山西曙光船窩煤業(yè)有限公司“7.7”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

2020年7月7日14時(shí)10分許，山西曙光船窩煤業(yè)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)船窩煤業(yè)）井下203軌道上山巷發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失225.1萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，2020年7月9日，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織河津市人民政府、公安局、總工會(huì)、應(yīng)急管理局、能源局成立了事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)河津市監(jiān)察委員會(huì)參加，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、事故單位概況

（一）山西曙光煤焦集團(tuán)有限公司

山西曙光煤焦集團(tuán)有限公司組建于2002年6月，是一家集采煤、洗煤、煉焦、發(fā)電、建材、公路運(yùn)輸、鐵路發(fā)運(yùn)為一體的煤炭綜合利用民營(yíng)企業(yè)。集團(tuán)注冊(cè)資本2.18億元，資產(chǎn)總額22億元。集團(tuán)公司下設(shè)四個(gè)子公司：山西曙光船窩煤業(yè)有限公司、山西曙光電力有限公司、山西曙光建材有限公司、山西曙光運(yùn)輸有限公司。

集團(tuán)公司設(shè)置股東會(huì)、黨委、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層，總部設(shè)5個(gè)職能部室?，F(xiàn)有職工2000人，其中黨員58人。集團(tuán)公司不設(shè)生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，僅對(duì)各子公司行政人事、產(chǎn)量、質(zhì)量、工藝、消耗等指標(biāo)進(jìn)行考核，各子公司安全生產(chǎn)管理工作由各子公司負(fù)責(zé)。

（二）船窩煤業(yè)

山西曙光船窩煤業(yè)有限公司是山西曙光煤焦集團(tuán)有限公司的全資子公司。2009年9月28日，經(jīng)晉煤重組辦發(fā)[2009]46號(hào)文件批復(fù)為兼并重組整合礦井，批準(zhǔn)開(kāi)采2#、10#煤層，井田面積12.8439km2。礦井核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年，設(shè)計(jì)可采儲(chǔ)量3869萬(wàn)噸，服務(wù)年限23年，其中2#煤層服務(wù)年限5年、10#煤層服務(wù)年限18年。原集團(tuán)公司下屬山西曙光誠(chéng)信焦化有限公司于2017年9月并入船窩煤業(yè)。公司共有職工1229人（煤礦742人），資產(chǎn)總額12.09億元（煤礦6.88億元）。

1.礦井基本情況

船窩煤業(yè)礦井采用斜井開(kāi)拓。通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。供電系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了雙回路供電。礦井瓦斯等級(jí)為高瓦斯，根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，2019年度進(jìn)行瓦斯等級(jí)測(cè)定，測(cè)定結(jié)果絕對(duì)瓦斯涌出量為16.80m3/min、相對(duì)瓦斯涌出量為6.85m3/t；回采工作面絕對(duì)瓦斯涌出量為7.86m3/min、相對(duì)瓦斯涌出量為3.34m3/t。煤層自燃傾向性為Ⅱ級(jí)自燃煤層。安全監(jiān)控系統(tǒng)完善，運(yùn)行正常。

2.礦井主要系統(tǒng)

（1）開(kāi)拓開(kāi)采

礦井現(xiàn)開(kāi)采2#煤層，煤層平均厚度為5.85m。目前布置一個(gè)綜采工作面、一個(gè)準(zhǔn)備工作面，即201采區(qū)的20105綜采工作面，202采區(qū)的20201準(zhǔn)備工作面（設(shè)備尚未安裝）；202采區(qū)兩個(gè)掘進(jìn)工作面，即20202運(yùn)順順槽、202安全措施巷；203采區(qū)兩個(gè)開(kāi)拓掘進(jìn)工作面，即203軌道上山、203運(yùn)輸上山。礦井共有3個(gè)井筒，即主斜井、副斜井、回風(fēng)立井。主斜井：斜長(zhǎng)786m，傾角13.5°，主要承擔(dān)原煤提升、行人任務(wù)，兼做進(jìn)風(fēng)井和安全出口。副斜井：斜長(zhǎng)532m，傾角23°，主要承擔(dān)材料提升任務(wù)，兼做進(jìn)風(fēng)井和安全出口?；仫L(fēng)立井：垂深185m，承擔(dān)回風(fēng)任務(wù)，兼做安全出口。

（2）通風(fēng)

通風(fēng)方式采用中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。

（3）排水

礦健全了防治水管理機(jī)構(gòu)，成立了防治水工作領(lǐng)導(dǎo)組，設(shè)立了地測(cè)防治水科，配備了2名水文地質(zhì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，組建了21人（其中隊(duì)長(zhǎng)1名、技術(shù)員1名、探放水工19名）的專(zhuān)職探放水隊(duì)伍。配備1臺(tái)YCS1024礦用本安型瞬變電磁儀,5臺(tái)ZYW-2000礦用隔爆型液壓鉆機(jī)。

礦井采用二級(jí)排水系統(tǒng)，采區(qū)水倉(cāng)容量為618m3。在井底車(chē)場(chǎng)建有容量為1561m3的中央水倉(cāng)。中央水泵房配置了3臺(tái)DF280-43×6型多級(jí)泵，一用一備一檢修。

（4）供電

①地面供電

礦井建設(shè)一座35KV變電站，主變壓器選用2臺(tái)SZ11-10000/35雙繞組變壓器，容量為10000KVA，1用1備。礦井為雙回路供電，一回35? KV電源引自河津石廟梁110KV站35KV母線段；另一回35KV電源引自下化35KV變電站35KV母線段。

②井下供電

井下雙電源分別取自地面變電所10KV不同母線側(cè)，通過(guò)兩條高壓電纜（MYJV22-3×150mm2）沿副斜井電纜橋架敷設(shè)至中央變電所。中央變電所以10KV分別向201、202采區(qū)變電所供電。

（5）提升、運(yùn)輸

主斜井安裝1部DTL100/32/1×400型帶式輸送機(jī)，電機(jī)功率400KW，帶寬為1m，擔(dān)負(fù)原煤提升任務(wù)；安裝一部RJY45-35/1400（A）型架空乘人裝置，電機(jī)功率45KW，擔(dān)負(fù)人員上、下井運(yùn)輸任務(wù)。副斜井安裝1臺(tái)2JK-2.5型提升機(jī)，牽引礦車(chē)運(yùn)輸，擔(dān)負(fù)礦井輔助提升任務(wù)。主、副斜井提升系統(tǒng)各種安全保護(hù)裝置齊全。

（6）安全避險(xiǎn)

礦井配備了安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)、壓風(fēng)自救、供水施救、緊急避險(xiǎn)等六大安全避險(xiǎn)系統(tǒng)，目前各系統(tǒng)運(yùn)行可靠平穩(wěn)。

①安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控

安裝1套常州天地KJ95X型煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)由地面中心站、地面及井下分站、不間斷電源、瓦斯斷電控制器以及各類(lèi)傳感器、信號(hào)電纜等組成。

②人員定位

安裝1套常州天地KJ69J型煤礦井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)，設(shè)有17臺(tái)人員定位分站及電源，在主副斜井口、主副斜井底、回風(fēng)立井井口及井下施工巷道等處設(shè)置讀卡器，共設(shè)置讀卡器62臺(tái)。

③通訊聯(lián)絡(luò)

安裝1套常州天地KTJ4H型礦用調(diào)度通信系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)井下通信網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。安裝1套常州天地?KXT23型礦用語(yǔ)音廣播系統(tǒng)，井下設(shè)有播放音響。安裝1套常州天地KT28C型礦用無(wú)線通訊系統(tǒng)，采用TD-CDMA信號(hào)傳輸，井下安裝18臺(tái)礦用本安型廣播分站，22臺(tái)無(wú)線基站，實(shí)現(xiàn)礦用無(wú)線通訊。

④壓風(fēng)自救

礦井建設(shè)了地面空壓機(jī)房，安裝3臺(tái)BLT-350A/8型空氣壓縮機(jī)，1臺(tái)使用，2臺(tái)備用。大巷及順槽巷道中每隔100m設(shè)置一組三通及閥門(mén)。主副斜井、主要進(jìn)回風(fēng)巷、采掘工作面、車(chē)場(chǎng)等重要場(chǎng)所安裝了ZYJ型壓風(fēng)自救裝置。

⑤供水施救

礦井供水施救（ZYJ型）系統(tǒng)水源引自高山水池，管道沿主、副斜井引入井下，送至采掘工作面及所有工作地點(diǎn)。在運(yùn)輸巷道中每隔50m設(shè)有1組供水三通閥門(mén)，其它巷道每隔100m設(shè)有1組供水三通閥門(mén)。主副斜井、主要進(jìn)回風(fēng)巷、采掘工作面、車(chē)場(chǎng)等重要場(chǎng)所安裝了供水施救裝置。

⑥緊急避險(xiǎn)

井下建有三個(gè)避難硐室，在副斜井井底車(chē)場(chǎng)附近建有一座可容納80人的永久避難硐室；在201采區(qū)的2#運(yùn)輸下山與2#軌道下山之間建有一座可容納80人的201采區(qū)避難硐室；在202采區(qū)的采區(qū)集中軌道大巷與采區(qū)集中運(yùn)輸大巷之間建有一座可容納80人的202采區(qū)避難硐室。

3.安全管理機(jī)構(gòu)

船窩煤業(yè)設(shè)礦長(zhǎng)、總工程師、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、通風(fēng)副礦長(zhǎng)6名礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)生產(chǎn)、機(jī)電、運(yùn)輸、“一通三防”、防治水、安全6名副總工程師，設(shè)調(diào)度室、安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、通防科、地測(cè)防治水科、設(shè)備材料科、財(cái)務(wù)科、辦公室等職能部門(mén)，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按規(guī)定配備齊全。

（三）礦井證照

船窩煤業(yè)各類(lèi)證照齊全有效，采礦許可證證號(hào)：C1400002009111230042947，有效期自2012年8月29日至2032年8月29日。安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(晉)MK安許證字[2018]X187Y1B1,有效期自2018年9月5日至2021年9月4日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91140000563590032E，有效期自2018年8月27日至2040年11月11日。

二、事故地點(diǎn)概況及設(shè)備安裝有關(guān)規(guī)定

（一）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于井下203軌道上山開(kāi)口處，203軌道上山共掘進(jìn)12m，巷道為矩形斷面，斷面面積16.66㎡，寬4.9m，高3.4m，巷道采用錨網(wǎng)支護(hù)。

203軌道上山使用1臺(tái)三一重型設(shè)備有限公司生產(chǎn)的EBZ160型綜掘機(jī)掘進(jìn)，準(zhǔn)備安裝1部山東礦機(jī)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的SGB620/40T刮板輸送機(jī)進(jìn)行掘進(jìn)初期的原煤運(yùn)輸，原煤通過(guò)刮板輸送機(jī)運(yùn)至帶式輸送機(jī)（山東淄博魯航電動(dòng)滾筒廠生產(chǎn)，長(zhǎng)度85m，帶寬0.8m），再通過(guò)202采區(qū)集中運(yùn)輸系統(tǒng)運(yùn)至地面。

（二）設(shè)備安裝有關(guān)規(guī)定

船窩煤業(yè)《203采區(qū)軌道上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》中40T刮板輸送機(jī)安裝、運(yùn)行、拆除安全管理2.2條：“40T刮板運(yùn)輸機(jī)最重的部位為機(jī)頭，約1800kg，在安裝時(shí)采用2臺(tái)5噸的手拉葫蘆進(jìn)行起吊作業(yè)”。

《203采區(qū)軌道上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》第十一節(jié)《井下起吊設(shè)備重物操作安全規(guī)程》第三條：“設(shè)備部件起吊前及起吊過(guò)程中，嚴(yán)禁人員站在起吊位置正、斜下方。在起吊點(diǎn)附近5m以?xún)?nèi)不許有其他閑雜人員”。

三、事故發(fā)生前安全檢查情況

2020年1月1日至7月7日，船窩煤業(yè)自檢18次，查出一般隱患108條，已全部整改完畢；河津市應(yīng)急管理局檢查13次，查出一般隱患160條，已全部整改完畢。

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置評(píng)估

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年7月7日，早班6時(shí)20分開(kāi)班前會(huì)，掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)周瑞安排班長(zhǎng)高存珍、掘進(jìn)司機(jī)邸換軍及支護(hù)工周林忠、宋志剛、呂寶慶、張拴珍、宋李峰、張兵芳共8人到井下203軌道上山開(kāi)口處延伸皮帶和安裝刮板輸送機(jī)。8時(shí)10分左右，8人先后到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)。作業(yè)地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)情況為：刮板輸送機(jī)機(jī)頭已運(yùn)至安裝地點(diǎn)附近，皮帶機(jī)尾沒(méi)有拉到位；綜掘機(jī)后支撐和鏟板放下，綜掘機(jī)履帶被撐了起來(lái)，同時(shí)夜班使用綜掘機(jī)、滑輪、鋼絲繩拉皮帶的方式依然保持著。8人就繼續(xù)沿用夜班拉皮帶的方式開(kāi)始延伸皮帶，皮帶延伸完成之后，開(kāi)始安裝刮板輸送機(jī)機(jī)頭。

高存珍把滑輪掛到了起吊錨索上，接著指揮綜掘機(jī)司機(jī)邸換軍操作綜掘機(jī)，呂寶慶在綜掘機(jī)旁邊觀察履帶上的鋼絲繩。邸換軍操作綜掘機(jī)，綜掘機(jī)履帶向前轉(zhuǎn)動(dòng)，通過(guò)鋼絲繩的牽引將刮板輸送機(jī)機(jī)頭吊起。第一次把刮板輸送機(jī)機(jī)頭起吊到距底板約1.5m時(shí)，除邸換軍、呂寶慶外的其余6人開(kāi)始在刮板輸送機(jī)機(jī)頭下方打木垛，木垛打完之后將刮板輸送機(jī)機(jī)頭落到木垛上。由于刮板輸送機(jī)機(jī)頭方向與巷道掘進(jìn)方向不一致，邸換軍再次操作，將刮板輸送機(jī)機(jī)頭吊起，刮板輸送機(jī)機(jī)頭前高后低，尾部一直拖在地上，無(wú)法調(diào)整方向。邸換軍繼續(xù)操作綜掘機(jī)將刮板輸送機(jī)機(jī)頭提升至離底板約1.8m時(shí)，高存珍等6人手推刮板輸送機(jī)調(diào)整角度。在調(diào)整過(guò)程中，綜掘機(jī)履帶上固定鋼絲繩的銷(xiāo)子脫落，導(dǎo)致刮板輸送機(jī)機(jī)頭失去拉力突然落下，張兵芳躲閃不及，頭部被刮板輸送機(jī)機(jī)頭壓在木垛上。

事發(fā)后，眾人找來(lái)皮帶縱梁鋼管、鉆桿，以木垛為支點(diǎn)，從一側(cè)撬起刮板輸送機(jī)機(jī)頭，邸換軍從腰部抱著張兵芳，將其從刮板輸送機(jī)機(jī)頭下方拉出。人員救出后，平放至地上,張兵芳頭部被壓變形、滲血，眼珠突出眼眶。救援過(guò)程中班長(zhǎng)高存珍開(kāi)始向隊(duì)部匯報(bào)，但是掘進(jìn)隊(duì)辦公室電話無(wú)人接聽(tīng)，于是安排邸換軍、呂寶慶找尋其他電話再次匯報(bào)，邸換軍、呂寶慶走到距事故地點(diǎn)最近的電話匯報(bào)還是無(wú)人接聽(tīng)，于是決定升井匯報(bào)。宋李峰、張拴珍由于害怕先后離開(kāi)事故地點(diǎn)升井。14時(shí)20分左右掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)周瑞打電話詢(xún)問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)工作進(jìn)度，班長(zhǎng)高存珍向周瑞匯報(bào)井下出事了。周瑞立即向生產(chǎn)副礦長(zhǎng)馬正平匯報(bào)。馬正平安排調(diào)度室副主任劉洪良迅速向相關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，隨后便同周瑞入井查看情況。礦長(zhǎng)朱利軍接到匯報(bào)后立即通知啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，安排井下人員前往事故地點(diǎn)進(jìn)行救援，并聯(lián)系相關(guān)部門(mén)準(zhǔn)備好單軌吊、救護(hù)車(chē)。馬正平、周瑞二人14時(shí)38分入井，15時(shí)31分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，查看傷員情況后立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員使用錨桿、網(wǎng)片制作簡(jiǎn)易擔(dān)架將張兵芳抬出，張兵芳17時(shí)15分升井后立即被送往河津市圣濟(jì)醫(yī)院。19時(shí)50分，張兵芳經(jīng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。

（二）事故報(bào)告情況

2020年7月7日14時(shí)10分許事故發(fā)生，16時(shí)45分，船窩煤業(yè)礦長(zhǎng)朱利軍分別向河津市應(yīng)急管理局、山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局進(jìn)行了報(bào)告，報(bào)告時(shí)間超過(guò)規(guī)定，屬遲報(bào)。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，未能及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。

五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析

（一）勘查路線

7月10日、12日:地面—主斜井—10#行人通道—202采區(qū)集中運(yùn)輸大巷—202采區(qū)回風(fēng)聯(lián)巷—202軌道大巷—203軌道上山開(kāi)口處（事發(fā)地點(diǎn)）。

（二）地面勘查情況

經(jīng)查證掘進(jìn)隊(duì)7月7日6時(shí)20分召開(kāi)早班班前會(huì)會(huì)議記錄、當(dāng)班出勤表和人員定位軌跡，掘進(jìn)隊(duì)當(dāng)班出勤8人，其中事故發(fā)生的整個(gè)區(qū)域作業(yè)人員為8人（班組長(zhǎng)高存珍、綜掘機(jī)司機(jī)邸換軍、周林忠、宋志剛、宋李峰、張拴珍、呂寶慶、張兵芳），均為班前會(huì)安排的事故發(fā)生作業(yè)區(qū)域入井作業(yè)人員。

（三）井下事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

7月10日、12日，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，找到了事發(fā)當(dāng)時(shí)作業(yè)用的滑輪、鋼絲繩（φ15.5mm）、綜掘機(jī)履帶上固定鋼絲繩用的同類(lèi)型插銷(xiāo)。部分現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)事故發(fā)生時(shí)吊裝方式進(jìn)行了模擬。

（四）事故原因分析

7月10日、7月12日，事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查：203軌道上山開(kāi)口處刮板輸送機(jī)電機(jī)、液力耦合器、減速器三個(gè)驅(qū)動(dòng)部件組裝在一起，刮板機(jī)機(jī)頭溜槽與一節(jié)過(guò)渡槽組裝在一起，全長(zhǎng)約3.2m。驅(qū)動(dòng)部整體已經(jīng)與機(jī)頭溜槽連接在一起，傾斜放置在用方木搭好的木垛上，機(jī)頭（減速器端）底部距底板1.03m,機(jī)尾（電機(jī)端）位置距底板約0.7m，在刮板輸送機(jī)過(guò)渡溜槽附近左、右各擱置一節(jié)刮板輸送機(jī)中部槽（1.500×0.62×0.18m）。綜掘機(jī)右后支撐及機(jī)體上有鋼絲繩的摩擦痕跡。死者張兵芳事發(fā)時(shí)戴的安全帽（事發(fā)后被礦方收存）變形嚴(yán)重，左側(cè)橫向受壓塌陷、右側(cè)縱向受壓塌陷、帽帶及頭燈全部脫落。

根據(jù)7月7日河津圣濟(jì)醫(yī)院搶救記錄：死者張兵芳17時(shí)15分從礦井運(yùn)至地面后，意識(shí)喪失，頭顱嚴(yán)重畸形，呼吸、心率、血壓均未測(cè)及，雙側(cè)瞳孔無(wú)法觀察，頸動(dòng)脈博消失，未聞及心音及呼吸音，生理反應(yīng)消失。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、模擬、問(wèn)話和分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：早班現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章使用綜掘機(jī)履帶做牽引動(dòng)力，利用鋼絲繩和滑輪進(jìn)行起吊作業(yè)，在調(diào)整刮板輸送機(jī)機(jī)頭角度時(shí)，綜掘機(jī)上固定鋼絲繩和履帶的銷(xiāo)子脫落，致使刮板輸送機(jī)機(jī)頭失去拉力突然落下，張兵芳躲閃不及,頭部被壓在刮板輸送機(jī)機(jī)頭和木垛中間。

（五）事故時(shí)間認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為：2020年7月7日14時(shí)10分許。

（六）事故地點(diǎn)認(rèn)定

根據(jù)調(diào)查筆錄和技術(shù)組現(xiàn)場(chǎng)勘查分析，認(rèn)定事故發(fā)生地點(diǎn)為：井下203軌道上山開(kāi)口處。

（七）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失225.1???萬(wàn)元。

（八）事故類(lèi)別及等級(jí)

依據(jù)煤礦傷亡事故分類(lèi)規(guī)定，本起事故為機(jī)電事故；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，本起事故等級(jí)為一般事故。

六、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

當(dāng)班班長(zhǎng)違章指揮、作業(yè)人員違章起吊刮板輸送機(jī)機(jī)頭時(shí)，鋼絲繩從綜掘機(jī)履帶連接處脫開(kāi)，刮板輸送機(jī)機(jī)頭墜落，砸在張兵芳頭部，是造成這起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，自保互保意識(shí)差，安全觀念淡薄，是造成這起事故的主要原因。

（2）安全管理人員履職不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失，是造成這起事故的重要原因。

（3）安全培訓(xùn)不到位，作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，是造成這起事故的又一原因。

（4）河津市煤礦安全監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管不力，是造成這起事故的另一原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、責(zé)任劃分與處理建議

（一）不再追究責(zé)任人員

1.張兵芳，男，1972年1月出生，初中學(xué)歷，群眾，掘進(jìn)隊(duì)支護(hù)工，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。

（二）移交司法機(jī)關(guān)依法處理人員

2.高存珍，男，1971年12月出生，文盲，群眾，掘進(jìn)隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作，為當(dāng)班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全技術(shù)措施在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行不力，違章指揮、違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

建議：根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（三）給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共13人

3.吳彥兵，男，1971年4月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，事故當(dāng)班巡檢安全員，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全檢查工作。未按規(guī)定對(duì)事故地點(diǎn)安全巡檢，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，撤銷(xiāo)其安全檢查工特種作業(yè)操作證；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其給予警告、罰款5000元。

4.蔡家智,男，1980年7月出生,大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，掘進(jìn)隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班重點(diǎn)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指揮工作。提前出井，未對(duì)當(dāng)班重點(diǎn)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指揮，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷(xiāo)其副隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款10000元。

5.周瑞，男，1989年8月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)203軌道上山掘進(jìn)工作面全面工作。現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷(xiāo)其副隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其給予警告、罰款10000元。

6.楊吉民，男，1989年4月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全隊(duì)安全生產(chǎn)工作。作業(yè)規(guī)程未落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)本隊(duì)安全工作疏于管理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷(xiāo)其隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其給予警告、罰款10000元。

7.賈銀博，男，1986年4月出生，大專(zhuān)學(xué)歷,群眾，掘進(jìn)隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)掘進(jìn)隊(duì)培訓(xùn)工作。規(guī)程措施貫徹不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款5000元。

8.解良，男，1967年11月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)技術(shù)措施的編制及貫徹落實(shí)工作。技術(shù)管理不到位，作業(yè)規(guī)程未落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款5000元。

9.馬元平，男，1983年4月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，安全科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全檢查、隱患排查等工作。對(duì)作業(yè)規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，反“三違”力度不夠，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款5000元。

10.閆幸倩，男，1986年6月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，地測(cè)副總工程師，負(fù)責(zé)礦井地測(cè)防治水技術(shù)工作。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，未按規(guī)定對(duì)重點(diǎn)工程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查巡視，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款10000元。

11.馬正平，男，1980年1月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行管生產(chǎn)必須管安全的規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款10000元。

12.楊銀華，男，1970年9月出生，本科學(xué)歷，群眾，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理、培訓(xùn)工作。安全管理、培訓(xùn)不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過(guò)處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款5000元。

13.朱利軍，男，1986年5月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任；對(duì)事故遲報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其罰款88917元（上一年年收入的80%=111146.25×80%=88917）；根據(jù)《山西省煤礦礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)考核計(jì)分辦法》第十一條第（七）項(xiàng)規(guī)定，給予其記6分。

14.程志強(qiáng), 男，1989年3月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，中共黨員，河津市煤礦安全監(jiān)管五人小組成員，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)督檢查工作。日常安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分。

15.趙光，男，1993年10月出生，本科學(xué)歷，群眾，河津市應(yīng)急管理局駐礦專(zhuān)員，負(fù)責(zé)船窩煤業(yè)安全監(jiān)管工作。安全監(jiān)管不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項(xiàng)規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。

（三）對(duì)船窩煤業(yè)實(shí)施行政處罰的建議

1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)船窩煤業(yè)處以30萬(wàn)元人民幣罰款。

2.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議暫扣船窩煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。

3.事故發(fā)生后，船窩煤業(yè)未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故情況,建議根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)船窩煤業(yè)給予警告，并處10萬(wàn)元人民幣罰款。

4.根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34號(hào)）第四條第二款的規(guī)定，建議對(duì)船窩煤業(yè)實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

八、防范和整改措施

（一）船窩煤業(yè)要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，教育職工遵守安全規(guī)章制度,提高職工素質(zhì)，強(qiáng)化安全意識(shí)，提升職工自?；ケ＜皯?yīng)急處置能力。

（二）船窩煤業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn), 牢固樹(shù)立“安全第一”的理念，健全安全管理制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理，確保重點(diǎn)工程、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理到位。

（三）船窩煤業(yè)要針對(duì)連續(xù)五年內(nèi)發(fā)生四起事故的教訓(xùn)進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，在全公司開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，舉一反三，堅(jiān)持不懈地開(kāi)展反“三違”活動(dòng)，夯實(shí)基礎(chǔ)管理工作。

（四）河津市人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要結(jié)合本次事故組織全市煤礦企業(yè)開(kāi)展警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控管理，落實(shí)安全管理措施，切實(shí)履行政府監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。