吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司地面選煤廠“9.29”高空墜落事故調(diào)查報告

2018年9月29日中午12時許，吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司地面選煤廠221皮帶平廊距離皮帶頭19米的第二個下貨口處發(fā)生一起高空墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失80.6165萬元。

接到事故報告后，吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局領(lǐng)導(dǎo)及監(jiān)察人員立即趕赴事故現(xiàn)場。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）等法律法規(guī)規(guī)定，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局監(jiān)察專員任組長，長春空港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、長春空港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)紀(jì)工委、長春空港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)工會、長春市公安局長春新區(qū)公安分局等相關(guān)單位人員組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組邀請長春市高新區(qū)人民檢察院派員參加，依法對事故進行了調(diào)查。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司位于長春市空港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)境內(nèi)，隸屬于遼源礦業(yè)（集團）有限責(zé)任公司，省屬國有企業(yè)。礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照、礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。礦井核定生產(chǎn)能力為270萬噸/年。

選煤廠位于吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司地面工業(yè)廣場范圍內(nèi)，2008年12月25日正式投產(chǎn)，設(shè)計入選能力為300萬噸/年，采用重介質(zhì)選煤方法，分級入選。分四個車間，分別是原煤車間、主洗車間、儲運車間、機電車間，是國內(nèi)工藝先進、現(xiàn)代化程度較高的動力煤選煤廠。

二、事故經(jīng)過及搶險、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年9月29日8時35分，擔(dān)任原煤車間夜晚巡查任務(wù)的零點班皮帶機司機曲忠福與白班皮帶機司機劉成正常交班，交班時221皮帶平廊第二個下貨口覆蓋蓋板。

原煤車間的管理規(guī)定是白班檢修，只允許白班清理皮帶積貨；零點班和四點班不清貨，只巡查。清貨時允許通過網(wǎng)格篦子把皮帶下方積貨漏到地面上，或者是用鐵鍬將積貨撮到皮帶上，但是不允許通過各個下貨口往地面扒貨。各個下貨口覆蓋的蓋板是不允許私自打開的，只有落煤小車通過某個下貨口落煤時方可將該下貨口覆蓋的蓋板打開。

中午12：00許，選煤廠原煤車間主任張國良到221皮帶走廊進行每日巡查時，看見劉成在距離第二個下貨口大約1米遠(yuǎn)的位置（遠(yuǎn)離皮帶頭方向），站在箅子上，面向皮帶，彎著腰，正拿著耙子清理皮帶下方積貨。劉成是直接用耙子把貨通過箅子漏到地面上。張國良發(fā)現(xiàn)第二個下貨口是敞開的，沒有蓋板，就讓劉成把蓋板蓋上，然后繼續(xù)往皮帶頭方向巡查。第二個下貨口距皮帶頭19米，張國良巡查到221皮帶走廊盡頭后原路返回，走到距劉成6、7米位置，看到劉成在距離第二個下貨口大約0.5米左右（遠(yuǎn)離皮帶頭方向），清理皮帶下方積貨的過程中一起身，身子一晃，側(cè)著身子頭朝下從第二個下貨口墜落。張國良急忙跑過去，從下貨口往下看，看到劉成趴在22.6m以下的地面上。

（二）搶救過程

張國良急忙經(jīng)201皮帶趕往地面，邊跑邊給選煤廠廠長孫松仁打電話報告。在201皮帶斜廊遇到了焊工王關(guān)利，2人一同跑往劉成跌落處，扶起劉成，看到他嘴在抽搐，臉上無血跡，說不出話，但還有呼吸，呼叫沒反應(yīng)。選煤廠廠長孫松仁在趕往跌落現(xiàn)場途中，給礦調(diào)度室調(diào)度員滕文打電話呼叫礦山救護車，到達(dá)現(xiàn)場后，孫松仁安排張國良和王關(guān)利將劉成隨車送往礦衛(wèi)生所。到達(dá)衛(wèi)生所后，所長陳紅梅對傷者進行了吸氧、輸液，鑒于傷情嚴(yán)重，建議緊急送往吉林延安醫(yī)院。12時44分到達(dá)吉林延安醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，于9月29日12時53分宣布臨床死亡。

（三）善后處理情況

事發(fā)后吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司積極開展善后工作，迅速落實相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩(wěn)定。

（四）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后企業(yè)能夠積極組織救援，搶救過程中沒有發(fā)生次生事故，從事故發(fā)生到送往吉林延安醫(yī)院用時40余分鐘，相關(guān)部門人員接到事故報告后及時趕赴現(xiàn)場開展事故調(diào)查工作。

三、事故類別

其它（地面高空墜落）事故。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因：

選煤廠白班皮帶機司機劉成違反原煤車間清掃皮帶管理規(guī)定，擅自打開221皮帶平廊第二個下貨口上覆蓋的蓋板，在清理皮帶下方積貨過程中從下貨口墜落到22.6米以下的地面。

（二）間接原因：

1.選煤廠有關(guān)安全管理人員在對本單位的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查時，未能及時制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開的事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。

2.選煤廠有關(guān)安全管理人員未按有關(guān)規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員安全意識淡薄，未能做到自主保安和相互保安。

3.龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司疏于對地面選煤廠安全管理，未嚴(yán)格督促選煤廠管理人員履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)和本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

（三）事故性質(zhì)：

通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，這是一起責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任的認(rèn)定劃分以及對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）劉成，選煤廠221皮帶平廊皮帶機司機。違反原煤車間清掃管理規(guī)定，擅自打開221皮帶平廊第二個下貨口上覆蓋的蓋板，在清理皮帶下方積貨過程中不慎從下貨口墜落，對事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）張國良，中共黨員，選煤廠原煤車間主任（班長級），原煤車間安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人。對從業(yè)人員安全教育不到位，在對本單位的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查時，未能及時制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開的事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司給予行政撤職處分。

（三）孫松仁，中共黨員，選煤廠廠長，負(fù)責(zé)選煤廠安全生產(chǎn)管理工作。對從業(yè)人員安全教育不到位，在對本單位的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查時，未能及時制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開的事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條，建議依法撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

（四）武全德，吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司機電副總工程師，分管選煤廠安全管理工作，未嚴(yán)格督促選煤廠管理人員履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)和本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司給予行政記過處分。

（五）吳勝會，吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。未嚴(yán)格督促選煤廠管理人員履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)和本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2018年9月29日中午12：00許發(fā)生事故，2018年9月30日15時30分向吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局報告，屬于遲報。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第（二）項的規(guī)定，建議吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局處上一年年收入60%的罰款（6.9萬元）。

六、對吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司實施行政處罰的建議

吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司疏于對地面選煤廠安全管理，未嚴(yán)格督促選煤廠管理人員履行安全崗位職責(zé)和本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款的規(guī)定，建議吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局處35萬元罰款。

七、事故防范和整改措施

（一）吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司選煤廠要切實加強從業(yè)人員安全教育工作，提高從業(yè)人員安全意識，嚴(yán)格督促從業(yè)人員認(rèn)真執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確保安全生產(chǎn)。

（二）吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司要采取措施，切實加強地面選煤廠安全管理，按規(guī)定對本單位的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。

（三）吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司要加強對地面廠區(qū)綜合管理工作，將地面廠區(qū)設(shè)備設(shè)施納入安全管理范疇，落實分管領(lǐng)導(dǎo)、部門的安全管理職責(zé)和崗位責(zé)任制。

（四）吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，召開事故分析會議，查找安全管理工作漏洞，舉一反三，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。

吉林省龍家堡礦業(yè)有限責(zé)任公司地面選煤廠

“9?29”高空墜落事故調(diào)查組