赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦 “12·28”頂板事故調(diào)查報告

　　2022年12月28日1時46分,赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦(以下簡稱建昌營煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失180.97萬元。

　　一、事故單位概況

　　(一)煤礦基本情況

　　建昌營煤礦為地方國有企業(yè)，為元寶山區(qū)元寶山鎮(zhèn)人民政府、元寶山鎮(zhèn)建昌營村和元寶山鎮(zhèn)南荒村共同投資興辦的股份制企業(yè)，注冊資本金6389.54萬元，員工537人。煤礦設(shè)計生產(chǎn)能力45萬噸/年，為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，無沖擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，立井開拓，通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為機械抽出式。

　　煤礦設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電的副礦長，另設(shè)副總工程師5名，設(shè)有采煤、掘進、運輸、通風(fēng)、機電等5個生產(chǎn)、輔助區(qū)隊，各級安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并建立了相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。

　　煤礦證照齊全，采礦許可證號為C1500002011071120116160，有效期至2024 年12月22日;安全生產(chǎn)許可證號為(蒙)MK 安許證字〔2014DD006〕，有效期至2025年12月28日;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為911504037722244266，營業(yè)期限自2005年04月14日至2025年12月28日;主要負責(zé)人安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證號為150403119770605391X，有效期至2025年7月17日。

　　二、事故發(fā)生、搶救及報告經(jīng)過

　　(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過

　　2022年12月27日23時10分，運輸隊把鉤工劉志勇、信號工吳小磊乘坐罐籠先后到達+348m輔助水平馬頭門處的運輸巷。27日23時10分至28日1時30分期間，劉志勇負責(zé)推車、吳小磊負責(zé)發(fā)送罐籠升降信號，完成了1輛裝載砂石、水泥的礦車和2輛裝木料的叉車的提升把鉤工作。1時30分，運輸隊副隊長袁占廣來到+348m輔助水平運輸巷，協(xié)助把鉤工劉志勇將通過罐籠由+280m運輸巷提升到+348m輔助運輸巷的1輛平板車卸下，推到+348輔助運輸巷風(fēng)門附近，然后袁占廣到信號硐室。劉志勇將車場的一輛空礦車推到離罐籠約5米處，準(zhǔn)備往井上提升。1時46分，袁占廣在信號硐室聽到馬頭門處“哎呦”一聲，他立刻去查看，發(fā)現(xiàn)劉志勇面向罐籠傾斜著身子坐在距離罐籠約40cm的地上，安全帽脫落在地，旁邊有掉落的大塊矸石。劉志勇的頭部前側(cè)被砸出了一處凹陷，血流不止，劉志勇當(dāng)時有呼吸，但喊著無反應(yīng)。

　　袁占廣讓信號工吳小磊給調(diào)度室打電話匯報，趕緊聯(lián)系救護車，同時袁占廣把劉志勇抱到罐籠上進行搶救并等待救援。1時48分，袁占廣再次聯(lián)系調(diào)度，催促救護車快點。2時30分，120急救車抵達井口，隨后將劉志勇通過罐籠提升至地面，運往元寶山區(qū)中醫(yī)院，3時25分，經(jīng)搶救無效死亡。至此事故救援工作結(jié)束。

　　(二)事故報告過程

　　2022年12月28日1時46分，現(xiàn)場信號工吳小磊向礦調(diào)度室電話報告事故。1時50分，調(diào)度室通過電話向礦長姜海利報告事故。3時50分，姜海利通過電話向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處報告事故，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處隨后向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局統(tǒng)計中心報告。4時7分，姜海利通過電話向元寶山區(qū)應(yīng)急管理局報告事故。為遲報事故。

　　三、事故應(yīng)急處置評估

　　(一)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實情況

　　事故發(fā)生后，建昌營煤礦事故現(xiàn)場人員進行了先期處置，并立即報告了事故情況，煤礦礦長接到事故報告后啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，按照分工開展應(yīng)急處置工作，采取措施組織搶救，妥善處置遇難人員的善后事宜。但未在規(guī)定時限內(nèi)向元寶山區(qū)應(yīng)急管理局或國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法六處報告事故情況，遲報了事故。

　　(二)政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實情況

　　元寶山區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報告后，立即向元寶山區(qū)區(qū)委、政府報告事故基本情況，并組織專業(yè)技術(shù)人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作，核實了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，對建昌營煤礦采取停產(chǎn)整頓措施，安排專人負責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報送工作。積極配合事故調(diào)查組調(diào)查建昌營事故發(fā)生原因，指導(dǎo)建昌營煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

　　(三)評估結(jié)論

　　從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時，建昌營煤礦應(yīng)急救援預(yù)案啟動迅速，應(yīng)急指揮部運行順暢，善后處理工作得當(dāng)。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　+348m輔助水平馬頭門頂板未支護空頂，矸石掉落，砸中下方把鉤工劉志勇頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理不到位。施工馬頭門時，巷道頂板錨網(wǎng)與井壁連接處70cm的空隙，未及時進行支護。馬頭門處防護平臺架柱連接固定方式不可靠，防護棚井筒側(cè)有空隙，未能起到防護作用。

　　2.制定的技術(shù)措施有漏洞。《一號井+348.6m水平開鑿井筒安全技術(shù)措施》《輔助運輸巷掘進作業(yè)規(guī)程》制定不完善，可操作性不強，未明確貫通時的支護方式和運輸時的安全技術(shù)措施。

　　3.安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員和各級安全管理人員未能全面準(zhǔn)確辨識防護棚安全性不可靠及頂板掉落矸石的風(fēng)險，并及時消除安全隱患。

　　4.安全培訓(xùn)不到位。安全培訓(xùn)效果差，職工安全意識和風(fēng)險意識不強，自保意識差。

　　5.馬頭門工程臨時停止施工，重新開工前未進行全面的安全檢查。

　　(三)事故類型、等級、性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認定，這起事故的事故類型為頂板事故、事故等級為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任劃分和處理建議

　　(一)對事故有關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議

　　1.袁占廣，群眾，運輸隊副隊長，作為運輸隊帶班負責(zé)人，未認真檢查作業(yè)巷道上方頂板安全，未做到現(xiàn)場作業(yè)安全確認，未能監(jiān)督當(dāng)班運輸工劉志勇作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　2.韓向陽，群眾，掘進隊隊長，負責(zé)組織+348輔助運輸巷和井筒貫通掘進、支護施工。2022年12月20日，+348輔助運輸巷與井筒初步貫通后，在未完全竣工的情況下交付運輸隊使用，搭架的安全防護棚采用木板拼接，存在較大空隙，+348運輸巷與井筒貫通處頂部錨網(wǎng)鎖封閉不嚴(yán)、存在空頂時間長，未及時進行支護，頂板防護措施不到位，是導(dǎo)致矸石掉落砸人重要原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項①、第(五)項②的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任，建議撤銷掘進隊隊長職務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　3.劉治國，群眾，運輸隊隊長，負責(zé)運輸隊安全生產(chǎn)管理。未組織對作業(yè)場所危險源進行認真辨識，未督促落實提升運輸相關(guān)安全管理規(guī)定，未及時組織排查處理作業(yè)場所生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項①、第(五)項②的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款。

　　4.李建兵，群眾，安質(zhì)部部長。未及時組織排查處理作業(yè)場所生產(chǎn)安全隱患，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境不安全。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項②的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款。

　　5.李廷，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，分管掘進隊和運輸隊。運輸安全監(jiān)督不到位，對《輔助運輸巷掘進作業(yè)規(guī)程》《一號井+348.6水平開鑿井筒安全技術(shù)措施》相關(guān)安全管理措施的督促落實不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項②的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　6.孟凡慶，中共黨員，總工程師，負責(zé)全礦技術(shù)管理工作。主持《一號井+348.6水平開鑿井筒安全技術(shù)措施》《輔助運輸巷掘進作業(yè)規(guī)程》會審會議，對規(guī)程措施把關(guān)不嚴(yán)，未明確貫通時的支護方式和運輸時的安全技術(shù)措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項①，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議撤銷總工程師職務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　7.張亞祥，中共黨員，安全副礦長，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，未及時跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場環(huán)節(jié)，對輔助運輸巷與副井井壁間頂板破碎的安全風(fēng)險未引起足夠的重視，事故當(dāng)班現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，對《一號井+348.6水平開鑿井筒安全技術(shù)措施》《輔助運輸巷掘進作業(yè)規(guī)程》相關(guān)安全管理措施的督促落實不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項②的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條③的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。

　　8.姜海利，中共黨員，礦長，負責(zé)煤礦行政全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在實際履行職責(zé)中，落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制、督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)項、第(五)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款。接到事故報告后遲報了事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(七)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款的規(guī)定，建議處上一年(2021年)年收入百分之六十的罰款。

　　(二)事故責(zé)任單位責(zé)任認定及處理建議

　　1.建昌營煤礦未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全技術(shù)措施有漏洞，現(xiàn)場安全管理和安全風(fēng)險辨識、隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。

　　2.建昌營煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，建議自2022年12月28日起，將建昌營煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級由二級降為三級。

　　六、防范和整改措施

　　(一)建昌營煤礦要吸取事故教訓(xùn)，深入開展隱患排查。對事故暴露出的問題進行全面反思和整改，組織開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)隱患大排查，重點對頂板安全管理開展專項風(fēng)險辨識和隱患排查。全面查找思想認識、現(xiàn)場管理、技術(shù)措施、培訓(xùn)教育等方面的問題和不足。

　　(二)建昌營煤礦要強化頂板和運輸安全技術(shù)管理，明確永久支護和臨時支護方式及采取的特殊措施。同時要增強防范頂板事故的意識和能力，切實做到嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。

　　(三)建昌營煤礦要加強安全培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員安全意識。科學(xué)制定培訓(xùn)教育方案，從提高從業(yè)人員遵章守紀(jì)意識、提升崗位操作技能和應(yīng)知應(yīng)會水平等方面開展針對性培訓(xùn)教育，切實提高從業(yè)人員自?；ケＲ庾R和安全防范能力。進一步完善違章行為查處機制，加大視頻查處違章行為力度，消除違章行為。

　　(四)建昌營煤礦要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。健全和細化各級各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。完善崗位操作規(guī)程，嚴(yán)格開展標(biāo)準(zhǔn)化操作考核。牢固樹立安全第一的思想，盡量避免交叉作業(yè)，保證設(shè)備檢查維修時間，生產(chǎn)作業(yè)不能隨意擠占隱患排查治理時間，加強現(xiàn)場作業(yè)協(xié)調(diào)管理。

　　赤峰市建昌營煤業(yè)有限責(zé)任公司煤礦“12·28”頂板事故調(diào)查組

　　2023年2月23日