遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司 “1·29”瓦斯窒息事故調(diào)查報告

遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司

“1·29”瓦斯窒息事故調(diào)查報告

2017年1月29日1時30分，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司+180m水平1803溜子道掘進(jìn)工作面發(fā)生一起瓦斯窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失160.82萬元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監(jiān)察局、吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以及遼源市人民政府、西安區(qū)人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及時趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援等相關(guān)工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)規(guī)定，于2017年1月30日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局任組長單位，遼源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、遼源市西安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、遼源市西安區(qū)監(jiān)察局、遼源市西安區(qū)總工會、遼源市公安局仙城分局等部門有關(guān)人員參加的遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司“1·29”瓦斯窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請遼源市西安區(qū)人民檢察院派員參加，依法對事故開展調(diào)查。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、收集相關(guān)資料和技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司，原為吉林省遼源礦務(wù)局西安煤礦多種經(jīng)營公司小井，2006年改制為民營企業(yè),更名為遼源市西安區(qū)雙盛煤礦。2012年礦井生產(chǎn)能力核定為9萬噸/年，2014年10月該公司更名為遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司。

礦井開拓方式為片盤斜井，主運輸水平為+180m水平；布置1802回采工作面和1803溜子道掘進(jìn)工作面，1802回采工作面剩余走向17m，工作面長27m；1803溜子道掘進(jìn)工作面設(shè)計走向長230m，現(xiàn)在施工95m。

礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)方式，主井入風(fēng)，副井回風(fēng),

安裝二臺FBCDZ№12.5×22型主要通風(fēng)機(jī)，一臺工作、一臺備用，目前礦井總?cè)腼L(fēng)量1290 m3/min，總排風(fēng)量為1340

m3/min。2014年度礦井瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。瓦斯絕對涌出量0.787m3/min，礦井瓦斯相對涌出量6.538m3/t。礦井二氧化碳絕對涌出量1.01m3/min，相對涌出量8.39m3/t，自然發(fā)火傾向性為Ⅱ類（自燃），煤塵有爆炸性。

礦井持有采礦許可證（C2200002009121120050207）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字[2016250]）、工商營業(yè)執(zhí)照（912204030819268831），均在有效期內(nèi)。原礦長劉海2016年12月20日辭職，投資人朱炳山指派總工程師王志暫時代理礦長。礦井現(xiàn)有從業(yè)人員104人，下設(shè)技術(shù)、安辦、通風(fēng)、采煤、掘進(jìn)、機(jī)電運輸、巷修等隊組。該礦于2017年1月18日開始放假。

（二）事故地點概況

事故發(fā)生在1803溜子道掘進(jìn)工作面巷道內(nèi)，該巷道長度95m，采用工字鋼梯形支架支護(hù)，中寬2.5m、高度2.0m，支架間距0.8m。

掘進(jìn)工作面由兩臺自動轉(zhuǎn)換對旋軸流式局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)機(jī)設(shè)在180主巷上方約20m全風(fēng)壓處，型號為FBDN6.0/2×5.5，在工作過程中使用φ385mm風(fēng)筒供風(fēng)。事故發(fā)生時，該掘進(jìn)工作面的局部通風(fēng)機(jī)處于停風(fēng)狀態(tài)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年1月28日23時30分左右，調(diào)度員王玉臣發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示1803溜子道掘進(jìn)工作面報警，按照礦規(guī)定，王玉臣立即通知監(jiān)測工趙貴財來礦處理。1月29日8時20分左右，趙貴財家人來礦尋找趙貴財，王玉臣才知道趙貴財仍未升井。約10時，王玉臣向井下打電話，找到通風(fēng)段白班在井下巡視的范守山，讓他去1803工作面找趙貴財。大約一個小時后，王玉臣未得到范守山的消息，又向井下打電話，找到了在+150m水泵房抽水的與范守山同班的瓦斯檢查工陳立加，讓他去找人。陳立加接完電話后，就去1803溜子道掘進(jìn)工作面找人。當(dāng)他走到1803溜子道掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機(jī)安設(shè)位置時，看到局部通風(fēng)機(jī)未開啟，就把局部通風(fēng)機(jī)啟動。十多分鐘后，陳立加到掘進(jìn)工作面距回風(fēng)巷道口1-2米范圍內(nèi)檢查甲烷濃度0.3%，二氧化碳濃度6%。又過了十多分鐘后，檢查甲烷濃度為0，二氧化碳濃度為3%。陳立加在距掘進(jìn)工作面15米處發(fā)現(xiàn)范守山趴在底板上，沒有反應(yīng)。在距掘進(jìn)工作面5米處發(fā)現(xiàn)趙貴財躺在底板上，也沒有反應(yīng)。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，陳立加用1803溜子道掘進(jìn)工作面的電話向調(diào)度員王玉臣匯報，說趙貴財和范守山都死了。這時機(jī)電段長周玉雙也來到該處，兩人到工作面發(fā)現(xiàn)趙貴財和范守山已經(jīng)死亡。周玉雙升井后向總工程師（代理礦長）王志匯報，兩人一起下井，與陳立加和王成文一同將趙貴財和范守山運至+180米井底車場。后由遼礦集團(tuán)救護(hù)隊將趙貴財和范守山運到地面，送到遼礦集團(tuán)總醫(yī)院，經(jīng)確認(rèn)兩人已經(jīng)死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司按照有關(guān)規(guī)定積極開展善后處理工作，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故原因

（一）直接原因

1803溜子道掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機(jī)長時間停風(fēng)，導(dǎo)致瓦斯積聚，作業(yè)人員違章進(jìn)入，造成窒息死亡。

（二）間接原因

1.未嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度，假檢、漏檢。瓦斯檢查工未執(zhí)行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進(jìn)工作面進(jìn)行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，并向調(diào)度匯報檢查情況。

2.礦井主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。一是放假期間未認(rèn)真執(zhí)行入井帶班制度，多數(shù)帶班人員不能保證與工人同上同下；二是在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產(chǎn)工作，未及時消除局部通風(fēng)機(jī)停止運轉(zhuǎn)導(dǎo)致瓦斯積聚的安全隱患。

3.礦井調(diào)度值班人員安全業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)場工作經(jīng)驗匱乏，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患處置不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示1803溜子道掘進(jìn)工作面報警后，未向單位負(fù)責(zé)人匯報。

4.礦井安全教育不到位。從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識，未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違章進(jìn)入瓦斯超限區(qū)域內(nèi)，未做到自我保安。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、事故類別

瓦斯事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.趙貴財，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司監(jiān)測工。違章進(jìn)入停風(fēng)的掘進(jìn)巷道內(nèi)，對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，免于追究。

2.范守山，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司通風(fēng)段班長。違章進(jìn)入停風(fēng)的掘進(jìn)巷道內(nèi)，對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，免于追究。

3.陳立加，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司瓦斯檢查工。負(fù)責(zé)1803溜子道掘進(jìn)工作面的瓦斯檢查工作，未嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度，假檢、漏檢，未執(zhí)行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進(jìn)工作面進(jìn)行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，并向調(diào)度匯報檢查情況，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任。鑒于其在救援過程中，采取措施得當(dāng)，避免事故繼續(xù)擴(kuò)大，從輕處罰。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告的行政處罰。

4.陳慶友，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司瓦斯檢查工。負(fù)責(zé)1803溜子道掘進(jìn)工作面的瓦斯檢查工作，未嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度，假檢、漏檢，未執(zhí)行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進(jìn)工作面進(jìn)行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，并向調(diào)度匯報檢查情況，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

5.王寶全，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司瓦斯檢查工。負(fù)責(zé)1803溜子道掘進(jìn)工作面的瓦斯檢查工作，未嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度，假檢、漏檢，未執(zhí)行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進(jìn)工作面進(jìn)行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，并向調(diào)度匯報檢查情況，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

6.王玉臣，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司調(diào)度員，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班的調(diào)度工作，安全業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)場工作經(jīng)驗匱乏，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患處置不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示1803溜子道掘進(jìn)工作面報警后，未向單位負(fù)責(zé)人匯報，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

7.王成文，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司通風(fēng)段段長，負(fù)責(zé)礦井的通風(fēng)、瓦斯監(jiān)測工作。履行職責(zé)不到位，在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產(chǎn)工作，未及時消除局部通風(fēng)機(jī)停止運轉(zhuǎn)導(dǎo)致瓦斯積聚的安全隱患，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

8.周玉雙，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司機(jī)電段段長，分管礦井機(jī)電工作。放假期間入井帶班制度執(zhí)行不到位，履行職責(zé)不到位，在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產(chǎn)工作，未及時消除局部通風(fēng)機(jī)停止運轉(zhuǎn)導(dǎo)致瓦斯積聚的安全隱患，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格證。

9.陳忠江，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司安全副礦長，分管全礦安全培訓(xùn)教育工作。在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產(chǎn)工作，未及時消除局部通風(fēng)機(jī)停止運轉(zhuǎn)導(dǎo)致瓦斯積聚的安全隱患，安全教育不到位，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款八千元的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格證。

10.王志，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司總工程師(代理礦長)，負(fù)責(zé)全礦安全管理工作和技術(shù)管理工作。放假期間入井帶班制度執(zhí)行不到位，在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產(chǎn)工作，未及時消除局部通風(fēng)機(jī)停止運轉(zhuǎn)導(dǎo)致瓦斯積聚的安全隱患，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任，涉嫌犯罪，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。

（二）對事故責(zé)任單位實施行政處罰的建議

遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司，安全教育不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，從業(yè)人員也未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違章進(jìn)入瓦斯超限區(qū)域內(nèi)，致使發(fā)生事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條的規(guī)定，建議罰款45萬元。

七、事故防范措施建議

1.嚴(yán)格執(zhí)行通風(fēng)管理制度，特別是使用局部通風(fēng)機(jī)的工作面，不得停止局部通風(fēng)。因檢修、停電、故障等原因停風(fēng)時，必須將人員全部撤至全風(fēng)壓進(jìn)風(fēng)流處，切斷電源，設(shè)置柵欄、警示標(biāo)志，未進(jìn)行有效通風(fēng)、氣體檢測禁止人員擅自進(jìn)入。嚴(yán)禁無風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)作業(yè)。

2.嚴(yán)格礦井瓦斯防治，認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，著力解決瓦斯防治機(jī)制不健全、基礎(chǔ)工作薄弱、措施不到位、制度不執(zhí)行、責(zé)任不落實等突出問題。牢固樹立“瓦斯超限就是事故”的理念，強(qiáng)力推進(jìn)瓦斯“零超限”目標(biāo)管理，嚴(yán)禁在瓦斯超限區(qū)域內(nèi)作業(yè)。

3.加強(qiáng)瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)管理和日常維修檢查，強(qiáng)化監(jiān)控設(shè)備調(diào)校、測試、巡檢，保障系統(tǒng)正常運行。瓦斯超限報警必須立即撤人，按事故追查，特別是瓦斯超限報警必須按規(guī)定進(jìn)行匯報，采取措施及時處理。

4.加強(qiáng)對職工的安全教育和培訓(xùn)，特別是職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證職工掌握從事行業(yè)的業(yè)務(wù)技能和安全知識；增強(qiáng)職工安全意識，筑牢安全思想，提高職工自我保安和相互保安能力。要做到全員整訓(xùn)、全員考核、人人過關(guān)，不合格不上崗，并對全礦人員進(jìn)行清查，對超過法定退休年齡的人員予以辭退。

5.嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，尤其節(jié)假日，必須與工人同上同下，現(xiàn)場交接班，嚴(yán)防帶班空崗，管理失控。

6.必須建立雙重預(yù)防性機(jī)制，必須完善“網(wǎng)格化”責(zé)任體系，特別是落實好風(fēng)險管控工作，做到每名職工都能準(zhǔn)確識別本崗位的危險源，將風(fēng)險管控挺到隱患前面。

遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責(zé)任公司

“1·29”瓦斯窒息事故調(diào)查組

二0一七年二月二十七日