山東能源集團有限公司 棗莊礦業(yè)集團新安煤業(yè)有限公司 “5 ·26”頂板事故調(diào)查報告

　　2021年5月26日23時06分，棗莊礦業(yè)集團新安煤業(yè)有限公司3上104運輸巷外段掘進工作面發(fā)生1起較大頂板事故，死亡3人，輕傷1人，直接經(jīng)濟損失928萬元。

　　事故發(fā)生后，應急管理部黨委書記、部長黃明，應急管理部副部長、國家礦山安全監(jiān)察局局長黃玉治，山東省委書記劉家義、省長李干杰、常務副省長王書堅、副省長凌文分別作出批示，對救援工作提出要求。山東省副省長汲斌昌現(xiàn)場統(tǒng)籌指揮救援工作。山東煤礦安全監(jiān)察局、山東省應急管理廳、能源局，濟寧市委、市政府主要負責同志第一時間到達現(xiàn)場組織指導救援。經(jīng)全力搜救，至6月7日21時34分，6名被困人員全部救出，其中，3人生還、3人死亡。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，山東煤礦安全監(jiān)察局魯南監(jiān)察分局(以下簡稱魯南監(jiān)察分局)牽頭，組織濟寧市應急管理局、公安局、能源局、總工會等有關部門和單位，成立棗莊礦業(yè)集團新安煤業(yè)有限公司“5·26”較大頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，依法對事故進行調(diào)查。按照國家礦山安全監(jiān)察局要求，山東煤礦安全監(jiān)察局成立督導工作組，對事故調(diào)查進行監(jiān)督指導。事故調(diào)查組下設技術組、管理組和綜合組，并邀請4名專家組成專家組參與事故調(diào)查。濟寧市紀委監(jiān)委成立追責事故追責問責審查調(diào)查組，負責事故追責問責。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、技術認定、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范和整改措施。紀委監(jiān)委追責工作組提出了對事故責任人的處理意見。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)上級公司基本情況

　　1.山東能源集團有限公司

　　山東能源集團有限公司(以下簡稱山東能源集團)是山東省屬國有獨資公司。2020年7月，由兗礦集團有限公司、原山東能源集團有限公司聯(lián)合重組成立。在冊職工約25萬人，擁有煤炭資源總量924億噸，生產(chǎn)礦井96處，核定生產(chǎn)能力3.49億t/a，2020年煤炭產(chǎn)量2.7億噸。

　　2.棗莊礦業(yè)(集團)有限責任公司

　　棗莊礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱棗礦集團)為山東能源集團全資子公司，前身為棗莊礦務局，1956年2月建企。1998年1月，改制為國有獨資公司制企業(yè)。在冊職工約4萬人，擁有煤炭資源總量15.4億噸，生產(chǎn)礦井13處，其中，省內(nèi)礦井11處，核定生產(chǎn)能力1950萬t/a，2020年煤炭產(chǎn)量1645.7萬噸。

　　(二)棗莊礦業(yè)集團新安煤業(yè)有限公司

　　1.礦井概況

　　棗莊礦業(yè)集團新安煤業(yè)有限公司(以下簡稱新安煤業(yè))隸屬于棗礦集團，為省屬國有煤礦，位于濟寧市微山縣留莊鎮(zhèn)境內(nèi)。礦井1998年8月開工建設，2001年3月1日投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力345萬t/a，核定生產(chǎn)能力350萬t/a。2020年原煤產(chǎn)量333.46萬噸。2020年12月退出與南四湖自然保護區(qū)重疊部分井田。2021年計劃產(chǎn)量85萬噸，2021年1～4月產(chǎn)量17.09萬噸?，F(xiàn)有職工2992人。

　　2.證照情況

　　(1)采礦許可證。證號：C1000002010031110057120，有效期：2010年2月27日至2036年3月30日。

　　(2)安全生產(chǎn)許可證。證號：(魯)MK安許證字〔2005〕1-171，有效期：2020年6月8日至2022年12月3日。

　　(3)營業(yè)執(zhí)照。統(tǒng)一社會信用代碼：9137000068829312XW,有效期：長期。

　　3.開采煤層及開采技術條件

　　(1)煤層及頂?shù)装?。目前開采的3(3上)煤層厚度1.56～10.20m，平均6.08m，煤層頂板以粉砂巖或泥巖為主，砂質(zhì)泥巖或中粒砂巖次之，偶見泥巖偽頂，底板為砂質(zhì)泥巖或泥巖;3下煤層厚度0.70～3.72m，平均2.03m，煤層頂板以細粒砂巖為主，砂質(zhì)泥巖和中粒砂巖次之，底板以泥巖為主，砂質(zhì)泥巖次之。

　　(2)瓦斯。低瓦斯礦井。

　　(3)煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性。3、3上、3下煤均具有煤塵爆炸危險性;自燃傾向性等級均為Ⅱ類，屬自燃煤層。

　　(4)沖擊地壓。無沖擊危險。

　　(5)水文地質(zhì)條件。中等類型。

　　4.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)

　　(1)開拓方式。礦井采用立井分區(qū)式上下山開拓，有-300m、-360m兩個生產(chǎn)水平。礦井設有新安、新源2個工廣，共5個井筒。新安工廣內(nèi)布置主井、副井和風井3個井筒，井底車場標高-300m;新源工廣內(nèi)布置主井、副井2個井筒，井底車場標高-360m。

　　井田設計劃分12個采區(qū)。-300m水平開采3(3上、3下)煤，劃分為31、32、33、34四個采區(qū);-360m水平開采12、16煤，劃分為121、122、123、124、161、162、163、164八個采區(qū)。因礦井井田區(qū)域與南四湖自然保護區(qū)部分重疊，2020年12月退出重疊部分資源后，32、33、34采區(qū)工作面已封閉。退出后保有資源儲量5838.9萬噸，可采儲量1359.0萬噸，其中，3(3上)煤可采儲量290.2萬噸，3下煤可采儲量180.1萬噸，12下煤可采儲量262.2萬噸，16煤可采儲量626.5萬噸。

　　目前，生產(chǎn)區(qū)域為31采區(qū)?；夭晒ぷ髅?個，3101上綜放工作面;綜掘工作面2個，3上104材料巷、3上104運輸巷外段;炮掘工作面1個，3104回撤通道聯(lián)絡巷。

　　(2)通風系統(tǒng)。采用分區(qū)抽出式通風方式。進風井3個，新安工廣內(nèi)副井、主井和新源工廣內(nèi)副井;回風井2個，新安工廣內(nèi)風井、新源工廣內(nèi)主井。

　　(3)提升運輸系統(tǒng)。主井采用箕斗提升，副井采用罐籠提升。井下煤炭采用膠帶輸送機連續(xù)運輸，經(jīng)主井提至地面。井下輔助運輸采用蓄電池電機車、斜巷軌道絞車、單軌吊和架空乘人裝置等。

　　(4)供電系統(tǒng)。地面設35kV變電站兩座，采用雙回路供電，電源均來自留莊110kV變電所不同母線段。井下布置五個變電所，均為雙回路供電。

　　(5)排水系統(tǒng)。-300m、-360m水平設有中央泵房及水倉，各采區(qū)均建立采區(qū)泵房及水倉。

　　(6)防滅火系統(tǒng)。設有防滅火注漿系統(tǒng)、地面固定式CO2防滅火裝置、束管監(jiān)測系統(tǒng)和消防供水系統(tǒng)。

　　(7)防塵系統(tǒng)。新安、新源工廣各建有1000m3的靜壓水池，供水管路沿副井敷設至井底，供給各用水地點。

　　(8)礦壓監(jiān)測系統(tǒng)。裝備KJ216煤礦頂板動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)，共安裝網(wǎng)關1臺、監(jiān)控主站1臺、分站2臺，井下安裝GYW300型圍巖移動傳感器23臺。

　　5.安全避險六大系統(tǒng)

　　(1)緊急避險系統(tǒng)。布置3個避險硐室，分別為31采區(qū)、

　　32采區(qū)永久避險硐室，-430m車場臨時避險硐室。

　　(2)安全監(jiān)控系統(tǒng)。裝備KJ70X煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)。

　　(3)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。裝備KJ152人員精確定位系統(tǒng)。

　　(4)通信聯(lián)絡系統(tǒng)。裝備KTJ113型調(diào)度通信系統(tǒng)、KT167B型WiFi無線通信系統(tǒng)、KT252型應急廣播系統(tǒng)。

　　(5)壓風自救系統(tǒng)。新安、新源工廣分別設有2個壓縮空氣站，壓風管路沿主井敷設至井底，供給各用風地點。

　　(6)供水施救系統(tǒng)。新安、新源工廣各建有1000m3的靜壓水池，供水管路沿副井敷設至井底，供給各用水地點。

　　6.勞動組織

　　用工形式為合同制。勞動組織分“四六制”和“三八制”。

　　3上104運輸巷外段掘進工作面作業(yè)實行“四六制”，早班0～6時，檢修班6～12時，早中班12～18時，晚中班18～24時。工作面限員人數(shù)16人。

　　安監(jiān)員跟班監(jiān)督實行“三八制”，早班6～14時，中班14～22時，夜班22～6時。

　　7.安全生產(chǎn)機構(gòu)及人員

　　礦井設有機械化科(負責采煤生產(chǎn)技術)、生產(chǎn)科(負責掘進生產(chǎn)技術)、機電運輸科、通防科、地質(zhì)測量科、調(diào)度室等職能科室。設有安全監(jiān)察處，為專職安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。

　　礦井安全生產(chǎn)管理人員共有343人，其中，經(jīng)理(礦長)1名、副經(jīng)理(副礦長)2名、安監(jiān)處長(安全總監(jiān))1名、總工程師1名、副總工程師6名。

　　8.應急管理

　　礦井設立應急管理領導小組，配備兼職應急管理人員2名;編制了生產(chǎn)安全事故應急預案，制定了2019～2021年三年演練規(guī)劃及年度應急演練計劃。棗礦集團礦山救護大隊在新安煤業(yè)派駐1個礦山救護中隊，承擔礦井應急救援和技術服務。

　　二、上級公司、有關部門對新安煤業(yè)檢查情況

　　(一)棗礦集團

　　1～5月份，對新安煤業(yè)開展安全檢查114次。分別為：包保組檢查73次、查出問題570條，職能部室檢查15次、查出問題52條，安全標準化達標檢查1次、查出問題139條，集團領導班子成員巡查25次、查出問題127條。

　　(二)山東能源集團

　　1～5月份，對新安煤業(yè)開展安全檢查3次。分別為：1月24日，查出問題41條;1月26日，查出問題26條;5月26日(事故當日)，現(xiàn)場檢查了3101上綜放工作面、3上104材料巷掘進工作面，檢查尚未結(jié)束。

　　(三)濟寧市能源局

　　1.監(jiān)管執(zhí)法情況

　　1～5月份，對新安煤業(yè)開展安全檢查2次。分別為：1月25～26日，查出問題32條，提出建議4條，行政罰款2萬元;4月12～13日，查出問題18條，提出建議3條，行政罰款2萬元。

　　2.駐礦盯守情況

　　按照濟寧市能源局安排，2020年10月24日～2021年6月30日，周廣文、王磊兩人在新安煤業(yè)駐礦盯守。

　　5月23日早班，周廣文到3上 104運輸巷外段掘進工作面檢查時，綜掘機后退為調(diào)向掘進作準備，迎頭支護正常，現(xiàn)場要求“3上104運輸巷外段迎頭斷層調(diào)向，加強頂板支護、施工管理”。

　　三、事故區(qū)域基本情況

　　(一)31采區(qū)概況

　　31采區(qū)位于井田東部，東至井田邊界煤柱與王晁煤礦相鄰，南至F45-14斷層，西至馬口莊臺村莊保護煤柱，北部為新源工廣和3(3上)煤露頭。采區(qū)南北長3050m，東西寬2560m，面積7.8km2。開采3(3上、3下)煤，集中下山布置，雙翼開采。

　　(二)3上 104運輸巷掘進工作面概況

　　1.工作面基本情況

　　3上104工作面(正掘進準備)位于 31采區(qū)的北翼，工作面北部為未開采區(qū)，東部為3上102工作面采空區(qū)及3煤風氧化帶，南部為31采區(qū)下山保護煤柱，西部為3上104煤柱工作面、3上106工作面采空區(qū)。

　　3上 104運輸巷分為里段和外段兩部分，事故地點為現(xiàn)施工的外段巷道。外段設計長度906.3m，其中，修復段巷道(2006年掘進)591.5m，新掘段巷道314.8m。巷道沿3上煤層底板掘進，底板標高-157.4～-189.7m，地面標高+33.48～+33.49m。煤層厚度3.9～4.2m，平均4.0m。事故巷道位置見圖1。

　　掘進施工采用綜掘工藝，采用EBZ-220B型掘進機切割落煤，ZLJ-20型機載鋼制框架式結(jié)構(gòu)液壓前探梁臨時支護，后部配套橋式轉(zhuǎn)載機與帶式輸送機。

　　2.3上104運輸巷地質(zhì)構(gòu)造情況

　　本區(qū)域總體為單斜構(gòu)造，傾向南西，煤層傾角9～14°,平均11°。直接頂為泥巖，厚度為1.5～2.6m，平均2.0m;基本頂為細砂巖，厚度為2.5～4.3m，平均3.4m;直接底和基本底為砂質(zhì)泥巖、細沙巖，厚度為7.0～15.9m，平均11.5m。根據(jù)巷道掘進揭露情況，對3上 104運輸巷影響較大的斷層為F2斷層(∠60～70°H=22.0m)、F2伴生斷層(∠60～70°H=2.0m)、F3104-3斷層(∠70°H=5m)。

　　3.3上104運輸巷外段掘進工作面施工情況

　　該掘進工作面2021年2月14日開始施工。3月11日，修復至200m時，因巷道變形嚴重修復困難，改為在修復段巷道右側(cè)新掘巷道。5月12日，施工至625m處在左幫揭露斷層，分析為F2支斷層、落差7m左右。5月22日，施工至670m處，通過鉆探探查和頂板巖性分析，確定為F2斷層，落差22m。為了避開F2斷層，決定自迎頭退后54.4m，5月23日晚中班，按照夾角10°(方位角22°)向右調(diào)向施工。掘進調(diào)向位置見圖2。

　　圖23上104運輸巷外段掘進工作面調(diào)向位置示意圖

　　4.巷道支護情況

　　巷道為矩形斷面，采用錨網(wǎng)索支護，凈斷面寬4600mm，高 3300mm，斷面15.18m2。

　　巷道調(diào)向前支護方式：頂板選用φ20×2400mm全螺紋高強錨桿，配合2根長度2350mm、3250mm的翼型鋼帶搭接使用，每排布置6棵錨桿，間排距為900×1100mm，頂板使用礦用六角鐵絲網(wǎng)，幫部使用高分子網(wǎng)。頂板每隔3排在巷道中心線上施工1棵單錨索，排距3300mm，錨索長度5m，采用1×19s-21.6mm預應力鋼絞線，每棵錨索使用2支MSCK2380錨固劑，錨固長度1500mm。幫部選用φ18×1800mm螺紋鋼錨桿，排距1100mm。

　　調(diào)向段支護方式：頂板選用φ20×2400mm全螺紋高強錨桿，配合2根長度2350mm、3250mm的翼型鋼帶搭接使用，每排布置6棵錨桿，間排距900×1000mm;幫部錨桿支護參數(shù)不變，排距改為1000mm。調(diào)巷開門點向前30m范圍內(nèi)，在巷道左側(cè)頂板補打縱向錨索梁加強支護，錨索梁間距1.5m。右側(cè)擴幫時在巷道頂板施工橫向錨索梁加強支護，錨索梁排距3m。錨索梁均為長3m的12#礦用工字鋼，眼距2.6m。調(diào)巷施工40m后頂板每隔3排施工1棵單錨索，錨索布置在巷道中心線上，排距3300mm。錨索長度5m，采用1×19s-21.6mm預應力鋼絞線，每棵錨索使用2支MSCK2380錨固劑，錨固長度1500mm。調(diào)向段巷道支護斷面設計見圖3，調(diào)向段巷道支護大樣見圖4。

　　四、事故經(jīng)過和應急救援過程

　　(一)事故發(fā)生的經(jīng)過

　　2021年5月26日晚中班16時30分，掘進二區(qū)黨支部書記賈寧組織召開班前會，當班出勤9人，分別為工長(兼綜掘機司機)張安生，班長孫啟磊，副班長李目國，掘進工周戰(zhàn)軍、宋廷杰、黃慶、解朝波，皮帶機司機王利斌、劉凡華。賈寧安排晚中班人員在3上 104運輸巷外段掘進工作面正常掘進，并強調(diào)了安全注意事項等。會議結(jié)束后，當班職工陸續(xù)下井。

　　17時50分左右，孫啟磊、李目國到達3上104運輸巷外段掘進工作面，與早中班班長孔祥增進行交接班。早中班將迎頭最前排未施工的4根頂部錨桿、1組橫向錨索梁交給晚中班施工。驗收員滿剛啟、跟班安監(jiān)員李國慶要求班長孫啟磊先施工上述錨桿、錨索，然后在迎頭后方左側(cè)新老巷道交界處補打1棵錨索加強支護，支護完成后再掘進。

　　早中班人員離開后，孫啟磊等人先施工了4根頂部錨桿，沒有施工錨索、錨索梁，即按照綜掘機截割一米支護一排錨桿的循環(huán)方式開始掘進。

　　22時40分左右，張安生操作綜掘機截割完第三排后，孫啟磊安排張安生將綜掘機退至距迎頭5～6m處，孫啟磊和解朝波開始站在綜掘機上打新老巷道交界處的錨索(距迎頭約9m)，同時安排周戰(zhàn)軍、李目國施工迎頭頂部錨桿，宋廷杰、黃慶施工巷道右?guī)湾^桿。事故發(fā)生前現(xiàn)場支護情況見圖5。

　　23時左右，安監(jiān)員孫予魯檢查完迎頭瓦斯和現(xiàn)場安全狀況后離開，張安生和劉凡華一起去料場拿支護材料。二人剛走出調(diào)巷交岔點，聽見一聲悶響，后部頂板突然大面積垮落，將孫啟磊和解朝波壓埋在綜掘機上。冒落的煤矸將在迎頭施工頂部錨桿的周戰(zhàn)軍、李目國堵在右肩窩的狹小空間內(nèi)，李目國腿部被煤矸壓住，周戰(zhàn)軍沿著迎頭未垮落的狹窄通道跑至跨落區(qū)以里原施工巷道。黃慶被埋壓在綜掘機右側(cè)，宋廷杰被擠在冒落錨網(wǎng)、錨索梁與巷道右?guī)托纬傻娜强臻g內(nèi)。張安生與孫予魯立即向掘進二區(qū)、調(diào)度室匯報了事故情況。

　　(二)事故救援過程

　　事故發(fā)生后，礦調(diào)度值班員田明林立即下達全礦井停產(chǎn)撤人的應急處置指令，分別向值班的總工程師王冠群和經(jīng)理秦鵬遠匯報，秦鵬遠隨即啟動應急預案。棗礦集團、山東能源集團立即啟動應急響應，成立應急救援指揮部，緊急召集救援隊伍，調(diào)集救援裝備物資，組織現(xiàn)場救援。

　　接事故報告后，副省長汲斌昌，山東煤礦安全監(jiān)察局，山東省應急管理廳、能源局，濟寧市委、市政府主要及相關負責同志，以及魯南監(jiān)察分局，濟寧市應急管理局、能源局等部門主要負責同志立即趕赴事故現(xiàn)場，組織、指揮、指導救援工作。國家礦山安全監(jiān)察局事故調(diào)查和統(tǒng)計司副司長楊以民帶工作組趕赴現(xiàn)場指導搶險救援。

　　事故發(fā)生后，救援指揮部調(diào)集礦山救護隊伍、專業(yè)施工力量、公安、消防、醫(yī)療、安保、后勤等21700余人次參加搶險救援。其中，調(diào)集3支礦山救護大隊(棗礦、兗煤、新礦集團)16個小隊、194名救護指戰(zhàn)員，下井參加救援732人次;新安煤業(yè)投入救援人員10200余人次，采掘及輔助區(qū)隊骨干力量下井搶險救援3598人次，調(diào)集蔣莊煤礦采掘?qū)I(yè)施工隊伍235人次;消防隊75人次，邀請頂板支護專家15名。救援期間，各級領導親臨一線、靠前指揮，各級救護指戰(zhàn)員不畏艱險、克服困難、日夜奮戰(zhàn)、積極救援。生還的宋廷杰、周戰(zhàn)軍、李目國3人，分別于5月27日14時02分、5月28日3時46分、5月28日16時58分被成功救出。

　　救援中，共施工救援通道70.8m，架設抬棚116架，施工撞楔1000余個，加固巷道433m，搭設木垛15個，支設單體支柱646棵，清理冒落煤矸476m3，注加固頂板支護材料9.7噸。

　　救援期間無法收到被困人員定位卡信息。事后，經(jīng)核查，礦井雖安裝人員精確定位系統(tǒng)，但定位基站信號受巷道錨桿、鋼帶、金屬網(wǎng)等干擾，信號衰減嚴重，有效接受距離約50～100m，與系統(tǒng)說明書載明的400m差距很大，造成被困人員定位盲區(qū)。

　　(三)事故報告情況

　　5月26日23時06分，新安煤業(yè)掘進二區(qū)跟班工長、安監(jiān)員向礦調(diào)度室報告“3上104運輸巷迎頭出現(xiàn)冒頂事故，掘進二區(qū)晚中班6人被困”。

　　23時23分，新安煤業(yè)調(diào)度室向經(jīng)理秦鵬遠報告。

　　23時27分，新安煤業(yè)向棗礦集團報告。

　　5月27日2時12分，棗礦集團向山東能源集團報告。

　　2時27分、2時41分，新安煤業(yè)分別向濟寧市能源局、微山縣應急管理局報告。

　　2時50分、2時58分，山東能源集團分別向山東省能源局、山東煤礦安全監(jiān)察局報告。

　　按照有關規(guī)定，山東能源集團向山東省國資委、省應急廳、省政府值班室分別報告了事故情況。

　　新安煤業(yè)未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)規(guī)定和時限，向有關安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)報告事故情況。

　　(四)事故人員傷亡及善后處理情況

　　事故發(fā)生后，濟寧市委、市政府高度重視善后處置工作，組成專門工作組，積極做好遇難礦工善后和家屬安撫工作。3名遇難礦工善后事宜，已于2021年6月17日全部處理完畢。

　　五、事故現(xiàn)場勘查及基本要素認定

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.現(xiàn)場勘查情況

　　3上 104運輸巷外段冒落區(qū)外巷道完整，頂板完整無明顯下沉現(xiàn)象，煤壁無片幫現(xiàn)象。巷道調(diào)向交岔點斷面4.95m×3.85m，冒頂區(qū)起始點位于調(diào)向交岔點前方左幫7.25m、右?guī)?.05m處，冒落起點處寬5.7m，冒落終點最寬處9.2m，平均、最大冒落高度分別約為3.5m、6.5m，冒落長度20m，冒落面積約122m2。綜掘機、部分轉(zhuǎn)載皮帶機及現(xiàn)場工具被掩埋。事故現(xiàn)場頂板冒落區(qū)域見圖6。

　　2.冒落頂板煤巖情況

　　綜掘機處冒落煤巖緊貼綜掘機操作臺上沿，偽頂巖石厚度約0.3～0.5m,從右向左逐漸變薄至距左幫0.5m處偽頂消失。局部可見有0.2～0.6m頂煤，但頂煤不連續(xù)。冒落體由侏羅系泥質(zhì)膠結(jié)礫巖、泥巖及煤層組成。

　　3.冒落區(qū)支護情況

　　在救援期間及救援結(jié)束后，多次現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，冒落煤巖中存有支護錨桿、錨索，錨桿、錨索與頂部煤巖體一起整體冒落。從冒落巖石中取出頂板錨桿進行測量，錨固長度約0.75m。事故現(xiàn)場巷道料場處存放的支護錨桿有兩種，規(guī)格分別為φ18×1800mm、φ20×2400mm。迎頭后部存放的支護用錨索長度為5m。

　　(二)事故基本要素認定

　　1.事故發(fā)生時間

　　2021年5月26日23時06分。

　　2.事故發(fā)生地點

　　3上104運輸巷外段巷道調(diào)向交岔點處。

　　(三)事故類別

　　此次事故是一起頂板事故。

　　六、事故原因及性質(zhì)

　　根據(jù)現(xiàn)場勘查、專家論證、調(diào)查取證及綜合分析，對造成這次事故的原因分析認定如下：

　　(一)事故直接原因

　　事故地點位于區(qū)域性斷層和伴生斷層疊加區(qū)，巷道頂板受斷層切割形成不完整巖石塊體，調(diào)向開門施工交岔點跨度不斷擴大，支護強度不夠，頂部巖石塊體失穩(wěn)滑落，引發(fā)頂板大面積垮落，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)事故間接原因
       1.對區(qū)域性斷層和伴生斷層探測不明、分析不夠。未按照《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》1查明落差大于5米的斷層等地質(zhì)構(gòu)造。巷道沿F2區(qū)域性斷層掘進，未超前探查F2斷層2，對該斷層在事故區(qū)域附近的特征及走向擺動、延展、影響范圍等勘查分析、預測不準，在斷層破碎帶中施工巷道44.7米后才停止掘進、后退調(diào)向。調(diào)向施工前，未對調(diào)向施工交岔點區(qū)域受斷層疊加影響進行深入分析，對交岔點附近圍巖破碎、頂板穩(wěn)定程度分析研判不準1。

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　　1《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》第八十條地質(zhì)勘探工作量達不到有關規(guī)定要求或影響采區(qū)設計與掘進的地質(zhì)因素不確定時，應采用物探、鉆探等手段開展下列工作:(一)查明落差5米以上斷層、直徑大于30米的陷落柱、褶曲的形態(tài)和巖漿巖侵入及影響范圍等。

　　《棗莊礦業(yè)集團公司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》第十一條規(guī)定采區(qū)地質(zhì)補充勘探應該達到以下要求：(一)查明落差5米以上斷層、直徑大于 30米的陷落柱、褶曲的形態(tài)和巖漿巖侵入及影響范圍等。

　　2《棗莊礦業(yè)集團公司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》第十六條：掘進巷道在地質(zhì)構(gòu)造復雜區(qū)施工時，必須進行超前探。在巷道掘進期間，充分利用巷道實際揭露，分析工作面前方、面內(nèi)隱伏構(gòu)造存在的可能性，并采取超前物探與鉆探相結(jié)合的方法進行提前探查，分析斷層擺動、延展、影響范圍等，與礦井設計部門研究、調(diào)整、修改工作面設計，為開采創(chuàng)造條件，降低過斷層概率。


 

　　2.巷道調(diào)向位置選擇不當。調(diào)向施工交岔點處于區(qū)域性斷層和伴生斷層疊加區(qū)，地質(zhì)構(gòu)造復雜，圍巖在兩條斷層的雙重切割作用下形成不完整巖石塊體，頂板破碎不穩(wěn)定。調(diào)向施工交岔點的刷幫巷道與原巷道夾角10°，致使調(diào)向開門刷幫的交岔點區(qū)域長度達27m，斷面跨度由4.8m擴大到9.2m，造成頂板控制困難。

　　3.支護參數(shù)和支護方式不合理。在交岔點施工跨度不斷擴大的情況下，沒有針對性地調(diào)整支護參數(shù)、支護方式，只選用了“錨(桿)索梁網(wǎng)”支護、加密了錨(桿)索密度，未采取聯(lián)合支護等強化措施，未調(diào)整錨(桿)索長度，致使錨(桿)索未錨固到穩(wěn)定巖層中，錨固作用降低，支護強度不夠。

　　4.技術管理不到位。安全風險辨識不準，僅辨識出頂板存在“開門期間頂板跨度大容易發(fā)生掉矸傷人”的一般風險。技術措施編制缺乏針對性，程序不符合規(guī)定，在調(diào)向方案確定之前就編制了安全技術措施。技術措施審批把關不嚴格，調(diào)向補充措施未嚴格執(zhí)行工作面設計前確定的風險管控措施，循環(huán)進尺與作業(yè)規(guī)程不符。落實集團公司技術管理規(guī)定不到位，未嚴格執(zhí)行《棗莊礦業(yè)集團公司斷層破碎帶綜合治理暫行規(guī)定》 1《棗莊礦業(yè)集團公 司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》 2。

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1《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》 第八十三條規(guī)定： 工作面掘進期間應開展下列地質(zhì)工作:(六)查明煤層 頂板巖性、厚度和裂隙發(fā)育程度，評價煤層頂板穩(wěn)定程度。
 

　　5.技術監(jiān)督指導不到位。棗礦集團未督促新安煤業(yè)落實《棗莊礦業(yè)集團公司斷層破碎帶綜合治理暫行規(guī)定》《棗莊礦業(yè)集團公司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》3;未按上述規(guī)定和辦法，指導新安煤業(yè)對所遇斷層帶進行地質(zhì)探測、分析，研究、優(yōu)化技術設計和措施，合理調(diào)整巷道位置。山東能源集團未按相關規(guī)定4建立技術管理體系、明確技術管理部門;履行安全生產(chǎn)指導、服務、監(jiān)督職能和落實技術保安責任不到位5。

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　　1《棗莊礦業(yè)集團公司斷層破碎帶綜合治理暫行規(guī)定》第六條各礦井單位建立斷層破碎帶治理工作制度體系，超前1-3月對采掘范圍內(nèi)的各條斷層破碎帶進行綜合分析，分別制訂斷層破碎帶治理方案。

　　2《棗莊礦業(yè)集團公司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》第十五條掘進工作面設計時，要充分研究區(qū)域構(gòu)造特征及本工作面構(gòu)造特點，根據(jù)斷層的產(chǎn)狀、延展、影響變化，優(yōu)化工作面開采設計。原則上掘進工作面設計不得把大于1.5倍煤厚的斷層包含在面內(nèi)，掘進巷道盡量布置在大斷層、構(gòu)造復雜區(qū)20米以外。

　　3《棗莊礦業(yè)集團公司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》第二十四條地質(zhì)測量處要發(fā)揮專業(yè)召集人作用，負責采區(qū)地質(zhì)生產(chǎn)補充勘探…等技術指導、業(yè)務管理，主要內(nèi)容：(三)采區(qū)巷道掘進期間的構(gòu)造探測與分析，出現(xiàn)重大構(gòu)造變化時，要與設計生產(chǎn)部門共同分析研究，及時調(diào)整巷道的布置，保證采區(qū)巷道設計合理、安全掘進;(四)構(gòu)造復雜區(qū)域掘進工作面地質(zhì)說明書審查，分析構(gòu)造，制定措施，原則上保證工作面內(nèi)部不存在大于1.5倍煤厚落差的斷層及巷道20米范圍內(nèi)存在大斷層。(五)掘進巷道出現(xiàn)大于1.5倍煤厚落差的斷層及其他重大構(gòu)造變化時，要與設計、生產(chǎn)部門共同分析研究，進一步優(yōu)化工作面設計，及時調(diào)整回采巷道位置，保證正常接續(xù)。

　　《棗莊礦業(yè)集團公司煤礦地質(zhì)構(gòu)造分析管理辦法》第二十五條生產(chǎn)技術處負責采區(qū)及工作面設計審批…等技術指導、業(yè)務管理工作。主要內(nèi)容：(三)掘進工作面設計時，應避開大斷層20米范圍及構(gòu)造復雜區(qū)，原則上避免工作面內(nèi)包含大于煤厚1.5倍落差的斷層。(四)掘進巷道揭露地質(zhì)構(gòu)造變化較大影響工作面回采時，應分析地質(zhì)構(gòu)造影響程度，進一步優(yōu)化工作面設計，及時調(diào)整掘進巷道位置，保證正常接續(xù)。

　　4《國家煤礦安監(jiān)局關于印發(fā)<關于落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的指導意見>的通知》(煤安監(jiān)行管〔2020〕30號)：三、建立健全安全責任體系(六)健全安全生產(chǎn)組織機構(gòu)。煤礦企業(yè)要結(jié)合所屬煤礦災害特點，建立健全相應的管理、技術、監(jiān)督等職能部門，配齊配強治理各類災害的專業(yè)技術人員和管理人員。

　　5山東能源集團《關于建立完善安全責任體系的實施意見》(山能發(fā)〔2020〕18號)規(guī)定：三、健全安全責任體系4.構(gòu)建三級管控體系能源集團履行安全生產(chǎn)指導、服務、監(jiān)督、考核職能……9.強化技術保安責任壓實二級公司、三級單位總工程師技術管理第一責任人的責任……充分發(fā)揮防沖、防治水、“一通三防”三個專業(yè)機構(gòu)和各級技術部門業(yè)務保安作用。

 

　　6.安全管理不到位。規(guī)程措施落實不嚴，迎頭后一組橫向、一組縱向錨索梁和一棵加強錨索未及時施工，調(diào)向交岔點未安設頂板離層儀。安監(jiān)員現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，未及時督促施工錨索梁及錨索。“區(qū)域·點數(shù)”安全巡查制度1、《加強雨季頂板管理工作的實施意見》2等規(guī)定執(zhí)行不嚴格。調(diào)向施工期間13個班次無礦級領導巡查檢查。技術、安全等管理人員3在調(diào)向施工安全關鍵期集中外出培訓。棗礦集團安全包保組工作失察4。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查分析認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

　　七、對事故單位和責任人的處理

　　(一)對事故相關責任人的處理建議

　　濟寧市紀委監(jiān)委成立事故追責問責審查調(diào)查組，對事故責任人員提出處理建議。對本次事故20名責任人分別給予黨紀政紀處分和組織處理，其中撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職4人，黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職2人，留黨察看、行政留用察看2人，行政留用察看1人，黨內(nèi)嚴重警告、行政降級3人(其中免職2人)，黨內(nèi)嚴重警告、行政記大過4人(其中免職2人)，黨內(nèi)嚴重警告、免職1人，通報批評、責令作出檢查、調(diào)離現(xiàn)工作崗位2人，批評教育1人。

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　　1新安煤業(yè)實施井下“區(qū)域·點數(shù)”安全巡查制度，把礦井所有安全生產(chǎn)系統(tǒng)劃分為多個區(qū)域，每月排定時控表，要求檢查人員每天在規(guī)定時間點對指定區(qū)域進行檢查。5月21日-26日，應有28名安全生產(chǎn)管理人員分14個時間段到3上104運輸巷外段掘進工作面開展安全巡查，實際只有5名管理人員到過現(xiàn)場。

　　2《關于加強雨季頂板管理工作的實施意見》(新煤字〔2021〕44號)要求，雨季前公司對井下所有在用巷道和施工地點進行一次頂板風險、隱患專項排查，各相關專業(yè)每旬組織一次頂板專項檢查。掘進專業(yè)5月中旬未按照要求開展每旬一次的頂板專項檢查。

　　3.5月23日晚中班開始調(diào)向施工，5月24、25日，總工程師王冠群、掘進副總趙偉、地測副總邸偉、安監(jiān)處副處長神東方(分管掘進安全)、掘二工區(qū)技術員王存禮等人到微山縣參加煤炭行業(yè)縣級層面全員培訓班;掘二工區(qū)區(qū)長張志超赴棗莊參加安全培訓(學期5月23日至26日);安監(jiān)處長謝關友赴棗礦集團黨校參加黨史學習教育專題封閉式學習班(學期5月24日至28 日)。

　　4《關于印發(fā)<棗莊礦業(yè)集團公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查辦法>的通知》(棗礦集團發(fā)〔2021〕58號)要求，由集團領導分頭帶隊成立包保組，機關安全生產(chǎn)專業(yè)人員全員參加，對各單位實施安全責任包保。安全包保組對包保單位的安全生產(chǎn)、重大災害治理、重大風險管控、B級及以上事故隱患排查、“三個煤量”、開拓布局、采掘接續(xù)等進行督查幫扶、技術指導。從5月23日晚中班3上104運輸巷外段掘進工作面調(diào)向施工至5月26日事故發(fā)生，集團公司對新安煤業(yè)包保組成員只有1人到礦檢查，且未到該地點。

　　(二)對責任單位和相關責任人的處罰建議

　　事故調(diào)查組依法作出對新安煤業(yè)給予警告，對新安煤業(yè)、棗礦集團、山東能源集團及相關責任人員行政罰款計146.15萬元。

　　八、事故防范和整改措施

　　(一)深刻汲取事故教訓

　　深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發(fā)展理念，深刻汲取事故教訓，召開警示教育會議，反思事故暴露出的地質(zhì)勘查、技術、管理等問題，舉一反三，查找漏洞，補齊短板，逐項制定落實整改方案，采取有效有力措施，有效防范遏制煤礦安全事故。

　　(二)深入開展煤礦安全生產(chǎn)專項整治三年行動

　　深刻反思開展煤礦安全生產(chǎn)專項整治三年行動、煤礦安全大排查不嚴不實等問題，組織開展全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)檢查，強化風險分級管控和隱患排查治理，完善問題隱患和制度措施“兩個清單”。定期組織安全管理、技術規(guī)定等落實情況大檢查，堅決做到措施不落實不生產(chǎn)、隱患不排除不生產(chǎn)、不安全不生產(chǎn)。

　　(三)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

　　完善全員安全生產(chǎn)崗位責任制，壓實主要負責人、分管負責人及各職能部門、各崗位的安全生產(chǎn)責任。構(gòu)建上級公司與所屬煤礦安全生產(chǎn)責任“關聯(lián)、共擔”機制，建立上級公司人員下礦安全檢查責任制和問題關聯(lián)倒查機制，實現(xiàn)到礦檢查定位卡實名制。健全上級公司安全監(jiān)督檢查和業(yè)務指導機制，明確職責分工，加強職能部門溝通協(xié)調(diào)配合，強化業(yè)務指導和安全檢查責任落實。

　　(四)切實發(fā)揮技術保障作用

　　健全以總工程師為首的技術管理體系，提高技術負責人準入門檻，提升其履職能力和話語權。強化地質(zhì)保障機制，深化地質(zhì)探查和分析，查明隱蔽致災地質(zhì)因素。嚴格執(zhí)行安全技術審批制度，確保設計科學、論證充分、程序規(guī)范。建立健全頂板技術管理制度，加強大跨度、地質(zhì)構(gòu)造帶等特殊區(qū)域頂板管控。山東能源集團要建立健全技術保障體系，明確技術管理部門，壓實技術保安責任。

　　(五)嚴格安全生產(chǎn)管理

　　建立健全煤礦安全生產(chǎn)考核機制，合理確定煤礦產(chǎn)量和經(jīng)營利潤指標，嚴防“三超”作業(yè)。嚴格礦領導帶班下井制度，加強對礦井重點作業(yè)地點的安全檢查。嚴格落實安全管理制度，強化安全監(jiān)督檢查，嚴防“三違”行為。組織開展人員精確定位系統(tǒng)專項排查，重點檢查系統(tǒng)運行、技術達標等安全可靠保障和支撐情況。

　　(六)強化安全教育培訓

　　對職工開展針對性安全教育培訓，提高職工自?；ケ！L險辨識意識，提升應知應會和崗位操作技能。加強安全管理人員培訓教育，增強履職盡責意識，提高業(yè)務技術素質(zhì)，提升風險管控和隱患排查治理能力。建立安全培訓效果評估機制，提升培訓質(zhì)量，杜絕流于形式。

　　棗莊礦業(yè)集團新安煤業(yè)有限公司
     
   “5·26”頂板事故調(diào)查組

　　2021年10月15日