安徽淮南淮南礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司顧橋煤礦 “2·5” 一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
安徽淮南淮南礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司顧橋煤礦“2·5” 一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
國(guó)家礦山安全監(jiān)察局安徽局事故調(diào)查組
2023年3月22日
目 錄
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況……………………………………………5
(二)事故發(fā)生單位安全管理情況..……………………………………………5
(三)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)………………………………………………………………6
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況………………………………………………………………6
1.事故地點(diǎn)及設(shè)備概況……………………………………………………………7
2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況……………………………………………………………………8
3.鑒定情況…………………………………………………………………………10
4.人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況…………………………………………………13
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況…………………………………………………14
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況……………………………………………………14
(三)醫(yī)療救治及善后情況………………………………………………………14
1.醫(yī)療救治情況……………………………………………………………………14
2.善后情況…………………………………………………………………………14
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估…………………………………………………………15
三、事故發(fā)生的原因
(一)原因分析……………………………………………………………………15
1.乳化液泵液壓系統(tǒng)產(chǎn)生超過(guò)60MPa的高壓……………………………………15
2.蓄能器被破壞……………………………………………………………………16
(二)直接原因……………………………………………………………………16
(三)間接原因……………………………………………………………………16
(四)事故類型……………………………………………………………………17
(五)事故性質(zhì)……………………………………………………………………17
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對(duì)責(zé)任人的處理建議………………………………………………………17
(二)對(duì)責(zé)任單位的處理建議……………………………………………………17
五、事故防范和整改措施
(一)優(yōu)化自移機(jī)尾液壓控制系統(tǒng)………………………………………………18
(二)加強(qiáng)設(shè)備安裝使用維護(hù)……………………………………………………18
(三)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查…………………………………………………18
(四)加強(qiáng)帶壓設(shè)備安全培訓(xùn)……………………………………………………19
淮南礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司顧橋煤礦
“2·5”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2023年2月5日14時(shí)11分，淮南礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱淮南礦業(yè)集團(tuán))顧橋煤礦(以下簡(jiǎn)稱顧橋煤礦)1名操作人員在1315(3)底抽巷掘進(jìn)工作面迎頭帶式輸送機(jī)用自移機(jī)尾(以下簡(jiǎn)稱自移機(jī)尾)操縱閥組處啟動(dòng)乳化液泵時(shí)，被乳化液泵組件(蓄能器殼體和先導(dǎo)閥)擊中頭部，經(jīng)搶救無(wú)效于2月12日11時(shí)10分死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.03萬(wàn)元(不含事故罰款)。
依據(jù)《中國(guó)人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，2023年2月15日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局安徽局組織淮南市應(yīng)急管理局、淮南市公安局、淮南市總工會(huì)成立顧橋煤礦“2·5”機(jī)電事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)淮南市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作(見(jiàn)附件1)，同時(shí)聘請(qǐng)5名專家參加事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢等，查明了事故單位基本情況，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、報(bào)告過(guò)程、原因、類別、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
淮南礦業(yè)集團(tuán)(因企業(yè)改制，2018年5月更名為淮河能源控股集團(tuán)，原名仍使用)為安徽省國(guó)有煤礦企業(yè)，設(shè)有淮南礦業(yè)集團(tuán)煤業(yè)分公司(以下簡(jiǎn)稱煤業(yè)分公司)等10個(gè)二級(jí)公司，安全環(huán)保部等10個(gè)職能部門，物資采供中心等10個(gè)服務(wù)支持機(jī)構(gòu)。
顧橋煤礦隸屬于煤業(yè)分公司，位于鳳臺(tái)縣顧橋鎮(zhèn)，證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。2003年11月1日開工建設(shè)， 2007年4月28日正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力9.0 Mt/a。
顧橋煤礦部分掘進(jìn)工作面帶式輸送機(jī)用自移機(jī)尾由沈陽(yáng)天安科技股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱天安科技)生產(chǎn)，自移機(jī)尾配套南京六合煤礦機(jī)械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的乳化液泵，乳化液泵配套浙江奧萊爾液壓有限公司生產(chǎn)的液壓囊式蓄能器。
顧橋煤礦配備了礦長(zhǎng)、總工程師及分管機(jī)電、掘進(jìn)、安全副礦長(zhǎng)等安全生產(chǎn)管理人員，安全管理制度健全。設(shè)有開拓一區(qū)等19個(gè)生產(chǎn)輔助單位和機(jī)電管理科等6個(gè)安全生產(chǎn)職能科室。
開拓一區(qū)現(xiàn)有職工312人，配備區(qū)長(zhǎng)、書記各1名，分管安全、機(jī)電、技術(shù)工作的副區(qū)長(zhǎng)各1名，技術(shù)主管2名，技術(shù)員2名。下設(shè)101、102、103、105四個(gè)生產(chǎn)隊(duì)。101隊(duì)負(fù)責(zé)1315(3)底抽巷掘進(jìn)工作面施工，配備隊(duì)長(zhǎng)1名、副隊(duì)長(zhǎng)3名，在冊(cè)職工76人，設(shè)有3個(gè)生產(chǎn)班、1個(gè)機(jī)電班。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年2月5日早班，開拓一區(qū)101隊(duì)當(dāng)班出勤31人，其中機(jī)電班出勤11人，生產(chǎn)班出勤20人。5時(shí)30分，當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)花緒保主持召開生產(chǎn)班班前會(huì)，安排副班長(zhǎng)豆俊飛帶領(lǐng)胡淮南、唐為喜、龍升俊、何清文、孫超負(fù)責(zé)迎頭支護(hù)，李軍操作綜掘機(jī)，畢勇、樊明真操作帶式輸送機(jī)，彭漢元等5人負(fù)責(zé)材料運(yùn)輸，張軍、陳華超配合，王傳軍等4人負(fù)責(zé)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作。6時(shí)，機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)王新四主持召開機(jī)電班班前會(huì)，安排馬瓊檢修綜掘機(jī)和自移機(jī)尾，其余人員負(fù)責(zé)檢修帶式輸送機(jī)及電氣設(shè)備。
7時(shí)50分，生產(chǎn)班人員到達(dá)1315(3)底抽巷掘進(jìn)工作面進(jìn)行交接班、完成退綜掘機(jī)、更換截齒、清理矸石、前移自移機(jī)尾等工作。10時(shí)至13時(shí)40分完成截割、支護(hù)第一循環(huán)作業(yè)，隨即副班長(zhǎng)豆俊飛安排綜掘機(jī)司機(jī)準(zhǔn)備下一循環(huán)截割作業(yè)。14時(shí)11分，花緒保走到自移機(jī)尾準(zhǔn)備對(duì)機(jī)尾進(jìn)行調(diào)偏，14時(shí)11分47秒，啟動(dòng)乳化液泵，14時(shí)11分50秒，蓄能器發(fā)生爆炸。附近的王新四、豆俊飛聽到爆炸聲先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)花緒保坐在底板上，背靠巷幫的管路，鼻孔有血，安全帽脫落。王新四、豆俊飛等人立即使用風(fēng)筒布制作簡(jiǎn)易擔(dān)架抬運(yùn)傷者升井送醫(yī)院治療。
2月12日11時(shí)10分，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
1.事故地點(diǎn)及設(shè)備概況
(1)事故地點(diǎn)位于北二13-1盤區(qū)1315(3)底抽巷掘進(jìn)工作面迎頭自移機(jī)尾操縱閥組處。巷道設(shè)計(jì)長(zhǎng)度1527m，已掘進(jìn)602m，巷道斷面：寬×高=5.2m×4.0m，錨網(wǎng)索支護(hù)。采用EBZ260M-2型掘錨一體機(jī)掘進(jìn)，配套DSJ800/2×75型帶式輸送機(jī)、DWZY800/1000型帶式輸送機(jī)用自移機(jī)尾。
(2)自移機(jī)尾由沈陽(yáng)天安科技生產(chǎn)，顧橋煤礦同型號(hào)設(shè)備在冊(cè)9臺(tái)，在用5臺(tái)，待修2臺(tái)，備用2臺(tái)，配套南京六合煤礦機(jī)械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的BRW80/35型乳化液泵。乳化液泵配套浙江奧萊爾液壓有限公司生產(chǎn)的NXQ-A-2.5/35-L-Y型液壓囊式蓄能器、淮南華宮工程有限責(zé)任公司生產(chǎn)的四層鋼絲纏繞高壓液壓支架軟管(以下簡(jiǎn)稱高壓軟管)、煤礦井下用隔爆型三相異步電動(dòng)機(jī)、無(wú)錫市惠華特種儀表有限公司生產(chǎn)的耐震壓力表。
(3)乳化液泵站裝配卸載閥、安全閥，其中卸載閥由先導(dǎo)閥、單向閥和卸載主閥組成。卸載閥、安全閥為南京六合煤礦機(jī)械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的自制閥，出廠時(shí)卸載閥調(diào)定壓力35 MPa，安全閥開啟壓力39MPa。
(4)事故自移機(jī)尾2022年6月28日到貨顧橋煤礦，7月7日礦機(jī)電管理科、物管科、開拓一區(qū)、沈陽(yáng)天安科技共同驗(yàn)收;10月7-10日入井，由顧橋煤礦開拓一區(qū)安裝，16日投入使用，生產(chǎn)班班隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)操作，機(jī)電班負(fù)責(zé)檢修維護(hù)。自移機(jī)尾及乳化液泵按照日檢、周檢、月檢檢修，乳化液泵日檢記錄設(shè)有10項(xiàng)檢查(修)標(biāo)準(zhǔn)和要求，卸載閥、安全閥無(wú)檢查(修)項(xiàng)目。
2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事故發(fā)生在北二采區(qū)1315(3)底抽巷掘進(jìn)工作面迎頭自移機(jī)尾操縱閥組處。(如圖1所示)
圖1 1315(3)底抽巷現(xiàn)場(chǎng)示意圖
(1)巷道支護(hù)完好、通風(fēng)正常，無(wú)積水淤泥，照明正常，行人通道暢通(圖2)，自移機(jī)尾操縱閥組距行人側(cè)巷幫2.5m。
(2)自移機(jī)尾長(zhǎng)29.3m，機(jī)尾滾筒距迎頭26.2m;乳化液泵站位于機(jī)尾滾筒向外26m處，操縱閥組上方安裝有一組圖牌板，蓄能器外側(cè)上方的牌板破損，機(jī)尾處皮帶輕微跑偏(圖2右上角)。
(3)自移機(jī)尾操縱閥組安裝在蓄能器靠行人側(cè)的下方距底板0.8m處。事發(fā)時(shí)自移機(jī)尾操控閥組的所有手柄均處于中位(圖2左上角)，自移機(jī)尾操縱閥組機(jī)械閉鎖裝置尚未完全解除。
(4)破損的牌板處行人側(cè)底板上有蓄能器殼體、安全帽及防塵口罩各一個(gè);安全帽頂部有明顯凹痕(圖3)，在行人側(cè)底板上，距蓄能器安裝位置2.7m;現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，卸載閥已經(jīng)損壞，卸載閥的先導(dǎo)閥在牌板向外1.1m處的底板上，距安裝位置2.5m，其四顆固定螺栓(圖3左下角)從固定根部被切斷。
圖2事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備圖
(5)蓄能器原安裝在泵站平臺(tái)上(圖4右下角)，距離底板1.2m，卸載閥下端距蓄能器底部向上0.21m、泵站平臺(tái)向上0.3m處;泵站底座上固定蓄能器的卡板(圖4右下角)損壞變形。連接蓄能器的進(jìn)液管與三通脫離(圖4左下角)，搭在自移機(jī)尾皮帶上;管口有破損。
(6)耐震壓力表(量程60MPa)在無(wú)壓狀態(tài)時(shí)指針(圖5左上角)停留在9MPa，沒(méi)有歸零?，F(xiàn)場(chǎng)乳化泵檢查(修)記錄表(日檢)中卸載閥開啟壓力檢驗(yàn)項(xiàng)目記錄結(jié)果均為“正常”。
圖3事故現(xiàn)場(chǎng)部分損壞零部件
3.鑒定情況
事故調(diào)查組(國(guó)家礦山安全監(jiān)察局安徽局)委托合肥通用機(jī)械研究院特種設(shè)備檢驗(yàn)站有限公司(機(jī)電產(chǎn)品檢測(cè)院有限公司)、安徽省長(zhǎng)江計(jì)量所、煤科(北京)檢測(cè)技術(shù)有限公司，對(duì)顧橋煤礦的蓄能器及其附件、蓄能器殼體及壓力表等樣品進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)(附件2)，共12項(xiàng)檢測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目：蓄能器尺寸、室溫拉伸、布氏硬度、化學(xué)成分、金相組織及晶粒度、夏比沖擊、壓扁試驗(yàn)、爆破(拉脫)試驗(yàn)，乳化液泵安全閥開啟壓力、耐震壓力表、膠管爆破試驗(yàn)、液壓支架用濃縮液。
圖4事故現(xiàn)場(chǎng)損壞蓄能器及關(guān)聯(lián)部件圖
主要結(jié)果如下：
(1)合肥通用機(jī)械研究院機(jī)電產(chǎn)品檢測(cè)院有限公司檢驗(yàn)結(jié)果(委托檢驗(yàn)的安全閥樣品為事故自移機(jī)尾乳化液泵安全閥)。
表1 安全閥開啟壓力
| 樣品名稱 | 型號(hào)規(guī)格/出廠編號(hào) | 試驗(yàn)結(jié)果 | 是否符合生產(chǎn)廠家技術(shù)要求 | 生產(chǎn)廠家試驗(yàn)記錄開啟壓力 |
| 安全閥 | / | 壓力升至50MPa時(shí)，未見(jiàn)安全閥開啟 | 不符合 | 39MPa |
圖5事故現(xiàn)場(chǎng)采集的蓄能器及支承環(huán)
(2)合肥通用機(jī)械研究院特種設(shè)備檢驗(yàn)站有限公司試驗(yàn)結(jié)果(試驗(yàn)?zāi)z管為淮南華宮工程有限責(zé)任公司生產(chǎn)的同型號(hào)4SH-25-38MPa型四層鋼絲纏繞高壓液壓支架軟管，試驗(yàn)試蓄能器為浙江奧萊爾液壓有限公司生產(chǎn)的同型號(hào)NXQ-A-2.5/35-L-Y型液壓囊式蓄能器)。
表2 膠管爆破試驗(yàn)
| 樣品型號(hào)規(guī)格 | 試驗(yàn)結(jié)果 | 是否符合標(biāo)準(zhǔn) |
| 4SH-25-38MPa | 當(dāng)壓力升至75MPa時(shí)，樣品端部球閥密封處發(fā)生泄漏，無(wú)法對(duì)樣品繼續(xù)升壓 | 因密封失效，試驗(yàn)提前終止，不予判定 |
表3 蓄能器爆破(拉脫)試驗(yàn)
| 樣品出廠編號(hào) | 試驗(yàn)結(jié)果 |
| 4G323F42 （未損壞的蓄能器） |
緩慢升壓，當(dāng)壓力升至97MPa時(shí)，樣品發(fā)生泄漏，繼續(xù)升壓至105.3MPa后，泄漏加劇，無(wú)法繼續(xù)升壓，泄漏處位于蓄能器油閥密封處 |
(3)安徽省長(zhǎng)江計(jì)量所檢測(cè)結(jié)果(檢測(cè)蓄能器為事故中被破壞的NXQ-A-2.5/35-L-Y型液壓囊式蓄能器)。
進(jìn)液口由原Ф70mm的圓形，變?yōu)椐?5.985-Ф76.635mm(開口內(nèi)徑76.31mm，圓度0.65mm)的非圓形。殼體中部外徑由原Ф152mm變?yōu)椐?58.37-Ф158.87mm(截面5)，中部外形由圓柱形變?yōu)檠男巍?/p>
表4 蓄能器尺寸
| 樣品出廠編號(hào) | 殼體外徑（mm） | 圓度（mm） |
| 4G315F42 （事故損壞的蓄能器） |
截面5: 158.62 | 0.50 |
| 進(jìn)液口內(nèi)徑：76.31 | 0.65 |
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.03萬(wàn)元。(附件3)
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
2月5日14時(shí)15分，開拓一區(qū)機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)王新四匯報(bào)礦調(diào)度，15時(shí)26分，顧橋煤礦調(diào)度向煤業(yè)分公司調(diào)度報(bào)告。
2月12日11時(shí)57分，開拓一區(qū)黨支部書記段中杰電話匯報(bào)礦調(diào)度所，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2月12日12時(shí)08分，顧橋礦調(diào)度向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局安徽局監(jiān)察執(zhí)法一處電話報(bào)告。
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
2022年2月5日14時(shí)11分，機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)組織現(xiàn)場(chǎng)施救，安排人員用風(fēng)筒布制作簡(jiǎn)易擔(dān)架運(yùn)送傷者，并匯報(bào)礦調(diào)度臺(tái)。14時(shí)15分，礦調(diào)度接事故報(bào)告后，立即安排車輛接送傷員，通知保健站醫(yī)生做好急救準(zhǔn)備，聯(lián)系淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)鳳凰醫(yī)院安排救護(hù)車及醫(yī)生到副井口待命。15時(shí)52分左右，傷者升井。
(三)醫(yī)療救治及善后情況
1.醫(yī)療救治情況
2023年2月5日14時(shí)11分，職工花緒保在井下發(fā)生工傷事故后，現(xiàn)場(chǎng)人員運(yùn)送傷者緊急送往鳳凰醫(yī)院搶救。16時(shí)30分到達(dá)醫(yī)院送入急診科檢查，后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)科(ICU)搶救治療。經(jīng)搶救無(wú)效，于2月12日11時(shí)10分死亡。
2.善后情況
顧橋煤礦組織安排人員對(duì)家屬進(jìn)行安撫，穩(wěn)定情緒。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和相關(guān)政策規(guī)定，與家屬溝通、協(xié)商，落實(shí)工傷申報(bào)工作，做好花緒保本人各項(xiàng)保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)算工作。
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估
顧橋煤礦成立了以煤礦主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)，建立規(guī)章制度，儲(chǔ)備應(yīng)急物資，保障應(yīng)急資金，編制應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行培訓(xùn)和演練。
事故發(fā)生后，開拓一區(qū)101隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)王新四等人立即組織搶救并匯報(bào)礦調(diào)度。接到事故匯報(bào)后，礦立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，礦領(lǐng)導(dǎo)和各職能單位負(fù)責(zé)人到調(diào)度所，安排北二采區(qū)1315(3)底抽巷掘進(jìn)工作面停止作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)人員參與傷員救治轉(zhuǎn)運(yùn)工作;安排車輛接送傷員，通知保健站醫(yī)生做好急救準(zhǔn)備，聯(lián)系淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)鳳凰醫(yī)院安排救護(hù)車及醫(yī)生到副井口待命。
事故發(fā)生后，礦應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組處置及時(shí)，事故地點(diǎn)未出現(xiàn)次生傷害，為救治傷者創(chuàng)造了條件。
三、事故發(fā)生的原因
(一)原因分析
1.乳化液泵液壓系統(tǒng)產(chǎn)生超過(guò)60MPa的高壓。
(1)乳化液泵電機(jī)啟動(dòng)后，泵站液壓系統(tǒng)產(chǎn)生壓力，壓力達(dá)到卸載閥調(diào)定壓力(≤35MPa)時(shí)，卸載閥未卸載;壓力持續(xù)上升到安全閥開啟壓力(39MPa)時(shí)，安全閥也未能開啟。
(2)經(jīng)合肥通用機(jī)電產(chǎn)品檢測(cè)院有限公司對(duì)事故安全閥進(jìn)行檢驗(yàn)，測(cè)試壓力升至50MPa時(shí)，安全閥仍未開啟。
(3)事故現(xiàn)場(chǎng)泵站耐震壓力表(量程60MPa)在無(wú)壓狀態(tài)時(shí)指針停留在9MPa，沒(méi)有歸零。
(4)經(jīng)合肥通用機(jī)械研究院特種設(shè)備檢驗(yàn)站有限公司試驗(yàn)，同廠家同型號(hào)高壓軟管(許用工作壓力54MPa)端部的球閥密封處在75MPa時(shí)出現(xiàn)泄漏;同廠家同型號(hào)蓄能器液壓爆破試驗(yàn)中當(dāng)壓力升至97MPa時(shí)，蓄能器閥端密封處泄漏。
2.蓄能器被破壞。
乳化液泵啟動(dòng)后液壓系統(tǒng)產(chǎn)生超過(guò)60 MPa的過(guò)高壓，超出蓄能器殼體自身可承受的壓力，進(jìn)而殼體產(chǎn)生塑性變形，導(dǎo)致蓄能器支承環(huán)進(jìn)液口閥體拉脫，連接高壓管接頭脫裂，殼體卸壓后氣囊爆裂，殼體飛出。
(二)直接原因
自移機(jī)尾操作人員啟動(dòng)乳化液泵時(shí)，卸載閥、安全閥未動(dòng)作，液壓系統(tǒng)產(chǎn)生超出蓄能器可承受的高壓，導(dǎo)致支承環(huán)、進(jìn)液口閥體拉脫，殼體飛出，撞斷卸載閥的先導(dǎo)閥，擊中操作人員頭部。
(三)間接原因
1.乳化液泵站液壓系統(tǒng)壓力達(dá)到卸載閥調(diào)定壓力時(shí)，卸載閥未卸載。
2.乳化液泵站液壓系統(tǒng)壓力持續(xù)上升至安全閥開啟壓力時(shí)，安全閥未開啟。
3.生產(chǎn)廠家未按照協(xié)議要求派員到礦進(jìn)行技術(shù)服務(wù)，未對(duì)礦自移機(jī)尾乳化液泵站檢修人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，自移機(jī)尾安裝結(jié)束后未共同驗(yàn)收，《乳化液泵站使用說(shuō)明書》中沒(méi)有卸載閥、安全閥等安全設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容。
4.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。操作人員未對(duì)自移機(jī)尾乳化液泵管路連接等進(jìn)行檢查，未設(shè)置警戒，開啟乳化液泵前未進(jìn)行安全確認(rèn)。
5.安全培訓(xùn)教育不到位。礦自移機(jī)尾乳化液泵檢修人員未接受設(shè)備廠家檢修維護(hù)專門培訓(xùn)，對(duì)乳化液泵卸載閥、安全閥等安全設(shè)備檢查內(nèi)容不熟悉。
(四)事故類型
經(jīng)分析認(rèn)定，該起事故為機(jī)電事故。
(五)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：這起事故是一起因自移機(jī)尾乳化液泵啟動(dòng)后，卸載閥、安全閥未動(dòng)作，液壓系統(tǒng)產(chǎn)生過(guò)高壓，蓄能器殼體飛出，撞斷卸載閥的先導(dǎo)閥，擊中操作人員頭部的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對(duì)責(zé)任人的處理建議
對(duì)6名相關(guān)責(zé)任人分別給予依照企業(yè)有關(guān)規(guī)章制度給予處理，行政警告、記過(guò)、記大過(guò)，黨內(nèi)警告和罰款等處分。
(二)對(duì)責(zé)任單位的處理建議
1.顧橋煤礦安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)[1]規(guī)定，建議處六十萬(wàn)元罰款。
2.對(duì)顧橋煤礦“2·5”機(jī)電事故暴露出的自移機(jī)尾乳化液泵卸載閥、安全閥存在的問(wèn)題和隱患，建議有關(guān)單位依據(jù)礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志的相關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行處理。
五、事故防范和整改措施
(一)優(yōu)化自移機(jī)尾液壓控制系統(tǒng)。配套乳化液泵站采用先進(jìn)可靠的壓力控制方式，有效消除泵站液壓系統(tǒng)高壓帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn);合理匹配泵站卸載閥、安全閥、蓄能器等壓力控制系統(tǒng)關(guān)鍵元部件的壓力參數(shù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定可靠運(yùn)行;嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，正確選擇蓄能器安裝位置和方向，確保牢固、可靠、安全;采取遠(yuǎn)控等操作手段，確保自移機(jī)尾操作安全。
(二)加強(qiáng)設(shè)備安裝使用維護(hù)。生產(chǎn)廠家和使用單位要嚴(yán)格履行技術(shù)協(xié)議和合同。生產(chǎn)廠家對(duì)卸載閥、安全閥等安全設(shè)備使用、維護(hù)保養(yǎng)以及可能危及人身安全的警示要在產(chǎn)品使用說(shuō)明書中做出明確規(guī)定，對(duì)設(shè)備檢查和管理人員開展專門培訓(xùn)。使用單位進(jìn)一步規(guī)范設(shè)備驗(yàn)收制度及程序，明確各管理層級(jí)設(shè)備質(zhì)量驗(yàn)收職責(zé)，完善設(shè)備檢修制度及操作規(guī)程，確保安裝調(diào)試驗(yàn)收及巡檢、周期性檢修檢測(cè)到位，對(duì)安全設(shè)備要按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備使用說(shuō)明進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，及時(shí)消除隱患。
(三)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查。加強(qiáng)對(duì)自移機(jī)尾配套乳化液泵站潛在風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)和隱患排查，對(duì)設(shè)備特性進(jìn)行學(xué)習(xí)研究，提升風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和辨識(shí)能力;自移機(jī)尾使用和生產(chǎn)單位共同對(duì)乳化液泵站配套的卸載閥、安全閥、蓄能器等安全設(shè)備進(jìn)行全面排查，建立臺(tái)賬，對(duì)不符合規(guī)定的立即更換或停止使用，采取有效的防范措施，保證安全可靠，防止同類事故發(fā)生。
(四)加強(qiáng)帶壓設(shè)備安全培訓(xùn)。加強(qiáng)帶壓設(shè)備入井驗(yàn)收、安裝調(diào)試、操作使用、檢修維護(hù)等環(huán)節(jié)人員的培訓(xùn)，設(shè)備使用單位應(yīng)邀請(qǐng)生產(chǎn)廠家對(duì)設(shè)備操作、檢修和管理人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，掌握設(shè)備基本原理、完好標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)收規(guī)范、操作規(guī)程、維護(hù)保養(yǎng)要求及安全風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)提高安全意識(shí)及使用維護(hù)保養(yǎng)水平。
