(shí)播放、語(yǔ)音實(shí)時(shí)廣播、遠(yuǎn)程控制和報(bào)警等功能。

　　(4)壓風(fēng)自救系統(tǒng)

　　礦井工業(yè)廣場(chǎng)設(shè)置固定式空壓機(jī)房，安裝 2 臺(tái)風(fēng)冷 GA200/36.1/0.75 型螺桿式空氣壓縮機(jī)，一用一備。井下臨時(shí)避難硐室及采掘工作面設(shè)置 ZYJ 型壓風(fēng)自救裝置。

　　(5)供水施救系統(tǒng)

　　地面建有容量為 2000m3 和 600m3 靜壓水池各一個(gè)，通過(guò)管路將水引入井下，各采掘作業(yè)地點(diǎn)采用 ZSJ 型供水施救裝置。

　　(6)緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)

　　井底車場(chǎng)西側(cè) 100m 處設(shè)置一個(gè)能容納 100 人的永久避難硐室，避難硐室裝備壓風(fēng)、供氧、降溫、氣幕噴淋、監(jiān)控、有害氣體凈化等系統(tǒng)。采掘工作面設(shè)置臨時(shí)避難硐室。

　　(三)事故地點(diǎn)及相鄰區(qū)域基本情況

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉(cāng)上口。

　　1.事故區(qū)域巷道情況

　　在礦井一采區(qū) 3#煤層底板下 15m 的巖層內(nèi)由東向西平行開(kāi)拓三條大巷，由南向北依次是西軌道大巷、西膠帶大巷和西回風(fēng)大巷(事故發(fā)生前均已施工到位)，大巷水平間距均為 30m。從巷道 1810m 處開(kāi)始，煤層呈上坡走向，西軌道大巷和西回風(fēng)大巷沿煤層走向布置，西膠帶大巷仍水平開(kāi)拓。到 2034m 處，西軌道大巷和西回風(fēng)大巷距 3#煤層底板 15.5m，西膠帶大巷距3#煤層底板為 31.9m。 三條大巷均為半圓拱形斷面，設(shè)計(jì)高度為 4.35m，寬度5.15m，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)。在西軌道大巷 1810m 處、2034m 處分別布置一條聯(lián)絡(luò)巷，均與西回風(fēng)大巷相通;在 2079m 處布置一條聯(lián)絡(luò)巷與西膠帶大巷相通，此聯(lián)絡(luò)巷為斜巷。

　　2.2034m 處聯(lián)絡(luò)巷施工情況

　　2020 年 5 月 7 日零點(diǎn)班，武甲煤礦開(kāi)拓隊(duì)開(kāi)始在西回風(fēng)大巷 2034m 處施工聯(lián)絡(luò)巷(設(shè)計(jì)長(zhǎng)度 60m，半圓拱斷面，巷高 5.15m，巷寬 4.3m)，施工至 5 月 18 日 8 點(diǎn)班時(shí)停止施工，此時(shí)聯(lián)絡(luò)巷已掘進(jìn) 32m。6 月份礦方編制了《西軌道大巷開(kāi)拓工作面(II)段補(bǔ)充規(guī)程》，主要用于指導(dǎo) 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷的后續(xù)施工以及西軌道大巷從西向東掘進(jìn)期間的施工。為加快掘進(jìn)進(jìn)度，補(bǔ)充規(guī)程中對(duì) 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷巷道斷面進(jìn)行了變更，將巷高由 5.15m變?yōu)?3.95m，底部抬高，巷寬 4.3m 保持不變。7 月 2 日 16 點(diǎn)班， 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷繼續(xù)施工，施工過(guò)程中，巷道底部抬高形成的臺(tái)階在綜掘機(jī)割巖、落巖過(guò)程中進(jìn)行了回填，施工 28m 后聯(lián)絡(luò)巷施工到位，隨后由西向東掘進(jìn)西軌道大巷，施工 4m 后于 7 月 7 日 16 點(diǎn)班停掘。

　　3.矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)情況

　　為解決煤與矸石分時(shí)段運(yùn)輸問(wèn)題，武甲煤礦決定在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷中部施工一個(gè)矸石倉(cāng)。2020 年 10 月 4 日，礦方會(huì)審?fù)ㄟ^(guò)了《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》(以下簡(jiǎn)稱《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》)。矸石倉(cāng)布置形式為垂直式，斷面為圓形，設(shè)計(jì)直徑為 7m，垂深為 12m。矸石倉(cāng)上口位于聯(lián)絡(luò)巷距西軌道大巷 30m 處，矸石倉(cāng)下口位于西膠帶大巷 2034m 處巷道頂部，下口處安裝放矸漏斗，漏斗嘴下面安裝膠帶輸送機(jī)。10 月 5 日，武甲煤礦會(huì)審?fù)ㄟ^(guò)了《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》(以下簡(jiǎn)稱《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》)。作業(yè)規(guī)程確定的施工方法為：先用 ZFY1.2/30/150 型反井鉆機(jī)施工一個(gè)直徑 244mm 的正向?qū)Э?，再由下向上反鉆擴(kuò)大為直徑 1200mm?！俄肥瘋}(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》中明確了安全技術(shù)措施：擴(kuò)孔完畢，在矸石倉(cāng)上口使用兩根鋼軌配合木板對(duì)孔口進(jìn)行封閉，孔口封閉嚴(yán)實(shí)，周圍設(shè)置柵欄，懸掛警示標(biāo)志，禁止人員進(jìn)入。人員進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)作業(yè)時(shí)必須佩戴安全帶，安全帶必須固定在牢固地點(diǎn)。

　　4.矸石倉(cāng)施工及上口封口情況

　　2020 年 10 月 6 日，開(kāi)拓隊(duì)在班前會(huì)上分別向 3 個(gè)隊(duì)組宣貫了《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》。6 日零點(diǎn)班安裝反井鉆機(jī)，8 點(diǎn)班開(kāi)始施工 244mm 導(dǎo)向孔。7 日零點(diǎn)班導(dǎo)向孔打透，8 點(diǎn)班換反井鉆頭開(kāi)始擴(kuò)孔，孔徑為 1200mm。8 日 8 點(diǎn)班擴(kuò)孔結(jié)束，將反井鉆頭下放到西膠帶大巷，拆除了反井鉆機(jī)操作臺(tái)并運(yùn)至聯(lián)絡(luò)巷口，并將鉆機(jī)退至矸石倉(cāng)旁邊。因?yàn)轫肥瘋}(cāng)上口巷道底部回填一層碎矸，反井鉆孔施工至碎矸層時(shí)，四周碎矸掉下，形成了一個(gè)圓形漏斗。

　　10 月 8 日 16 點(diǎn)班，開(kāi)拓隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張智鋒組織當(dāng)班工人完成了移鉆機(jī)和矸石倉(cāng)上口的安全防護(hù)工作，利用架設(shè)鉆機(jī)的鋼軌及木板、金屬網(wǎng)片等棚住矸石倉(cāng)上口，并在矸石倉(cāng)南北兩側(cè)外圍安設(shè)柵欄，懸掛“禁止入內(nèi)”警示牌。封口作業(yè)完成后至事故發(fā)生前，開(kāi)拓隊(duì)再?zèng)]有安排在矸石倉(cāng)上口施工作業(yè)。10月 9 日零點(diǎn)班開(kāi)拓隊(duì)運(yùn)送放矸漏斗至矸石倉(cāng)下口，8 點(diǎn)班安裝放矸漏斗，當(dāng)班期間開(kāi)拓隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)馬占紅還對(duì)矸石倉(cāng)上口處的安全防護(hù)進(jìn)行了檢查，認(rèn)為防護(hù)完好。16 點(diǎn)班安裝完成放矸漏斗，清理了矸石倉(cāng)下口碎矸，延伸膠帶輸送機(jī)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2020 年 10 月 9 日 18 時(shí)左右，武甲煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)張國(guó)鋒安排開(kāi)拓隊(duì)班組長(zhǎng)吉虎山，晚上上班時(shí)再去查看矸石倉(cāng)上面的防護(hù)做的是否牢固。10 月 9 日 22 時(shí) 30 分，開(kāi)拓隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)馬占紅在隊(duì)部主持召開(kāi)10 月 10 日零點(diǎn)班班前會(huì)，開(kāi)拓隊(duì)當(dāng)班共出勤 24 人，另有安監(jiān)科兩名安檢工參加班前會(huì)，參會(huì)人員共計(jì) 26 人。馬占紅和副隊(duì)長(zhǎng)李學(xué)社布置了工作任務(wù)。當(dāng)班分兩組作業(yè)，第一組 12 人(含安檢工朱愛(ài)兵)，在西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷以里和西膠帶大巷機(jī)尾斜巷清理巷道，由班組長(zhǎng)吉虎山負(fù)責(zé);第二組 14 人(含安檢工邢二兵)在 3105 進(jìn)風(fēng)順槽進(jìn)材料、安裝膠帶機(jī)、處理膠帶邊毛線，由班組長(zhǎng)上官建軍負(fù)責(zé)。9 日 23 時(shí)，作業(yè)人員開(kāi)始入井。第一組 12 人行至西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷口處，吉虎山將作業(yè)人員分成兩個(gè)小組，常晉鋒、蘇傳參、張文兵、焦向兵 4 人去西膠帶大巷機(jī)尾斜坡平整巷道，李學(xué)社巡查完后與 4 人同去。其余 7 人(吉虎山、郝海豐、楊軍鋒、原成定、張?zhí)健⑸瞎俸ＸS、朱愛(ài)兵)去西軌道大巷拆膠帶機(jī)。7 人行至西軌道大巷 1900m 處附近開(kāi)始作業(yè)，一共拆除了約 70m 膠帶。10 日 6 時(shí)許，吉虎山再次分工，原成定、張?zhí)?、楊軍鋒、郝海豐在西軌道大巷風(fēng)門以西分段整理材料、清理巷道，上官海豐在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)拆綜掘機(jī)轉(zhuǎn)載機(jī)架上的托輥，安檢工朱愛(ài)兵也在該聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)。約 6 時(shí) 40 分，楊軍鋒和郝海豐正在碼放皮帶管架，吉虎山走過(guò)來(lái)，叫上郝海豐一起到達(dá)西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)，又喊上與上官海豐在一起的朱愛(ài)兵，隨后 3 人一起走到矸石倉(cāng)上口柵欄前，郝海豐將柵欄打開(kāi)，3 人一起入內(nèi)查看矸石倉(cāng)情況。上官海豐在距矸石倉(cāng)上口 14.6m 處拆轉(zhuǎn)載機(jī)架上的托輥，斷斷續(xù)續(xù)聽(tīng)到 3 人說(shuō)，下步擴(kuò)倉(cāng)時(shí)不知怎么施工，不知是炮采還是怎么干。大約 20 分鐘后，上官海豐聽(tīng)到郝海豐說(shuō)：“頭暈的，頭暈的”，上官海豐抬頭看到兩個(gè)身影彎身在矸石倉(cāng)上口，瞬間掉下矸石倉(cāng)，上官海豐就跑到柵欄處，看到矸石倉(cāng)上口的木板錯(cuò)開(kāi)了一個(gè)口，看不見(jiàn)人，第一感覺(jué) 3 人都掉下去了。

　　(二)事故報(bào)告情況

　　10 月 10 日 7 時(shí) 10 分，開(kāi)拓隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李學(xué)社在井下向調(diào)度室匯報(bào)，西軌道大巷 2034m 聯(lián)絡(luò)巷矸石倉(cāng)發(fā)生人員墜入事故;當(dāng)班調(diào)度員李亮夕接到匯報(bào)后，及時(shí)向正在召開(kāi)調(diào)度會(huì)的生產(chǎn)副礦長(zhǎng)張國(guó)鋒進(jìn)行了匯報(bào);7 時(shí) 34 分，張國(guó)鋒向礦長(zhǎng)常小強(qiáng)電話匯報(bào);7 時(shí) 35 分，張國(guó)鋒向陽(yáng)泰集團(tuán)董事長(zhǎng)郭志雄電話匯報(bào);8 時(shí) 32 分，張國(guó)鋒向陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)陳永明電話匯報(bào);

　　8 時(shí) 45 分，陳永明向晉城煤監(jiān)分局電話匯報(bào)。

　　(三)事故應(yīng)急處置情況

　　上官海豐發(fā)現(xiàn) 3 人掉入矸石倉(cāng)后，趕緊跑出聯(lián)絡(luò)巷叫上在附近作業(yè)的楊軍鋒、張?zhí)?、原成定?jīng) 2079m 處聯(lián)絡(luò)巷往矸石倉(cāng)下口跑。過(guò)了聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門后，叫上在西膠帶大巷機(jī)尾作業(yè)的李學(xué)社等 5 人，一起到矸石倉(cāng)下口施救。李學(xué)社、上官海豐、楊軍鋒、常晉鋒 4 人爬上矸石倉(cāng)下口平臺(tái)，把放矸漏斗嘴放下，扒開(kāi)矸石，將郝海豐、吉虎山、朱愛(ài)兵三人救出。第一個(gè)出來(lái)的是郝海豐，頭先出來(lái)，面朝下，帽子也掉了;第二個(gè)出來(lái)的是吉虎山，第三個(gè)出來(lái)的是朱愛(ài)兵(由于救援緊張，參與救援人員均未注意到后面兩個(gè)受傷者的出來(lái)狀態(tài))，隨后用風(fēng)筒布和錨桿制成簡(jiǎn)易擔(dān)架，將 3 人運(yùn)出。7 時(shí) 10 分，李學(xué)社用西膠帶大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷處的電話向礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)。調(diào)度員李亮夕接到匯報(bào)后，立即通知正在開(kāi)調(diào)度會(huì)的生產(chǎn)副礦長(zhǎng)張國(guó)鋒等人，張國(guó)鋒立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，安排李亮夕通知當(dāng)班帶班礦長(zhǎng)鐘龍興、科長(zhǎng)王景波到現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員，通知 3106 回風(fēng)順槽和 3104 綜采工作面人員迅速參與救援，同時(shí)安排辦公室聯(lián)系 3 輛救護(hù)車到副井口待命。7 時(shí) 20 分左右 3 名傷員被運(yùn)至副井底，7 時(shí) 40 分左右 3 名傷員被運(yùn)至井口，由 3 輛救護(hù)車送往晉城大醫(yī)院進(jìn)行搶救。郝海豐、吉虎山、朱愛(ài)兵 3 人經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

　　三、事故原因分析

　　10 月 13 日 9 時(shí) 22 分至 13 時(shí) 25 分，技術(shù)鑒定組與專家組相關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，并提交了《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司“10·10”較大墜人事故現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告》(以下簡(jiǎn)稱《現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告》)，情況如下：

　　(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　1.西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷至西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷口間的情況勘查人員行至西軌道大巷 1870m 處發(fā)現(xiàn) 2 部 FBD№7.1/2×45kW 型局部通風(fēng)機(jī)，未連接風(fēng)筒，風(fēng)機(jī)前懸掛瓦斯檢查牌，顯示當(dāng)班瓦斯?jié)舛葹?0.04%。行至 1898m 通過(guò)兩道風(fēng)門。在巷道2000m 處設(shè)置有人員定位基站，2034m 處巷道南側(cè)有一部調(diào)度絞車(型號(hào)為 JQHS-50×12),調(diào)度絞車北側(cè)有一部斷開(kāi)的膠帶輸送機(jī)，已拆除至西軌道大巷 2000m 附近。

　　2.西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷情況

　　沿西軌道大巷進(jìn)入 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷，在聯(lián)絡(luò)巷口距左幫 1.1m 處有一部 EBZ-260 型掘進(jìn)機(jī)，在掘進(jìn)機(jī)右側(cè) 0.76m 處有一部 ZFY1.2/30/150 型反井鉆機(jī)主機(jī)，長(zhǎng) 2.6m，寬 1.43m;在距主機(jī)右側(cè) 1m 處有一臺(tái) ZLJ650 型探水鉆機(jī)，探水鉆機(jī)距巷道右?guī)?.2m。在距主機(jī)右側(cè)偏巷口方向 1.4m 處有一臺(tái)反井鉆機(jī)操作臺(tái)，2.2m，寬 1.0m。在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)設(shè)置有三道金屬網(wǎng)做成的警戒柵欄，每道柵欄由兩片金屬網(wǎng)(規(guī)格 4000mm×1100mm)搭接，用鐵絲固定連接處，每道柵欄均掛有“禁止入內(nèi)”警示牌。第一道柵欄距聯(lián)絡(luò)巷巷口 16.55m，經(jīng)詢問(wèn)，該柵欄為事故后保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)所設(shè);第一道與第二道柵欄間距 10.75m，第二道與第三道柵欄設(shè)在矸石倉(cāng)兩側(cè)，間距 6.7m。第三道柵欄往北 11.6m、18.6m 處分別構(gòu)筑有調(diào)節(jié)風(fēng)門，風(fēng)門上部墻體設(shè)有 50cm×50cm 的調(diào)節(jié)風(fēng)窗。從西軌道大巷往里，在距第一道柵欄約 0.5m 靠近右側(cè)巖幫處疊放有兩架轉(zhuǎn)載機(jī)架，此處為目擊證人上官海豐所在位置，距離矸石倉(cāng)中心 14.63m。進(jìn)入第一道柵欄，在距第二道柵欄 1.5m 靠近巷道右側(cè)巖幫處堆放有膠帶、轉(zhuǎn)載機(jī)架和油桶，堆放長(zhǎng)度8.6m。在距第二道柵欄約 4.6m 靠近左側(cè)巖幫處放置有一個(gè)直徑 244mm 的鉆頭、七根鉆桿和兩臺(tái)開(kāi)關(guān)。

　　3. 矸石倉(cāng)上口情況

　　西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷呈拱形斷面，巷道采用錨網(wǎng)噴支護(hù)，巷道中部高 4.33m，寬 5.85m。此處有一個(gè)矸石倉(cāng)，矸石倉(cāng)呈漏斗狀，西高東低，高差約 0.8m，漏斗上口為近似直徑 4.3m 的圓形，往下 2.15m 至 12.0m 為直徑 1.2m 的圓形鉆孔。漏斗段為碎矸，圓形鉆孔段為實(shí)體巖層，巖性為泥巖或砂質(zhì)泥巖。

　　矸石倉(cāng)上口漏斗邊緣距聯(lián)絡(luò)巷口 28.05m，距聯(lián)絡(luò)巷東幫1.05m，距聯(lián)絡(luò)巷西幫 0.5m。在矸石倉(cāng)上口碎矸上，南北向架設(shè)有兩根 8m 長(zhǎng)的鋼軌(鋼軌規(guī)格為 30kg/m);鋼軌上面鋪有八塊長(zhǎng)木板和兩塊短木板，木板上放置有三張大金屬網(wǎng)(規(guī)格 4000mm ×1100mm)和一張小金屬網(wǎng)(規(guī)格 2000mm×1100mm)。矸石倉(cāng)上口由南向北第三塊木板與第四塊木板東端分別向南、北兩側(cè)錯(cuò)開(kāi)，形成一個(gè)“A”型缺口，缺口最寬處為 2.23m。“A”型缺口的兩塊木板與東側(cè)巷道底板有高差，第三塊木板距底板 0.57m，第四塊木板距底板 0.64m。

　　4. 西膠帶大巷情況

　　矸石倉(cāng)下口在西膠帶大巷 2034m 處，此處巷道高 4.6m，寬5.6m。下口安裝有放矸漏斗，漏斗四周與矸石倉(cāng)有 30-50mm 的縫隙，漏斗嘴處于打開(kāi)狀態(tài)。下方的膠帶輸送機(jī)上有一小堆矸石，約 0.3m3，輸送機(jī)兩側(cè)巷道底板上也堆有一些矸石。在矸石倉(cāng)下口往東 13m 處有一個(gè)反井鉆機(jī)擴(kuò)孔鉆頭，直徑 1200mm。

　　(二)事故原因分析

　　1.矸石倉(cāng)上口設(shè)置了兩道柵欄和警示標(biāo)志，符合《煤礦安全規(guī)程》第五十七條的規(guī)定：“采用反井鉆機(jī)掘鑿暗立井、煤倉(cāng)及溜煤眼時(shí)，必須遵守下列規(guī)定：……(4)擴(kuò)孔完畢，必須在上、下孔口外圍設(shè)置柵欄，防止人員進(jìn)入”。武甲煤礦編制了《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》和《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》，規(guī)定矸石倉(cāng)上口、下口設(shè)置柵欄。根據(jù)小組長(zhǎng)燕云波和安全員石軍軍等人的調(diào)查取證筆錄，確認(rèn)武甲煤礦于 10 月 8 日 16 點(diǎn)班利用架設(shè)鉆機(jī)的鋼軌及木板、金屬網(wǎng)片對(duì)已形成的漏斗口進(jìn)行了棚蓋防護(hù)，在矸石倉(cāng)上口兩側(cè)設(shè)置了柵欄，懸掛了“禁止進(jìn)入”的警示標(biāo)志。因此，武甲煤礦對(duì)于矸石倉(cāng)的安全措施滿足《煤礦安全規(guī)程》第五十七條的要求。

　　2.人員違反《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》，進(jìn)入懸掛“禁止入內(nèi)”

　　的柵欄防護(hù)區(qū)域內(nèi)查看矸石倉(cāng)情況，未系安全帶，直接引發(fā)事故。

　　(1)人員進(jìn)入懸掛“禁止入內(nèi)”的柵欄防護(hù)區(qū)域內(nèi)根據(jù)楊軍鋒和上官海豐的調(diào)查取證筆錄，2020 年 10 月 10 日6 時(shí) 40 分左右，吉虎山和郝海豐、朱愛(ài)兵 3 人一起進(jìn)入矸石倉(cāng)上口的柵欄內(nèi)查看矸石倉(cāng)情況，至事故發(fā)生時(shí)在此處停留了約 20 分鐘。上官海豐斷斷續(xù)續(xù)聽(tīng)到他們幾個(gè)人說(shuō)，下步擴(kuò)倉(cāng)時(shí)不知怎么施工，不知是炮采還是怎么干。

　　(2)進(jìn)入柵欄內(nèi)的人員未系安全帶

　　根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 3608-2008 高處作業(yè)分級(jí)》，高處作業(yè)是指凡在墜落高度基準(zhǔn)面 2m 以上(含 2m)有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。參照《煤礦安全規(guī)程》第五百二十條規(guī)定：“作業(yè)人員在 2m 及以上的高處作業(yè)時(shí)，必須系安全帶或者設(shè)置安全網(wǎng)。”武甲煤礦編制的《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》第三章第一節(jié)第二款第 3 條規(guī)定：“人員進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)作業(yè)時(shí)，要在 1200mm 反向鉆孔上部孔口用鋼軌木板蓋好，同時(shí)作業(yè)人員必須系好安全帶，確保安全，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即處理”;第四章第十節(jié)第 2 條規(guī)定：“人員進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)作業(yè)時(shí)必須佩戴安全帶，安全帶必須固定在牢固地點(diǎn)”。根據(jù)《現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告》，矸石倉(cāng)上口區(qū)域內(nèi)未發(fā)現(xiàn)安全帶及其殘留物證的相關(guān)材料;受傷人員被救時(shí)身上未系安全帶;放矸漏斗放出的碎矸中也未發(fā)現(xiàn)安全帶。

　　3.西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸，矸石倉(cāng)施工后上口形成漏斗并逐漸變大，是引發(fā)墜落事故的危險(xiǎn)因素。

　　(1)西軌道 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸根據(jù)生產(chǎn)技術(shù)科副科長(zhǎng)栗正軍的調(diào)查取證筆錄，西軌道 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷原設(shè)計(jì)高度 5.15m，2020 年 5 月聯(lián)絡(luò)巷由北向南掘進(jìn) 25m 左右時(shí)，質(zhì)檢科人員發(fā)現(xiàn)巷道高度僅 3.95m，要求開(kāi)拓隊(duì)達(dá)到設(shè)計(jì)高度，隨后開(kāi)拓隊(duì)進(jìn)行臥底，至 32.5m 左右時(shí)停止掘進(jìn)。此后煤礦對(duì) 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷南段(西軌道大巷 II 段的一部分)巷道高度變更，設(shè)計(jì)高度由 5.15m 變?yōu)?3.95m。7 月開(kāi)拓隊(duì)恢復(fù)掘進(jìn)，對(duì)聯(lián)絡(luò)巷 25m 至 32.5m 區(qū)域進(jìn)行了碎矸回填，巷道高度變?yōu)?.95m。

　　(2)反井鉆孔施工至碎矸層時(shí)形成漏斗，棚孔后漏斗直徑變大據(jù)姬紅兵、石軍軍、王軍鵬、燕云波、張智鋒的調(diào)查取證筆錄，10 月 8 日反井鉆孔施工至回填碎矸層時(shí)，碎矸從鉆孔落下，形成了一個(gè)漏斗，目測(cè)漏斗直徑約 1.7-2.0m。根據(jù)《現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告》，現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)矸石倉(cāng)上口漏斗直徑 4.3m、深 2.15m。以上情況說(shuō)明，從 10 月 8 日退鉆、棚孔完工至 13 日事故現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，漏斗口直徑已由 1.7-2.0m 擴(kuò)大到 4.3m。

　　4.排除人員缺氧窒息導(dǎo)致事故的可能

　　從通風(fēng)系統(tǒng)來(lái)看，矸石倉(cāng)上口的風(fēng)流是經(jīng)西軌道大巷→西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷→西回風(fēng)大巷;矸石倉(cāng)下口的風(fēng)流是經(jīng)西膠帶大巷→西軌道大巷 2079m 處聯(lián)絡(luò)巷→西軌道大巷→西軌道大巷 2094m 處聯(lián)絡(luò)巷→西回風(fēng)大巷。

　　(1)人員在矸石倉(cāng)上口查看情況時(shí)，處于全負(fù)壓風(fēng)流內(nèi)。西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷計(jì)劃風(fēng)量為 175m3/min，根據(jù)《武甲煤礦測(cè)風(fēng)旬報(bào)表》，10 月 8 日矸石倉(cāng)鉆透風(fēng)量調(diào)節(jié)后，西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)矸石倉(cāng)上風(fēng)側(cè)實(shí)測(cè)風(fēng)量為 216m3/min，CH4濃度為 0.04%，CO2 濃度為 0.04%。此后未進(jìn)行風(fēng)量調(diào)節(jié)。

　　(2)矸石倉(cāng)下口放矸漏斗內(nèi)堆積少量碎矸，沒(méi)有封堵矸石倉(cāng)內(nèi)的風(fēng)流。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，矸石倉(cāng)下口放矸漏斗與西膠帶大巷頂板間存在較大的縫隙，有風(fēng)流漏入的條件;根據(jù)調(diào)查取證筆錄，救人時(shí)矸石倉(cāng)下口漏斗存有少量的碎矸，不足以封堵矸石倉(cāng)內(nèi)的風(fēng)流。

　　(3)矸石倉(cāng)位于 3#煤層底板巖層內(nèi)，未發(fā)現(xiàn) CH4、CO2 異常涌出。矸石倉(cāng)位于 3#煤層底板內(nèi)，上口距離 3#煤層底板 15.5m，矸石倉(cāng)上口為敞開(kāi)的漏斗，下部位于實(shí)體泥巖或砂質(zhì)泥巖內(nèi)，沒(méi)有 CH4 和 CO2 異常賦存帶，不存在 CH4 和 CO2 異常涌出。

　　(4)現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，矸石倉(cāng)風(fēng)流由下向上，將鋼尺向上吹起?，F(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)用粉末測(cè)試風(fēng)流方向，確認(rèn)矸石倉(cāng)內(nèi)的風(fēng)流由下向上。測(cè)量上口漏斗尺寸時(shí)，矸石倉(cāng)內(nèi)的風(fēng)流將鋼尺向上吹起。因此，矸石倉(cāng)內(nèi)不存在 CH4、CO2 等有毒有害氣體積聚的條件。

　　5.尸檢報(bào)告

　　據(jù)山西省陽(yáng)城縣公安司法鑒定中心鑒定書(陽(yáng)公司鑒法病字〔2020〕062 號(hào)、063 號(hào)、064 號(hào))給出的鑒定意見(jiàn)，朱愛(ài)兵符合胸腔臟器損傷死亡，吉虎山、郝海豐符合顱腦損傷合并胸腔臟器損傷死亡，三人的心血中均未檢出 CO 成分，排除 CO 中毒死亡。

　　(三)事故類別

　　依據(jù)《煤炭工業(yè)企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和統(tǒng)計(jì)規(guī)定》(煤安字〔1995〕第 50 號(hào))及《現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告》、《搶險(xiǎn)救援報(bào)告》、《尸體檢驗(yàn)報(bào)告》、事故調(diào)查取證筆錄，認(rèn)定該起事故是一起人員從矸石倉(cāng)上口跌落引起的其他類事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　根據(jù)《搶險(xiǎn)救援報(bào)告》、《尸體檢驗(yàn)報(bào)告》及相關(guān)人員的調(diào)查詢問(wèn)筆錄，認(rèn)定事故死亡人數(shù)為 3 人。事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約 411.254 萬(wàn)元。

　　五、事故發(fā)生前安全管理情況

　　(一)武甲煤礦對(duì)矸石倉(cāng)施工開(kāi)展專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)情況

　　按照武甲煤礦《關(guān)于推進(jìn)煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制實(shí)施指南工作的通知》(武政字〔2020〕43號(hào))的規(guī)定，每年一次的年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作由礦長(zhǎng)組織相關(guān)人員實(shí)施，一月兩次的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作由各分管副礦長(zhǎng)按照專業(yè)分別牽頭相關(guān)科隊(duì)組織實(shí)施，其中技術(shù)方面的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作由總工程師牽頭組織。

　　矸石倉(cāng)施工前，武甲煤礦總工程師鐘龍興于 2020 年 9 月 24 日組織機(jī)電科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)瓦斯科、安監(jiān)科、地測(cè)科、開(kāi)拓隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、抽放隊(duì)、修配隊(duì)等科隊(duì)在礦辦公樓四樓會(huì)議室對(duì)矸石倉(cāng)施工進(jìn)行了專項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，辨識(shí)出 17 條風(fēng)險(xiǎn)因素，形成了《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)武甲分公司矸石倉(cāng)施工專項(xiàng)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告》，用于指導(dǎo)《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》和《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》的編制。在開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)前，由于相關(guān)人員未查閱西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷施工的地質(zhì)資料及相關(guān)技術(shù)資料，也未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，故未能辨識(shí)出矸石倉(cāng)施工地點(diǎn)巷道底板不實(shí)，有浮矸的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(二)武甲煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

　　經(jīng)查武甲煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄臺(tái)賬、人員定位信息等資料，2020 年 1 月至 10 月 10 日，武甲煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井沒(méi)有空班情況。施工 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷和矸石倉(cāng)期間，每班的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)都到該作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行了安全巡查。10 月 10 日零點(diǎn)班，礦總工程師鐘龍興為當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)。鐘龍興 10 月 9 日 23 時(shí) 23 分乘坐人車入井;23 時(shí) 45 分到達(dá)井下永久避難硐室與 16 點(diǎn)班帶班領(lǐng)導(dǎo)賈軍龍進(jìn)行交接班;交接班后鐘龍興于 10 月 10 日 0 時(shí) 43 分到達(dá) 3104 綜采工作面，3時(shí) 46 分到達(dá) 3106 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面，5 時(shí) 06 分到達(dá)瓦斯治理巷作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行了安全巡查。7 時(shí) 11 分在 3105 備用工作面進(jìn)風(fēng)順槽安全巡查時(shí)接到礦調(diào)度室李亮夕電話，告知西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉(cāng)發(fā)生事故，3 人掉進(jìn)矸石倉(cāng)里，便立即趕往事故地點(diǎn);7 時(shí) 21 分鐘龍興到達(dá)事故地點(diǎn)后，發(fā)現(xiàn)傷員已離開(kāi);7 時(shí) 48 分趕至副斜井井底車場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)傷員已出井。7 時(shí) 51 分到達(dá)永久避難硐室，安排井下各作業(yè)地點(diǎn)做好停產(chǎn)相關(guān)工作; 9 時(shí) 36 分同井下作業(yè)人員一起出井。

　　(三)武甲煤礦隱患排查情況

　　武甲煤礦事故隱患排查治理制度規(guī)定：礦長(zhǎng)每月至少親自組織參加一次事故隱患排查，各分管副礦長(zhǎng)每半月組織開(kāi)展一次本分管區(qū)域范圍內(nèi)的事故隱患排查。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，礦長(zhǎng)及分管副礦長(zhǎng)共組織參加隱患排查 59 次，排查各類隱患問(wèn)題 698 條。具體統(tǒng)計(jì)情況如下：礦長(zhǎng)組織參加 11 次隱患排查，排查各類隱患問(wèn)題 161 條;安全副礦長(zhǎng)組織參加 18 次隱患排查，排查各類隱患問(wèn)題 179 條;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)組織參加隱患排查 17 次，排查各類隱患問(wèn)題 149條;總工程師組織參加隱患排查 16 次，排查各類隱患問(wèn)題 88 條;機(jī)電副礦長(zhǎng)組織參加隱患排查 15 次，排查各類隱患問(wèn)題 121 條，對(duì)查出的問(wèn)題均按“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改。以上檢查次數(shù)符合有關(guān)規(guī)定要求(除去春節(jié)和兩會(huì)期間停產(chǎn)放假時(shí)間)。

　　(四)陽(yáng)泰集團(tuán)監(jiān)督檢查情況

　　按照陽(yáng)泰集團(tuán)陽(yáng)泰字〔2020〕41 號(hào)文件規(guī)定：掛牌責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格執(zhí)行省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)煤礦安全生產(chǎn)掛牌責(zé)任制實(shí)施方案的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕37 號(hào))規(guī)定，每月至少要到 1 個(gè)掛牌礦井下井檢查指導(dǎo) 1 次;各掛牌責(zé)任部室對(duì)所包礦井的全面檢查每月不少于 2 次。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，陽(yáng)泰集團(tuán)共對(duì)武甲煤礦進(jìn)行了 42 次安全檢查(分別為：1 月份 1 次、2 月份 5 次、3月份 3 次、4 月份 4 次、5 月份 5 次、6 月份 6 次、7 月 6 次、8月5 次、9 月 6 次、10 月 1 次)，共檢查一般隱患問(wèn)題 237 條。其中集團(tuán)安全掛牌責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)副總經(jīng)理孟社旗檢查 9 次，檢查一般隱患 31 條;集團(tuán)包礦部室生產(chǎn)技術(shù)部安全檢查 37 次，檢查一般隱患 156 條，對(duì)查出的問(wèn)題均按“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改。以上檢查次數(shù)符合有關(guān)規(guī)定要求。

　　2020 年 7 月 27 日，根據(jù)《陽(yáng)城縣安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)的通知》(陽(yáng)安發(fā)〔2020〕號(hào))的文件要求，陽(yáng)泰集團(tuán)制定了《陽(yáng)城縣陽(yáng)泰集團(tuán)實(shí)業(yè)有限公司關(guān)于進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)的通知》(陽(yáng)泰字〔2020〕388 號(hào))文件，將鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)分兩個(gè)階段進(jìn)行。第一階段為自查自改“回頭看”階段(2020 年 8 月底前);第二階段為監(jiān)督檢查全覆蓋階段(202010 月底前)。受武甲煤礦事故和其它所屬礦井停產(chǎn)復(fù)產(chǎn)影響，目前第二階段的各項(xiàng)工作正在進(jìn)行。

　　六、事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況

　　陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局根據(jù)《陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局關(guān)于印發(fā) 2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》(陽(yáng)應(yīng)急發(fā)〔2020〕2 號(hào))，在不同季度組織開(kāi)展聯(lián)合檢查和專項(xiàng)檢查;根據(jù)《陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局陽(yáng)城縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局關(guān)于明確 2020 年度煤礦安全監(jiān)管職責(zé)的通知》(陽(yáng)應(yīng)急函〔2020〕28 號(hào))要求，對(duì)全縣地方監(jiān)管的正常生產(chǎn)建設(shè)礦井做到每月全覆蓋。陽(yáng)城縣煤礦安全監(jiān)管五人小組按照《陽(yáng)城縣煤礦安全監(jiān)管五人小組管理細(xì)則》(試行)要求，每周對(duì)包保的煤礦全面巡回檢查 1 次。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局對(duì)武甲煤業(yè)進(jìn)行了 10 次安全檢查，發(fā)現(xiàn)存在隱患和問(wèn)題共計(jì) 75 條，所提問(wèn)題及隱患均已整改完畢。2020 年 9 月 21 日至 2020 年 10月10 日，煤礦安全監(jiān)管五人小組(五人小組最近一次調(diào)整時(shí)間為 9 月 21 日)對(duì)武甲煤礦共計(jì)檢查 3 次(9 月 22 日、9 月 29日、10 月 8 日)，累計(jì)查處隱患和問(wèn)題 21 條，所提問(wèn)題及隱患均已整改完畢。以上檢查次數(shù)都符合有關(guān)規(guī)定要求。

　　七、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　吉虎山、朱愛(ài)兵、郝海豐三人違反《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》，進(jìn)入懸掛“禁止入內(nèi)”的柵欄內(nèi)查看矸石倉(cāng)情況，且未系安全帶，不慎跌入矸石倉(cāng)，墜落受傷致死。

　　2.間接原因

　　(1)武甲煤礦開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作不嚴(yán)不細(xì)，雖然在矸石倉(cāng)施工前也進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，并辨識(shí)出 17 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，但在開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)前，由于相關(guān)人員未查閱聯(lián)絡(luò)巷施工地點(diǎn)的地質(zhì)資料及相關(guān)技術(shù)資料，也未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，故未能辨識(shí)出矸石倉(cāng)施工地點(diǎn)巷道底板不實(shí)，有浮矸，可能導(dǎo)致矸石倉(cāng)上口擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(2)武甲煤礦井下現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，尤其是對(duì)矸石倉(cāng)施工等零星工程的安全管理不重視，作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)得不到貫徹和有效落實(shí)。

　　(3)武甲煤礦對(duì)井下零星工程的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，對(duì)矸石倉(cāng)的施工沒(méi)有引起高度重視，對(duì)《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》和《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》的審核把關(guān)不嚴(yán)。

　　(4)武甲煤礦對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自保互保意識(shí)差。

　　(5)武甲煤礦制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不科學(xué)，操作性不強(qiáng);對(duì)安檢工的日常管理不合理，安檢工長(zhǎng)期固定在同一個(gè)隊(duì)組，由礦調(diào)度室負(fù)責(zé)考勤和管理，不能充分發(fā)揮安檢工的監(jiān)督檢查作用。

　　(6)陽(yáng)泰集團(tuán)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不實(shí)，安全管理存在漏洞，安全監(jiān)察部專業(yè)檢查人員配備不足，對(duì)所屬礦井安全檢查實(shí)行部室包礦制不科學(xué)，不能有效發(fā)揮各業(yè)務(wù)部室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用;對(duì)武甲煤礦開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作檢查指導(dǎo)不到位。

　　(7)陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局及煤礦安全監(jiān)管五人小組對(duì)武甲煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)掌握不清，沒(méi)有及時(shí)掌握武甲煤礦井下變化的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，安全監(jiān)管不到位。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　八、責(zé)任劃分與處理建議

　　(一)建議追究刑事責(zé)任人員

　　1.吉虎山，男，漢族，1976 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦開(kāi)拓隊(duì)班組長(zhǎng)，事故發(fā)生地點(diǎn)當(dāng)班班組長(zhǎng)。作為開(kāi)拓隊(duì)當(dāng)班的直接領(lǐng)導(dǎo)者，是本作業(yè)區(qū)域的生產(chǎn)第一責(zé)任人，違規(guī)安排工人擅自打開(kāi)懸掛有“禁止進(jìn)入”標(biāo)志的柵欄，進(jìn)入矸石倉(cāng)附近，且本人也未佩戴安全帶，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

　　2.朱愛(ài)兵，男，漢族，1974 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦安監(jiān)科安檢工，事故發(fā)生地點(diǎn)當(dāng)班安檢工(證號(hào)：140522197404066515)。作為井下開(kāi)拓隊(duì)當(dāng)班安檢工，是本作業(yè)區(qū)域的安全第一責(zé)任人，不僅未對(duì)進(jìn)入矸石倉(cāng)處的工人違章行為進(jìn)行制止，且本人也未佩戴安全帶，進(jìn)入矸石倉(cāng)附近，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

　　(二)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分及行政處罰人員

　　3.李學(xué)社，男，漢族，1973 年 5 月出生，群眾，武甲煤礦開(kāi)拓隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止矸石倉(cāng)上口現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)撤職處分。

　　4.馬占紅，男，漢族，1968 年 2 月出生，群眾，武甲煤礦開(kāi)拓隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本隊(duì)全面工作。對(duì)浮矸引起矸石倉(cāng)上口口徑擴(kuò)大的情況未引起重視，安全管理有漏洞，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)撤職處分。

　　5.栗正軍，男，漢族，1984 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦生產(chǎn)技術(shù)科副科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)編制、會(huì)審、貫徹施工組織設(shè)計(jì)及作業(yè)規(guī)程。作為《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》和《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》的具體編制人，編制的《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》中安全技術(shù)措施不詳細(xì)，對(duì)矸石倉(cāng)施工地點(diǎn)巷道底板不實(shí)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)撤職處分。

　　6.賈軍龍，男，漢族，1973 年 10 月出生，中共黨員，武甲煤礦防治水助理兼生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)科管理工作。對(duì)矸石倉(cāng)施工作業(yè)重視不夠，動(dòng)態(tài)掌握不清，安全生產(chǎn)管理有漏洞，對(duì)《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》和《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

　　7.原松勝，男，漢族，1979 年 10 月出生，中共黨員，武甲煤礦安監(jiān)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)矸石倉(cāng)施工作業(yè)重視不夠，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》和《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)安檢工要求不嚴(yán)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

　　8.鐘龍興，男，漢族，1964 年 4 月出生，中共黨員，武甲煤礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。作為總工程師，對(duì)矸石倉(cāng)施工地點(diǎn)巷道底板不實(shí)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，對(duì)《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》和《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán);作為事故當(dāng)班入井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，帶班期間對(duì)矸石倉(cāng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)降級(jí)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　9.張國(guó)鋒，男，漢族，1975 年 4 月出生，中共黨員，武甲煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)安全工作。在得知矸石倉(cāng)上口口徑變大，且有浮矸的情況后，重視不夠，安排部署現(xiàn)場(chǎng)查看工作不嚴(yán)不細(xì);井下現(xiàn)場(chǎng)安全管理有漏洞，對(duì)職工安全教育不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)降級(jí)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　10.張育斌，男，漢族，1976 年 7 月出生，中共黨員，武甲煤礦安全副礦長(zhǎng)，分管礦井安全生產(chǎn)工作。對(duì)矸石倉(cāng)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理重視不夠，對(duì)《矸石倉(cāng)設(shè)計(jì)》和《矸石倉(cāng)施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán);對(duì)安檢工的日常管理不合理，教育培訓(xùn)不夠，不能充分發(fā)揮安檢工的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查作用，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 5000 元的罰款。

　　11.上官豐軍，男，漢族，1984 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng)，分管全礦機(jī)電運(yùn)輸工作，矸石倉(cāng)上口封口作業(yè)當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。在帶班下井期間對(duì)矸石倉(cāng)上口封口情況了解掌握不夠，對(duì)矸石倉(cāng)上口的浮矸沒(méi)有引起重視，也未采取任何措施，現(xiàn)場(chǎng)管理落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 5000 元的罰款。

　　12.常小強(qiáng)，男，漢族，1972 年 12 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司黨委書記兼武甲煤礦礦長(zhǎng)，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)礦井全面工作。對(duì)礦井安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制的制定不科學(xué)，對(duì)職工安全教育不到位，對(duì)矸石倉(cāng)施工作業(yè)未引起足夠重視，安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，自受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)考核記分辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2019〕47 號(hào))文件要求，給予常小強(qiáng)記 12 分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　13.李海兵，男，漢族，1975 年 6 月出生，群眾，陽(yáng)泰集團(tuán)派駐武甲煤礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)對(duì)武甲煤礦進(jìn)行安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)武甲煤礦井下矸石倉(cāng)施工重視不夠，施工期間未到現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 3000 元的罰款。由陽(yáng)泰集團(tuán)調(diào)離李海兵的駐礦安監(jiān)員崗位。

　　14.原東亮，男，漢族，1974 年 11 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團(tuán)生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)人，主持生產(chǎn)技術(shù)部工作，武甲煤礦包礦部室負(fù)責(zé)人。對(duì)武甲煤礦井下矸石倉(cāng)施工情況掌握不清;安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)降級(jí)處分。

　　15.孟社旗，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團(tuán)生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管集團(tuán)煤炭生產(chǎn)工作。武甲煤礦包礦領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)所包武甲煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)掌握不清，對(duì)武甲煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作檢查指導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　16.張雄社，男，漢族，1962 年 11 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團(tuán)安全副總經(jīng)理，分管集團(tuán)安全生產(chǎn)工作。對(duì)武甲煤礦安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)武甲煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作檢查指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　17.譚國(guó)林，男，漢族，1970 年 12 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團(tuán)總經(jīng)理，負(fù)責(zé)集團(tuán)的安全生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)管理工作。安全管理不到位，對(duì)武甲煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作指導(dǎo)不力;對(duì)所屬礦井安全檢查實(shí)行部室包礦的制度制定不科學(xué)，對(duì)公司業(yè)務(wù)部室的專業(yè)人員配備不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　18.郭志雄，男，漢族，1966 年 12 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團(tuán)黨委書記、董事長(zhǎng)，負(fù)責(zé)集團(tuán)全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，武甲煤礦掛牌責(zé)任人。安全管理不到位，對(duì)武甲煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作指導(dǎo)不力;對(duì)所屬礦井安全檢查實(shí)行部室包礦的制度制定不科學(xué)，對(duì)公司業(yè)務(wù)部室的專業(yè)人員配備不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　19.李鯤鵬，男，漢族，1976 年 9 月出生，群眾，陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管五人小組第五組成員，武甲煤礦包保責(zé)任人，行使政府安全監(jiān)管職權(quán)。安全監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正武甲煤礦矸石倉(cāng)施工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清的問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　20.齊衛(wèi)東，男，漢族，1982 年 7 月出生，群眾，陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管五人小組第五組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)武甲煤礦等 5 座煤礦行使政府安全監(jiān)管職權(quán)。安全監(jiān)管不細(xì)致不到位，對(duì)武甲煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作掌握不清，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　21.劉偉，男，漢族，1977 年 7 月出生，中共黨員，陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)督管理股一網(wǎng)格負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)監(jiān)管區(qū)域內(nèi)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督工作。對(duì)武甲煤礦風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)掌握不清，安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)轄區(qū)煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作檢查指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。

　　22.靳郭龍，男，漢族，1972 年 10 月出生，中共黨員，陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)兼煤礦安全監(jiān)督管理股股長(zhǎng)(副科級(jí))，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理股全面工作。安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)轄區(qū)煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作檢查指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，責(zé)令靳郭龍作出書面檢查。

　　(二)對(duì)武甲煤礦的處理建議

　　1.2020 年 10 月 10 日，晉城煤監(jiān)分局接到事故報(bào)告后，依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號(hào))要求，責(zé)令武甲煤礦實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制，整頓期限為 6 個(gè)月。整頓結(jié)束后，履行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，驗(yàn)收合格后方可復(fù)產(chǎn)。

　　2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，暫扣武甲煤礦的《安全生產(chǎn)許可證》。

　　3.武甲煤礦發(fā)生一起較大責(zé)任事故，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)該礦處人民幣 90 萬(wàn)元的罰款。

　　九、防范和整改措施及建議

　　為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

　　(一)武甲煤礦要嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控主體責(zé)任。建立健全煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，按照要求開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，制定并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控措施。強(qiáng)化源頭管控，從根本上消除事故隱患，真正把安全風(fēng)險(xiǎn)管控挺在隱患前面，把風(fēng)險(xiǎn)隱患化解消除在萌芽之時(shí)、成災(zāi)之前，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。

　　(二)武甲煤礦要重視井下所有作業(yè)點(diǎn)的日常安全管理，在煤倉(cāng)、溜煤(矸)眼等單項(xiàng)工程設(shè)計(jì)和作業(yè)前，應(yīng)組織設(shè)計(jì)、施工、安全等部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和技術(shù)交底;全面掌握施工地點(diǎn)的地質(zhì)條件和相關(guān)技術(shù)資料，充分對(duì)施工過(guò)程中可能遇到的各種安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)管控，同時(shí)制定詳細(xì)完善、切實(shí)可行的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，并嚴(yán)格審核把關(guān)，真正做到超前防范，有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)施工。

　　(三)武甲煤礦要加強(qiáng)對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理力度，嚴(yán)格落實(shí)安全管控措施，確保安全管理制度、作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場(chǎng)得到有效落實(shí)。堅(jiān)決杜絕現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè)，做到有令必行、有禁必止。特別要加強(qiáng)對(duì)煤倉(cāng)、溜煤(矸)眼等單項(xiàng)工程的監(jiān)督管理，重點(diǎn)監(jiān)督檢查管控措施的執(zhí)行落實(shí)情況和管控效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)處理，確保安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)到位。

　　(四)武甲煤礦要制定科學(xué)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行;合理安排安檢工的檢查地點(diǎn)，加大對(duì)井下違章行為的查處力度，真正發(fā)揮安檢工的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查作用;認(rèn)真抓好事故隱患排查治理工作，定期組織隱患排查。

　　(五)武甲煤礦要認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)，做好崗位風(fēng)險(xiǎn)排查，增強(qiáng)職工自保互保意識(shí)，不斷規(guī)范從業(yè)人員的作業(yè)行為，做到“不安全不作業(yè)，不安全不操作”。

　　(六)陽(yáng)泰集團(tuán)要認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要全面理順公司及所屬礦井各級(jí)安全管理體制，配齊配全各業(yè)務(wù)部室管理人員，科學(xué)合理劃分各業(yè)務(wù)部室的職能，真正起到業(yè)務(wù)指導(dǎo)安全的作用;要按照人崗相宜的原則，為所屬礦井選擇配備懂專業(yè)負(fù)責(zé)任的干部;要全面掌握所屬礦井各個(gè)作業(yè)點(diǎn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，加大對(duì)各礦井安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作的檢查指導(dǎo)力度，進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制的建設(shè)。

　　(七)陽(yáng)泰集團(tuán)要立即組織對(duì)所屬礦井開(kāi)展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作，做到橫向到邊，縱向到底，不留死角，不留盲區(qū);特別要關(guān)注臨時(shí)作業(yè)等非常規(guī)作業(yè)地點(diǎn)，全面摸清數(shù)量及分布情況。同時(shí)要加大對(duì)所屬各礦井的管控力度，及時(shí)掌握所屬礦井的安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，并重點(diǎn)對(duì)瓦斯抽采、水害防治、頂板管理等方面加強(qiáng)安全管理。

　　(八)陽(yáng)城縣應(yīng)急管理局要按照國(guó)家煤監(jiān)局《關(guān)于全面深入開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)大排查的通知》及山西省有關(guān)安排部署，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《山西省加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規(guī)定》，全面深入開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)大排查，并督促煤礦企業(yè)認(rèn)真進(jìn)行全面的自查自改;要將本次事故通報(bào)全縣各煤礦企業(yè)，深刻汲取本次事故教訓(xùn)，督促煤礦企業(yè)進(jìn)一步加強(qiáng)雙重預(yù)防機(jī)制工作，特別是安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作;要加強(qiáng)對(duì)煤礦企業(yè)的日常安全監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)督促整改，重大隱患要掛牌督辦，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。