張掖市宏能煤業(yè)有限公司 花草灘煤礦“4·13”運輸事故調(diào)查報告

 2024年4月13日02時23分，張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦（以下簡稱花草灘煤礦）1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山運輸過程中發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元。

事故發(fā)生后，花草灘煤礦向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，山丹縣人民政府、張掖市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同張掖市應(yīng)急管理局，山丹縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會，依法成立張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦“4·13”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請山丹縣紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和防范措施。

一、事故發(fā)生單位基本概況

（一）張掖市宏能煤業(yè)有限公司

張掖市宏能煤業(yè)有限公司成立于2004年12月，為民營企業(yè)，注冊資本4億元，負(fù)責(zé)開發(fā)建設(shè)山丹縣花草灘循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園區(qū)，2021年12月被陜西黑貓焦化股份有限公司并購上市，是集煤炭開采、煤炭深加工為一體的大型現(xiàn)代化綜合性企業(yè)，設(shè)有安全管理部門7個，從業(yè)人員77人，其中，安全管理人員12人。花草灘煤礦為該公司在張掖市山丹縣投資建設(shè)的生產(chǎn)礦井。

證照名稱	編  號	有效期限
安全生產(chǎn)許可證	（甘）MK安許證字〔2022〕YJ0006QX	2022年8月19日 至2025年8月18日
主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證	610526197704072210（郗海龍）	2023年7月13日 至2026年7月12日

（二）花草灘煤礦

花草灘煤礦位于甘肅省張掖市山丹縣縣城東南方向約43km處，行政區(qū)劃隸屬山丹縣老軍鄉(xiāng)。核定生產(chǎn)能力180萬噸/年。礦井水文地質(zhì)類型為中等，屬于低瓦斯礦井，無沖擊地壓傾向性，主采煤層煤1、煤2層為不易自燃煤層，煤塵具有爆炸性。礦井開拓方式為立井開拓，通風(fēng)方式為中央并列式，副井進(jìn)風(fēng)、主井回風(fēng)，安全避險“六大系統(tǒng)”運行正常。

根據(jù)《花草灘煤礦開拓布局優(yōu)化及三采區(qū)設(shè)計變更》，整個井田劃分為兩個開采水平、五個采區(qū)，第一開采水平標(biāo)高為1550m，第二開采水平標(biāo)高為1300m。礦井投產(chǎn)至今生產(chǎn)布局均在1550水平一采區(qū)，采用“一井一面”模式組織生產(chǎn)。目前礦井水平接續(xù)工程為1300水平西翼三采區(qū)開拓準(zhǔn)備工程。

證照名稱	編  號	有效期限
采礦許可證	C6200002011031110111190	2023年6月13日 至2042年5月31日
安全生產(chǎn)許可證	（甘）MK安許證字〔2022〕YJ00456TY	2022年8月19日 至2025年8月18日
營業(yè)執(zhí)照	統(tǒng)一社會信用代碼91620725767718587L	2004年12月15日 至2054年12月14日
主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證	230302197306246710（劉玉文）	2022年6月28日 至2026年6月27日

礦井“三證一照”齊全有效。

（三）江蘇徐礦能源股份有限公司

江蘇徐礦能源股份有限公司為江蘇省大型國有企業(yè)，公司成立于2014年12月，注冊資本68.9億元，2023年3月29日在上海證券交易所掛牌上市。

2021年1月，在張掖市山丹縣成立江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司（以下簡稱徐礦能源股份山丹分公司），整體托管花草灘煤礦與原煤生產(chǎn)相關(guān)作業(yè)等生產(chǎn)系統(tǒng)的安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理。設(shè)有安全檢查科、生產(chǎn)技術(shù)科、地質(zhì)測量科、經(jīng)營管理科、調(diào)度室、綜合辦公室（后勤）6個安全生產(chǎn)管理部門，現(xiàn)有安全管理人員59人，工程類專業(yè)技術(shù)人員72人。

證照名稱	編  號	有效期限
安全生產(chǎn)許可證	（甘）MK安許證字〔2022〕YJ00456TY	2022年8月19日 至2025年8月18日
主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證	230302197306246710（劉玉文）	2022年6月28日 至2026年6月27日

（四）溫州二井建設(shè)有限公司

溫州二井建設(shè)有限公司成立于1982年5月，為民營企業(yè)，經(jīng)營范圍包括礦山工程、公路工程施工總承包等，具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)。該公司在花草灘煤礦成立溫州二井建設(shè)有限公司第十三工程處花草灘項目部（以下簡稱溫州二井項目部），承包花草灘煤礦1300水平三采區(qū)開拓工程及對應(yīng)巷道的修護(hù)工程，配備項目經(jīng)理1人、項目副經(jīng)理5人，設(shè)有技術(shù)組、通防隊、機電隊、運輸隊、掘進(jìn)隊等。

證照名稱	編  號	有效期限
安全生產(chǎn)許可證	（浙）FM安許證字〔2023〕CCJ012	2023年7月12日 至2026年7月11日
建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書	D133148674	2020年12月4日        至2026年7月12日
營業(yè)執(zhí)照	統(tǒng)一社會信用代碼91330326145737265Q	2013年4月9日 至無固定期限

（五）煤礦托管情況及開拓工程承包情況

花草灘煤礦目前采取整體托管方式組織生產(chǎn)，委托方為張掖市宏能煤業(yè)有限公司，托管方為江蘇徐礦能源股份有限公司，雙方于2021年1月1日簽訂《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦安全生產(chǎn)整體托管合同》《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦安全生產(chǎn)整體托管安全協(xié)議書》，托管期限為2021年1月1日至2025年12月31日。

2022年1月，張掖市宏能煤業(yè)有限公司與溫州二井建設(shè)有限公司簽訂《工程承包合同及安全協(xié)議》，將1300水平延伸開拓工程作為獨立工程進(jìn)行承包；2024年1月，合同到期后雙方續(xù)簽《建設(shè)工程施工合同》《井下開拓工程安全協(xié)議書》。

為進(jìn)一步明確張掖市宏能煤業(yè)有限公司（甲方）、江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司（乙方）、溫州二井建設(shè)有限公司（丙方）在開拓工程施工過程中的安全權(quán)利和義務(wù)，2023年5月18日，三方共同簽訂《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦井下開拓工程三方安全協(xié)議書》，對三方的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行約定，要求三方共同嚴(yán)格遵守。

（六）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，井下托管方負(fù)責(zé)的1205綜采工作面和1206回風(fēng)順槽、1206切眼掘進(jìn)工作面，以及承包方負(fù)責(zé)的開拓巖巷1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面均正?；夭珊途蜻M(jìn)。當(dāng)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為徐礦能源股份山丹分公司總工程師周某歡，事故發(fā)生時在1205綜采工作面；溫州二井項目部未安排井下帶（跟）班項目部領(lǐng)導(dǎo)和安全員。

（七）事故地點概況

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)定事故地點位于花草灘煤礦1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山距變坡點以下172.5m處。

1.巷道基本情況

1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山設(shè)計總長度為1307m，坡度-18°（從上向下掘進(jìn)，下同），巷道寬度5.3m，高度4.75m，斷面22.2m²。事故發(fā)生時回風(fēng)下山施工長度198m，最大坡度-18°，上部車場距變坡點7m巷道坡度為-3°?；仫L(fēng)下山左幫吊掛一趟風(fēng)水管路和一趟風(fēng)筒，巷道底板左側(cè)鋪設(shè)DSJ80*55型帶式輸送機一部，右側(cè)鋪設(shè)一趟30kg/m鋼軌。上部車場變坡點以下186m處右?guī)痛怪遍_口水平施工聯(lián)絡(luò)巷25m。

2.機電設(shè)備情況

（1）絞車及信號裝置：回風(fēng)下山上部車場絞車硐室內(nèi)安裝JD-1.6型調(diào)度絞車1臺，鋼絲繩Φ18.5mm，絞車左側(cè)巷幫1.8m處安裝一組啟動按鈕及一組語音信號裝置?；仫L(fēng)下山內(nèi)已鋪設(shè)軌道末端向下12.7m右?guī)桶惭b一組語音信號裝置。

（2）擋車欄、阻車器：上部車場變坡點以上0m、1.5m處，分別安裝1道手動擋車欄及1副阻車器。回風(fēng)下山內(nèi)軌道末端安裝1副阻車器，阻車器向上8.5m處安裝1道剛性擋車欄；巷道內(nèi)未安裝跑車防護(hù)裝置。

（3）平板車：型號為MGC5-9，自重0.96t，軸距1250mm，車輛長*寬*高為3400mm*1320mm*540mm。

（4）軌道：巷道內(nèi)右側(cè)鋪設(shè)30kg/m鋼軌，軌距900mm，上部車場變坡點以下鋪設(shè)軌道158m。

（5）帶式輸送機：巷道內(nèi)左側(cè)敷設(shè)一部DSJ80*55型帶式輸送機，與軌道運輸共用一套啟動信號器。

3.事故現(xiàn)場情況

上部車場調(diào)度絞車機體完好，無開裂、變形，基礎(chǔ)穩(wěn)固完好，防護(hù)裝置齊全、完好；絞車兩側(cè)閘皮實測厚度為10mm，閘輪表面沒有明顯剎車磨損痕跡，實測松閘狀態(tài)下閘皮與閘輪間隙為2.1mm，合閘狀態(tài)下閘皮與閘輪間隙為0mm。滾筒上纏繞鋼絲繩約300m，其中，滾筒至平板車之間鋼絲繩202.5m，無拉伸及損傷。連接平板車鋼絲繩主鉤頭繩卡、雞心環(huán)完好，位于軌道末端向下14.5m處；保險繩鉤頭繩卡、雞心環(huán)完好，無死結(jié)，無受力、拉伸情況。

上部車場阻車器、手動擋車欄完好。巷道中軌道完好無變形，枕木完好無損壞；回風(fēng)下山軌道末端阻車器被撞擊撕裂長度20mm，信號裝置下方枕木被撞破損；回風(fēng)下山下部擋車欄完好，軌道末端向下14.5m范圍內(nèi)巷道底板、右側(cè)巷幫及左側(cè)帶式輸送機支架沒有被撞擊、刮擦痕跡。

平板車左下方0.8m處有膠靴1只，右側(cè)1.8m處有一灘血漬，平板車前方散落錨索（4.7m）23根、菱形網(wǎng)6捆、錨固劑一箱、鋼帶26根、索具40個。

通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問，事故發(fā)生后，遇難人員位于平板車前方1.2m處。

（八）相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

1.《煤礦安全規(guī)程》第三百八十七條第（一）項：在傾斜井巷內(nèi)必須安設(shè)能夠?qū)⑦\行中斷繩、脫鉤的車輛阻止住的跑車防護(hù)裝置。第（五）項：在變坡點下方略大于1列車長度的地點，必須設(shè)置能夠防止未連掛的車輛繼續(xù)往下跑車的擋車欄。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山斜巷運輸安全防護(hù)裝置設(shè)置不符合規(guī)定，上部車場擋車欄未安裝在距變坡點下方略大于1列車長度的位置；回風(fēng)下山斜巷內(nèi)未安設(shè)跑車防護(hù)裝置。

2.花草灘煤礦《設(shè)備物料軌道運輸管理制度》：斜巷運輸嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”制度。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山斜巷下放物料時未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”制度，下放物料信號發(fā)出后，回風(fēng)下山下部軌道末端2名人員未進(jìn)入硐室或聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)躲避。

3.花草灘煤礦《小絞車司機崗位安全操作規(guī)程》：絞車司機必須經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)，考試合格并取得合格證后，持證上崗方可操作。與被運物或回棚指揮地點取得信號聯(lián)系后，給絞車送電，開始操作絞車。

花草灘煤礦《信號把鉤工崗位安全操作規(guī)程》：斜巷信號把鉤工培訓(xùn)考試合格并持有合格證后方可操作。傾斜井巷上部車場的阻車器必須處于關(guān)閉狀態(tài)，放車時方準(zhǔn)打開。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山運送物料時現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，絞車司機未送電開啟電機就下放平板車；信號把鉤工提前將上部車場阻車器、擋車欄和軌道末端擋車欄打開。絞車司機培訓(xùn)虛假，培訓(xùn)期間實際在井下上班；事故當(dāng)班信號把鉤工無證上崗從事信號把鉤作業(yè)。

4.花草灘煤礦《三采區(qū)回風(fēng)下山掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》：行人躲避硐室，每40m在行人側(cè)，施工一躲避硐室。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山上部車場變坡點向下46.6m、91.1m分別施工一處躲避硐室，以下100m斜巷內(nèi)未施工躲避硐室。

5.《煤礦采區(qū)車場和硐室設(shè)計規(guī)范》（GB 50534-2009）3.3.1：上部平車場線路坡度應(yīng)符合下列規(guī)定:單道變坡和不設(shè)高低道的雙道變坡,軌道坡度應(yīng)以3‰～5‰向絞車房方向下坡。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山上部車場變坡點向絞車房方向7m巷道為上坡，實際軌道坡度為3°。

6.花草灘煤礦《設(shè)備物料軌道運輸管理制度》：必須使用捆綁器在車體的左右兩端同時牢靠的固定在材料車上，嚴(yán)禁物料與車體之間出現(xiàn)相對滑動。

通過調(diào)查，礦井1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山事故當(dāng)班使用平板車運輸支護(hù)材料時使用鐵絲捆扎，未使用專用捆綁器捆綁。

7.《張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦井下開拓工程三方安全協(xié)議書》：約定甲方在開拓工程施工整個過程中負(fù)安全監(jiān)督責(zé)任及安全投入責(zé)任，嚴(yán)格進(jìn)行檢查、安全監(jiān)督指導(dǎo)。乙方作為煤礦的整體承托方，對煤礦負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對丙方所承攬工程在安全方面負(fù)責(zé)監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)責(zé)任，有監(jiān)督管理丙方搞好安全生產(chǎn)的義務(wù)。乙方有權(quán)糾正和制止丙方不符合安全施工要求的行為，發(fā)現(xiàn)丙方存在施工安全隱患和重大隱患，有權(quán)責(zé)令丙方限期整改和立即停止生產(chǎn)，并發(fā)出安全整改通知書，責(zé)令丙方限期整改并上報。甲方、乙方有權(quán)隨時對丙方施工現(xiàn)場進(jìn)行定期或不定期安全檢查，動態(tài)評價和督導(dǎo)安全管理和文明施工。丙方是承包范圍內(nèi)安全管理主體，配足安全生產(chǎn)需要的瓦斯員、安全員納入乙方統(tǒng)一管理，無條件接受甲方、乙方的安全監(jiān)督檢查和管理工作。

通過調(diào)查，乙方參加甲方組織的全礦井統(tǒng)一檢查，對丙方編制的規(guī)程、措施進(jìn)行把關(guān)。乙方對丙方施工的1300水平區(qū)域（包括西翼三采區(qū)回風(fēng)下山）除一通三防、安全監(jiān)測監(jiān)控外，其他方面不進(jìn)行管理和檢查，未將安全員納入統(tǒng)一管理，事故當(dāng)班丙方施工區(qū)域未配備安全員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評估情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月12日22時00分，溫州二井項目部開拓一隊隊長張某組織召開班前會，當(dāng)班共出勤13人。會議安排1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷正常掘進(jìn)，班長屈某負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場安全管理和運送支護(hù)材料等工作，強調(diào)了安全注意事項。

4月13日01時10分，掘進(jìn)工林某富、孫某平到達(dá)回風(fēng)下山上部車場裝運錨索、鋼帶等支護(hù)材料，02時20分，2人將材料裝在平板車上使用鐵絲捆扎完畢推至上部車場變坡點前軌道上，將平板車連接絞車鋼絲繩鉤頭并掛好保險繩。林某富前往回風(fēng)下山下部將擋車欄升起后發(fā)出信號等候平板車下放，屈某在未開啟電源的情況下操作調(diào)度絞車，孫某平打開上部車場變坡點處阻車器、擋車欄后，停在上部車場的平板車由于重力慣性沿回風(fēng)下山軌道快速下滑，到達(dá)軌道末端后將阻車器撞擊變形，平板車越過阻車器飛出十余米后停在巷道底板上，裝載的支護(hù)材料受慣性作用崩開捆扎的鐵絲向前方飛出，將來不及躲避的林某富撞傷。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，在回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷的副班長侯某文和趕來的屈某立即組織現(xiàn)場人員救援。02時28分，屈某向項目經(jīng)理秦某標(biāo)電話匯報事故情況，安排人員制作簡易擔(dān)架將傷者林某富護(hù)送升井救治。03時50分，林某富升井后由張掖區(qū)域應(yīng)急救援中心煤礦中隊救援車立即送往武威市人民醫(yī)院救治，06時50分，經(jīng)搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

甘肅迪安同享醫(yī)學(xué)檢驗中心司法鑒定所《司法鑒定意見書》（甘迪安〔2024〕病理鑒字第0002號）認(rèn)定：林某富系暴力外傷造成顱腦、頸部、胸肋部及全身多處復(fù)合型損傷致死。

（四）事故發(fā)生時間和報告情況

根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時間為2024年4月13日02時23分。

02時56分，溫州二井項目部經(jīng)理秦某標(biāo)先后向徐礦能源股份山丹分公司安全副礦長劉某春、張掖市宏能煤業(yè)有限公司總經(jīng)理郗某龍電話報告事故。03時29分，徐礦能源股份山丹分公司以張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦名義相繼向山丹縣應(yīng)急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局電話報告事故。

（五）應(yīng)急處置評估情況

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，張掖市宏能煤業(yè)有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項目部積極進(jìn)行遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和事故類別

（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元。

（二）事故類別

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證分析認(rèn)定，本起事故為運輸事故。

四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山下放物料時未開啟調(diào)度絞車電源，上部車場的平板車發(fā)生下滑沿斜巷向下快速跑車，裝載的支護(hù)材料受慣性作用飛出，將前方來不及躲避的人員撞傷致死。

（二）間接原因

1.提升運輸管理混亂。事故當(dāng)班開拓工程作業(yè)區(qū)域未配備安全員；現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行提升運輸管理相關(guān)制度和操作規(guī)程，絞車司機未開啟調(diào)度絞車電源就下放車輛，信號把鉤工提前將上部車場阻車器、擋車欄和下部擋車欄打開；未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”制度，下部信號把鉤工發(fā)出信號后未進(jìn)入硐室或聯(lián)巷內(nèi)躲避；運輸物料未使用專用捆車器捆綁。

2.技術(shù)管理存在漏洞。作業(yè)規(guī)程中未明確上部車場軌道坡度應(yīng)以3‰～5‰向絞車房方向下坡；調(diào)度絞車安裝驗收不嚴(yán)不細(xì)，在“變坡點下方略大于一列車長度的地點未設(shè)置擋車欄、斜巷內(nèi)未安裝跑車防護(hù)裝置和聲光語音報警裝置、未按規(guī)程施工躲避硐室”輔助運輸安全設(shè)施不健全的情況下，作出“符合運輸條件，可運行”的驗收結(jié)論。

3.隱患排查治理缺失。日常安全檢查和隱患排查時，對上部車場軌道坡度不符合要求、擋車欄安裝位置不當(dāng)、躲避硐室施工數(shù)量不足、未安裝跑車防護(hù)裝置和聲光語音報警裝置、帶式輸送機和軌道運輸共用一套啟動信號器等事故隱患視而不見。溫州二井項目部事故當(dāng)班未安排管理人員帶班下井，未及時發(fā)現(xiàn)并制止職工違章操作行為。

4.安全教育培訓(xùn)失管。未按照規(guī)定對新上崗的井下作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，職工安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ?，遇難者2024年3月招工進(jìn)礦僅參加入職時掘進(jìn)工培訓(xùn)，對信號把鉤工崗位責(zé)任制和操作規(guī)程不掌握，無證上崗作業(yè)；安全教育培訓(xùn)走過場，絞車司機在培訓(xùn)期間入井作業(yè)，對提升運輸設(shè)備操作流程不熟練。

5.安全監(jiān)管職責(zé)懸空。張掖市宏能煤業(yè)有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項目部對共同簽訂的《井下開拓工程三方安全協(xié)議書》中權(quán)利和義務(wù)執(zhí)行落實不到位，對開拓工程安全生產(chǎn)管理和日常監(jiān)管檢查缺失，未按照三方安全協(xié)議書約定將項目部納入整體托管統(tǒng)一管理，致使開拓工程作業(yè)區(qū)域漏管失控。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任及處理建議

（一）溫州二井項目部責(zé)任人員的處理建議

建議對開拓一隊班長、運料工、隊長，運輸隊隊長，項目部技術(shù)員等5人給予警告，并處行政罰款；對項目部機電副經(jīng)理、安全副經(jīng)理等2人暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十的行政罰款；對項目部經(jīng)理處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（二）徐礦能源股份山丹分公司責(zé)任人員的處理建議

建議對機電副總工程師兼機電科科長、安全副總工程師兼安檢科科長、機電副礦長、安全副礦長、總工程師等5人給予警告，并處行政罰款；對礦長處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（三）張掖市宏能煤業(yè)有限公司責(zé)任人員的處理建議

建議對機動部負(fù)責(zé)人、安全環(huán)保部部長、機電副總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理等4人給予警告，并處行政罰款；對總經(jīng)理處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（四）事故單位的處理建議

2024年4月13日02時23分，花草灘煤礦1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山發(fā)生運輸事故，造成1人死亡。本起事故是責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定，建議對該礦處70萬元的罰款。

六、事故防范和整改措施

（一）強化輔助運輸現(xiàn)場管理。加強運輸人員管控，礦井主要運輸路線由專業(yè)運輸隊伍負(fù)責(zé)運輸作業(yè)，作業(yè)前必須嚴(yán)格進(jìn)行安全確認(rèn)，嚴(yán)禁人員無證上崗、無證操作。加強運輸工序和流程管控，斜巷使用絞車運輸物料時，必須經(jīng)把鉤工確認(rèn)物料裝載、捆綁、固定合格后方可放車，運輸超長、超重、超寬等特殊物料時必須要有專人現(xiàn)場指揮；跑車防護(hù)裝置、阻車器、擋車欄必須經(jīng)常關(guān)閉，放車時方準(zhǔn)打開；斜巷提升作業(yè)期間嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車，行車不行人”制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

（二）強化輔助運輸技術(shù)管理。作業(yè)規(guī)程編制應(yīng)當(dāng)符合《煤礦安全規(guī)程》和設(shè)計規(guī)范要求，車場、硐室等特殊地點施工必須編制專項安全技術(shù)措施，明確車場軌道坡度等施工參數(shù)。嚴(yán)格輔助運輸系統(tǒng)安裝驗收標(biāo)準(zhǔn)，確保斜巷使用的調(diào)度絞車穩(wěn)設(shè)牢固，制動及各類保護(hù)裝置齊全可靠，各類阻車、擋車以及跑車防護(hù)裝置設(shè)置不到位、防護(hù)不可靠的，嚴(yán)禁運輸作業(yè)。

（三）強化安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理。深刻吸取各類煤礦運輸?shù)湫褪鹿式逃?xùn)，對礦井輔助運輸系統(tǒng)管理制度、運輸方式、運輸設(shè)備、運輸路線、安全保護(hù)和信號裝置、安全員和崗位人員等進(jìn)行一次全面排查，對排查出的隱患按照“五落實”原則徹底整改到位，確保輔助運輸系統(tǒng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。嚴(yán)格落實輔助運輸設(shè)備設(shè)施檢查維護(hù)和檢測檢驗制度，嚴(yán)防設(shè)備設(shè)施帶病運行。

（四）強化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《煤礦部分工種安全技術(shù)培訓(xùn)大綱及考核要求》開展井下絞車司機、信號工、把鉤工等工種培訓(xùn)和考核，強化入職培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、實操培訓(xùn)和應(yīng)急演練，讓職工熟悉崗位責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、作業(yè)環(huán)境可能面臨的風(fēng)險和出現(xiàn)緊急情況時的應(yīng)急處置措施，切實增強崗位人員對危險源的辨識能力和專業(yè)技能，所有從業(yè)人員經(jīng)考試合格后方可上崗。

（五）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。張掖市宏能煤業(yè)有限公司要嚴(yán)格按照《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》履行委托方職責(zé)，保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，監(jiān)督管理托管方落實責(zé)任，厘清安全生產(chǎn)管理責(zé)任主體，堅決杜絕推諉扯皮等現(xiàn)象發(fā)生。其上級企業(yè)要切實將煤礦納入安全管理范圍，定期組織專業(yè)力量實施監(jiān)督檢查。

（六）嚴(yán)格落實地方監(jiān)管責(zé)任。山丹縣人民政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，深入宣貫《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強礦山安全生產(chǎn)工作的意見》《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》，定期研究煤礦安全生產(chǎn)工作，深入井下督促檢查，按照《國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局關(guān)于開展煤礦外包工程安全生產(chǎn)專項整治的通知》要求，對轄區(qū)整體托管和外包工程的煤礦開展全過程全方位監(jiān)管，確保合法合規(guī)安全生產(chǎn)，并督促花草灘煤礦制作本起事故警示教育片，深刻汲取事故教訓(xùn)。