徐州礦務(wù)（集團(tuán)）新疆天山礦業(yè)有限 責(zé)任公司“6·21”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年6月21日10時(shí)20分左右，徐州礦務(wù)(集團(tuán))新疆天山礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱天山公司)南主斜井發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失231.16萬(wàn)元(截止6月26日)。

　　事故發(fā)生后，天山公司報(bào)告事故為工人暈厥摔傷死亡。庫(kù)車市人民政府組織核查組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，認(rèn)定為生產(chǎn)安全事故，煤礦謊報(bào)了事故。

　　2023年6月23日，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》有關(guān)規(guī)定，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局新疆局會(huì)同阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局，庫(kù)車市人民政府及紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等部門依法組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)檢察院派員參加，對(duì)事故展開調(diào)查。

　　事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法 依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查 取證、詢問事故相關(guān)人員和分析論證，查明了事故的經(jīng) 過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任人的處理意見和防范同類事故發(fā)生的安全措施。

　　一、事故單位概況

　　(一)上級(jí)公司概況

　　1.徐州礦務(wù)(集團(tuán))有限公司

　　徐州礦務(wù)(集團(tuán))有限公司(以下簡(jiǎn)稱“徐礦集團(tuán)”)是江蘇省屬國(guó)有特大型能源工業(yè)企業(yè)，主營(yíng)煤炭、電力、煤化工等業(yè)務(wù)。2001年，徐礦集團(tuán)進(jìn)駐新疆，先后成立天山礦業(yè)公司、夏闊坦礦業(yè)公司、阿克蘇熱電公司、庫(kù)俄鐵路公司、賽爾能源公司、蘇新能源公司、哈密能源公司七家企業(yè)。

　　2. 江蘇徐礦能源股份有限公司新疆分公司

　　徐礦集團(tuán)新疆分公司(以下簡(jiǎn)稱“新疆分公司”)為徐礦集團(tuán)的區(qū)域分公司，成立于2007年4月，是徐礦集團(tuán)總部職能延伸的綜合管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)集團(tuán)公司辦事處職能，主要負(fù)責(zé)對(duì)在疆企業(yè)的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等工作進(jìn)行協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督促、檢查。

　　新疆分公司經(jīng)營(yíng)類型：其他股份有限公司分公司(非上市)，負(fù)責(zé)人陳創(chuàng)舉，營(yíng)業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91650100MA79EH4D2W，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(新)MK安許證字〔2021〕589，有效期自2021年3月1日至2024年2月29日。

　　新疆分公司設(shè)有安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部等職能部門，負(fù)責(zé)對(duì)分公司管轄煤礦的安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化考核、安全生產(chǎn)檢查、技術(shù)指導(dǎo)等工作。

　　(二)天山公司

　　天山公司成立于2001年，是徐礦集團(tuán)在新疆庫(kù)車獨(dú)資組建的煤炭企業(yè)。

　　1.基本情況。天山公司位于新疆庫(kù)車市城北100km的阿格村，井田東部16km處有217國(guó)道通過，217國(guó)道與井田間有礦區(qū)公路連接。2002年7月開工建設(shè)，設(shè)計(jì)產(chǎn)能90萬(wàn)噸/年，2022年6月礦井產(chǎn)能增核至850萬(wàn)噸/年。天山公司在崗職工1552人，“五職”礦長(zhǎng)配備齊全，公司主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員持證146人，特種作業(yè)人員持證554人。

　　2.持證情況。營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91650000734447338P;采礦許可證證號(hào)：C6500002010121110123914，有效期限自2012年10月11至2032年06月21日;安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(新)MK安許證字〔2006〕461，有效期限自2021年03月25日至2024年03月24日;礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：430181198409097099，有效期限自2020年10月10日至2023年10月09日。

　　3.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。天山公司法定代表人、黨委書記、董事長(zhǎng)陳創(chuàng)舉，主持黨委、董事會(huì)全面工作，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作;黨委副書記、總經(jīng)理、礦長(zhǎng)唐宇，主持經(jīng)理層全面工作，公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，與公司董事長(zhǎng)、黨委書記共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作;安全副總經(jīng)理劉鵬，負(fù)責(zé)安全管理及監(jiān)察、應(yīng)急救援、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等工作，分管安全監(jiān)察部;機(jī)電副總經(jīng)理呂清勝，負(fù)責(zé)機(jī)電、運(yùn)輸、裝備等工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部(機(jī)運(yùn))、機(jī)電科(工區(qū));生產(chǎn)副總經(jīng)理石開進(jìn)，負(fù)責(zé)煤炭生產(chǎn)、調(diào)度指揮、應(yīng)急管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部;總工程師王克軍，負(fù)責(zé)技術(shù)管理、“一通三防”、礦山救護(hù)、水文地質(zhì)測(cè)量、礦壓防治等工作;黨委副書記、工會(huì)主席高永明，負(fù)責(zé)黨建、思想政治、職工培訓(xùn)等工作;紀(jì)委書記張永康，負(fù)責(zé)紀(jì)檢監(jiān)察工作;經(jīng)營(yíng)副總經(jīng)理王成杰，負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理、勞動(dòng)保險(xiǎn)、人力資源等工作。

　　機(jī)電副總工程師姚正偉，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電、運(yùn)輸技術(shù)管理工作;安全總監(jiān)、通防副總工程師項(xiàng)宗文，負(fù)責(zé)礦井通防、安全技術(shù)管理等工作;水文地質(zhì)副總工程師買買提沙依提·依坎白爾迪，負(fù)責(zé)礦井水文地質(zhì)測(cè)量技術(shù)管理工作;采煤副總工程師時(shí)振京，負(fù)責(zé)礦井采煤、生產(chǎn)準(zhǔn)備技術(shù)管理工作;掘進(jìn)副總工程師李龍柱，負(fù)責(zé)礦井掘進(jìn)、礦壓、火工品技術(shù)管理工作。

　　安全監(jiān)察部，副部長(zhǎng)劉玉亮主持工作，負(fù)責(zé)組織風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理、三違治理、監(jiān)督落實(shí)安全培訓(xùn)等工作;生產(chǎn)技術(shù)部，內(nèi)設(shè)機(jī)運(yùn)組、采煤組、掘進(jìn)組、通風(fēng)科、生產(chǎn)指揮調(diào)度中心等部門，副部長(zhǎng)潘國(guó)峰主持工作，負(fù)責(zé)全礦的生產(chǎn)組織、生產(chǎn)調(diào)度、應(yīng)急救援等工作，黨支部書記仲須玲，主管機(jī)運(yùn)組，負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)管理及涉及機(jī)電運(yùn)輸方面的技術(shù)指導(dǎo)工作，機(jī)運(yùn)組技術(shù)員李春光，協(xié)助仲須玲開展工作;另設(shè)有規(guī)劃發(fā)展部、水文地質(zhì)科、黨政辦、財(cái)務(wù)部等職能科室。煤礦下設(shè)綜掘、綜采、機(jī)電科(工區(qū))隊(duì)組等基層隊(duì)組。

　　4.機(jī)電科(工區(qū))人員情況。機(jī)電科科長(zhǎng)劉成，負(fù)責(zé)機(jī)電科全面生產(chǎn)安全工作;支部書記薛高明，負(fù)責(zé)機(jī)電科職工安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作;副科長(zhǎng)胡濤，負(fù)責(zé)井下主運(yùn)皮帶系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)維修管理工作，分管機(jī)工一班;副科長(zhǎng)陳煜琦負(fù)責(zé)礦井機(jī)電、皮帶電器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)管理工作;副科長(zhǎng)李玉軍，負(fù)責(zé)綜采綜掘設(shè)備的地面檢修工作;副科長(zhǎng)張志明，負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備的采購(gòu)、驗(yàn)收，管理工作;副科長(zhǎng)丁瑞平，負(fù)責(zé)機(jī)電科安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)資料整理歸檔工作;機(jī)械技術(shù)主管田元武，負(fù)責(zé)機(jī)械設(shè)備管理、設(shè)計(jì)工作;供電技術(shù)主管晨軍，負(fù)責(zé)井上下供電設(shè)計(jì)工作;技術(shù)員5人，高彥軍、王禹博、張成、丁路強(qiáng)、韓家樂，負(fù)責(zé)機(jī)電科的技術(shù)工作;機(jī)電科(工區(qū))下設(shè)機(jī)工一班、機(jī)工二班、運(yùn)轉(zhuǎn)班等8個(gè)班組。其中事故班組為機(jī)工一班，有職工15人，負(fù)責(zé)南主斜井主運(yùn)膠帶輸送機(jī)、給煤機(jī)的檢修工作。

　　5.開采技術(shù)條件。礦區(qū)海拔高度約+1910m，相對(duì)高差約100m，井田東西走向長(zhǎng)8.63m，南北傾向長(zhǎng)3.83km，面積33.05km2，設(shè)計(jì)開采深度+1940m～+1250m，剩余可采儲(chǔ)量5.2億噸。井田共有煤層12層，平均總厚36.53m。目前開采煤層為下1煤、下5煤、下7-2煤，其中下1煤厚平均3.51m、傾角3°-15°，下5煤厚平均9.49m、傾角3°-15°，下7-2煤厚8.29m，傾角3°-15°。礦井屬低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，下1、下5、下7-2煤層及頂?shù)装鍥_擊危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)為無(wú)沖擊危險(xiǎn)性，自燃傾向性為自燃煤層。

　　6.井田內(nèi)布置4條井筒，即：南主斜井、副斜井、行人進(jìn)風(fēng)斜井、回風(fēng)井筒。全礦井劃分為兩個(gè)水平，一水平標(biāo)高為+1460m，上山開采+1460m水平以上煤層;二水平標(biāo)高+1250m，尚未開拓。目前開一水平11采區(qū)下1煤和21采區(qū)下5煤，均為雙翼開采。

　　7.安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。礦井采用KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)。監(jiān)控系統(tǒng)通過地面主機(jī)與井上下各分站進(jìn)行通信聯(lián)絡(luò)和數(shù)據(jù)交換，具備故障閉鎖、甲烷斷電和風(fēng)電閉鎖等功能。

　　8.人員定位及工業(yè)視頻系統(tǒng)。礦井采用KJ236(J)型人員定位管理系統(tǒng)。目前井下安裝KT508-F本安型綜合基站108臺(tái)，KJ236-2 D2礦用本安型讀卡器216臺(tái)。礦井建有一套型工業(yè)視頻監(jiān)視系統(tǒng)，安裝工業(yè)攝像頭302臺(tái)，覆蓋主要生產(chǎn)場(chǎng)所、煤流轉(zhuǎn)載處、工作面等。

　　9.主運(yùn)膠帶輸送機(jī)系統(tǒng)情況。

　　南主斜井位于井田南部。井口標(biāo)高+1871m，落底標(biāo)高+1460m，傾角16°，長(zhǎng)1509m。半圓拱形斷面，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)，凈寬4.9m，凈斷面16.28m²，擔(dān)負(fù)礦井的煤炭運(yùn)輸，兼作進(jìn)風(fēng)井。井筒內(nèi)敷設(shè)電纜及排水管。

　　南主斜井采用1部DTL160/230/4×1500S型阻燃型膠帶輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井原煤及少量矸石的提升任務(wù)。膠帶輸送機(jī)帶寬1600mm、傾角16°、帶速0-5.0m/s、正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶速4.5m/s 、檢修帶速0.5m/s、機(jī)長(zhǎng)1488m、輸送量2300t/h，鋼繩芯阻燃型膠帶ST5400(帶強(qiáng)5400N/mm)。配套4部Z710-400型高速直流電機(jī)(功率1500kW、電壓750V)，減速器，逆止器，盤形制動(dòng)器，1套防爆型綜合保護(hù)裝置，機(jī)尾采用重錘小車張緊方式。

　　煤礦每天早班對(duì)主運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行檢修作業(yè)，制定有《六月份膠帶輸送機(jī)設(shè)備日常檢修安全技術(shù)措施》，措施規(guī)定“檢修機(jī)械設(shè)備前，檢修人員先對(duì)膠帶輸送機(jī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)巡視，對(duì)損壞及存在異響的處進(jìn)行標(biāo)記，待膠帶輸送機(jī)停機(jī)并由專人閉鎖后再進(jìn)行檢修處理”“所有參與檢修作業(yè)人員必須持證上崗，檢修作業(yè)前必須認(rèn)真學(xué)習(xí)安全技術(shù)措施并再措施傳達(dá)記錄本上簽字”“檢修過程嚴(yán)格執(zhí)行互聯(lián)互保制度，凡兩人以上檢修項(xiàng)目必須設(shè)一人負(fù)責(zé)安全監(jiān)護(hù)”。5月30日，對(duì)措施進(jìn)行會(huì)審時(shí)，技術(shù)員李春光提出審批意見“膠帶輸送機(jī)運(yùn)行時(shí)禁止進(jìn)行檢修作業(yè)”，煤礦未按照審批意見進(jìn)行修改措施。

　　煤礦制定有《皮帶巡檢工操作規(guī)程》，規(guī)定“檢修、巡檢工作不得少于2人，檢修時(shí)應(yīng)該與司機(jī)配合好”。

　　二、事故地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

　　事故地點(diǎn)位于南主斜井278.6m處(膠帶輸送機(jī)第100#機(jī)架)。南主斜井井口標(biāo)高+1871m，落底標(biāo)高+1460米，傾角16°，斜長(zhǎng)1488米，半圓拱斷面，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)凈寬4.9m，凈斷面16.28m²。井筒內(nèi)安設(shè)固定式膠帶輸送機(jī)、架空乘人裝置、軌道、排水溝、行人臺(tái)階、供排水管、供電電纜等設(shè)施設(shè)備。輸送機(jī)架上安設(shè)沿線急停閉鎖和語(yǔ)音廣播、扶手繩。井筒內(nèi)距井口51m及99.5m處各安設(shè)一個(gè)工業(yè)攝像頭，距井口26m及446.4m處各安設(shè)一個(gè)人員定位讀卡器。90#架西幫設(shè)置一個(gè)沉淀池硐室，硐室長(zhǎng)6m，寬2m，高2m。93#架、98#架地面有一條截水溝。

　　膠帶輸送機(jī)機(jī)架距巷道西幫0.6m，距西幫供水管路0.32m，距離東側(cè)巷幫2.3m，膠帶輸送機(jī)下皮帶距巷道底板900mm，第100#機(jī)架橫架下沿東西側(cè)各有兩個(gè)安裝托輥吊耳的螺栓孔，孔口無(wú)煤泥覆蓋，孔內(nèi)有明顯金屬劃痕。上方排水管有2處吊掛痕跡。底皮帶下方底板有約0.5×0.5m2蹬踹痕跡。279.8m處行人臺(tái)階上有一盒未開封牛奶，一根長(zhǎng)770mm，直徑21mm，一端焊接Y形鋼筋的鋼管。(詳見事故現(xiàn)場(chǎng)勘察報(bào)告)

　　三、事故前勞動(dòng)組織情況

　　6月21日9時(shí)15分，陳創(chuàng)舉在調(diào)度會(huì)議室主持召開早調(diào)會(huì)，礦領(lǐng)導(dǎo)，各職能部室負(fù)責(zé)人及區(qū)隊(duì)負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。會(huì)議對(duì)早班檢修等工作進(jìn)行了安排。

　　9時(shí)30分，機(jī)電科機(jī)工一班班長(zhǎng)王成艷組織副班長(zhǎng)魏旭、撥長(zhǎng)韓繼振、李永昌(死者)、魏鵬、高吉、撥長(zhǎng)馮秋生、侯國(guó)棟、郭守文、梁魯博共10人在機(jī)工一班會(huì)議室召開班前會(huì)，對(duì)當(dāng)班工作進(jìn)行了分工。

　　工人根據(jù)工作區(qū)域不同分為2撥，撥長(zhǎng)分別為韓繼振、馮秋生。魏旭和高吉檢修南主斜井膠帶輸送機(jī)機(jī)頭，魏鵬和韓繼振查看檢修膠帶輸送帶，李永昌(死者)巡檢膠帶輸送機(jī)托輥，班長(zhǎng)王成艷巡檢架空乘人裝置。馮秋生帶領(lǐng)侯國(guó)棟、郭守文、梁魯博共四人負(fù)責(zé)檢修1460清理平巷輸送機(jī)、南主斜井輸送機(jī)機(jī)尾段以及1煤、5煤給煤機(jī)。事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)為陳創(chuàng)舉。

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程

　　9時(shí)30分，機(jī)電科機(jī)工一班召開班前會(huì)，班前會(huì)后王成艷等6人乘坐車輛到南主斜井工作地點(diǎn)，馮秋生等4人從行人進(jìn)風(fēng)斜井下井至工作地點(diǎn)。9時(shí)55分，南主斜井工作人員到達(dá)井口，分別開始工作。魏旭開輸送機(jī)并和高吉檢修輸送機(jī)機(jī)頭，魏鵬和韓繼振慢速查看檢修輸送帶。9時(shí)59分李永昌(未攜帶人員定位卡)攜帶一根棍狀工具下井。10時(shí)6分32秒和10時(shí)8分26秒李永昌分別經(jīng)過井筒內(nèi)51m和99.5m攝像頭位置。10時(shí)22分，王成艷(未攜帶人員定位卡)下井巡檢。輸送機(jī)在10時(shí)1分56秒至9分36秒、10時(shí)10分30秒至23分33秒、10時(shí)25分23秒至29分26秒時(shí)段處于0.5m/s的低速運(yùn)行狀態(tài)。10時(shí)29分左右，王成艷巡檢至100架位置時(shí)，看到李永昌頭朝機(jī)尾方向，面朝下蹲趴著，雙臂卡在底輸送帶與托輥之間，頭部在底輸送帶下，此時(shí)輸送帶運(yùn)轉(zhuǎn)速度為0.5m/s。王成艷立即拉沿線急停裝置，停止輸送機(jī)運(yùn)行，呼叫李永昌無(wú)反應(yīng)，隨即拖拽未將其拉出，當(dāng)即使用安設(shè)在94#架的語(yǔ)音廣播通知井口的韓繼振、魏鵬、魏旭、高吉前來救援。魏旭、韓繼振到現(xiàn)場(chǎng)后，與王成艷一同嘗試救人，未能將人救出。隨后返回井口帶上吊葫蘆等工具到事故發(fā)生地點(diǎn)起吊膠帶，韓繼振、魏鵬配合魏旭拆卸托輥西端吊耳，吊耳拆除后，將李永昌救出，李永昌臉色發(fā)紫，呼吸微弱，對(duì)呼喊無(wú)應(yīng)答。魏旭、韓繼振對(duì)李永昌實(shí)施心肺復(fù)蘇和人工呼吸，王成艷安排魏鵬和高吉去找木板抬人，10時(shí)42分王成艷到井口用微信語(yǔ)音給機(jī)電副科長(zhǎng)胡濤報(bào)告事故情況，同時(shí)請(qǐng)求出動(dòng)救護(hù)隊(duì)。隨后王成艷同韓繼振、魏旭、魏鵬、高吉等人用木板將李永昌往地面運(yùn)送，11時(shí)10分李永昌抬至99.5m攝像頭處。在距井口約20米處由救護(hù)隊(duì)接替送到地面，醫(yī)生趙亮對(duì)李永昌進(jìn)行傷情檢查，救護(hù)隊(duì)長(zhǎng)李明進(jìn)行急救，11時(shí)20分用救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)急救援車運(yùn)往庫(kù)車市人民醫(yī)院，魏旭、機(jī)電科書記薛高明，醫(yī)生趙亮隨車運(yùn)送李永昌。12時(shí)05分運(yùn)至康村附近，與庫(kù)車市人民醫(yī)院急救車交接。12時(shí)51分送達(dá)庫(kù)車市人民醫(yī)院，14時(shí)32分經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

　　五、事故報(bào)告經(jīng)過和謊報(bào)情況

　　《關(guān)于徐州礦務(wù)(集團(tuán))新疆天山礦業(yè)有限責(zé)任公司“6·21”事故謊報(bào)核查報(bào)告》顯示，6月21日12時(shí)45分，礦長(zhǎng)唐宇微信電話向庫(kù)車市應(yīng)急管理局報(bào)告“俄霍布拉克煤礦南主井巡檢工人李永昌在膠帶輸送機(jī)92架處摔倒昏迷，正送往醫(yī)院搶救”。15時(shí)05分煤礦書面報(bào)告“2023年6月21日早班，11時(shí)06分接到調(diào)度室電話，天山礦業(yè)公司機(jī)電科機(jī)工維護(hù)李永昌與班長(zhǎng)王成艷一起巡檢南主井皮帶，職工李永昌暈厥仰躺在南主井皮帶第92#架處(距南主井口約250米，距皮帶機(jī)架400mm左右)，班長(zhǎng)王成艷立即向機(jī)電科分管副科長(zhǎng)胡濤匯報(bào)，隨后王成艷通過喊話器通知機(jī)電科班組職工立即入井用長(zhǎng)木板將傷者李永昌抬至地面，由礦醫(yī)院與救護(hù)隊(duì)員采取緊急急救措施，同時(shí)聯(lián)系庫(kù)車市人民醫(yī)院。約11點(diǎn)45分，天山礦業(yè)應(yīng)急救援車輛將李永昌向庫(kù)車人民醫(yī)院運(yùn)送，與庫(kù)車120救護(hù)車對(duì)接送往庫(kù)車市人民醫(yī)院搶救。12:45分向市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告，14:30經(jīng)搶救宣布死亡。”庫(kù)車市應(yīng)急局于16時(shí)45分向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局新疆局電話匯報(bào)煤礦井下暈厥死亡1人，于23時(shí)20分書面報(bào)告了死亡情況。

　　接到報(bào)告后，為核實(shí)暈厥死亡原因，庫(kù)車市政府組織應(yīng)急管理局、公安、工會(huì)、人社、紀(jì)委監(jiān)委、檢察院等單位組成核查組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，6月21日至23日，核查組通過井下現(xiàn)場(chǎng)查勘、調(diào)閱相關(guān)資料、查看監(jiān)控系統(tǒng)等方式，對(duì)該事件情況進(jìn)行了核查，并通過收集查閱醫(yī)務(wù)和公安相關(guān)部門出具的“庫(kù)車市人民醫(yī)院院前120搶救記錄”“庫(kù)車市人民醫(yī)院院前急救病歷”“庫(kù)車市人民醫(yī)院門診病歷”“庫(kù)車市公安局法醫(yī)尸表結(jié)果”，認(rèn)定李永昌死亡原因?yàn)闄C(jī)械傷害導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，為巡檢皮帶運(yùn)輸機(jī)期間受傷導(dǎo)致，判定為生產(chǎn)安全事故。煤礦報(bào)告暈厥死亡謊報(bào)了事故。

　　六、事故現(xiàn)場(chǎng)破壞情況

　　6月21日13時(shí)35分，劉成在胡濤辦公室安排姜龍杰打電話通知韓繼振安排人員到事故現(xiàn)場(chǎng)拆卸托輥并運(yùn)到地面，隨后韓繼振安排魏鵬和夏林拆卸事故現(xiàn)場(chǎng)托輥。14時(shí)13分魏鵬和夏林通過猴車把已拆卸的托輥運(yùn)送到地面，放在了井口廢舊托輥處。

　　14時(shí)9分劉成電話通知胡濤安排人員沖洗92架至100架地面煤泥，14時(shí)13分胡濤通過電話讓姜龍杰通知魏鵬和夏林下井沖洗煤泥。因市應(yīng)急局檢查人員到礦，14時(shí)24分胡濤給輸送機(jī)司機(jī)李秀玲打電話通知魏鵬停止沖洗煤泥。李秀玲將此事告訴了在井口的工人韓繼丁，韓繼丁通過語(yǔ)音廣播通知正乘坐猴車前往作業(yè)地點(diǎn)的魏鵬取消沖洗煤泥，魏鵬和夏林隨即返回地面。

　　17時(shí)左右，機(jī)電副總經(jīng)理呂清勝查看完事故現(xiàn)場(chǎng)后在南主斜井口安排王成艷清理90架沉淀硐室至98架的水溝，王成艷安排韓繼振、馮秋生、侯國(guó)棟、郭守文、梁魯博5人攜帶水管等工具下井清理，18時(shí)左右清理完畢。

　　七、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　作業(yè)人員巡檢作業(yè)期間，違章作業(yè)，未按照操作規(guī)程要求兩人進(jìn)行作業(yè)，卷入運(yùn)行中的帶式輸送機(jī)，擠壓受傷致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。工人在巡檢南主井膠帶輸送機(jī)時(shí)，單人單崗作業(yè)，煤礦在輸送機(jī)機(jī)架側(cè)安裝行人扶手繩，巷道日常行人靠近托輥等轉(zhuǎn)動(dòng)部件，造成事故隱患長(zhǎng)期存在。

　　2.技術(shù)管理不到位?！镀а矙z工修操作規(guī)程》編制內(nèi)容不全，缺少巡檢人員與膠帶輸送機(jī)保持距離相關(guān)內(nèi)容，配備的操作流程卡為機(jī)修工通用流程卡，無(wú)針對(duì)性;《六月份膠帶輸送機(jī)設(shè)備日常檢修安全技術(shù)措施》(含南主斜井膠帶輸送機(jī)檢修安全措施)未根據(jù)會(huì)審意見對(duì)措施內(nèi)容進(jìn)行修訂貫徹落實(shí);安全技術(shù)措施編制人員對(duì)作業(yè)地點(diǎn)的安全風(fēng)險(xiǎn)和因素辨識(shí)不全面，編制內(nèi)容不符合規(guī)范要求。

　　3.安全培訓(xùn)教育不到位。安全教育培訓(xùn)工作流于形式，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)膠帶輸送機(jī)檢修過程中存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，處理不當(dāng)，作業(yè)人員自?；ケＤ芰Σ粡?qiáng)。對(duì)膠帶檢修工的崗位安全培訓(xùn)不到位;對(duì)工人進(jìn)行《六月份膠帶輸送機(jī)設(shè)備日常檢修安全技術(shù)措施》培訓(xùn)僅進(jìn)行宣講，作業(yè)工人對(duì)安全措施不熟悉，未進(jìn)行考核，部分人員學(xué)習(xí)記錄未簽字。

　　4.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控及隱患排查治理不到位。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控及隱患排查治理不到位，對(duì)南主斜井膠帶輸送機(jī)檢修作業(yè)長(zhǎng)期存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足且管控措施不全;對(duì)南主斜井膠帶輸送機(jī)檢修作業(yè)中長(zhǎng)期存在的安全隱患排查治理不到位。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，煤礦謊報(bào)了事故情況，此次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　八、事故責(zé)任劃分及處理建議

　　(一)建議免于處罰人員

　　李永昌，機(jī)工一班機(jī)修工，安全意識(shí)淡薄，違反規(guī)定在膠帶運(yùn)輸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)期間單人單崗進(jìn)行巡檢作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生事故，對(duì)事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

　　(二)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員

　　1.劉成，中共黨員，機(jī)電科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)電科全面安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織編寫的南主斜井檢修皮帶的技術(shù)措施和膠帶檢修工操作規(guī)程不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)南主斜井膠帶輸送機(jī)檢修時(shí)存在的扶手繩安裝位置不當(dāng)?shù)仁鹿孰[患排查治理不到位，未采取措施制止工人違反操作規(guī)程單人作業(yè)的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)(五)(六)項(xiàng)規(guī)定，事故發(fā)生后組織破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，在事故調(diào)查中不如實(shí)反映情況，違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條、二十六條第二款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入40%的罰款，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入60%的罰款，合并罰款計(jì)287208元。

　　建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定，移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

　　2.唐宇，中共黨員，總經(jīng)理、礦長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)人，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人、全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真組織制定檢修作業(yè)工操作規(guī)程，對(duì)本單位職工的崗位安全和日常安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，督促隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除南主斜井膠帶檢修工作存在的事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)(三)(五)項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。未如實(shí)匯報(bào)生產(chǎn)安全事故，違反《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條，對(duì)本單位謊報(bào)事故應(yīng)負(fù)有責(zé)任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入40%的罰款，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入60%的罰款，合并罰款計(jì)186544元。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款規(guī)定，由徐礦集團(tuán)給予撤職處分。

　　建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條的規(guī)定，移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

　　(三)建議給予行政處罰人員

　　1.胡濤，機(jī)電科副科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管理井下主運(yùn)皮帶系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)維修工作，分管機(jī)工一班、機(jī)工二班、運(yùn)轉(zhuǎn)班，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)機(jī)電技術(shù)管理工作不到位，對(duì)南主井主運(yùn)膠帶輸送機(jī)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)南主井膠帶輸送機(jī)檢修作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不到位，未采取措施制止工人違反操作規(guī)程單人作業(yè)的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)(五)(六)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入20%的罰款，計(jì)43996元。

　　2.呂清勝，中共黨員，機(jī)電副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，參與制定的機(jī)電專業(yè)安全技術(shù)措施及崗位操作規(guī)程內(nèi)容不全面，對(duì)機(jī)電專業(yè)崗位人員安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)南主斜井檢修作業(yè)存在的安全隱患排查治理工作監(jiān)督管理不到位，對(duì)工人違反操作規(guī)程作業(yè)的行為監(jiān)督檢查不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)(二)(五)(六)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上年年收入40%的罰款，計(jì)67924元。

　　建議依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款的規(guī)定，由徐礦集團(tuán)給予黨內(nèi)警告處分。

　　3.姚正偉，機(jī)電副總工程師，負(fù)責(zé)機(jī)電技術(shù)管理工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施審批會(huì)審制度，組織制定的機(jī)電專業(yè)安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，對(duì)安全技術(shù)措施貫徹學(xué)習(xí)的問題監(jiān)督檢查不到位，對(duì)南主斜井檢修作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全、事故隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)(三)(六)項(xiàng)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有主要責(zé)任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款規(guī)定，由考核發(fā)證部門暫扣其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入30%的罰款，計(jì)24777元。

　　4.劉玉亮，中共黨員，安全監(jiān)察部副部長(zhǎng)，主持工作，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真組織開展本單位危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估工作，對(duì)南主斜井檢修作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全、事故隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正職工違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)(五)(六)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，由考核發(fā)證部門暫扣其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入20%的罰款，計(jì)69705元。

　　5.劉鵬，中共黨員，安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作及安全培訓(xùn)教育工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不到位，未認(rèn)真組織開展本單位危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估工作，對(duì)南主斜井檢修作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全、事故隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正職工長(zhǎng)期違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)(五)(六)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，由考核發(fā)證部門暫扣其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入40%的罰款，計(jì)68674元。

　　建議依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款的規(guī)定，由徐礦集團(tuán)給予黨內(nèi)警告處分。

　　6.陳創(chuàng)舉，中共黨員，董事長(zhǎng)、黨委書記，主要負(fù)責(zé)人、事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位，帶班領(lǐng)導(dǎo)對(duì)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)隱患檢查不到位，督促隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除南主斜井膠帶檢修工作存在的長(zhǎng)期事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第(三)(五)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。未如實(shí)匯報(bào)生產(chǎn)安全事故，違反《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條規(guī)定，應(yīng)對(duì)本單位謊報(bào)事故負(fù)有責(zé)任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入40%的罰款。建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)處上一年年收入60%的罰款。合并罰款計(jì)253525元。

　　建議依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款的規(guī)定，由徐礦集團(tuán)給予黨內(nèi)警告處分。

　　(四)對(duì)事故責(zé)任單位行政處罰的建議

　　鑒于天山公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任且存在謊報(bào)事故情節(jié)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)、第二款規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)天山公司給予233萬(wàn)元的罰款。

　　建議依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)、第三條規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)將天山公司納入聯(lián)合懲戒對(duì)象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。

　　九、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)增強(qiáng)依法辦礦的意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。

　　煤礦企業(yè)要牢固樹立安全發(fā)展，生命至上的理念，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)要求，發(fā)生事故后及時(shí)上報(bào)，不得瞞報(bào)謊報(bào)遲報(bào)事故。

　　(二)加強(qiáng)帶式輸送機(jī)安全管理。

　　按照《煤礦用帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》(GB 22340-2008)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，加強(qiáng)對(duì)膠帶輸送機(jī)的運(yùn)行和檢修管理，嚴(yán)禁巡檢作業(yè)等2人崗位出現(xiàn)單人作業(yè)的現(xiàn)象;進(jìn)一步規(guī)范檢修作業(yè)流程和安全操作要求，增強(qiáng)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全檢查工和班組長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督效能，督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員依規(guī)操作。

　　(三)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控、強(qiáng)化隱患排查治理。

　　煤礦要深入推進(jìn)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)，加強(qiáng)安全管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的分析管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全。深刻吸取南主斜井膠帶輸送機(jī)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)漏管失控的教訓(xùn)，全面辨識(shí)管控各類安全風(fēng)險(xiǎn)，特別是要加強(qiáng)平常作業(yè)人數(shù)少、看似沒問題的大型機(jī)電設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)失控造成隱患后要及時(shí)排查治理，嚴(yán)防出現(xiàn)“看慣、干慣、習(xí)慣”的現(xiàn)象。

　　(四)加強(qiáng)技術(shù)管理。

　　煤礦以總工程師為首的技術(shù)人員要深入井下現(xiàn)場(chǎng)，認(rèn)真分析井下作業(yè)各環(huán)節(jié)、工序的安全風(fēng)險(xiǎn)和因素，按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求，從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境因素等充分考慮，編制內(nèi)容完善、針對(duì)性和操作性強(qiáng)的各項(xiàng)操作規(guī)程、操作流程卡及專項(xiàng)安全技術(shù)措施，指導(dǎo)井下實(shí)際安全生產(chǎn)工作;要嚴(yán)格安全技術(shù)審批會(huì)審制度;強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習(xí)，每一位作業(yè)人員都必須做到熟知安全技術(shù)措施。

　　(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。

　　煤礦要嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)工作，切實(shí)提高培訓(xùn)效果，使主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、現(xiàn)場(chǎng)帶班人員、安全檢查人員、作業(yè)人員對(duì)各自崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，崗位操作規(guī)程和專項(xiàng)安全技術(shù)措施都要熟練掌握。加強(qiáng)崗位工種安全培訓(xùn)及日常安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高職工安全意識(shí)和操作技能，做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)，提升現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員自?；ケＤ芰Α?/p>

　　徐州礦務(wù)(集團(tuán))天山礦業(yè)有限責(zé)任公司

　　“6·21”運(yùn)輸事故調(diào)查組

　　2023年7月20日