湖北省巴東縣辛家煤礦有限責(zé)任公司“12·5”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告

2016年12月5日19時(shí)10分，湖北省巴東縣辛家煤礦有限責(zé)任公司（以下簡稱辛家煤礦）發(fā)生煤與瓦斯突出事故，造成11人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1531.5萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)湖北省人民政府批準(zhǔn)，成立了湖北省巴東縣辛家煤礦“12·5”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由湖北煤礦安監(jiān)局局長石文懷同志任組長，湖北煤礦安監(jiān)局及湖北省監(jiān)察廳、安全監(jiān)管局、公安廳、能源局、總工會(huì)和恩施州人民政府等單位派員參加，負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)湖北省人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理、責(zé)任追究和綜合組，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見以及事故防范和整改措施建議。有關(guān)調(diào)查情況如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

1.基本情況。辛家煤礦位于巴東縣茶店子鎮(zhèn)關(guān)口山村，為私有股份制企業(yè)。注冊(cè)資本5000萬元。其中，巴東大眾煤業(yè)集團(tuán)出資2300萬元，黃勇出資2200萬元，向洲出資500萬元。礦井年生產(chǎn)能力6萬噸，現(xiàn)有職工246人，井下采用“三八”制作業(yè)。

2.證照情況。辛家煤礦為證照齊全的生產(chǎn)礦井。采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)。

3.安全管理機(jī)構(gòu)及人員設(shè)置情況。法人代表黃勇全面負(fù)責(zé)辛家煤礦的管理工作，向洲沒有參與礦井的管理。礦井安全管理機(jī)構(gòu)文件任命：王賜良為礦長，向運(yùn)平、張澤安為安全生產(chǎn)副礦長，鄢科為技術(shù)副礦長，譚元輝為機(jī)電副礦長。礦井實(shí)際安全管理機(jī)構(gòu)組成為礦長王賜良、生產(chǎn)副礦長李輝、安全副礦長張澤安、技術(shù)副礦長鄢科、防突副礦長向運(yùn)平、通防副總工程師鄧富民、機(jī)電副礦長譚元輝。其中，譚元輝于2016年9月份辭職后至事故發(fā)生時(shí)，礦井沒有配備新的機(jī)電副礦長。

（二）礦井開采情況

1.開采條件。辛家煤礦開采煤層為二疊系上統(tǒng)吳家坪組，煤層賦存較穩(wěn)定，厚度0.26～1.2m，平均0.65m；傾角13°～18°，平均16°；礦井開采范圍內(nèi)有F17、F25、F30及F37、F44斷層，其中以F17斷層對(duì)煤層開采影響最大，F(xiàn)17斷層以南同時(shí)還發(fā)育F17-1次生斷層。

2.主要生產(chǎn)系統(tǒng)。礦井采用平硐上下山開拓，單水平布置。主平硐井口標(biāo)高+612.73m，副井井口標(biāo)高+761.70m，風(fēng)井井口標(biāo)高+758.94m。水平標(biāo)高為+617m，劃分為4個(gè)采區(qū)。其中，+617m水平以上設(shè)置Ⅰ、Ⅱ2個(gè)采區(qū)，+617m水平以下設(shè)置Ⅲ、Ⅳ2個(gè)采區(qū)（見圖1）。礦井主平硐采用CTY2.5-GGB型蓄電池電機(jī)車運(yùn)輸；通風(fēng)方式為中央邊界抽出式通風(fēng)，風(fēng)井安裝2臺(tái)FBCZ-6-№12防爆抽出式通風(fēng)機(jī)，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)；礦井為單回路供電，配備100KVA柴油發(fā)電機(jī)作為備用電源，電壓等級(jí)為660V。礦井現(xiàn)生產(chǎn)區(qū)域位于礦區(qū)中部F17斷層以南的Ⅰ采區(qū)。受斷層影響，Ⅰ采區(qū)北部呈一狹長塊段，礦井將該塊段劃分出來，作為邊角煤采區(qū)進(jìn)行獨(dú)立回采，即+617m采煤工作面，礦井編制了《邊角煤采區(qū)設(shè)計(jì)》。

+617m采煤工作面設(shè)計(jì)運(yùn)輸平巷為+617m平巷。該平巷兼工作面進(jìn)風(fēng)巷，經(jīng)三石門與主平硐相連。設(shè)計(jì)回風(fēng)平巷為+660m回風(fēng)平巷（全長240m）。該平巷布置在煤層底板巖石內(nèi)，與軌道上山連通，并布置了繞道與采區(qū)回風(fēng)上山相連。該回風(fēng)平巷掘進(jìn)200m后布置斜石門（即+660m斜石門）進(jìn)入煤層，見煤后沿煤層走向布置沿煤平巷，即+617m～+660m區(qū)段上部回風(fēng)順槽，兼作+617m采煤工作面上安全出口。

+617m采煤工作面采用前進(jìn)式采煤，在采至該斜石門前，+617m采煤工作面通風(fēng)系統(tǒng)為：新鮮風(fēng)流由+612m主平硐→+617m三石門→進(jìn)風(fēng)斜巷→+617m采煤工作面；+617m采煤工作

圖1? 辛家煤礦開拓方式平面圖

面乏風(fēng)經(jīng)+660m回風(fēng)順槽→+660m斜石門→+660m回風(fēng)平巷→繞道→采區(qū)回風(fēng)上山→回風(fēng)暗斜井→+760m回風(fēng)平硐，經(jīng)風(fēng)井抽排至地面（見圖2）。在采煤工作面推進(jìn)到斜石門后，該安全出口垮塌，不能保證人員通行安全，不能保證工作面通風(fēng)。因此，礦井取消+660m回風(fēng)平巷作為+617m采煤工作面的回風(fēng)通道，在+660m回風(fēng)平巷入口處設(shè)置了風(fēng)門，并對(duì)采煤工作面回風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行了改造。一是將+686m～+720m區(qū)段南部邊界保留的沿煤上山進(jìn)行了維護(hù)；二是在+686m回風(fēng)平巷端部設(shè)置了斜石門見煤，見煤后沿煤層向下布置開切眼連通+617m采煤工作面，采煤工作面乏風(fēng)經(jīng)該開切眼進(jìn)入+686m回風(fēng)平巷。經(jīng)過改造后的回風(fēng)線路為：工作面乏風(fēng)經(jīng)+660m～+686m開切眼→+686m回風(fēng)平巷（一段）→+686m～+720m區(qū)段保留的沿煤上山→+717m全巖回風(fēng)平巷→回風(fēng)暗斜井→+760m回風(fēng)平硐，經(jīng)風(fēng)井抽排至地面（見圖3）。

（三）礦井災(zāi)害及管理情況

1.礦井災(zāi)害情況。該礦煤塵無爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類、不易自燃。礦井水文地質(zhì)條件中等，正常涌水量212.68m3/h，最大涌水量373.20m3/h。目前只開采+617m水平上部采區(qū)，涌水以自流方式經(jīng)主平硐排出地面。2014年10月，恩施州佳力礦業(yè)技術(shù)咨詢服務(wù)有限責(zé)任公司對(duì)該礦進(jìn)行了瓦斯鑒定，礦井絕對(duì)瓦斯涌出量2.07m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量20.84 m3/t，鑒定結(jié)論為高瓦斯礦井。

插圖2? 邊角煤采區(qū)前期通風(fēng)系統(tǒng)圖

圖3 邊角煤采區(qū)后期通風(fēng)系統(tǒng)圖

2.災(zāi)害管理情況。2013年7月2日，相鄰開采同一吳家坪組煤層的新家煤礦二號(hào)井發(fā)生煤與瓦斯突出事故，根據(jù)《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》要求，辛家煤礦委托河南煤炭科學(xué)研究院工作人員杜澤生進(jìn)行了煤與瓦斯突出鑒定。鑒定結(jié)論為拐點(diǎn)坐標(biāo)A（3420258.3，37418294.7）、B（3420207，37418428.7）、C（3419971.7，37418335.9）、D（3419088.4，37418536.8）、E（3419064.8，37418070.75）、F（3419382.17，37417960.58）所圈定范圍煤層無突出危險(xiǎn)性。因此，該礦仍然按照高瓦斯礦井進(jìn)行管理。

經(jīng)調(diào)查，2013年9月，杜澤生安排由其擔(dān)任總經(jīng)理的北京必安必拓公司工作人員到現(xiàn)場進(jìn)行了參數(shù)測定。該公司不具備煤與瓦斯突出鑒定資質(zhì)，偽造煤炭科學(xué)研究總院沈陽研究院的公章，出具《辛家煤礦吳家坪組煤層煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性鑒定報(bào)告》的虛假報(bào)告。辛家煤礦開采的煤層位于上述拐點(diǎn)所圈區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致企業(yè)仍然按照高瓦斯礦井管理，降低了生產(chǎn)的安全標(biāo)準(zhǔn)，也導(dǎo)致監(jiān)管部門降低了礦井的瓦斯監(jiān)管等級(jí)，未將該礦列為煤與瓦斯突出礦井進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。

2015年11月19日，礦井在+617m南三石門半煤平巷掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，發(fā)生過響煤炮、卡鉆等瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，因此礦井成立了防突隊(duì)，配備防突隊(duì)員14人，制定了+617m采煤工作面作業(yè)規(guī)程和防突技術(shù)措施，并配備了一臺(tái)WTC瓦斯突出參數(shù)儀，用于煤層突出危險(xiǎn)性參數(shù)（鉆屑瓦斯解析指標(biāo)K1）測定。但是，礦井沒有采取區(qū)域防突措施，沒有進(jìn)行瓦斯排放效果檢驗(yàn)，防突隊(duì)成員進(jìn)礦后沒有進(jìn)行專門的防突培訓(xùn)，沒有堅(jiān)持使用WTC瓦斯突出參數(shù)儀測定瓦斯（無參數(shù)測定數(shù)據(jù)記錄），沒有達(dá)到消突效果。

3.安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”情況。

（1）礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝了KJ203N型安全監(jiān)控系統(tǒng)。+617m采煤工作面進(jìn)風(fēng)口（裝載點(diǎn)處）安裝一臺(tái)甲烷傳感器；+660m回風(fēng)平巷內(nèi)安裝了一臺(tái)甲烷傳感器，工作面通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整后，該傳感器已無法監(jiān)測+617m采煤工作面回風(fēng)流的瓦斯實(shí)時(shí)變化情況；+617m工作面及上隅角、+686m回風(fēng)平巷內(nèi)均未安裝甲烷傳感器，無法實(shí)時(shí)監(jiān)控工作面瓦斯涌出情況；+717m全巖回風(fēng)平巷內(nèi)安裝一臺(tái)甲烷傳感器。

（2）人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。礦井安裝了KJ227型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，但井下讀卡分站與地面監(jiān)控中心不能實(shí)現(xiàn)信號(hào)傳輸，無法查詢?nèi)藛T位置狀況。

（3）供水施救系統(tǒng)。礦井安裝了供水施救系統(tǒng)，地面建有水池，供水管路已敷設(shè)至采區(qū)各采掘作業(yè)點(diǎn)及避難硐室。

（4）壓風(fēng)自救系統(tǒng)。礦井地面主井口設(shè)有空氣壓縮機(jī)房，安裝2臺(tái)VF-13/7型空壓機(jī)，壓風(fēng)管經(jīng)風(fēng)井敷設(shè)至井下各用風(fēng)地點(diǎn)。

（5）通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井地面監(jiān)控中心安裝了SOC1800程控電話系統(tǒng)，井下各掘進(jìn)工作面、絞車房、井底車場等地安裝了KTH3型礦用本質(zhì)安全型電話11部，可以與地面調(diào)度室等部門通訊聯(lián)絡(luò)。

（6）緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。礦井在+617m井底車場布置了避難硐室，設(shè)置了供水、壓風(fēng)管及呼吸罩，配備了45min壓縮氧自救器、人員定位讀卡器及消防器材，室內(nèi)外安裝了O2、CH4、CO2、CO和溫度傳感器與地面監(jiān)控中心相連。

另外，礦井安裝有工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)。地面工業(yè)廣場、井底車場、井下絞車房及各硐室等地安裝了視頻設(shè)備。井下各機(jī)電硐室設(shè)置了滅火器等防滅火器材，工作面煤炭裝載點(diǎn)處設(shè)置了防塵管網(wǎng)用于灑水防塵，掘進(jìn)工作面采用濕式打眼用于掘進(jìn)時(shí)防塵。

（四）事故地點(diǎn)及事故類型

事故發(fā)生在邊角煤采區(qū)+617m采煤工作面。邊角煤采區(qū)位于距主平硐口2300m的井底車場附近，與中央變電所、避難所等硐室相鄰。采區(qū)中央布置了軌道上山、通風(fēng)行人上山，形成采區(qū)回風(fēng)系統(tǒng)，沒有布置專用回風(fēng)上山?，F(xiàn)采煤工作面布置在+617m～+660m區(qū)段，采用明令禁止的走向壁式前進(jìn)式采煤法。+617m采煤工作面全長117m，煤層傾角16°，采用MG75/86-TPD型割煤機(jī)落煤，截深1m，可彎曲刮板輸送機(jī)輸送煤炭，單體液壓支柱配1m鉸接頂梁支護(hù)頂板，全部垮落法管理頂板。工作面下部（60～70m范圍）煤層厚度1.2m～1.4m，上部（40～50m范圍）煤層厚度0.6m，頂板完整，部分采空區(qū)頂板撤除支柱后未垮落。

事故地點(diǎn)位于+617m采煤工作面中部距下出口52m煤壁處。突出孔洞呈喇叭形，深12m，中心線朝向工作面下部，口面直徑15m；孔洞端頭被石塊充填。割煤機(jī)位于突出點(diǎn)上方側(cè)，突出煤矸將刮板輸送機(jī)道、人行通道、未垮落的采空區(qū)及斜巷全部充填，下部裝載點(diǎn)附近平巷9m范圍被煤矸充填，堆積的煤矸與巷道頂板之間留有瓦斯泄流通道，高度0.2m～0.6m。割煤機(jī)向上往安全出口方向有少量突出煤矸堆積，割煤機(jī)、刮板輸送機(jī)及裝載點(diǎn)附近的開關(guān)及礦車均被煤矸壓埋。

經(jīng)現(xiàn)場勘察、測算，本次煤與瓦斯突出事故共突出煤矸225.2t，涌出瓦斯量9925.4m3。

二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故經(jīng)過

根據(jù)地面監(jiān)控中心監(jiān)控站顯示的+617m采煤工作面下出口裝載點(diǎn)處甲烷傳感器瞬間超限報(bào)警的情況，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2016年12月5日19時(shí)10分。

12月5日二班（16：00-24：00），全礦共有46名工人入井作業(yè)。其中+617m采煤工作面16人；+720m二石門回風(fēng)上山維修作業(yè)8人；+720m三石門維修作業(yè)7人；+660m采煤作業(yè)點(diǎn)6人；+617m掘進(jìn)工作面3人；+720m絞車工1人、掛鉤工1人；+686m絞車工1人、掛鉤工1人；主平硐運(yùn)輸工2人。

16時(shí)5分，+617m采煤工作面16人入井后，進(jìn)入工作面采煤。18時(shí)，工作面刮板機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，質(zhì)量管理員孫家恒到下部平巷發(fā)現(xiàn)全部礦車已裝滿，便與機(jī)車工張德友去找礦車。18時(shí)30分，孫家恒帶著礦車回到采煤工作面下部裝載點(diǎn)，工作面恢復(fù)采煤作業(yè)。孫家恒留在裝載點(diǎn)幫助裝車工張?jiān)獙W(xué)、齊軍現(xiàn)2人裝車。19時(shí)10分，工作面上部發(fā)出轟轟的響聲，并有大量的煤粉涌到裝載點(diǎn)處，風(fēng)流逆向，煤塵彌漫看不清，在裝載點(diǎn)附近作業(yè)的孫家恒、張?jiān)獙W(xué)、齊軍現(xiàn)、陳小濤、張德友5人立即向三石門外跑，進(jìn)入主平硐內(nèi)。5分鐘后，三石門風(fēng)流恢復(fù)正常，煤塵濃度降低，孫家恒和張德友返回裝載點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)里面的礦車被煤壓埋，安裝在+617m采煤工作面進(jìn)風(fēng)口（裝載點(diǎn)處）的甲烷傳感器（量程0～4﹪）超限報(bào)警。

19時(shí)15分，張德友用三石門的電話向地面調(diào)度室報(bào)告：“+617m采煤工作面發(fā)生了突出事故”。孫家恒到中央變電所切斷了工作面電源。19時(shí)15分，+660m采煤工作面、+720m二、三石門維修作業(yè)人員隨身攜帶的便攜式甲烷報(bào)警儀報(bào)警，立即停止作業(yè)并出井。

（二）事故上報(bào)及搶險(xiǎn)救援情況

12月5日19時(shí)10分，地面監(jiān)控中心監(jiān)控顯示+617m采煤工作面下出口裝載點(diǎn)處甲烷傳感器瞬間超限報(bào)警，值班員黃俊飛立即向投資人黃勇、礦長王賜良報(bào)告情況。19時(shí)15分，井口調(diào)度值班員劉云虎接到事故報(bào)告后，到監(jiān)控中心報(bào)告井下發(fā)生了事故。黃勇、王賜良2人在監(jiān)控室查看情況后，安排劉云虎向井下打電話通知撤人。王賜良組織人員入井救援，黃勇在地面調(diào)度。

23時(shí)20分和23時(shí)30分，辛家煤礦分別向巴東縣安監(jiān)局和茶店子鎮(zhèn)政府報(bào)告了事故情況。6日凌晨1時(shí)9分，巴東縣安監(jiān)局報(bào)告恩施州安監(jiān)局；6日1時(shí)50分，恩施州安監(jiān)局報(bào)告省安監(jiān)局值班室；6日2時(shí)20分，省安監(jiān)局、湖北煤礦安監(jiān)局分別向湖北省政府和國家安全監(jiān)管總局上報(bào)了事故。

事故發(fā)生后，礦長王賜良等人于19時(shí)25分入井查看事故現(xiàn)場。先到+617m采煤工作面下出口檢查，由于工作面被煤矸充填，無法進(jìn)入，改由+686m上出口進(jìn)入工作面查看情況。由于瓦斯?jié)舛雀撸由蠑y帶的自救器供氧不足，救援人員無法到達(dá)采煤工作面。王賜良等人返回到+617m運(yùn)輸平巷，組織人員進(jìn)入三石門裝載點(diǎn)清理突出來的煤矸。

接到事故報(bào)告后，恩施州、巴東縣黨委政府負(fù)責(zé)人及時(shí)趕到事故現(xiàn)場，成立了事故搶險(xiǎn)救援指揮部，并抽調(diào)相關(guān)專家參與救援。救援指揮部緊急調(diào)集了巴東縣和建始縣礦山救護(hù)隊(duì)，查勘事故區(qū)域情況、搜救被困人員。省委書記蔣超良、時(shí)任代省長王曉東分別作出批示，副省長許克振連夜出發(fā)，帶領(lǐng)省安全監(jiān)管局、省能源局、湖北煤礦安監(jiān)局等單位負(fù)責(zé)人，趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援。國家安全監(jiān)管總局負(fù)責(zé)人對(duì)事故作出重要批示，國家煤礦安監(jiān)局副局長李萬疆帶領(lǐng)總局工作組，趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。經(jīng)過全力搜救，6日16時(shí)，發(fā)現(xiàn)5名遇難人員；7日7時(shí)至下午17時(shí)，相繼發(fā)現(xiàn)4名遇難人員；7日23時(shí)18分，發(fā)現(xiàn)最后2名遇難人員。8日0時(shí)05分，11名遇難人員遺體全部運(yùn)出井口。至此，事故現(xiàn)場救援結(jié)束。經(jīng)核實(shí)，事故當(dāng)班共46人入井作業(yè)，35人安全出井。事故造成11人死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故的直接原因是：辛家煤礦開采煤層具有突出危險(xiǎn)性，+617m采煤工作面位于采動(dòng)應(yīng)力集中區(qū)，未按規(guī)定采取防治煤與瓦斯突出措施，在未消除突出危險(xiǎn)的情況下違法生產(chǎn)，割煤機(jī)擾動(dòng)誘發(fā)煤與瓦斯突出。

（二）間接原因

1.煤礦企業(yè)。辛家煤礦沒有執(zhí)行停產(chǎn)整改指令，在瓦斯、通風(fēng)、技術(shù)、管理等方面存在重大隱患的情況下，擅自生產(chǎn)。沒有落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施，沒有有效處置好+617m采煤工作面發(fā)生的瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，導(dǎo)致發(fā)生煤與瓦斯突出事故。

⑴沒有執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》。2013年7月2日，相鄰開采同一吳家坪組煤層的新家煤礦二號(hào)井發(fā)生煤與瓦斯突出事故，辛家煤礦沒有按照《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》要求按突出礦井進(jìn)行管理。2015年11月19日，在+617m南三石門運(yùn)輸順槽掘進(jìn)過程中發(fā)生響煤炮、卡鉆等瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象后，礦井沒有按照《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》的規(guī)定重新進(jìn)行煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性鑒定，沒有按突出煤層管理，沒有向有關(guān)部門報(bào)告。

⑵采掘部署和通風(fēng)管理混亂。邊角煤采區(qū)采用明令禁止的前進(jìn)式采煤和巷道式采煤，沒有布置專用回風(fēng)上山。+660m回風(fēng)平巷沒有按照設(shè)計(jì)施工到采區(qū)邊界，+617m采煤工作面采過+660m回風(fēng)平巷與工作面的聯(lián)絡(luò)點(diǎn)后，工作面的回風(fēng)無法按照設(shè)計(jì)從+660m回風(fēng)平巷進(jìn)入采區(qū)回風(fēng)上山，而是經(jīng)過采區(qū)上部采空區(qū)維護(hù)巷道（+660-+686區(qū)段開切眼、+686-+720區(qū)段邊界回風(fēng)上山）回到總回風(fēng)巷。礦井在+660m回風(fēng)巷上部違規(guī)布置采煤作業(yè)點(diǎn)，并利用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，沒有形成全風(fēng)壓通風(fēng)，工作面回風(fēng)同+617m采煤工作面（事故地點(diǎn)）回風(fēng)一起經(jīng)過采空區(qū)排入總回風(fēng)巷。

⑶技術(shù)管理混亂。礦井在發(fā)生動(dòng)力現(xiàn)象后，沒有編制防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)，編制的+617m采煤工作面排放瓦斯措施嚴(yán)重不符合要求，措施無效。沒有測定煤層瓦斯含量、壓力等與突出危險(xiǎn)性相關(guān)的參數(shù)，沒有采取區(qū)域防突措施，沒有進(jìn)行瓦斯排放效果檢驗(yàn)，沒有堅(jiān)持使用WTC瓦斯突出參數(shù)儀測定瓦斯（無參數(shù)測定數(shù)據(jù)記錄），無法確定采煤工作面煤層是否消除突出危險(xiǎn)性。

⑷安全管理混亂。礦井實(shí)際生產(chǎn)過程中的安全管理人員與文件任命的安全管理人員及職責(zé)不一致，部分安全管理人員不清楚自己的管理職責(zé)，生產(chǎn)副礦長李輝的安全管理資格在新家煤礦二號(hào)井事故后已經(jīng)被撤銷，不具備安全管理資格。+617m采煤工作面的作業(yè)工人沒有經(jīng)過崗前培訓(xùn)就上崗作業(yè)，部分安全員和瓦檢員沒有取得特殊工種上崗證，防突隊(duì)成員進(jìn)礦后沒有進(jìn)行防突培訓(xùn)，不具備防突的能力。沒有配備機(jī)電副礦長。

⑸違反監(jiān)管指令違法生產(chǎn)。9月28日，全省煤礦交叉執(zhí)法檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該礦存在“+617m采煤工作面、+660m回風(fēng)巷未安裝甲烷傳感器”“+617m采煤工作面利用采空區(qū)回風(fēng)”“未嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度”等21條隱患，責(zé)令礦井停產(chǎn)整改，隱患整改結(jié)束后報(bào)巴東縣安監(jiān)局復(fù)查合格后才能恢復(fù)生產(chǎn)。但該礦無視監(jiān)管監(jiān)察指令，在隱患未整改到位且未申報(bào)巴東縣安監(jiān)局驗(yàn)收的情況下，擅自于10月20日安排人員到+617m采煤工作面采煤。

2.安全監(jiān)管和行業(yè)管理部門。相關(guān)監(jiān)管部門對(duì)辛家煤礦日常監(jiān)管不到位，對(duì)辛家煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)的審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)辛家煤礦被停產(chǎn)整改后擅自組織生產(chǎn)的違法行為失職失察。

（1）鎮(zhèn)安監(jiān)辦。鎮(zhèn)安監(jiān)辦未組織對(duì)該煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)檢查，對(duì)該煤礦擅自組織生產(chǎn)的違法行為不掌握，未認(rèn)真履行協(xié)助縣安監(jiān)局對(duì)辛家煤礦進(jìn)行監(jiān)管的職責(zé)。

（2）巴東縣安監(jiān)局（縣安委會(huì)辦公室）。未嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃到辛家煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)工作檢查，在發(fā)現(xiàn)該礦存在采掘部署不合理、通風(fēng)不暢、執(zhí)行瓦斯監(jiān)測制度不嚴(yán)等安全隱患后，未認(rèn)真督促該煤礦整改；辛家煤礦申請(qǐng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)后，縣安監(jiān)局檢查人員僅在地面檢查，專家雖下井但未到采煤工作面認(rèn)真檢查，在檢查人員及專家都未按復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收表的要求逐項(xiàng)對(duì)該礦井進(jìn)行檢查的情況下，縣安監(jiān)局批準(zhǔn)了辛家煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)；執(zhí)行上級(jí)監(jiān)察指令不力，2016年9月28日，湖北煤監(jiān)局下達(dá)辛家煤礦停產(chǎn)整改的執(zhí)法文書后，縣安監(jiān)局相關(guān)人員僅電話詢問該礦負(fù)責(zé)人整改情況，未到該礦進(jìn)行核查，未派專人進(jìn)行盯守，對(duì)該礦于10月20日未經(jīng)驗(yàn)收便擅自組織生產(chǎn)的違法行為失察。

（3）恩施州安監(jiān)局（州安委會(huì)辦公室）。對(duì)該煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批流于形式，在未對(duì)辛家煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)條件和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審核的情況下，僅對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的驗(yàn)收程序進(jìn)行了審核就批準(zhǔn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，未將辛家煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)的情況及時(shí)通報(bào)州經(jīng)信委等相關(guān)行業(yè)管理部門，造成行業(yè)監(jiān)管漏洞；未按鄂安監(jiān)[2016]20號(hào)、48號(hào)文和鄂煤監(jiān)察[2016]121號(hào)文的要求，對(duì)辛家煤礦進(jìn)行重大災(zāi)害防治和瓦斯治理專項(xiàng)檢查；未認(rèn)真督促執(zhí)行上級(jí)監(jiān)察指令，僅電話詢問了巴東縣安監(jiān)局該煤礦的整改情況，未認(rèn)真督促縣安監(jiān)局落實(shí)停工停產(chǎn)的處理決定。

（4）恩施州經(jīng)信委。恩施州經(jīng)信委未按照州委定責(zé)切實(shí)履行煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任；未按鄂安監(jiān)發(fā)[2016]20號(hào)、48號(hào)文和州經(jīng)信煤[2016]22號(hào)文的要求，對(duì)煤礦的瓦斯?fàn)顩r進(jìn)行檢查；未按鄂能源煤炭發(fā)[2016]79號(hào)、98號(hào)文的要求，對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的煤礦進(jìn)行明察暗訪。

（5）湖北省能源局。湖北省能源局抓煤礦瓦斯災(zāi)害綜合治理和對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦開展明察暗訪的工作不足。2016年，省能源局會(huì)同省安監(jiān)局、湖北煤監(jiān)局等部門下發(fā)了對(duì)煤礦開展瓦斯綜合治理以及對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦開展明察暗訪的相關(guān)文件，省能源局未切實(shí)采取相應(yīng)措施保障相關(guān)檢查執(zhí)行到位。

（6）湖北煤礦安監(jiān)局。湖北煤礦安監(jiān)局指導(dǎo)地方政府及恩施州、巴東縣安監(jiān)部門抓煤礦安全生產(chǎn)工作方面存在不足，對(duì)恩施州安監(jiān)部門在煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管方面的履職盡責(zé)情況失察。2016年9月，湖北煤監(jiān)局對(duì)辛家煤礦下達(dá)停產(chǎn)整改的執(zhí)法文書后，沒有采取措施監(jiān)督該煤礦落實(shí)整改的情況。當(dāng)年11月，該煤礦負(fù)責(zé)人向湖北煤監(jiān)局口頭匯報(bào)稱整改到位后，湖北煤監(jiān)局沒有采取措施核實(shí)實(shí)際整改情況。

3.黨委政府。相關(guān)地方黨委政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)2016年11月27日全國安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議、11月30日全國煤礦事故警示教育視頻會(huì)議及12月4日全國安全生產(chǎn)緊急視頻會(huì)議的精神要求，切實(shí)履行對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督導(dǎo)的職責(zé)，對(duì)相關(guān)部門對(duì)辛家煤礦監(jiān)管不力的情況失察。

（1）茶店子鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府。茶店子鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員配備不足；對(duì)辛家煤礦安全生產(chǎn)的真實(shí)狀況不掌握，鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)雖多次到該礦進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，但下井檢查少，未能掌握該礦導(dǎo)致事故發(fā)生的安全隱患；復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收不嚴(yán)格檢查，辛家煤礦向鎮(zhèn)政府申請(qǐng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收后，鎮(zhèn)安監(jiān)辦負(fù)責(zé)人在僅審核該煤礦申請(qǐng)資料，未到現(xiàn)場檢查的情況下，代替分管安全生產(chǎn)的副鎮(zhèn)長簽字同意驗(yàn)收；對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)辦履職盡責(zé)情況失察，2016年，鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員多次到辛家煤礦公司檢查安全生產(chǎn)工作，但未發(fā)現(xiàn)該礦存在的安全隱患。

（2）巴東縣委縣政府。巴東縣委縣政府對(duì)縣安監(jiān)局及下級(jí)政府在煤礦安全生產(chǎn)方面履職盡責(zé)情況失察。未嚴(yán)格落實(shí)聯(lián)系安全生產(chǎn)工作機(jī)制，未及時(shí)明確縣委領(lǐng)導(dǎo)分工聯(lián)系安全生產(chǎn)工作?？h政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管安全生產(chǎn)工作和包保辛家煤礦的縣領(lǐng)導(dǎo)履職盡責(zé)不力，縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)未按照規(guī)定每季度到轄區(qū)內(nèi)煤礦下井督查指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作，分管安全生產(chǎn)工作的副縣長也未認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定每月到轄區(qū)內(nèi)煤礦下井檢查，包保辛家煤礦的副縣長未按規(guī)定到辛家煤礦巡查，未掌握該礦安全生產(chǎn)狀況，未督促該礦整改安全隱患。

（3）恩施州政府。恩施州政府在煤礦安全生產(chǎn)工作方面重視程度不夠，州分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)未嚴(yán)格按文件規(guī)定履行職責(zé)，到轄區(qū)內(nèi)煤礦下井檢查指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不夠；對(duì)下級(jí)政府及州安監(jiān)局、州經(jīng)信委履行安全生產(chǎn)監(jiān)管的情況失察，州分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安監(jiān)局在辛家煤礦公司監(jiān)管上失職的情況不掌握，州分管經(jīng)濟(jì)和信息化工作的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)經(jīng)信委未按上級(jí)文件要求開展瓦斯綜合治理及復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦明察暗訪工作的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起責(zé)任事故。

四、責(zé)任劃分及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見：

司法機(jī)關(guān)已對(duì)10人采取刑事強(qiáng)制措施。其中，公安機(jī)關(guān)對(duì)辛家煤礦7名人員以涉嫌重大責(zé)任事故罪依法采取刑事強(qiáng)制措施，檢察機(jī)關(guān)對(duì)3名涉嫌職務(wù)犯罪人員以玩忽職守罪立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施。涉嫌犯罪人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，屬中共黨員或行政監(jiān)察對(duì)象的，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分。

事故調(diào)查組根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條，《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條，《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號(hào)）第二十條，《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》第十一條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，擬提出對(duì)22名責(zé)任人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分和問責(zé)建議，其中，廳局級(jí)3人、縣處級(jí)10人、縣處級(jí)以下8人，事業(yè)編制1人。

事故調(diào)查組建議對(duì)涉嫌違法的責(zé)任人員杜澤生移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理；對(duì)事故企業(yè)的違法行為給予行政處罰；責(zé)成恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤監(jiān)局向湖北省政府作出書面檢查。

（一）司法機(jī)關(guān)已經(jīng)采取強(qiáng)制措施人員

1.黃勇。中共黨員，辛家煤礦股東、法人代表，全面負(fù)責(zé)辛家煤礦管理工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。

2.王賜良。中共黨員，辛家煤礦礦長，負(fù)責(zé)礦井全面工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。

3.鄧富民。辛家煤礦通防副總工程師，負(fù)責(zé)礦井的防突工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。

4.向運(yùn)平。辛家煤礦防突副礦長，事故當(dāng)班防突工作帶班礦長。2017年2月21日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。

5.張澤安。辛家煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井的安全工作，事故當(dāng)班帶班礦長。2017年3月27日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。

6.李輝。辛家煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)工作。2017年3月27日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。

7.鄢科。辛家煤礦技術(shù)副礦長，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。2017年3月27日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。

8.譚明林。中共黨員，巴東縣安監(jiān)局煤炭行業(yè)管理股股長。2017年1月16日，檢察機(jī)關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

9.易勤平。中共黨員，巴東縣茶店子鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任。2017年1月16日，檢察機(jī)關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

10.陳國星。巴東縣茶店子鎮(zhèn)政府駐辛家煤礦安監(jiān)員。2017年1月16日，檢察機(jī)關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

（二）公安機(jī)關(guān)已經(jīng)介入調(diào)查人員

11.杜澤生。在不具備煤與瓦斯突出鑒定資質(zhì)的情況下，接受辛家煤礦委托，對(duì)辛家煤礦進(jìn)行煤與瓦斯突出鑒定。涉嫌偽造煤炭科學(xué)研究總院沈陽研究院的公章，出具《辛家煤礦吳家坪組煤層煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性鑒定報(bào)告》的虛假報(bào)告。公安機(jī)關(guān)已經(jīng)介入調(diào)查。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分的相關(guān)人員

12.譚江波，男，36歲，中共黨員，巴東縣國土局茶店子鎮(zhèn)國土所所長、茶店子鎮(zhèn)礦山專委會(huì)副主任，負(fù)責(zé)打擊煤礦非法越層開采、協(xié)助礦山專委會(huì)進(jìn)行煤礦安全生產(chǎn)檢查。在多次參與檢查辛家煤礦公司安全生產(chǎn)時(shí)，未認(rèn)真履行協(xié)助檢查職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)該礦的安全隱患。譚江波對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

13.譚云龍，男，44歲，茶店子鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，茶店子鎮(zhèn)礦山專委會(huì)主任，分管安全生產(chǎn)工作。未切實(shí)履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)，未按文件規(guī)定及時(shí)組織對(duì)辛家煤礦公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，到辛家煤礦公司指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作少、下井檢查少，未能掌握該礦安全生產(chǎn)狀況；未切實(shí)履行鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，未督促鎮(zhèn)礦山專委會(huì)工作人員認(rèn)真履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。譚云龍對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

14.宋杰，男，32歲，現(xiàn)任茶店子鎮(zhèn)紀(jì)委書記，2015年8月至2016年9月，任茶店子鎮(zhèn)黨委委員、人武部長，兼礦山安全專門委員會(huì)主任，分管安全生產(chǎn)工作。未切實(shí)履行檢查驗(yàn)收職責(zé)，未按煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)、條件和程序，組織對(duì)辛家煤礦公司的復(fù)工復(fù)產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的檢查驗(yàn)收；未切實(shí)履行鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，在知曉易勤平代其簽字同意辛家煤礦公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)的情況后，仍未制止、未報(bào)告。宋杰對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

15.鄭愛華，男，40歲，中共黨員，茶店子鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作。未切實(shí)履行鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，未及時(shí)按照上級(jí)要求專題研究部署對(duì)煤礦的復(fù)工復(fù)產(chǎn)、瓦斯專項(xiàng)檢查、重大災(zāi)害防治等重點(diǎn)工作，到辛家煤礦檢查指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不夠，未能掌握該礦安全生產(chǎn)狀況，對(duì)鎮(zhèn)分管生產(chǎn)安全工作的領(lǐng)導(dǎo)及鎮(zhèn)安監(jiān)辦履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)督促不力。鄭愛華對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

16.宋良，男，41歲，茶店子鎮(zhèn)黨委書記，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)黨委全面工作。未切實(shí)履行鎮(zhèn)委主要領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未召集會(huì)議專題研究部署煤礦安全生產(chǎn)工作；對(duì)鎮(zhèn)分管生產(chǎn)安全工作的領(lǐng)導(dǎo)、鎮(zhèn)安監(jiān)辦履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的工作情況失察。宋良對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

17.焦平，男，39歲，群眾，事業(yè)編制，九級(jí)職員，巴東縣安監(jiān)局煤炭行業(yè)管理股副股長，2016年在該局煤礦安全監(jiān)察股干部被組織上安排從事其他工作后，代行煤礦安全監(jiān)察股的工作職責(zé)，負(fù)責(zé)排查并督促整改煤礦井下作業(yè)現(xiàn)場安全隱患，組織協(xié)調(diào)聯(lián)系中介機(jī)構(gòu)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)人員的培訓(xùn)工作。未認(rèn)真履行對(duì)煤礦日常監(jiān)督管理職責(zé)，2016年到辛家煤礦公司下井檢查少，在下井檢查發(fā)現(xiàn)問題后又未認(rèn)真督促企業(yè)整改到位，未能及時(shí)了解掌握該礦采掘過程中發(fā)生的瓦斯突出征兆；未切實(shí)履行檢查驗(yàn)收職責(zé)，未按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、條件和程序?qū)π良颐旱V公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)進(jìn)行檢查驗(yàn)收，在明知該礦井安全隱患未整改到位的情況下，仍然在驗(yàn)收表上簽署合格意見，導(dǎo)致相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)做出“同意辛家煤礦公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)”的錯(cuò)誤決策；未執(zhí)行上級(jí)監(jiān)察監(jiān)管部門指令，未按要求落實(shí)湖北煤監(jiān)局下達(dá)的辛家煤礦公司停產(chǎn)整改的處理決定，未認(rèn)真督促該煤礦整改湖北煤監(jiān)局指出的安全隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該煤礦在沒有整改到位卻擅自組織生產(chǎn)。焦平對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條的規(guī)定，建議給予其降低崗位等級(jí)處分。

18.汪文柱，男，46歲，中共黨員，巴東縣安監(jiān)局局長，負(fù)責(zé)縣安監(jiān)局全面工作，在分管煤礦安全生產(chǎn)工作的局領(lǐng)導(dǎo)調(diào)離后，兼管煤礦安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行對(duì)煤礦日常監(jiān)督管理職責(zé)，2016年到辛家煤礦公司下井檢查不夠，對(duì)下井檢查發(fā)現(xiàn)的問題又未認(rèn)真督促企業(yè)整改到位；未切實(shí)履行審查審核職責(zé)，在不了解辛家煤礦公司礦井安全生產(chǎn)真實(shí)狀況的情況下，在該煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批表上簽字同意；未認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)監(jiān)管指令，未督促下屬股室嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)監(jiān)管部門下達(dá)的關(guān)于辛家煤礦公司停產(chǎn)整改的處理決定；未切實(shí)履行縣安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，對(duì)干部教育管理不嚴(yán)，對(duì)下屬煤炭行業(yè)管理股在日常監(jiān)管、復(fù)工復(fù)產(chǎn)檢查驗(yàn)收等方面履職情況失察。汪文柱對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

19.謝成校，男，42歲，巴東縣政府副縣長、黨組成員，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督工作職責(zé)，未按規(guī)定每月到煤礦下井檢查一次，2016年未到作為重點(diǎn)礦和高瓦斯礦的辛家煤礦公司的礦井檢查安全工作，對(duì)該礦井的安全狀況不掌握；審查把關(guān)不嚴(yán)格，在不了解辛家煤礦公司礦井安全生產(chǎn)真實(shí)狀況的情況下，簽字同意該礦復(fù)產(chǎn)復(fù)工；未切實(shí)履行分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，未督促縣安監(jiān)局認(rèn)真履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。謝成校對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

20.錢才東，男，45歲，巴東縣委常委、常務(wù)副縣長，辛家煤礦包礦縣領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行包礦縣領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，2016年未按相關(guān)規(guī)定到辛家煤礦公司進(jìn)行安全生產(chǎn)巡查并報(bào)告和督促整改安全隱患。錢才東對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

21.單艷平，男，49歲，巴東縣委書記，2014年3月至2016年12月任巴東縣縣長，負(fù)責(zé)縣政府全面工作。對(duì)煤礦安全生產(chǎn)不夠重視，未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，每季度到轄區(qū)內(nèi)煤礦下井督查指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作；未認(rèn)真履行政府主要領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，未督促分管安全生產(chǎn)工作和包礦的縣領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)，對(duì)縣安監(jiān)局及茶店子鎮(zhèn)政府履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作情況失察。單艷平對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

22.陳行甲，男，45歲，2011年10月至2016年12月任巴東縣委書記，負(fù)責(zé)縣委全面工作。對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未按要求建立縣委聯(lián)系安全生產(chǎn)工作機(jī)制，在聯(lián)系安全生產(chǎn)工作的縣委領(lǐng)導(dǎo)調(diào)離后，未再明確聯(lián)系該項(xiàng)工作的繼任人員；未認(rèn)真履行縣委主要領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)，對(duì)分管安全生產(chǎn)工作和包礦的縣領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)情況失察，抓縣安監(jiān)局班子建設(shè)不夠，縣安監(jiān)隊(duì)伍人員力量配備不足。陳行甲對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條的規(guī)定，建議對(duì)其誡勉談話。

23.鄭正權(quán)，男，56歲，中共黨員，恩施州安監(jiān)局煤礦安全監(jiān)督科科長，負(fù)責(zé)該科全面工作。未認(rèn)真履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)，未嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定每兩個(gè)月對(duì)重點(diǎn)煤礦開展一次督察，未主動(dòng)對(duì)鑒定為高瓦斯礦井的辛家煤礦公司礦井進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，未按要求組織對(duì)辛家煤礦公司在復(fù)工復(fù)產(chǎn)后進(jìn)行復(fù)核；未認(rèn)真履行審核職責(zé)，未對(duì)辛家煤礦公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審核便在審批表簽字同意；執(zhí)行上級(jí)監(jiān)管指令不力，未督促巴東縣監(jiān)管部門嚴(yán)格執(zhí)行湖北煤監(jiān)局關(guān)于辛家煤礦公司停產(chǎn)整改處理決定。鄭正權(quán)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

24.謝華平，男，50歲，恩施州安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管煤礦安全監(jiān)督科。未認(rèn)真履行煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)審核職責(zé)，對(duì)辛家煤礦公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)審核流于形式，未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查便簽字同意該煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)；未認(rèn)真履行州安監(jiān)局分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，督促下屬科室和巴東縣安監(jiān)局按照上級(jí)要求，加強(qiáng)對(duì)煤礦特別是高瓦斯礦等開采風(fēng)險(xiǎn)大的煤礦的監(jiān)管工作。謝華平對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

25.董興培，男，45歲，恩施州安監(jiān)局黨組書記、局長，負(fù)責(zé)州安監(jiān)局全面工作。未切實(shí)履行州安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)，未督促下屬科室和巴東縣安監(jiān)局認(rèn)真按照上級(jí)要求做好煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，對(duì)下屬科室、縣安監(jiān)局在煤礦安全生產(chǎn)日常監(jiān)管、復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批等方面工作情況失察。董興培對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

26.張洪杰，男，56歲，中共黨員，恩施州經(jīng)信委煤炭行業(yè)管理科長，負(fù)責(zé)該科工作。未認(rèn)真履行煤炭行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未按相關(guān)文件要求，通過組織瓦斯專項(xiàng)治理、明察暗訪等方式強(qiáng)化對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦監(jiān)管。張洪杰對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

27.楊瓊，男，54歲，恩施州經(jīng)信委黨組成員、副主任，分管煤炭行業(yè)管理科。未認(rèn)真履行州經(jīng)信委分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，未督促下屬科室加強(qiáng)煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，組織開展瓦斯專項(xiàng)治理，組織開展對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦的明察暗訪工作。楊瓊對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

28.李波林，男，57歲，恩施州經(jīng)信委黨組書記、主任，負(fù)責(zé)州經(jīng)信委全面工作。未認(rèn)真履行州經(jīng)信委主要領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未按照州委定責(zé)切實(shí)履行煤礦行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未督促委分管領(lǐng)導(dǎo)及下屬科室認(rèn)真落實(shí)上級(jí)要求，開展煤礦安全生產(chǎn)的監(jiān)管工作。李波林對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

29.張勇強(qiáng)，男，42歲，恩施州政府副州長、黨組成員，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行州政府分管領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對(duì)下級(jí)政府及州直監(jiān)管部門履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作情況失察。根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》第十一條的規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻書面檢查。

30.鄒進(jìn)華，男，54歲，中共黨員，湖北省能源局煤炭管理處處長，負(fù)責(zé)該處工作。未認(rèn)真履行行業(yè)管理職責(zé)，未督促恩施州經(jīng)信委嚴(yán)格按照上級(jí)要求開展煤礦瓦斯綜合治理工作以及對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦進(jìn)行明察暗訪工作。根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》第十一條的規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻書面檢查。

31.余有松，男，53歲，中共黨員，湖北省能源局副局長，分管煤炭管理處。未認(rèn)真履行省能源局分管領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)，對(duì)恩施州經(jīng)信委在煤炭行業(yè)管理的工作情況失察，未督促下屬處室嚴(yán)格落實(shí)本局下發(fā)的相關(guān)文件要求。根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》第十一條的規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻書面檢查。

32.鄧文榮，男，50歲，中共黨員，湖北煤監(jiān)局安全監(jiān)察處處長，負(fù)責(zé)該處工作。未認(rèn)真履行監(jiān)管工作職責(zé)，未督促恩施州安監(jiān)局嚴(yán)格按照上級(jí)要求加強(qiáng)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，未督促恩施州、巴東縣安監(jiān)局嚴(yán)格執(zhí)行湖北煤監(jiān)局下達(dá)的關(guān)于辛家煤礦停產(chǎn)整改的決定。根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》第十一條的規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻書面檢查。

33.馮國祥，男，47歲，中共黨員，湖北煤監(jiān)局副局長，分管安全監(jiān)察處。未認(rèn)真履行湖北煤監(jiān)局分管領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)，對(duì)恩施州安監(jiān)局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作情況失察，未督促下屬處室嚴(yán)格落實(shí)本局的相關(guān)處理決定。根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》第十一條的規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻書面檢查。

（四）建議給予行政處罰的單位

辛家煤礦。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，在+617m南三石門運(yùn)輸順槽掘進(jìn)過程中發(fā)生瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象的情況下，沒有向有關(guān)部門報(bào)告，沒有進(jìn)行煤層突出危險(xiǎn)性鑒定，采取的防范措施無效；在礦井停產(chǎn)整改期間擅自安排人員在+617m采煤工作面進(jìn)行采煤活動(dòng)，導(dǎo)致發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故，造成11人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款暫行規(guī)定》第十六條的規(guī)定，建議處150萬元的罰款。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》（國辦發(fā)〔2013〕99號(hào)）和《湖北省人民政府關(guān)于加快小煤礦關(guān)閉退出工作的意見》（鄂政發(fā)〔2014〕48號(hào)）精神，依法關(guān)閉辛家煤礦。以上行政處罰，由巴東縣政府執(zhí)行。

（五）建議給予責(zé)任追究的政府及監(jiān)管部門

責(zé)令恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤監(jiān)局向湖北省政府作出書面檢查。

五、事故防范措施與整改建議

（一）全面落實(shí)屬地管理的職能。堅(jiān)持條塊結(jié)合，壓實(shí)各級(jí)政府和安全管理部門的責(zé)任。一是強(qiáng)化安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)。認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神和省委省政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的要求，強(qiáng)化底線思維和紅線意識(shí)，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，把煤礦安全生產(chǎn)工作作為重點(diǎn)工作來抓，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。二是落實(shí)屬地安全監(jiān)管職責(zé)。定期召開會(huì)議專題研究煤礦安全生產(chǎn)工作，在構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制上采取切實(shí)有效的措施。落實(shí)黨委、政府分管（聯(lián)系）安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，承擔(dān)安全監(jiān)管職責(zé)的部門之間要加強(qiáng)溝通和合作，共同商討解決煤礦安全工作上存在的問題。完善聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，集中相關(guān)部門的力量，形成工作合力，通過專項(xiàng)督查、綜合督查、雙隨機(jī)抽查等形式，嚴(yán)厲打擊煤礦企業(yè)存在的各種違法違規(guī)生產(chǎn)行為。三是加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，充實(shí)監(jiān)管人員數(shù)量，增強(qiáng)專業(yè)技術(shù)力量，提高履職能力和執(zhí)法效果。從人財(cái)物上給予重視，為煤礦安全生產(chǎn)工作創(chuàng)造條件，切實(shí)解決安全監(jiān)管人員工作任務(wù)重、責(zé)任大、待遇低、工作積極性不高、隊(duì)伍不穩(wěn)定的問題。

（二）認(rèn)真落實(shí)停產(chǎn)整改的措施。恩施州人民政府要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)重要指示批示精神以及近期國家、省召開的一系列安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神要求，研究抓好本地區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作的措施。逐礦落實(shí)“盯守”責(zé)任，明確包礦責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和安全監(jiān)管人員。政府及安全監(jiān)管、煤炭行業(yè)主管部門要認(rèn)真開展“六查”，確保領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位；煤礦企業(yè)要對(duì)照“八查”改善安全生產(chǎn)條件，確保主體責(zé)任落實(shí)到位。恩施州安全監(jiān)管和行業(yè)管理部門要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。要把國家對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作已經(jīng)確定的政策措施落實(shí)到位，不能以文件貫徹文件，不能強(qiáng)調(diào)客觀，不能打折扣。要突出監(jiān)管重點(diǎn)，加大對(duì)煤與瓦斯突出、高瓦斯、水害嚴(yán)重、發(fā)生事故礦井的檢查力度，認(rèn)真制定現(xiàn)場檢查方案，突出“查大系統(tǒng)、治大隱患、防大事故”，切實(shí)提高現(xiàn)場執(zhí)法工作的針對(duì)性和實(shí)效性。對(duì)存在非正規(guī)采煤、不執(zhí)行防治水規(guī)定、瓦斯管理措施落實(shí)不到位、通風(fēng)管理混亂等重大隱患的礦井，要堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整改，并施以重罰，隱患不消除不能恢復(fù)生產(chǎn)。要堅(jiān)決防止“以停代整”“停而不整”的現(xiàn)象，堅(jiān)決制止停產(chǎn)整改期間違規(guī)組織生產(chǎn)的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要嚴(yán)罰重處，絕不姑息。

（三）嚴(yán)格復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。各地要嚴(yán)格按照《省安委會(huì)辦公室關(guān)于切實(shí)做好春節(jié)后煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作的通知》（鄂安辦〔2017〕13號(hào)）要求，對(duì)照煤礦開工整改和復(fù)工復(fù)產(chǎn)條件，嚴(yán)格把關(guān)。具備開工條件的煤礦才允許開工整改，嚴(yán)禁借整改之名進(jìn)行生產(chǎn)活動(dòng)；對(duì)申請(qǐng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的煤礦，必須按照程序經(jīng)地方縣級(jí)政府主要領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后，才能復(fù)工復(fù)產(chǎn)，嚴(yán)禁未經(jīng)驗(yàn)收擅自復(fù)工復(fù)產(chǎn)；組織驗(yàn)收合格的煤礦，要及時(shí)報(bào)市（州）煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)牽頭部門備案。驗(yàn)收不合格的煤礦，不得恢復(fù)生產(chǎn)或建設(shè)。

（四）積極開展煤礦全面安全體檢專項(xiàng)工作。要按照《湖北省安監(jiān)局湖北省能源局湖北煤監(jiān)局關(guān)于開展煤礦全面安全體檢專項(xiàng)工作的通知》（鄂安監(jiān)發(fā)〔2017〕14號(hào)）和《湖北煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于進(jìn)一步做好煤礦全面安全體檢和煤礦安全自檢自改工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》（鄂煤監(jiān)察〔2017〕29號(hào)）要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，制定工作方案，積極部署煤礦全面安全體檢工作。要堅(jiān)持煤礦安全自檢自改工作與開工整改工作同步進(jìn)行，煤礦全面安全體檢與煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作同步進(jìn)行。體檢整改合格一個(gè)，復(fù)工復(fù)產(chǎn)一個(gè)。

（五）全面清理假借資質(zhì)造假行為。在全省范圍內(nèi)清理假冒中介機(jī)構(gòu)資質(zhì)造假行為。一是清理煤礦企業(yè)假冒中介機(jī)構(gòu)的資質(zhì)造假。在全省煤礦體檢期間，對(duì)涉及中介機(jī)構(gòu)資質(zhì)的鑒定報(bào)告或鑒定結(jié)論，抽檢出具報(bào)告或結(jié)論的單位，核對(duì)是否出具相關(guān)報(bào)告或結(jié)論。二是清理中介機(jī)構(gòu)違規(guī)造假行為。開展中介機(jī)構(gòu)專項(xiàng)監(jiān)察，監(jiān)察中介機(jī)構(gòu)出具的報(bào)告是否符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。

（六）加快淘汰落后的小煤礦。按照省政府的統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)煤炭行業(yè)化解過剩產(chǎn)能工作。結(jié)合全省煤礦全面安全體檢工作，督促煤礦企業(yè)加大安全投入，保障安全條件，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)，指導(dǎo)地方政府強(qiáng)化監(jiān)管措施，依法關(guān)閉災(zāi)害嚴(yán)重、長期停工停產(chǎn)和存在重大安全生產(chǎn)隱患難以整改的煤礦，堅(jiān)決淘汰落后產(chǎn)能。

辛家煤礦“12·5”煤與瓦斯突出事故調(diào)查組

2017年5月5日