徐州礦務(wù)（集團）新疆天山礦業(yè)有限 責任公司“6·21”運輸事故調(diào)查報告

　　2023年6月21日10時20分左右，徐州礦務(wù)(集團)新疆天山礦業(yè)有限責任公司(以下簡稱天山公司)南主斜井發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失231.16萬元(截止6月26日)。

　　事故發(fā)生后，天山公司報告事故為工人暈厥摔傷死亡。庫車市人民政府組織核查組進行現(xiàn)場核查，認定為生產(chǎn)安全事故，煤礦謊報了事故。

　　2023年6月23日，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》有關(guān)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局新疆局會同阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局，庫車市人民政府及紀委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會等部門依法組成事故調(diào)查組，并邀請檢察院派員參加，對事故展開調(diào)查。

　　事故調(diào)查組嚴格按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法 依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查 取證、詢問事故相關(guān)人員和分析論證，查明了事故的經(jīng) 過、原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故責任人的處理意見和防范同類事故發(fā)生的安全措施。

　　一、事故單位概況

　　(一)上級公司概況

　　1.徐州礦務(wù)(集團)有限公司

　　徐州礦務(wù)(集團)有限公司(以下簡稱“徐礦集團”)是江蘇省屬國有特大型能源工業(yè)企業(yè)，主營煤炭、電力、煤化工等業(yè)務(wù)。2001年，徐礦集團進駐新疆，先后成立天山礦業(yè)公司、夏闊坦礦業(yè)公司、阿克蘇熱電公司、庫俄鐵路公司、賽爾能源公司、蘇新能源公司、哈密能源公司七家企業(yè)。

　　2. 江蘇徐礦能源股份有限公司新疆分公司

　　徐礦集團新疆分公司(以下簡稱“新疆分公司”)為徐礦集團的區(qū)域分公司，成立于2007年4月，是徐礦集團總部職能延伸的綜合管理機構(gòu)，承擔集團公司辦事處職能，主要負責對在疆企業(yè)的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營等工作進行協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督促、檢查。

　　新疆分公司經(jīng)營類型：其他股份有限公司分公司(非上市)，負責人陳創(chuàng)舉，營業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會信用代碼91650100MA79EH4D2W，安全生產(chǎn)許可證編號：(新)MK安許證字〔2021〕589，有效期自2021年3月1日至2024年2月29日。

　　新疆分公司設(shè)有安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部等職能部門，負責對分公司管轄煤礦的安全質(zhì)量標準化考核、安全生產(chǎn)檢查、技術(shù)指導(dǎo)等工作。

　　(二)天山公司

　　天山公司成立于2001年，是徐礦集團在新疆庫車獨資組建的煤炭企業(yè)。

　　1.基本情況。天山公司位于新疆庫車市城北100km的阿格村，井田東部16km處有217國道通過，217國道與井田間有礦區(qū)公路連接。2002年7月開工建設(shè)，設(shè)計產(chǎn)能90萬噸/年，2022年6月礦井產(chǎn)能增核至850萬噸/年。天山公司在崗職工1552人，“五職”礦長配備齊全，公司主要負責人及安全生產(chǎn)管理人員持證146人，特種作業(yè)人員持證554人。

　　2.持證情況。營業(yè)執(zhí)照證號：91650000734447338P;采礦許可證證號：C6500002010121110123914，有效期限自2012年10月11至2032年06月21日;安全生產(chǎn)許可證編號：(新)MK安許證字〔2006〕461，有效期限自2021年03月25日至2024年03月24日;礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：430181198409097099，有效期限自2020年10月10日至2023年10月09日。

　　3.安全管理機構(gòu)設(shè)置情況。天山公司法定代表人、黨委書記、董事長陳創(chuàng)舉，主持黨委、董事會全面工作，全面負責公司安全生產(chǎn)工作;黨委副書記、總經(jīng)理、礦長唐宇，主持經(jīng)理層全面工作，公司安全生產(chǎn)的第一責任人，與公司董事長、黨委書記共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責任，全面負責公司安全生產(chǎn)工作;安全副總經(jīng)理劉鵬，負責安全管理及監(jiān)察、應(yīng)急救援、安全生產(chǎn)標準化等工作，分管安全監(jiān)察部;機電副總經(jīng)理呂清勝，負責機電、運輸、裝備等工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部(機運)、機電科(工區(qū));生產(chǎn)副總經(jīng)理石開進，負責煤炭生產(chǎn)、調(diào)度指揮、應(yīng)急管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部;總工程師王克軍，負責技術(shù)管理、“一通三防”、礦山救護、水文地質(zhì)測量、礦壓防治等工作;黨委副書記、工會主席高永明，負責黨建、思想政治、職工培訓(xùn)等工作;紀委書記張永康，負責紀檢監(jiān)察工作;經(jīng)營副總經(jīng)理王成杰，負責經(jīng)營管理、勞動保險、人力資源等工作。

　　機電副總工程師姚正偉，負責礦井機電、運輸技術(shù)管理工作;安全總監(jiān)、通防副總工程師項宗文，負責礦井通防、安全技術(shù)管理等工作;水文地質(zhì)副總工程師買買提沙依提·依坎白爾迪，負責礦井水文地質(zhì)測量技術(shù)管理工作;采煤副總工程師時振京，負責礦井采煤、生產(chǎn)準備技術(shù)管理工作;掘進副總工程師李龍柱，負責礦井掘進、礦壓、火工品技術(shù)管理工作。

　　安全監(jiān)察部，副部長劉玉亮主持工作，負責組織風險分級管控、隱患排查治理、三違治理、監(jiān)督落實安全培訓(xùn)等工作;生產(chǎn)技術(shù)部，內(nèi)設(shè)機運組、采煤組、掘進組、通風科、生產(chǎn)指揮調(diào)度中心等部門，副部長潘國峰主持工作，負責全礦的生產(chǎn)組織、生產(chǎn)調(diào)度、應(yīng)急救援等工作，黨支部書記仲須玲，主管機運組，負責機運管理及涉及機電運輸方面的技術(shù)指導(dǎo)工作，機運組技術(shù)員李春光，協(xié)助仲須玲開展工作;另設(shè)有規(guī)劃發(fā)展部、水文地質(zhì)科、黨政辦、財務(wù)部等職能科室。煤礦下設(shè)綜掘、綜采、機電科(工區(qū))隊組等基層隊組。

　　4.機電科(工區(qū))人員情況。機電科科長劉成，負責機電科全面生產(chǎn)安全工作;支部書記薛高明，負責機電科職工安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作;副科長胡濤，負責井下主運皮帶系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)維修管理工作，分管機工一班;副科長陳煜琦負責礦井機電、皮帶電器設(shè)備運轉(zhuǎn)管理工作;副科長李玉軍，負責綜采綜掘設(shè)備的地面檢修工作;副科長張志明，負責機電設(shè)備的采購、驗收，管理工作;副科長丁瑞平，負責機電科安全生產(chǎn)標準化、技術(shù)資料整理歸檔工作;機械技術(shù)主管田元武，負責機械設(shè)備管理、設(shè)計工作;供電技術(shù)主管晨軍，負責井上下供電設(shè)計工作;技術(shù)員5人，高彥軍、王禹博、張成、丁路強、韓家樂，負責機電科的技術(shù)工作;機電科(工區(qū))下設(shè)機工一班、機工二班、運轉(zhuǎn)班等8個班組。其中事故班組為機工一班，有職工15人，負責南主斜井主運膠帶輸送機、給煤機的檢修工作。

　　5.開采技術(shù)條件。礦區(qū)海拔高度約+1910m，相對高差約100m，井田東西走向長8.63m，南北傾向長3.83km，面積33.05km2，設(shè)計開采深度+1940m～+1250m，剩余可采儲量5.2億噸。井田共有煤層12層，平均總厚36.53m。目前開采煤層為下1煤、下5煤、下7-2煤，其中下1煤厚平均3.51m、傾角3°-15°，下5煤厚平均9.49m、傾角3°-15°，下7-2煤厚8.29m，傾角3°-15°。礦井屬低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，下1、下5、下7-2煤層及頂?shù)装鍥_擊危險性評價為無沖擊危險性，自燃傾向性為自燃煤層。

　　6.井田內(nèi)布置4條井筒，即：南主斜井、副斜井、行人進風斜井、回風井筒。全礦井劃分為兩個水平，一水平標高為+1460m，上山開采+1460m水平以上煤層;二水平標高+1250m，尚未開拓。目前開一水平11采區(qū)下1煤和21采區(qū)下5煤，均為雙翼開采。

　　7.安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦井采用KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)。監(jiān)控系統(tǒng)通過地面主機與井上下各分站進行通信聯(lián)絡(luò)和數(shù)據(jù)交換，具備故障閉鎖、甲烷斷電和風電閉鎖等功能。

　　8.人員定位及工業(yè)視頻系統(tǒng)。礦井采用KJ236(J)型人員定位管理系統(tǒng)。目前井下安裝KT508-F本安型綜合基站108臺，KJ236-2 D2礦用本安型讀卡器216臺。礦井建有一套型工業(yè)視頻監(jiān)視系統(tǒng)，安裝工業(yè)攝像頭302臺，覆蓋主要生產(chǎn)場所、煤流轉(zhuǎn)載處、工作面等。

　　9.主運膠帶輸送機系統(tǒng)情況。

　　南主斜井位于井田南部。井口標高+1871m，落底標高+1460m，傾角16°，長1509m。半圓拱形斷面，采用錨網(wǎng)噴支護，凈寬4.9m，凈斷面16.28m²，擔負礦井的煤炭運輸，兼作進風井。井筒內(nèi)敷設(shè)電纜及排水管。

　　南主斜井采用1部DTL160/230/4×1500S型阻燃型膠帶輸送機，擔負礦井原煤及少量矸石的提升任務(wù)。膠帶輸送機帶寬1600mm、傾角16°、帶速0-5.0m/s、正常運轉(zhuǎn)帶速4.5m/s 、檢修帶速0.5m/s、機長1488m、輸送量2300t/h，鋼繩芯阻燃型膠帶ST5400(帶強5400N/mm)。配套4部Z710-400型高速直流電機(功率1500kW、電壓750V)，減速器，逆止器，盤形制動器，1套防爆型綜合保護裝置，機尾采用重錘小車張緊方式。

　　煤礦每天早班對主運輸系統(tǒng)進行檢修作業(yè)，制定有《六月份膠帶輸送機設(shè)備日常檢修安全技術(shù)措施》，措施規(guī)定“檢修機械設(shè)備前，檢修人員先對膠帶輸送機進行動態(tài)巡視，對損壞及存在異響的處進行標記，待膠帶輸送機停機并由專人閉鎖后再進行檢修處理”“所有參與檢修作業(yè)人員必須持證上崗，檢修作業(yè)前必須認真學(xué)習安全技術(shù)措施并再措施傳達記錄本上簽字”“檢修過程嚴格執(zhí)行互聯(lián)互保制度，凡兩人以上檢修項目必須設(shè)一人負責安全監(jiān)護”。5月30日，對措施進行會審時，技術(shù)員李春光提出審批意見“膠帶輸送機運行時禁止進行檢修作業(yè)”，煤礦未按照審批意見進行修改措施。

　　煤礦制定有《皮帶巡檢工操作規(guī)程》，規(guī)定“檢修、巡檢工作不得少于2人，檢修時應(yīng)該與司機配合好”。

　　二、事故地點現(xiàn)場勘察情況

　　事故地點位于南主斜井278.6m處(膠帶輸送機第100#機架)。南主斜井井口標高+1871m，落底標高+1460米，傾角16°，斜長1488米，半圓拱斷面，采用錨網(wǎng)噴支護凈寬4.9m，凈斷面16.28m²。井筒內(nèi)安設(shè)固定式膠帶輸送機、架空乘人裝置、軌道、排水溝、行人臺階、供排水管、供電電纜等設(shè)施設(shè)備。輸送機架上安設(shè)沿線急停閉鎖和語音廣播、扶手繩。井筒內(nèi)距井口51m及99.5m處各安設(shè)一個工業(yè)攝像頭，距井口26m及446.4m處各安設(shè)一個人員定位讀卡器。90#架西幫設(shè)置一個沉淀池硐室，硐室長6m，寬2m，高2m。93#架、98#架地面有一條截水溝。

　　膠帶輸送機機架距巷道西幫0.6m，距西幫供水管路0.32m，距離東側(cè)巷幫2.3m，膠帶輸送機下皮帶距巷道底板900mm，第100#機架橫架下沿東西側(cè)各有兩個安裝托輥吊耳的螺栓孔，孔口無煤泥覆蓋，孔內(nèi)有明顯金屬劃痕。上方排水管有2處吊掛痕跡。底皮帶下方底板有約0.5×0.5m2蹬踹痕跡。279.8m處行人臺階上有一盒未開封牛奶，一根長770mm，直徑21mm，一端焊接Y形鋼筋的鋼管。(詳見事故現(xiàn)場勘察報告)

　　三、事故前勞動組織情況

　　6月21日9時15分，陳創(chuàng)舉在調(diào)度會議室主持召開早調(diào)會，礦領(lǐng)導(dǎo)，各職能部室負責人及區(qū)隊負責人參加會議。會議對早班檢修等工作進行了安排。

　　9時30分，機電科機工一班班長王成艷組織副班長魏旭、撥長韓繼振、李永昌(死者)、魏鵬、高吉、撥長馮秋生、侯國棟、郭守文、梁魯博共10人在機工一班會議室召開班前會，對當班工作進行了分工。

　　工人根據(jù)工作區(qū)域不同分為2撥，撥長分別為韓繼振、馮秋生。魏旭和高吉檢修南主斜井膠帶輸送機機頭，魏鵬和韓繼振查看檢修膠帶輸送帶，李永昌(死者)巡檢膠帶輸送機托輥，班長王成艷巡檢架空乘人裝置。馮秋生帶領(lǐng)侯國棟、郭守文、梁魯博共四人負責檢修1460清理平巷輸送機、南主斜井輸送機機尾段以及1煤、5煤給煤機。事故當班帶班領(lǐng)導(dǎo)為陳創(chuàng)舉。

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程

　　9時30分，機電科機工一班召開班前會，班前會后王成艷等6人乘坐車輛到南主斜井工作地點，馮秋生等4人從行人進風斜井下井至工作地點。9時55分，南主斜井工作人員到達井口，分別開始工作。魏旭開輸送機并和高吉檢修輸送機機頭，魏鵬和韓繼振慢速查看檢修輸送帶。9時59分李永昌(未攜帶人員定位卡)攜帶一根棍狀工具下井。10時6分32秒和10時8分26秒李永昌分別經(jīng)過井筒內(nèi)51m和99.5m攝像頭位置。10時22分，王成艷(未攜帶人員定位卡)下井巡檢。輸送機在10時1分56秒至9分36秒、10時10分30秒至23分33秒、10時25分23秒至29分26秒時段處于0.5m/s的低速運行狀態(tài)。10時29分左右，王成艷巡檢至100架位置時，看到李永昌頭朝機尾方向，面朝下蹲趴著，雙臂卡在底輸送帶與托輥之間，頭部在底輸送帶下，此時輸送帶運轉(zhuǎn)速度為0.5m/s。王成艷立即拉沿線急停裝置，停止輸送機運行，呼叫李永昌無反應(yīng)，隨即拖拽未將其拉出，當即使用安設(shè)在94#架的語音廣播通知井口的韓繼振、魏鵬、魏旭、高吉前來救援。魏旭、韓繼振到現(xiàn)場后，與王成艷一同嘗試救人，未能將人救出。隨后返回井口帶上吊葫蘆等工具到事故發(fā)生地點起吊膠帶，韓繼振、魏鵬配合魏旭拆卸托輥西端吊耳，吊耳拆除后，將李永昌救出，李永昌臉色發(fā)紫，呼吸微弱，對呼喊無應(yīng)答。魏旭、韓繼振對李永昌實施心肺復(fù)蘇和人工呼吸，王成艷安排魏鵬和高吉去找木板抬人，10時42分王成艷到井口用微信語音給機電副科長胡濤報告事故情況，同時請求出動救護隊。隨后王成艷同韓繼振、魏旭、魏鵬、高吉等人用木板將李永昌往地面運送，11時10分李永昌抬至99.5m攝像頭處。在距井口約20米處由救護隊接替送到地面，醫(yī)生趙亮對李永昌進行傷情檢查，救護隊長李明進行急救，11時20分用救護隊應(yīng)急救援車運往庫車市人民醫(yī)院，魏旭、機電科書記薛高明，醫(yī)生趙亮隨車運送李永昌。12時05分運至康村附近，與庫車市人民醫(yī)院急救車交接。12時51分送達庫車市人民醫(yī)院，14時32分經(jīng)搶救無效宣布死亡。

　　五、事故報告經(jīng)過和謊報情況

　　《關(guān)于徐州礦務(wù)(集團)新疆天山礦業(yè)有限責任公司“6·21”事故謊報核查報告》顯示，6月21日12時45分，礦長唐宇微信電話向庫車市應(yīng)急管理局報告“俄霍布拉克煤礦南主井巡檢工人李永昌在膠帶輸送機92架處摔倒昏迷，正送往醫(yī)院搶救”。15時05分煤礦書面報告“2023年6月21日早班，11時06分接到調(diào)度室電話，天山礦業(yè)公司機電科機工維護李永昌與班長王成艷一起巡檢南主井皮帶，職工李永昌暈厥仰躺在南主井皮帶第92#架處(距南主井口約250米，距皮帶機架400mm左右)，班長王成艷立即向機電科分管副科長胡濤匯報，隨后王成艷通過喊話器通知機電科班組職工立即入井用長木板將傷者李永昌抬至地面，由礦醫(yī)院與救護隊員采取緊急急救措施，同時聯(lián)系庫車市人民醫(yī)院。約11點45分，天山礦業(yè)應(yīng)急救援車輛將李永昌向庫車人民醫(yī)院運送，與庫車120救護車對接送往庫車市人民醫(yī)院搶救。12:45分向市應(yīng)急管理局進行了報告，14:30經(jīng)搶救宣布死亡。”庫車市應(yīng)急局于16時45分向國家礦山安全監(jiān)察局新疆局電話匯報煤礦井下暈厥死亡1人，于23時20分書面報告了死亡情況。

　　接到報告后，為核實暈厥死亡原因，庫車市政府組織應(yīng)急管理局、公安、工會、人社、紀委監(jiān)委、檢察院等單位組成核查組進行現(xiàn)場核查，6月21日至23日，核查組通過井下現(xiàn)場查勘、調(diào)閱相關(guān)資料、查看監(jiān)控系統(tǒng)等方式，對該事件情況進行了核查，并通過收集查閱醫(yī)務(wù)和公安相關(guān)部門出具的“庫車市人民醫(yī)院院前120搶救記錄”“庫車市人民醫(yī)院院前急救病歷”“庫車市人民醫(yī)院門診病歷”“庫車市公安局法醫(yī)尸表結(jié)果”，認定李永昌死亡原因為機械傷害導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，為巡檢皮帶運輸機期間受傷導(dǎo)致，判定為生產(chǎn)安全事故。煤礦報告暈厥死亡謊報了事故。

　　六、事故現(xiàn)場破壞情況

　　6月21日13時35分，劉成在胡濤辦公室安排姜龍杰打電話通知韓繼振安排人員到事故現(xiàn)場拆卸托輥并運到地面，隨后韓繼振安排魏鵬和夏林拆卸事故現(xiàn)場托輥。14時13分魏鵬和夏林通過猴車把已拆卸的托輥運送到地面，放在了井口廢舊托輥處。

　　14時9分劉成電話通知胡濤安排人員沖洗92架至100架地面煤泥，14時13分胡濤通過電話讓姜龍杰通知魏鵬和夏林下井沖洗煤泥。因市應(yīng)急局檢查人員到礦，14時24分胡濤給輸送機司機李秀玲打電話通知魏鵬停止沖洗煤泥。李秀玲將此事告訴了在井口的工人韓繼丁，韓繼丁通過語音廣播通知正乘坐猴車前往作業(yè)地點的魏鵬取消沖洗煤泥，魏鵬和夏林隨即返回地面。

　　17時左右，機電副總經(jīng)理呂清勝查看完事故現(xiàn)場后在南主斜井口安排王成艷清理90架沉淀硐室至98架的水溝，王成艷安排韓繼振、馮秋生、侯國棟、郭守文、梁魯博5人攜帶水管等工具下井清理，18時左右清理完畢。

　　七、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　作業(yè)人員巡檢作業(yè)期間，違章作業(yè)，未按照操作規(guī)程要求兩人進行作業(yè)，卷入運行中的帶式輸送機，擠壓受傷致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場管理不到位。工人在巡檢南主井膠帶輸送機時，單人單崗作業(yè)，煤礦在輸送機機架側(cè)安裝行人扶手繩，巷道日常行人靠近托輥等轉(zhuǎn)動部件，造成事故隱患長期存在。

　　2.技術(shù)管理不到位?！镀а矙z工修操作規(guī)程》編制內(nèi)容不全，缺少巡檢人員與膠帶輸送機保持距離相關(guān)內(nèi)容，配備的操作流程卡為機修工通用流程卡，無針對性;《六月份膠帶輸送機設(shè)備日常檢修安全技術(shù)措施》(含南主斜井膠帶輸送機檢修安全措施)未根據(jù)會審意見對措施內(nèi)容進行修訂貫徹落實;安全技術(shù)措施編制人員對作業(yè)地點的安全風險和因素辨識不全面，編制內(nèi)容不符合規(guī)范要求。

　　3.安全培訓(xùn)教育不到位。安全教育培訓(xùn)工作流于形式，作業(yè)人員安全意識淡薄，對膠帶輸送機檢修過程中存在的危險因素認識不足，處理不當，作業(yè)人員自?；ケＤ芰Σ粡?。對膠帶檢修工的崗位安全培訓(xùn)不到位;對工人進行《六月份膠帶輸送機設(shè)備日常檢修安全技術(shù)措施》培訓(xùn)僅進行宣講，作業(yè)工人對安全措施不熟悉，未進行考核，部分人員學(xué)習記錄未簽字。

　　4.安全風險辨識管控及隱患排查治理不到位。安全風險辨識管控及隱患排查治理不到位，對南主斜井膠帶輸送機檢修作業(yè)長期存在的安全風險辨識不足且管控措施不全;對南主斜井膠帶輸送機檢修作業(yè)中長期存在的安全隱患排查治理不到位。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，煤礦謊報了事故情況，此次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　八、事故責任劃分及處理建議

　　(一)建議免于處罰人員

　　李永昌，機工一班機修工，安全意識淡薄，違反規(guī)定在膠帶運輸機運轉(zhuǎn)期間單人單崗進行巡檢作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生事故，對事故應(yīng)負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　(二)建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員

　　1.劉成，中共黨員，機電科科長，負責機電科全面安全生產(chǎn)工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，組織編寫的南主斜井檢修皮帶的技術(shù)措施和膠帶檢修工操作規(guī)程不符合國家標準，對南主斜井膠帶輸送機檢修時存在的扶手繩安裝位置不當?shù)仁鹿孰[患排查治理不到位，未采取措施制止工人違反操作規(guī)程單人作業(yè)的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)(五)(六)項規(guī)定，事故發(fā)生后組織破壞事故現(xiàn)場，在事故調(diào)查中不如實反映情況，違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十六條、二十六條第二款的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負直接責任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入40%的罰款，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條，由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入60%的罰款，合并罰款計287208元。

　　建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條的規(guī)定，移送公安機關(guān)立案偵查。

　　2.唐宇，中共黨員，總經(jīng)理、礦長，主要負責人，礦井安全生產(chǎn)第一責任人、全面負責煤礦安全生產(chǎn)工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未認真組織制定檢修作業(yè)工操作規(guī)程，對本單位職工的崗位安全和日常安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，督促隱患排查治理工作不到位，未及時消除南主斜井膠帶檢修工作存在的事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)(三)(五)項規(guī)定，應(yīng)對事故負有重要責任。未如實匯報生產(chǎn)安全事故，違反《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條，對本單位謊報事故應(yīng)負有責任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入40%的罰款，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條，由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入60%的罰款，合并罰款計186544元。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款規(guī)定，由徐礦集團給予撤職處分。

　　建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條的規(guī)定，移送公安機關(guān)立案偵查。

　　(三)建議給予行政處罰人員

　　1.胡濤，機電科副科長，負責管理井下主運皮帶系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)維修工作，分管機工一班、機工二班、運轉(zhuǎn)班，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對機電技術(shù)管理工作不到位，對南主井主運膠帶輸送機現(xiàn)場管理不到位，對南主井膠帶輸送機檢修作業(yè)的現(xiàn)場隱患排查治理不到位，未采取措施制止工人違反操作規(guī)程單人作業(yè)的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)(五)(六)項規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要責任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入20%的罰款，計43996元。

　　2.呂清勝，中共黨員，機電副總經(jīng)理，負責機電運輸管理工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，參與制定的機電專業(yè)安全技術(shù)措施及崗位操作規(guī)程內(nèi)容不全面，對機電專業(yè)崗位人員安全培訓(xùn)教育不到位，對南主斜井檢修作業(yè)存在的安全隱患排查治理工作監(jiān)督管理不到位，對工人違反操作規(guī)程作業(yè)的行為監(jiān)督檢查不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)(二)(五)(六)項規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要責任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上年年收入40%的罰款，計67924元。

　　建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規(guī)定，由徐礦集團給予黨內(nèi)警告處分。

　　3.姚正偉，機電副總工程師，負責機電技術(shù)管理工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)措施審批會審制度，組織制定的機電專業(yè)安全技術(shù)措施編制內(nèi)容不全，對安全技術(shù)措施貫徹學(xué)習的問題監(jiān)督檢查不到位，對南主斜井檢修作業(yè)存在的安全風險辨識不全、事故隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(一)(三)(六)項規(guī)定。對事故的發(fā)生應(yīng)負有主要責任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條第一款規(guī)定，由考核發(fā)證部門暫扣其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入30%的罰款，計24777元。

　　4.劉玉亮，中共黨員，安全監(jiān)察部副部長，主持工作，負責礦井安全監(jiān)督檢查工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未認真組織開展本單位危險源辨識和評估工作，對南主斜井檢修作業(yè)存在的安全風險辨識不全、事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正職工違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(三)(五)(六)項規(guī)定，對事故發(fā)生應(yīng)負重要責任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，由考核發(fā)證部門暫扣其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入20%的罰款，計69705元。

　　5.劉鵬，中共黨員，安全副總經(jīng)理，負責煤礦安全管理工作及安全培訓(xùn)教育工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對職工的安全培訓(xùn)教育不到位，未認真組織開展本單位危險源辨識和評估工作，對南主斜井檢修作業(yè)存在的安全風險辨識不全、事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正職工長期違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)(五)(六)項規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負重要責任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，由考核發(fā)證部門暫扣其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入40%的罰款，計68674元。

　　建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規(guī)定，由徐礦集團給予黨內(nèi)警告處分。

　　6.陳創(chuàng)舉，中共黨員，董事長、黨委書記，主要負責人、事故當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，對安全生產(chǎn)工作全面負責。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對職工安全培訓(xùn)不到位，帶班領(lǐng)導(dǎo)對當班現(xiàn)場隱患檢查不到位，督促隱患排查治理工作不到位，未及時消除南主斜井膠帶檢修工作存在的長期事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第(三)(五)規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負重要責任。未如實匯報生產(chǎn)安全事故，違反《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條規(guī)定，應(yīng)對本單位謊報事故負有責任。

　　建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入40%的罰款。建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條，由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)處上一年年收入60%的罰款。合并罰款計253525元。

　　建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規(guī)定，由徐礦集團給予黨內(nèi)警告處分。

　　(四)對事故責任單位行政處罰的建議

　　鑒于天山公司對事故的發(fā)生負有責任且存在謊報事故情節(jié)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項、第二款規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)對天山公司給予233萬元的罰款。

　　建議依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項、第三條規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機構(gòu)將天山公司納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。

　　九、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)增強依法辦礦的意識，嚴格落實安全生產(chǎn)責任。

　　煤礦企業(yè)要牢固樹立安全發(fā)展，生命至上的理念，切實履行好安全生產(chǎn)主體責任，嚴格按照國家法律法規(guī)要求，發(fā)生事故后及時上報，不得瞞報謊報遲報事故。

　　(二)加強帶式輸送機安全管理。

　　按照《煤礦用帶式輸送機安全規(guī)范》(GB 22340-2008)等相關(guān)標準規(guī)范的要求，加強對膠帶輸送機的運行和檢修管理，嚴禁巡檢作業(yè)等2人崗位出現(xiàn)單人作業(yè)的現(xiàn)象;進一步規(guī)范檢修作業(yè)流程和安全操作要求，增強帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全檢查工和班組長的現(xiàn)場監(jiān)督效能，督促現(xiàn)場作業(yè)人員依規(guī)操作。

　　(三)加強風險防控、強化隱患排查治理。

　　煤礦要深入推進安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)，加強安全管理人員對現(xiàn)場風險的分析管控，及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場安全。深刻吸取南主斜井膠帶輸送機長期風險漏管失控的教訓(xùn)，全面辨識管控各類安全風險，特別是要加強平常作業(yè)人數(shù)少、看似沒問題的大型機電設(shè)備安全風險辨識，風險失控造成隱患后要及時排查治理，嚴防出現(xiàn)“看慣、干慣、習慣”的現(xiàn)象。

　　(四)加強技術(shù)管理。

　　煤礦以總工程師為首的技術(shù)人員要深入井下現(xiàn)場，認真分析井下作業(yè)各環(huán)節(jié)、工序的安全風險和因素，按照國家相關(guān)標準及行業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求，從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境因素等充分考慮，編制內(nèi)容完善、針對性和操作性強的各項操作規(guī)程、操作流程卡及專項安全技術(shù)措施，指導(dǎo)井下實際安全生產(chǎn)工作;要嚴格安全技術(shù)審批會審制度;強化作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習，每一位作業(yè)人員都必須做到熟知安全技術(shù)措施。

　　(五)加強安全教育培訓(xùn)工作。

　　煤礦要嚴格落實培訓(xùn)工作，切實提高培訓(xùn)效果，使主要負責人、安全管理人員、現(xiàn)場帶班人員、安全檢查人員、作業(yè)人員對各自崗位安全生產(chǎn)責任制，崗位操作規(guī)程和專項安全技術(shù)措施都要熟練掌握。加強崗位工種安全培訓(xùn)及日常安全培訓(xùn)教育，切實提高職工安全意識和操作技能，做到應(yīng)知應(yīng)會，提升現(xiàn)場作業(yè)人員自?；ケＤ芰?。

　　徐州礦務(wù)(集團)天山礦業(yè)有限責任公司

　　“6·21”運輸事故調(diào)查組

　　2023年7月20日