長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦“2·27”一般其他事故調(diào)查報(bào)告

長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦“2·27”一般其他事故調(diào)查報(bào)告

2021年2月27日10時(shí)20分，長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦(以下簡稱羊草溝煤礦一礦)三段皮帶暗斜井-525m立眼煤倉下口給煤機(jī)處發(fā)生一起其他事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失99.02萬元。

事故發(fā)生后，羊草溝煤礦一礦按規(guī)定時(shí)限向相關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告。接到事故報(bào)告后，吉林煤礦安全監(jiān)察局、遼源監(jiān)察分局、長春市應(yīng)急管理局以及長春市九臺(tái)區(qū)人民政府等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志相繼趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理等工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，2021年2月28日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局副局長林永會(huì)任組長，長春市九臺(tái)區(qū)應(yīng)急管理局、紀(jì)檢監(jiān)察委員會(huì)、公安分局、總工會(huì)組成的長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦“2·27”其他事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則及“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

（一）事故公司概況

長春羊草煤業(yè)股份有限公司（以下簡稱羊草公司）成立于1985年，企業(yè)登記注冊類型為私營股份有限公司，安全管理機(jī)構(gòu)健全，“三證一照”齊全，均在有效期內(nèi)。公司現(xiàn)有一礦、二礦兩個(gè)礦井，核定生產(chǎn)能力150萬噸/年，其中一礦70萬噸/年，二礦80萬噸/年。

(二)事故礦井概況

羊草溝煤礦一礦隸屬于羊草公司，位于吉林省長春市九臺(tái)區(qū)境內(nèi)。1989年8月31日建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力15萬噸/年，經(jīng)過1993年、2010年的兩次技術(shù)改造，2015年核定生產(chǎn)能力90萬噸/年，2020年重新核定生產(chǎn)能力70萬噸/年。

礦井開拓方式為斜井開拓；通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式;礦井主提升方式為斜井皮帶提升，采區(qū)和采煤工作面運(yùn)輸方式為刮板輸送機(jī)以及帶式輸送機(jī)運(yùn)輸；采煤方法為走向長壁后退式，采煤工藝為綜采放頂煤。礦井生產(chǎn)水平為-525m水平，布置一個(gè)采煤工作面，即1222采煤工作面。

礦井持有采礦許可證（C2200002010121120098589）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字[2019005]）、工商營業(yè)執(zhí)照（91220101730744028B），主要負(fù)責(zé)人（礦長馬洪雙）安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明 (229005196806017716)，均在有效期內(nèi)。2020年5月17日，礦井因未按規(guī)定開展沖擊傾向性鑒定被責(zé)令停產(chǎn)至今，只進(jìn)行通風(fēng)、排水。

（三）事故地點(diǎn)概況

羊草溝一礦三段皮帶暗斜井-525m至-625m標(biāo)高傾斜長度340m，底板為巖石，錨噴支護(hù)，傾角17度，寬度4.2m，高度2.7m。暗斜井-572m至-351m標(biāo)高安裝帶式輸送機(jī)，皮帶帶寬1.0m，位于巷道下行方向左側(cè)，巷道下行方向右側(cè)為人行道。暗斜井-572m至-625m標(biāo)高沒有安裝設(shè)備，為通風(fēng)、行人巷道。

事故發(fā)生地點(diǎn)位于三段皮帶暗斜井-525m立眼煤倉給煤機(jī)出貨口處。此處巷道底板標(biāo)高-566m，給煤機(jī)出貨口距巷道底板高度1.75m，給煤機(jī)出貨口寬1.15m、高0.2m。

三段皮帶暗斜井-525m立眼煤倉容積大約300立方米，上口位于-525m水平運(yùn)輸巷道，下口利用給煤機(jī)與三段皮帶搭接。2020年5月17日停產(chǎn)時(shí)，煤倉內(nèi)留有10多噸煤炭。由于煤倉壁有淋水，至事故發(fā)生時(shí)，煤倉內(nèi)大約積存有30多立方米水。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2021年2月27日8點(diǎn)班，羊草溝一礦出勤30人，包括礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)王曉光、防沖段段長王世忠、安全檢查工1人、盯崗人員23人、干零活4人。

由于礦井長期停產(chǎn)欠薪，職工情緒失控，經(jīng)常到井口阻礙作業(yè)人員入井，井下排水工作受到嚴(yán)重影響。27日早上，王世忠到達(dá)礦井后，來到礦長馬洪雙辦公室，見到辦公室內(nèi)外有許多討薪人員，便向馬洪雙建議，把-525m立眼煤倉積存的煤炭和水放掉，防止排水工無法入井，造成-525m水平主水倉排水不及時(shí)淹中央變電所。馬洪雙告訴王世忠先去看看情況，等到馬洪雙下井后，再研究如何解決。

大約8時(shí)30分，礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)王曉光和王世忠等人到達(dá)-385m水平材料車場，王曉光去檢查-385m水平水倉排水情況，王世忠安排干零活4人去-385m水平三段風(fēng)井清掃巷道，自己去-525m水平運(yùn)輸巷道查看立眼煤倉存貨情況。9時(shí)左右，王世忠查看完立眼煤倉存貨情況后，從-525m水平運(yùn)輸巷道到達(dá)三段皮帶暗斜井立眼煤倉下口給煤機(jī)處。10時(shí)左右，在三段皮帶尾排水點(diǎn)排水的馬洪波發(fā)現(xiàn)水量加大并伴著煤泥，便向上走到給煤機(jī)處，發(fā)現(xiàn)王世忠站在皮帶架子上，正拿著桿子扒給煤機(jī)出貨口的貨。馬洪波詢問情況，并告訴王世忠排水點(diǎn)水量很大，水泵都要被埋住了。之后，馬洪波繼續(xù)向上走，大約走了三、四米，聽到后面一聲巨響，感覺不好，立即向上跑了十多米，回頭一看，發(fā)現(xiàn)王世忠已經(jīng)沒有了蹤影，馬上到-525m立眼煤倉上口，打電話向調(diào)度室匯報(bào)事故情況。

(二)事故搶救過程

馬洪波向調(diào)度室匯報(bào)事故情況后，立即到-525m水平風(fēng)井車場通知作業(yè)人員進(jìn)行救援。救援人員在給煤機(jī)下方巷道60m處發(fā)現(xiàn)王世忠，趴在巷道右?guī)吞?，腿朝上掛在管子上，已?jīng)沒有了生命跡象。隨后，馬洪雙也趕到事故現(xiàn)場，組織救援人員將王世忠運(yùn)至地面，送至吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部，確認(rèn)已經(jīng)死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，長春市九臺(tái)區(qū)人民政府及羊草公司積極開展善后處理工作，遇難礦工家屬得到妥善安撫。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員違反《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》的規(guī)定，處理立眼煤倉篷煤堵塞時(shí)，被突然潰出的煤水混合物沖擊致死。

（二）間接原因

1、礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)崗位責(zé)任制落實(shí)不到位。當(dāng)班礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)沒有全面掌握當(dāng)班井下工作安排，沒有對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章行為。

2、礦長安全管理工作不到位。督促落實(shí)《羊草溝一礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度》不力，安排工作不細(xì)致，沒有告知礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)班井下工作安排，導(dǎo)致礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)沒有對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

3、安全教育工作不到位。作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保安能力差，違反《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》進(jìn)行作業(yè)。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、事故類別

其他事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、王世忠，群眾，羊草溝一礦防沖段段長。違反《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》的規(guī)定，處理立眼煤倉篷煤堵塞時(shí)，被突然潰出的煤水混合物沖倒、擊傷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2、王曉光，中共黨員，羊草溝一礦防沖副總，當(dāng)班礦井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下安全管理工作。礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)崗位責(zé)任制落實(shí)不到位，沒有全面掌握當(dāng)班井下工作安排，沒有對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明。

3、王澤，中共黨員，羊草溝一礦安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。安全教育工作不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保安能力差，違反《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》進(jìn)行作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部 國家安全監(jiān)管總局第11號(hào)令）第十七條第二款、第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，由羊草公司給予其記大過處分。

4、馬洪雙，中共黨員，羊草溝一礦礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)全面工作。安全管理工作不到位，督促落實(shí)《羊草溝一礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度》不力，安排工作不細(xì)致，沒有告知礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)班井下工作安排，導(dǎo)致礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)沒有對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，處上一年年收入（共計(jì)126012元）30%的罰款，共計(jì)罰款37803.6元。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處罰建議

羊草溝一礦安全教育工作不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保安能力差，違反《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定，對(duì)羊草溝一礦處40萬元罰款。

七、事故防范措施建議

1、牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)“生命至上、安全第一”的思想。嚴(yán)格落實(shí)《煤礦安全規(guī)程》《操作規(guī)程》《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術(shù)措施》。

2、加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)責(zé)任制》。一是礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)要全面掌握當(dāng)班井下工作安排，對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章行為。二是對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時(shí)組織排除，不能及時(shí)排除的，必須停止現(xiàn)場作業(yè)。

3、加強(qiáng)安全教育工作。強(qiáng)化安全教育的針對(duì)性，提高作業(yè)人員安全意識(shí)和安全操作技能。

4、羊草公司要加大對(duì)下屬礦井的督促、檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防的工作機(jī)制，查清各類隱蔽性致災(zāi)因素，嚴(yán)防事故發(fā)生。

長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦 “2·27”一般其他事故調(diào)查組

2021年3月25日