琿春英明礦業(yè)有限公司英華煤礦“5?13”運(yùn)輸事故調(diào)查報告

琿春英明礦業(yè)有限公司英華煤礦“5?13”運(yùn)輸事故調(diào)查報告

2017年5月13日7時10分，琿春英明礦業(yè)有限公司英華煤礦（以下簡稱“英華煤礦”）3202采煤工作面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失80.2萬元。

事故發(fā)生后，延邊州政府高度重視，副州長周金星作出批示：“琿春市要妥善處理善后工作。各縣市要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任，切實強(qiáng)化安全隱患排查，堅決杜絕同類事故發(fā)生。”琿春市副市長孫世福趕赴事故現(xiàn)場，要求琿春市所屬地方煤炭企業(yè)立即停產(chǎn)，開展為期兩天的隱患排查活動，堅決杜絕此類事故再次發(fā)生，保證礦井安全生產(chǎn)。吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局、琿春市總工會、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井開展事故現(xiàn)場勘查工作。

5月14日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局副監(jiān)察專員張喜才任組長，琿春市總工會、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局為成員單位的英華煤礦“5?13”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請琿春市人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任者的處理建議及事故防范和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

英華煤礦位于琿春市板石鎮(zhèn)板石村境內(nèi)，私營企業(yè)，礦井證照齊全均在有效期內(nèi)。2008年12月礦井核定生產(chǎn)能力為13萬噸/年。今年截止5月13日共生產(chǎn)原煤2.63萬噸。

該礦井為雙斜井片盤開拓，中央并列抽出式通風(fēng)，主井入風(fēng)兼提升煤炭，副井回風(fēng)兼輔助提升?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為-165米，布置有一個3202采煤工作面和3207運(yùn)輸巷及3207回風(fēng)巷兩個掘進(jìn)工作面。

該礦設(shè)有礦長1人,技術(shù)副礦長、安全副礦長、機(jī)電副礦長、生產(chǎn)副礦長各1人。礦井設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科、安檢科、采煤隊、掘進(jìn)隊等7個職能科室和生產(chǎn)區(qū)隊。安管科設(shè)有1名科長和7名安全檢查員。全礦現(xiàn)有從業(yè)人員165人，其中特種作業(yè)人員55人，采掘區(qū)隊分3班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的工作面情況

3202采煤工作面于2015年11月開始施工，走向長度為619米，工作面長度為149米，采高1.6-2.0米。2016年12月對工作面進(jìn)行了改造，掘送一條中順將該工作面分為上、下兩段，形成對拉工作面，上工作面為炮采工作面，長度59米，下工作面為普采工作面，長度90米，使用MG100/110-TWD型采煤機(jī)落煤，工作面安設(shè)SGZ630/90型刮板輸送機(jī)運(yùn)煤,設(shè)計最大控頂距3.6米，最小控頂距2.8米，排距0.8米，柱距0.4米，循環(huán)進(jìn)度為0.8米，采用1.8米單體液壓支柱與長度2.8米的π鋼梁配套支護(hù)，長壁后退式全部垮落法管理頂板。運(yùn)輸順槽使用1臺SGB420-30型刮板輸送機(jī)和PDL-80帶式輸送機(jī)。運(yùn)輸、回風(fēng)順槽均采用錨桿錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。

該礦編制的《3202采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，普采工作面的采煤工藝是：使用單滾筒采煤機(jī)先割頂煤，在采煤機(jī)后5米隔架串梁同時鋪設(shè)鐵絲網(wǎng)，往返割底煤。底煤割完后，在采煤機(jī)后15米推移刮板輸送機(jī)，并將頂梁串齊并打設(shè)靠幫柱，完成一次循環(huán)截割作業(yè)，支護(hù)作業(yè)時停止刮板輸送機(jī)運(yùn)行。當(dāng)頂板破碎或有周期壓時，根據(jù)頂板情況，割頂煤長度不得超過50米。

二、事故經(jīng)過及搶險、善后和應(yīng)急處置評估情況

（一）事故簡要經(jīng)過

2017年5月12日16點班，全礦入井49人，采煤隊當(dāng)班出勤30人。19時30分入井，20時左右作業(yè)人員到達(dá)工作面，班長郭子榮帶領(lǐng)10人去炮采面作業(yè)，副班長李志有帶領(lǐng)18人在普采面作業(yè)，采煤機(jī)停在距離下出口10米位置，處于向中順槽方向割煤狀態(tài)，李志有帶領(lǐng)工人首先對工作面進(jìn)行了維護(hù)（掛鐵網(wǎng)、竄頂梁、打幫柱）。21時許，維護(hù)作業(yè)結(jié)束后，開始向中順方向割煤、移溜、支護(hù)作業(yè)了40m，之后機(jī)組司機(jī)付常方未按規(guī)程要求操作采煤機(jī)，直接一次性割底煤14米，頂煤自然跨落下來，13日凌晨6時許，付常方停止了采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)，李志有帶領(lǐng)支護(hù)工李現(xiàn)偉、李溫華、錢仕彬、林依祿六人一起鋪鐵絲網(wǎng)，串頂梁等支護(hù)作業(yè)，支護(hù)至距離截割位置8.8米處時，因煤壁垮落片幫嚴(yán)重，頂梁無法串到位。錢仕彬和李現(xiàn)偉串的頂梁沒有接頂，有1片鋪設(shè)的鐵絲網(wǎng)懸吊在鋼梁下。支護(hù)作業(yè)停止后，采煤機(jī)返回裝煤，李志有、李溫華、劉進(jìn)平、林依祿四人便回到采煤機(jī)滾筒前方去休息，李現(xiàn)偉和錢仕彬沒有走，二人坐在人行道上休息。7時10分，采煤機(jī)開始向中順方向行進(jìn)裝煤，李現(xiàn)偉距離采煤機(jī)尾部1米左右，錢仕彬距離4米左右，這時錢仕彬看見李現(xiàn)偉起身跨越刮板輸送機(jī)進(jìn)入工作面煤壁側(cè)，倒在刮板輸送機(jī)上，錢仕彬便喊付常方快停刮板輸送機(jī)，見付常方?jīng)]有聽見，便跑到采煤機(jī)處，按了閉鎖開關(guān)將采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)同時停了下來，同時喊“溜子拉人了，出事了，快來人”。付常方見刮板輸送機(jī)和采煤機(jī)滾筒突然都停了，又聽見有人喊出事了便立即跑過來，兩人發(fā)現(xiàn)李現(xiàn)偉左腿被拉進(jìn)采煤機(jī)，右手壓在刮板輸送機(jī)的刮板下面，左腹部卡在采煤機(jī)下有一處撕裂的口子在流血，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）

事故搶救過程

事故發(fā)生后，熊明金、林依祿、劉進(jìn)平、袁志祥、李溫華等人聽到喊叫聲便先后趕到采煤機(jī)尾事發(fā)地點，李溫華告訴李志有打電話向礦調(diào)度報告事故。付常方將采煤機(jī)往前開了半米左右，把李現(xiàn)偉壓在采煤機(jī)下的腿露出來，班長郭子榮得知出事后，帶領(lǐng)郭子平、李趣華等人也趕到現(xiàn)場，郭子榮和袁志祥用2把尖鎬撬起刮板輸送機(jī)鏈子，劉進(jìn)平拿出李現(xiàn)偉被卡住的的右手，隨后郭子榮到工作面下出口處安排工人們運(yùn)送遇難人員，錢仕彬找來了一段風(fēng)筒，大家用風(fēng)筒將李現(xiàn)偉包裹起來，運(yùn)送升井，送往琿春礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)人已死亡。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，英華煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，5月23日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后琿春市安監(jiān)局迅速啟動應(yīng)急預(yù)案同時向相關(guān)部門報告了事故情況，延邊州副州長作出批示，琿春市副市長提出具體要求；煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險救援，搶險救援過程中沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

三、事故類別

運(yùn)輸事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在距離采煤機(jī)尾部1米左右跨越工作面運(yùn)轉(zhuǎn)的刮板輸送機(jī)時，倒在刮板輸送機(jī)上，被刮板輸送機(jī)拉至采煤機(jī)下，擠壓致死，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.不按采煤作業(yè)規(guī)程作業(yè)。《3202采煤作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，采煤機(jī)先割頂煤，在距離采煤機(jī)滾筒5米外進(jìn)行鋪鐵絲網(wǎng)、串頂梁等支護(hù)作業(yè)，然后在割底煤及返回后裝煤。事故當(dāng)班的出事地點以及大部分工作面都是先截割的底煤，頂煤自然垮落，導(dǎo)致片幫，造成支護(hù)不及時或難以支護(hù)。

2.工作面信號裝置不全。3202普采工作面刮板輸送機(jī)未安設(shè)能發(fā)出停止和啟動信號的裝置，造成工作面出現(xiàn)緊急情況時，不能立即停止刮板輸送機(jī)。

3.安全管理存在漏洞。帶班礦長及安全檢查員事故當(dāng)班未到3202采煤工作面進(jìn)行檢查，對存在的隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并予以消除，對關(guān)鍵崗位重點場所作業(yè)人員的不安全行為，沒有進(jìn)行有效的監(jiān)督；采煤工作面只有1名采煤機(jī)司機(jī)，作業(yè)時司機(jī)在前部滾筒附近看護(hù)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，控制箱處無人看護(hù)，采煤機(jī)尾部出現(xiàn)緊急情況不能立即停止采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)。

4.安全培訓(xùn)流于形式。新招入從業(yè)人員初次安全培訓(xùn)只安排了3天，不足72學(xué)時；有部分作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)上崗作業(yè)。部分培訓(xùn)合格作業(yè)人員仍不了解煤礦井下作業(yè)基本安全知識、采煤作業(yè)施工工藝及操作規(guī)程，安全意識差，自主保安能力不強(qiáng)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.李現(xiàn)偉，支護(hù)工，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班支護(hù)作業(yè)。違章跨越工作面運(yùn)轉(zhuǎn)的刮板輸送機(jī)，在跨越時倒在刮板輸送機(jī)上，被刮板輸送機(jī)拉至采煤機(jī)下，擠壓致死，導(dǎo)致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.李志有，采煤隊副班長，負(fù)責(zé)3202普采工作面事故當(dāng)班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場管理不到位，未按照規(guī)程規(guī)定先割頂煤，后割底煤；頂梁未及時串到位，未按規(guī)程規(guī)定支護(hù)，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處2千元的罰款。

3.郭子榮，采煤隊班長，負(fù)責(zé)采煤隊事故當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)場管理不到位，發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)未安設(shè)發(fā)出停止、啟動信號和通訊的裝置而未加制止，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，建議給予警告，處2千元的罰款。

4.徐艷華，采煤隊隊長，負(fù)責(zé)采煤隊安全生產(chǎn)工作。管理不到位，發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)未安設(shè)發(fā)出停止、啟動信號和通訊的裝置及采煤工作面只有1名采煤機(jī)司機(jī)操作采煤機(jī)均未加制止；事故發(fā)生后，重新做點名冊，隱瞞下井人員情況，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）、（六）項的規(guī)定，建議給予警告，處3千元的罰款。

5.王桂才，安全員，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班礦井安全管理工作。工作不到位，事故發(fā)生當(dāng)班沒有到3202采煤工作面進(jìn)行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工作面存在的事故隱患，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處3千元的罰款。

6.武金升，安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全管理工作。管理不到位，對部分新入職工人未進(jìn)行培訓(xùn)，對入井人員未攜帶標(biāo)識卡下井沒有制止，不了解安全員履職情況，對現(xiàn)場安全員盯守重點工作監(jiān)督不力；對采煤施工工藝及工作面信號裝置等存在安全事故隱患沒有提出改進(jìn)管理的建議及采取有效措施，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項，《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議給予警告，處4千元的罰款，并撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

7.張升錫，中共黨員，技術(shù)副礦長，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作，發(fā)生事故當(dāng)班入井帶班負(fù)責(zé)人。工作不到位，沒有到發(fā)生事故工作面進(jìn)行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工作面存在的事故隱患，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處4千元的罰款。

8.李建國，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井采煤生產(chǎn)工作。管理不到位，對作業(yè)人員未按《采煤作業(yè)規(guī)程》工藝要求先割頂煤，竄梁，再割底煤打幫柱，而是頂煤先放震動炮，竄梁，再割底煤，頂煤自動垮落的施工方法沒有制止，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，建議給予警告，處4千元的罰款。

9.高緒亭，中共黨員，礦長，負(fù)責(zé)礦井全面工作。管理不到位，對部分新入職工人未進(jìn)行培訓(xùn)；未有效督促安全管理人員檢查本單位安全工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二、九十一條第二款的規(guī)定，建議處上一年年收入（71167元）百分之三十的罰款，即21300元，并給予撤職處分。

對以上有關(guān)責(zé)任人員，建議琿春市相關(guān)部門，按干部、人事管理權(quán)限，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

六、對英華煤礦行政處罰的建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，英華煤礦對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，建議處罰款三十五萬元的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.3202普采工作面必須嚴(yán)格按照《3202采煤作業(yè)規(guī)程》規(guī)定作業(yè)，嚴(yán)禁空頂作業(yè)。在頂板破碎時，要采取有效的安全技術(shù)措施并在《3202采煤作業(yè)規(guī)程》中予以明確。

2.要對全礦所有的采煤工作面進(jìn)行一次全面排查，堵塞漏洞。采煤工作面刮板輸送機(jī)必須安設(shè)能發(fā)出停止和啟動信號的裝置。采煤工作面刮板輸送機(jī)未安設(shè)信號裝置，嚴(yán)禁采煤生產(chǎn)作業(yè)。

3.各級安全管理人員要以現(xiàn)場為重點，對作業(yè)場所和作業(yè)過程進(jìn)行檢查及突擊性的抽查，及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)場所存在的危險因素。采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，按照事故隱患的等級進(jìn)行登記，建立事故隱患信息檔案，并向從業(yè)人員通報，按照職責(zé)分工實施監(jiān)控治理并落到實處；每班要配備兩名采煤機(jī)司機(jī)，一人操作一人監(jiān)護(hù)，確保采煤機(jī)、刮板輸送機(jī)出現(xiàn)緊急情況時能及時停止其運(yùn)行。

4.對礦井從業(yè)人員重新進(jìn)行一次培訓(xùn)，并嚴(yán)格進(jìn)行考核，經(jīng)考核合格后方可上崗作業(yè)。利用班前會等進(jìn)行崗位操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程的學(xué)習(xí)貫徹，組織開展事故案例警示教育，杜絕違反安全管理規(guī)定的作業(yè)行為。

琿春英明礦業(yè)有限公司英華煤礦“5?13”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2017年6月8日