張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司煤礦 “4·26”頂板事故調(diào)查報告

2024年4月26日22時15分，張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司煤礦（以下簡稱東水泉煤礦）1105綜放工作面97^#～98^#液壓支架處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失156.1465萬元。

事故發(fā)生后，東水泉煤礦向相關(guān)單位報告了事故，接到事故報告后，山丹縣人民政府、張掖市應(yīng)急管理局、甘肅省應(yīng)急管理廳、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同張掖市應(yīng)急管理局，山丹縣人民政府、縣應(yīng)急局、縣公安局、縣總工會，依法成立了張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司煤礦“4·26”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請山丹縣紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）甘肅省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院有限公司

甘肅省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院有限公司原名甘肅省煤炭科學(xué)研究所，2010年更名為甘肅省安全生產(chǎn)科學(xué)研究所。2017年12月，經(jīng)甘肅省政府國資委批準(zhǔn)整體改制為甘肅省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院有限公司，2019年7月股權(quán)劃轉(zhuǎn)至省屬企業(yè)甘肅科技投資集團有限公司管轄。公司內(nèi)設(shè)6個職能管理部門、2個業(yè)務(wù)部門和1個協(xié)會部門，擁有全資子公司企業(yè)3家、控股企業(yè)3家，張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司為其控股企業(yè)之一。

（二）張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司

張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司2005年7月正式注冊成立，2020年甘肅省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院有限公司和張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司達成戰(zhàn)略合作協(xié)議，2021年1月完成股權(quán)變更，甘肅省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院有限公司持股66%，自然人股東持股34%。營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍：原煤開采、銷售。公司設(shè)有8個管理部門，從業(yè)人員45人，其中，安全管理人員12人。東水泉煤礦為其二級單位。

（三）東水泉煤礦

東水泉煤礦位于張掖市山丹縣老軍鄉(xiāng)，距山丹縣城約45km。由原草溝煤礦、代家灣礦井、青沙梁礦井、上石灣子礦井、下石灣子煤礦5處煤礦整合而成，核定生產(chǎn)能力90萬噸/年。礦井采用斜井開拓方式，通風(fēng)方式為中央并列式，主、副斜井進風(fēng)，立井回風(fēng)。水文地質(zhì)類型為中等，瓦斯等級鑒定為低瓦斯，開采煤層屬不易自燃，煤塵不具有爆炸性。供電系統(tǒng)實現(xiàn)雙回路供電，安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè)齊全。

（四）礦井證照情況

礦井“三證一照”齊全有效。

（五）事故發(fā)生時礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師石某學(xué)，事故發(fā)生時在1746水平輔助運輸皮帶巷。

（六）事故地點情況

通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問，綜合分析認定事故地點位于1105綜放工作面97^#～98^#液壓支架處。

1.1105綜放工作面

1105綜放工作面采用走向長壁后退式采煤方法，綜采放頂煤回采工藝，采高2.6m，采放比1:1.93，走向長度222m，傾斜長度150m，資源儲量35.02萬噸。工作面位于一采區(qū)輔助運輸斜巷以西，開采煤2層，煤層厚度1.02m～11.31m，平均可采厚度6m，煤層傾角10～70°，偽頂為炭質(zhì)泥巖或泥質(zhì)粉砂巖，厚度0.2～0.4m；直接頂為炭質(zhì)頁巖，平均厚度1.5m；老頂為礫質(zhì)砂巖，平均厚度35.6m。30^#～99^#液壓支架處煤層中含矸石，夾矸0～5層，厚度不等。運輸順槽走向長度437m，回風(fēng)順槽走向長度388m。

工作面安裝液壓支架100架，其中ZF6800/17/32A加長頂梁過渡支架2架，ZFG6800/20/32過渡支架6架，ZF6800/17/32放頂煤支架92架。工作面安裝1臺MG300/730-QWD型電牽引雙滾筒采煤機，2部SGZ-764/500型刮板輸送機，運輸順槽安裝1部SZZ-764/200型轉(zhuǎn)載機，1臺PLM1000型輪式破碎機，1部DSJ100/80/2*90型帶式輸送機。

2023年11月21日，1105綜放工作面開始生產(chǎn)，共回采84m。2024年2月春節(jié)放假復(fù)工后，長期反復(fù)處理工作面液壓支架傾斜嚴重、倒架及運輸、回風(fēng)順槽維修作業(yè)。

2.事故現(xiàn)場情況

現(xiàn)場勘查時，1105綜放工作面平均傾角22°，仰采角度7°，液壓支架伸縮梁全部伸出，護幫板打開緊貼煤壁。80^#～100^#液壓支架段傾角26°，頂板破碎嚴重，支架上部鋪設(shè)金屬網(wǎng)和木板；92^#～96^#液壓支架傾倒；94^#～99^#液壓支架前部刮板輸送機內(nèi)有一段長度約6m、最大厚度約0.3m的碎煤矸；97^#～98^#液壓支架煤壁有1處片幫后形成的最大寬度2.12m、最大高度1.83m、最大深度0.96m的缺口，液壓支架下方電纜槽內(nèi)有2塊不規(guī)則矸石，最大塊長度1.46m、寬度1.24m、高度0.9m；97^#液壓支架下方有一個防塵口罩和一把鐵鍬?；仫L(fēng)順槽底板與上出口底板高差2.7m，回風(fēng)順槽口向外5.2m處安設(shè)一部調(diào)度電話。

（七）相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

1.《煤礦安全規(guī)程》第九十六條：采煤工作面回采前必須編制作業(yè)規(guī)程。情況發(fā)生變化時，必須及時修改作業(yè)規(guī)程或者補充安全措施。

《煤礦安全規(guī)程》第一百一十四條第（三）項：工作面煤壁、刮板輸送機和支架都必須保持直線。支架間的煤、矸必須清理干凈。傾角大于15°時，液壓支架必須采取防倒、防滑措施；傾角大于25°時，必須有防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的措施。

通過調(diào)查，1105綜放工作面存在頂板破碎和仰采疊加風(fēng)險隱患，工作面液壓支架自2023年12月28日出現(xiàn)傾倒，未及時修改作業(yè)規(guī)程或者補充安全措施。1105綜放工作面平均傾角22°，未制定并采取液壓支架防倒、防滑措施。

2.《1105綜放工作面作業(yè)規(guī)程》第六章第二節(jié)：除檢修必須人員外，其他人員嚴禁進入刮板輸送機。人員進入煤幫和機道工作前，必須嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，人員要站在安全地點用長把工具處理懸矸傘檐，使用好液壓支架前探梁，并用半圓木背好幫，確保安全后工作人員方可進入工作。

通過調(diào)查，當(dāng)班作業(yè)人員違章進入工作面前部刮板輸送機與煤壁之間清理浮煤，清理浮煤和處理傘檐前未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度。

3.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

通過調(diào)查，東水泉煤礦上級公司2024年1月9日下發(fā)的《安全生產(chǎn)整改通知書》查出“1105綜放工作面地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，工作面頂板破碎，管理難度大。2023年12月28日工作面出現(xiàn)倒架現(xiàn)象，2024年1月23日檢查發(fā)現(xiàn)該工作面90^#～100^#液壓支架傾倒，兩順槽受壓變形失修嚴重，部分地段高度0.8～1.5m，行人、運輸不暢通。”等涉及頂板管理問題隱患共計9條；2月23日下發(fā)的《安全生產(chǎn)整改通知單》查出“1105綜放工作面93^#～99^#液壓支架傾斜嚴重，94^#～99^#液壓支架頂梁上下錯距達到200～300mm”等涉及頂板管理問題隱患9條，現(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)92^#～96^#液壓支架傾倒，暴露出礦井對長期和反復(fù)出現(xiàn)的頂板問題沒有引起高度重視，沒有采取有效技術(shù)、管理措施，沒有及時消除事故隱患。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評估情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月26日13時30分，綜采二隊副隊長李某發(fā)主持召開班前會，當(dāng)班共計17人參加。會上通報安辦會內(nèi)容，跟班副隊長劉某新安排當(dāng)班處理1105綜放工作面90^#～100^#傾倒的液壓支架、維修回風(fēng)順槽等工作，并強調(diào)了安全注意事項。

15時40分，當(dāng)班人員相繼到達作業(yè)地點，劉某新檢查完工作面情況后，安排泵站工、轉(zhuǎn)載機司機等4名崗位人員做好設(shè)備檢查工作，確保設(shè)備運行正常，其余人員處理傾倒液壓支架、工作面起底和清理浮煤等工作。劉某新安排采煤機司機從99^#液壓支架煤壁處開始向下割煤至90^#液壓支架，之后帶領(lǐng)人員使用單體液壓支柱處理傾倒液壓支架。21時50分，處理完傾倒液壓支架后，班長秦某成處理96^#液壓支架煤壁處傘檐，支護工劉某吉、王某法清理97^#～98^#液壓支架處移架產(chǎn)生的浮煤。22時15分，97^#～98^#液壓支架前煤壁發(fā)生片幫，滾落的大塊矸石將站在前部刮板輸送機與煤壁之間的劉某吉砸倒。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，劉某新、秦某成、王某法等人立即清理劉某吉身上壓埋的矸石，并向調(diào)度室報告事故，將傷者救出后向井口運送。22時18分，礦長趙某文接到調(diào)度室匯報事故后，立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案。23時14分，傷者被護送升井，由山丹縣人民醫(yī)院急救人員搶救后護送至醫(yī)院救治，次日01時45分，經(jīng)搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

甘肅迪安同享醫(yī)學(xué)檢驗中心司法鑒定所《司法鑒定意見書》（甘迪安〔2024〕病理鑒字第0003號）認定：劉某吉符合暴力外傷造成胸部、顱腦等全身多處復(fù)合型損傷致死。

（四）事故發(fā)生時間和報告情況

根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認定事故發(fā)生時間為2024年4月26日22時15分。

22時18分，礦長趙某文接到事故信息后，于23時18分向山丹縣應(yīng)急管理局報告事故；4月27日00時16分，山丹縣應(yīng)急管理局先后向張掖市應(yīng)急管理局、甘肅省應(yīng)急管理廳、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告事故。

（五）應(yīng)急處置評估情況

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時、處置措施基本得當(dāng)。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司積極進行遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類別

（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失156.1465萬元。

（二）事故類別

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證分析認定，本起事故為頂板事故。

四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

支護工劉某吉違章進入1105綜放工作面前部刮板輸送機與煤壁之間清理浮煤時，第97^#～98^#液壓支架前煤壁突然發(fā)生片幫，滾落的大塊矸石將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。事故當(dāng)班1105綜放工作面未配備專職安檢員，由跟班副隊長兼任安檢員，未制止人員進入前部刮板輸送機與煤壁之間違章作業(yè)；進入工作面煤幫和機道作業(yè)前未嚴格落實敲幫問頂制度；工作面回采作業(yè)未嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程規(guī)定，導(dǎo)致回風(fēng)順槽底板與上出口底板高差2.7m。

2.隱患排查治理不到位。礦井未辨識仰采工作面頂板破碎發(fā)生冒頂片幫的安全風(fēng)險，未采取有效管控措施；上級公司2024年兩次查出1105綜放工作面液壓支架傾斜嚴重、回風(fēng)順槽底板與工作面底板高差不符合要求等隱患，至事故發(fā)生時仍未整改落實到位。

3.技術(shù)管理不到位。礦井對長期和反復(fù)出現(xiàn)的頂板問題沒有引起高度重視，沒有及時采取有效技術(shù)、管理措施，工作面遇到頂板破碎和仰采疊加風(fēng)險隱患時，未補充制定針對性的安全技術(shù)措施；工作面出現(xiàn)傾倒支架后，未及時修訂作業(yè)規(guī)程，未制定并采取液壓支架防倒、防滑措施。《綜采工作面處理冒頂及倒架安全技術(shù)措施》中缺少預(yù)防煤壁片幫傷人等內(nèi)容。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。礦井安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員對頂板破碎和仰采疊加存在煤壁片幫等風(fēng)險缺乏基本辨識，安全意識淡薄，自?；ケＢ?lián)保意識差，“三違”行為突出。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任及處理建議

（一）東水泉煤礦責(zé)任人員的處理建議

鑒于當(dāng)班支護工在事故中難，免予追究責(zé)任。建議對綜采二隊班長、跟班副隊長、隊長，安檢科科長、生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)科科長、安全副總工程師、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、總工程師等9人給予警告，并處行政罰款；對礦長處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（二）張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司責(zé)任人員的處理建議

建議對技術(shù)工程部部長、安全環(huán)保部部長、生產(chǎn)副總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理等4人給予警告，并處行政罰款；對董事長處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（三）事故責(zé)任單位的處理建議

2024年4月26日22時15分，東水泉煤礦1105綜放工作面97^#～98^#液壓支架處發(fā)生事故，造成1人死亡。本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項，建議對東水泉煤礦處70萬元的罰款。

六、事故防范和整改措施

（一）強化現(xiàn)場安全管理。根據(jù)礦井安全生產(chǎn)需要，合理確定并補充安檢員等特種作業(yè)人員的配備數(shù)量，加強安檢員現(xiàn)場盯守?，F(xiàn)場跟、帶班人員和安檢員要認真履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，督促安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程現(xiàn)場落實到位，否則立即停止作業(yè)；針對工作面出現(xiàn)煤壁松軟、頂板破碎等情況，督促作業(yè)前嚴格執(zhí)行敲幫問頂和圍巖觀測制度，落實加固支護措施，指定專人對工作面煤壁附近作業(yè)人員進行現(xiàn)場監(jiān)護。

（二）扎實開展隱患排查治理。礦井和上級公司要進一步完善并落實事故隱患排查治理制度，充分認識大傾角仰采工作面頂板破碎煤壁片幫傷人的風(fēng)險，認真組織開展頂板管理專項安全風(fēng)險辨識評估和隱患排查治理，對排查出的問題隱患按照“五落實”的要求整改到位、閉環(huán)管理。建立完善事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析機制，準(zhǔn)確預(yù)測事故隱患發(fā)生趨勢，杜絕同類隱患重復(fù)發(fā)生。

（三）切實加強安全技術(shù)管理。嚴格落實《煤礦地質(zhì)工作細則》要求，加強地質(zhì)預(yù)測預(yù)報工作，準(zhǔn)確預(yù)報工作面煤層頂?shù)装遄兓⒌刭|(zhì)構(gòu)造等情況，為礦井頂板管理提供可靠基礎(chǔ)資料。加強頂板管理，根據(jù)工作面頂板破碎、支架傾倒及仰采等現(xiàn)場條件變化，及時研判，修訂作業(yè)規(guī)程或補充安全技術(shù)措施。加強采煤工作面管理，大傾角工作面必須制定并落實液壓支架防倒、防滑措施和防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的措施。完善煤壁輔助支護措施和敲幫問頂制度，防止檢修、鋪網(wǎng)等作業(yè)時煤壁片幫和傘檐冒落傷人。

（四）認真開展職工安全教育培訓(xùn)。甘肅省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院有限公司、張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司、東水泉煤礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，逐級開展事故“大反思”活動，深入查找思想、制度、技術(shù)、管理、培訓(xùn)等方面不足并認真整改。礦井要重點抓好各工種崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有針對性的開展崗位現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識培訓(xùn)，教育職工作業(yè)前必須確認現(xiàn)場安全狀況，提高職工危險源辨識能力和自?；ケＲ庾R。

（五）強化安全監(jiān)管責(zé)任落實。山丹縣人民政府及其有關(guān)部門要樹牢安全發(fā)展理念，深入宣貫《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強礦山安全生產(chǎn)工作的意見》《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》，一體推進地方黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任落實，加強煤礦行業(yè)管理部門、安全監(jiān)管部門隊伍建設(shè)，細化對煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管措施，嚴格礦山安全監(jiān)管執(zhí)法，切實提升執(zhí)法效能；督促東水泉煤礦制作本起事故警示教育片，組織全縣礦山開展警示教育，針對煤礦頂板管理方面存在的問題開展有針對性的安全檢查，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。