淮南礦業(yè)（集團）有限責任公司顧橋煤礦“5.2”機電事故調(diào)查報告

淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司顧橋煤礦“5.2”機電事故調(diào)查報告

2018年5月2日16時32分，淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業(yè)集團)顧橋煤礦1213(3)底抽巷掘進工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失85.967萬元(不含事故罰款)。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)，2018年5月7日，安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會、淮南市安監(jiān)局成立事故調(diào)查組，并邀請淮南市監(jiān)察委員會派員參加(見附件1)。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術認定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)事故單位概況

顧橋煤礦位于淮南煤田潘謝礦區(qū)中西部，東距鳳臺縣縣城約20km。其東北與丁集礦為鄰，西南與張集礦相接，西鄰顧北礦。南北走向長約15km，東西傾斜寬7km，分中央?yún)^(qū)、南區(qū)和東區(qū)三個區(qū)域，面積92.89km2。2003年11月開工建設，2007年4月28日正式投產(chǎn)，原設計規(guī)模5.0Mt/a，2017年礦井核定生產(chǎn)能力9.0 Mt/a。采用立井、分區(qū)開拓、分區(qū)通風、集中出煤的開拓方式。井田劃分2個生產(chǎn)水平開采，其中一水平中央?yún)^(qū)標高-780m，南區(qū)標高-796m，二水平標高-1000m。礦井主要巷道采用主要石門及分層(組)大巷布置形式。生產(chǎn)采區(qū)為中央?yún)^(qū)北一采區(qū)、北二采區(qū)和南區(qū)南二采區(qū)、南三采區(qū)，東區(qū)正在進行建設。礦井為煤與瓦斯突出礦井，目前正在開采13-1、11-2煤層，均為突出煤層,綜合機械化采煤。各煤層自燃傾向性等級為自燃，所有煤層均有煤塵爆炸危險性。礦井水文地質(zhì)類型劃分為中等。

顧橋煤礦設立了采煤隊、掘進區(qū)、開拓區(qū)等生產(chǎn)單位，生產(chǎn)技術科、調(diào)度所、安監(jiān)處、地測科等安全生產(chǎn)管理機構；建立健全了安全生產(chǎn)責任制、風險管控和隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產(chǎn)管理制度。

(二)顧橋煤礦證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

采礦許可證證號：C1000002016051120142304；有效期：2016年05月11日至2033年04月01日。

安全生產(chǎn)許可證證號：(皖)MK安許證字[2016]0034；有效期：2016年6月9日至2019年6月8日。

礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：340403196610101551；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。

工商營業(yè)執(zhí)照：91340400788558906H；有效期：2016年05月25日至長期。

(三)顧橋煤礦開拓五區(qū)及506隊情況

開拓五區(qū)現(xiàn)有職工277人，下設開拓501隊、502隊、505隊和506隊，配備區(qū)長、黨總支書記各1人，分管安全、生產(chǎn)、機電、技術工作副區(qū)長各1人，技術主管1人、技術員2人。

開拓506隊現(xiàn)有職工51人，配備隊長1名、黨支部書記1名、副隊長1名，負責南二采區(qū)1213(3)底抽巷掘進施工。

(四)事故地點概況

事故地點位于1213(3)底抽巷掘進工作面迎頭。該巷道設計長度1499m，2017年7月開始施工，巷道斷面為直墻半圓拱型，設計斷面：寬×高=4600×3700㎜，掘進方式采用EBZ260H懸臂式掘進機截割施工。支護形式為錨網(wǎng)索支護，錨桿規(guī)格φ22×2500㎜，間排距900×900㎜；金屬網(wǎng)采用10#鍍鋅鐵絲網(wǎng)編織，規(guī)格3800×1100mm；錨索規(guī)格φ21.8×6200㎜，間排距1500×1800㎜。截至2018年5月2日早班巷道已施工1375m，剩余124m。

(五)相關規(guī)定

1.《煤礦安全規(guī)程》第一百一十九條規(guī)定：使用掘進機掘進時，開機前，在確認鏟板前方和截割臂附近無人時，方可啟動；開機、退機、調(diào)機時，必須發(fā)出報警信號；截割部運行時，嚴禁人員在截割臂下停留和穿越，機身與煤(巖)壁之間嚴禁站人。

2.《顧橋煤礦1213(3)底抽巷掘進作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：

(1)掘進機割窯時，只準1人操作，1人在掘進機上打燈指揮，其他人嚴禁在掘進機上。

(2)掘進機割窯時，二運皮帶機里側(cè)嚴禁站人，外側(cè)人員距二運2米以上。

(3)掘進機割窯時，掘進機司機打燈指揮人員(以下簡稱監(jiān)護指揮人員)嚴禁進入轉(zhuǎn)動部位。

3.《顧橋煤礦掘進機司機崗位責任制》規(guī)定：開啟掘進機前，必須進行手指口述安全確認，并發(fā)出警報；掘進機割窯時要密切關注掘進機運行及工作面頂、幫、瓦斯情況，發(fā)現(xiàn)異常必須立即停機；正確使用掘進機各防塵裝置和機載臨時支護裝置。

4.《顧橋煤礦掘進機司機安全操作規(guī)程》規(guī)定：時刻注意減速機、電機以及壓力表等各部位情況，出現(xiàn)異常應立即停機檢查處理。

5.《煤礦工人安全技術操作規(guī)程指南(掘進機司機)》規(guī)定：

(1)司機操作機器過程中必須安排專人進行監(jiān)護，監(jiān)護人員必須處于安全可靠地點進行監(jiān)護指揮。

(2)司機工作時精神要集中，開機要平穩(wěn)，看好方向線，并聽從監(jiān)護人員指揮。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及報告情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月2日中班，開拓五區(qū)506隊共出勤9人，副隊長許瑞昌主持班前會，副班長謝前進安排當班具體工作。工作任務是巷道掘進進尺。人員分工：陳永負責操作掘進機，陳井保負責監(jiān)護指揮，蔡士體負責看除塵風機、電纜，孫二社負責看第二運輸機下料口，姚國喜和徐勝和負責裝料，朱克新負責小班設備臨時檢修。

14時40分，作業(yè)人員到達施工地點，許瑞昌和謝前進共同進行現(xiàn)場安全檢查，確認無安全隱患后，與早班帶班人員進行了現(xiàn)場交接班。15時，先用底皮帶打運支護材料，15時20分，支護材料打運完成，陳永和陳井保開始用掘進機在迎頭進行巷道鏟底作業(yè)。陳永坐在司機操作臺前座椅上負責操作掘進機，陳井保站在其右側(cè)機載臨時支架后方的機身上監(jiān)護指揮。16時32分，巷道左幫鏟底結束，陳永準備從左幫向右?guī)驼{(diào)整掘進機截割頭時，突然發(fā)現(xiàn)陳井保從機載臨時支架后面掘進機上跌下，隨即停機查看，發(fā)現(xiàn)陳井保被卡在掘進機內(nèi)的第一運輸機中溜槽內(nèi)。陳永立即向掘進機后方搖燈，警戒外的副班長謝前進迅速跑向迎頭，看見陳井保腿部卷曲著朝向迎頭，頭部朝外。謝前進隨即向跟班副隊長許瑞昌(當時在底抽巷膠帶運輸機機頭處巡查，距離迎頭約1000m)及礦調(diào)度匯報。礦調(diào)度立即安排保健站醫(yī)生入井，聯(lián)系淮南東方醫(yī)院集團鳳凰醫(yī)院醫(yī)護人員到礦，安排井下帶班人員到現(xiàn)場組織搶救，并通知淮南礦業(yè)集團救護大隊赴礦救援。21時18分，救援人員將陳井保從掘進機一運中救出，經(jīng)鑒定已死亡。

(二)事故報告經(jīng)過

5月2日16時32分，礦調(diào)度所接到井下人員報告，開拓五區(qū)506隊在1213(3)底抽巷掘進工作面迎頭進行鏟底作業(yè)，一名職工在掘進機上監(jiān)護指揮時跌下掘進機，被卡在掘進機第一運輸機中，調(diào)度員立即報告相關礦領導及礦相關人員；17時01分，向淮南礦業(yè)集團公司調(diào)度進行了報告；18時，礦調(diào)度所向安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局報告。

(三)應急處置情況

事故發(fā)生后，開拓五區(qū)506隊現(xiàn)場人員立即匯報并進行施救。礦調(diào)度所接到報告后，立即通知顧橋礦保健站醫(yī)生趕赴現(xiàn)場搶救，并通知淮南東方醫(yī)院集團鳳凰醫(yī)院及淮南礦業(yè)集團救護大隊趕往事故現(xiàn)場施救。21時18分，陳井保被救出，確認已死亡。

(四)現(xiàn)場跟班及帶班情況

事故當班，井下帶班礦領導為南區(qū)掘進副總工程師黃友祝，事故發(fā)生時，黃友祝在1612(1)運順外段進行安全巡查；開拓五區(qū)當班井下帶班為副區(qū)長陳楊，事故發(fā)生時，在南三13-1膠帶機斜巷(北段)協(xié)調(diào)安裝鉆機。

三、事故現(xiàn)場勘查及技術分析

(一)事故現(xiàn)場勘查情況

1.事故地點位于礦南二采區(qū)1213(3)底抽巷掘進工作面。

2. 1213(3)底抽巷掘進工作面設計全長1499m，已施工1375m，直墻半圓拱型，斷面凈寬×凈高=4600×3700mm。錨網(wǎng)索支護，錨桿間排距為900×900mm，掛規(guī)格為1200×3800mm菱形金屬網(wǎng)，錨索滯后工作面迎頭2排，間排距1500×1800mm?，F(xiàn)場頂部迎頭方向三排每排已施工6根錨桿，再向后，每排已施工8根錨桿，其余已完成永久支護。

3.采用掘進機破巖、裝巖，膠帶運輸機運輸矸石施工方式。現(xiàn)場使用的是EBZ260H懸臂式掘進機，整機分截割部、鏟板部、本體部、第一運輸機(邊雙鏈刮板式輸送機)和第二運輸機(轉(zhuǎn)載膠帶運輸機)，其中第一運輸機位于掘進機本體內(nèi)部。掘進機：長×寬×高=11800×3600×1720mm；掘進機本體左側(cè)距巷幫1100mm，距右側(cè)750mm；左側(cè)鏟板距巷道左幫800mm，右側(cè)鏟板距巷道右?guī)?60mm，鏟板距工作面迎頭2500mm；掘進機截割頭直徑1000mm，截深1000mm，現(xiàn)場截割頭落地，距巷道左幫600mm，距迎頭1100mm，巷高3190mm。第一運輸機溜槽上有血跡、一只布膠鞋、礦燈燈線和燈帶。

4.掘進機司機座椅距巷道底板高度1570mm，從座椅處能看到截割頭左側(cè)上邊緣截齒，座椅距迎頭距離8300mm，掘進機本體上部距巷道頂板1870mm，左側(cè)機身前部邊緣與鏟板距離2000mm；掘進機回轉(zhuǎn)臺與本體上部平臺之間無護欄等防護裝置；掘進機向迎頭方向設兩盞機載照明燈。

5.巷道右側(cè)堆積有浮矸，距迎頭深1900mm，高1100mm，寬1400mm。

6.機載臨時支護：長×寬×高=2500×2400×680mm.

7.掘進機上設除塵風機，型號為KCS-630D，功率：2×45KW。

8.掘進機內(nèi)第一運輸機長9500mm，為邊雙鏈刮板式輸送機，溜槽寬650mm，運輸機入口最低處距溜槽上邊緣170mm，距溜槽底部280mm，距鏟板最前端2930mm，入口龍門上邊緣距溜槽底面350mm。

(二)事故技術分析

掘進機司機操作臺設置在掘進機左側(cè)，工作面右?guī)拖锏赖讕图扮P底作業(yè)時存在視角盲區(qū)；1213(3)底抽巷掘進作業(yè)規(guī)程規(guī)定掘進機截割掘進過程中，準許1人操作，1人在掘進機上監(jiān)護指揮；作業(yè)規(guī)程未對掘進機司機監(jiān)護指揮人員的站位及安全防護措施作出明確規(guī)定。掘進機回轉(zhuǎn)臺與本體上部平臺之間無護欄等防護裝置，掘進機司機監(jiān)護指揮人員配合掘進機司機掘進作業(yè)時，不慎跌下掘進機，被卷入掘進機第一運輸機內(nèi)，擠傷致死。

(三)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，該起事故為機電事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡(見附件2)，直接經(jīng)濟損失85.967萬元(不含事故罰款，見附件3)。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

掘進機司機監(jiān)護指揮人員配合掘進機司機掘進作業(yè)時違章進入回轉(zhuǎn)臺，不慎從掘進機上跌下，被卷入掘進機第一運輸機內(nèi)，擠傷致死。

2.間接原因

(1)對掘進機司機監(jiān)護指揮人員站位安全風險認識不足。作業(yè)規(guī)程編制、審查時對掘進機司機監(jiān)護指揮人員工作環(huán)境存在的安全風險認識不足，作業(yè)規(guī)程中規(guī)定掘進機截割施工時，準許1人操作，1人在掘進機上監(jiān)護指揮，但未對掘進機司機監(jiān)護指揮人員的站位及安全防護措施作出明確規(guī)定。

(2)掘進機存在設備缺陷，現(xiàn)場管理不到位?，F(xiàn)場使用的EBZ260H型懸臂式掘進機，司機操作臺設置在掘進機左側(cè)，工作面右?guī)拖锏赖讕图扮P底作業(yè)時存在視角盲區(qū)；現(xiàn)場安排一名監(jiān)護指揮人員在掘進機上方指揮，未采取相應的安全防護措施。

(3)安全監(jiān)督管理存在盲區(qū)。掘進機掘進施工時，要求第二運輸機里側(cè)嚴禁站人，外側(cè)人員距第二運輸機2米以上，掘進機作業(yè)時只有掘進機司機及監(jiān)護指揮人員在現(xiàn)場，施工現(xiàn)場形成監(jiān)督檢查盲區(qū)。

(4)安全教育和培訓不到位。礦沒有針對掘進機司機監(jiān)護指揮作業(yè)方式建立崗位責任制、操作規(guī)程；未進行專門的針對性培訓；掘進機作業(yè)過程中，互保聯(lián)保執(zhí)行不到位。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，顧橋煤礦“5·2”機電事故是一起生產(chǎn)性責任事故。

六、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1.陳井保，顧橋煤礦開拓五區(qū)506隊工人，當班配合掘進機司機進行監(jiān)護指揮掘進作業(yè)。監(jiān)護指揮時違章進入回轉(zhuǎn)臺，不慎從掘進機上跌下，被卷入掘進機第一運輸機內(nèi)，擠傷致死，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究。

2.陳永，顧橋煤礦開拓五區(qū)506隊掘進機司機，當班負責迎頭掘進機操作，與掘進機司機監(jiān)護指揮人員配合作業(yè)。掘進機作業(yè)過程中，互保聯(lián)保不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處2000元罰款。

3.王德立，中共黨員，顧橋煤礦開拓五區(qū)506隊隊長，全面負責隊安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)第一責任人。對掘進機司機監(jiān)護指揮人員站位安全風險認識不足，未采取相應的安全防護措施，安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處3000元罰款。

4.楊維金，中共黨員，顧橋煤礦開拓五區(qū)506隊黨支部書記，負責職工安全教育工作。未對掘進機司機監(jiān)護指揮人員進行針對性安全培訓，安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處3000元罰款；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

5.李傳宏，中共黨員，顧橋煤礦開拓五區(qū)區(qū)長，全面負責區(qū)安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)第一責任人。對掘進機司機監(jiān)護指揮人員站位安全風險認識不足，未采取相應的安全防護措施，安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處6000元罰款。

6.張貴，中共黨員，顧橋煤礦開拓五區(qū)黨總支書記，負責區(qū)職工安全教育工作。未對掘進機司機監(jiān)護指揮人員進行針對性安全教育，職工安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處6000元罰款；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

7.黃友祝，中共黨員，顧橋煤礦副總工程師，在總工程師和分管礦長領導下，負責礦南區(qū)巖巷技術管理工作，配合掘進副礦長做好掘進安全管理工作。對掘進機司機監(jiān)護指揮人員站位安全風險認識不足，作業(yè)規(guī)程審查不嚴格，技術管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處8000元罰款。

8.孫興平，中共黨員，顧橋煤礦副礦長，南區(qū)井長兼南區(qū)掘進負責人，負責南區(qū)煤巖巷掘進安全生產(chǎn)工作，是分管南區(qū)安全生產(chǎn)工作的第一責任人。對掘進機司機監(jiān)護指揮人員站位安全風險認識不足，安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處9000元罰款。

9.孫云圣，中共黨員，顧橋煤礦黨委書記，負責礦職工安全教育工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領導責任。職工安全培訓和教育不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降級處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。

10.吳浩仁，中共黨員，顧橋煤礦礦長，是礦安全生產(chǎn)第一責任人，對全礦安全生產(chǎn)工作全面負責。對事故的發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政降級處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

顧橋煤礦安全管理不到位，對“5·2”機電事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議處50萬元罰款。

七、防范措施

(一)深刻吸取事故教訓，不斷提升和改進技術裝備?；茨系V業(yè)集團及各礦要認真分析近期淮南礦區(qū)四起事故原因，加強掘進工作面施工安全管理，在提升掘進、支護機械化裝備水平的同時，注重對設備維護和操控的管理，用先進的設備、規(guī)范的管理、正確的使用，保障礦井安全生產(chǎn)；掘進機作業(yè)時，除掘進司機外，嚴禁其他人員進入危險區(qū)域；要進一步加大技術攻關，綜掘工作面推廣使用視頻監(jiān)控系統(tǒng)、遙控操作系統(tǒng)、雙司控綜掘機等，進一步提高綜掘機施工的安全可靠性。

(二)加強安全風險的評估和管控。要逐頭、逐面、逐崗位深入開展安全風險評估，尤其對各崗位工種操作安全風險逐個進行評估。作業(yè)規(guī)程措施的編制既要切合實際，又要結合安全風險評估，對現(xiàn)場安全作業(yè)有全面的指導作用，不留空白帶。對于巖巷綜掘等大功率設備的使用，要從技術上掌握其結構、性能、適用條件、安全操控等，規(guī)程措施的制定要滿足科學合理、可操作性強、安全注意事項全的要求，要符合設備的安全適用條件要求；要根據(jù)現(xiàn)場實際，通過加裝安全防護設施、配備個體防護用具等保證操作人員的安全。

(三)加強現(xiàn)場安全管理。落實責任，切實提高領導帶班、跟班質(zhì)量，特別是跟班領導要盯住重點部位、關鍵環(huán)節(jié)，除督促作業(yè)人員按章操作外，對安全風險較大的環(huán)節(jié)要現(xiàn)場指揮，班中對不放心的部位要加強檢查；加強警戒線以內(nèi)的監(jiān)督檢查，嚴格執(zhí)行《綜掘機司機操作指南》，加強對掘進機司機的監(jiān)護，尤其人員進入掘進機處理故障時，必須停止掘進機運行。

(四)加強職工安全教育。認真組織開展職工的教育培訓，提升井下作業(yè)人員的安全風險辨識能力，提升自主保安意識，落實互保聯(lián)保責任。規(guī)范崗位工種管理，杜絕類似掘進機司機監(jiān)護指揮的崗位作業(yè)人員，既無崗位設置，也沒有進行針對性培訓的現(xiàn)象發(fā)生。

顧橋煤礦“5·2”機電事故調(diào)查組

2018年5月31日