安徽界溝礦業(yè)有限公司界溝煤礦“7.17”運輸事故調查報告
2022年7月17日21時30分，安徽界溝礦業(yè)有限公司界溝煤礦(以下簡稱“界溝煤礦”)地面翻罐籠進車側運輸矸石礦車時發(fā)生事故，一名作業(yè)人員被車輛擠傷，后經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失180萬元(不含事故罰款)。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，2022年7月20日，國家礦山安全監(jiān)察局安徽局組織淮北市應急管理局、淮北市公安局、淮北市總工會成立界溝煤礦“7.17”運輸事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，并邀請淮北市紀委監(jiān)委派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、調閱資料、問詢人員等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)界溝煤礦概況
界溝煤礦隸屬于宿州煤電(集團)有限公司，位于安徽省淮北市濉溪縣五溝鎮(zhèn)境內。2008年5月18日礦井建成投產，設計能力為60萬噸/年，核定生產能力為140萬噸/年。礦井為高瓦斯礦井，煤層為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質類型為復雜型，通風方式為中央并列式，通風方法為抽出式，主采煤層為71、72、82、10煤層，2022年6月底剩余可采儲量6615.5萬噸。
礦井開拓方式為立井單水平上下山開拓，水平標高為-425m，共布置主井、副井、中央回風井3個井筒。現(xiàn)有3個生產采區(qū)(西一、中央、東一10下)，1個準備采區(qū)(西一10煤)。
地面矸石運輸方式：井下矸石由副井提升至地面-電機車牽引運至翻矸車間進車側-小絞車牽引后面礦車將前面礦車抵入翻罐籠內-翻車卸下矸石，矸石排至矸石山，空礦車經(jīng)翻矸車間出車側由電機車牽引運走。
2022年計劃產量為140萬噸，截至2022年6月底完成產量69.5萬噸，礦井在冊職工1865人，井下采用“三八”制生產作業(yè)方式。
礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、機電副礦長、安全副礦長等安全生產管理人員，設置了調度所、安監(jiān)科、設備科、運輸區(qū)等安全生產管理機構。建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產管理制度。
運輸區(qū)配備有區(qū)長、書記、副區(qū)長、主管技術員，下設有5個隊，其中生產隊負責礦井供車供料、地面排矸系統(tǒng)、井下大巷環(huán)境衛(wèi)生、水溝清挖、副井及斜巷運輸管理。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
(三)事故地點概況
事故發(fā)生在界溝煤礦地面翻矸車間翻罐籠進車側。運輸軌道為單線、南北向布置，北面進車、南面出車。進車側翻罐籠入口處軌道上設有一組氣動阻車器，沿軌道東側從南向北安裝了一個翻車機操作臺、一臺小絞車。出車側設有與絞車供電閉鎖的聲光信號裝置。
二、事故經(jīng)過、報告及應急處置救援情況
(一)事故經(jīng)過
2022年7月17日中班，運輸區(qū)當班出勤19人，運輸區(qū)副區(qū)長胡黎明值班，當班生產隊長劉長山組織召開班前會，安排任明寬負責地面翻矸作業(yè);周亞南負責地面駕駛電機車，具體任務是用電機車將矸石重車運至翻矸車間進車側，把翻矸車間出車側空礦車運走。
15時任明寬與早班作業(yè)人員現(xiàn)場進行交接班，開始翻矸作業(yè)，至事故發(fā)生時已翻矸石重車137輛。21時26分左右，電機車司機周亞南將一列矸石重車運至翻矸車間進車側，看見任明寬拿著絞車鉤頭站在翻矸車間外進車側大彎道處，兩人交接礦車后，周亞南駕駛電機車到出車側準備將空礦車運走。21時35分左右,周亞南在出車側掛礦車連接環(huán)過程中,發(fā)現(xiàn)翻矸車間語音報警器一直發(fā)出“前方來車，注意安全”語音提醒異常情況后，便到翻矸車間去查看情況，發(fā)現(xiàn)小絞車正在運轉，任明寬左腿卡在翻罐籠北端邊緣縫隙內,右腿跪在軌道旁,兩肩卡在礦車與翻罐籠北端、東側邊框之間。周亞南立即關閉小絞車電源，去喊跟班副隊長王先明，兩人到達現(xiàn)場后，將任明寬救出，經(jīng)礦醫(yī)急救后送皖北煤電集團總醫(yī)院，隨即王先明向調度所進行匯報。
(二)事故報告經(jīng)過
2022年7月17日21時40分，運輸區(qū)王先明向調度報告事故情況，21時42分，調度人員向礦值班領導機電副總工程師武奎匯報。18日0時10分，任明寬經(jīng)皖北煤電集團總醫(yī)院搶救無效死亡。18日0時27分，礦長孟海波向國家礦山安全監(jiān)察局安徽局和淮北市應急管理局報告事故情況。
(三)應急處置和搶險救援情況
2022年7月17日21時35分左右，周亞南發(fā)現(xiàn)任明寬左腿卡在翻罐籠北端邊緣縫隙內,右腿跪在軌道旁,兩肩卡在礦車與翻罐籠北端、東側邊框之間,口中流血，立即去喊跟班副隊長王先明，兩人到達現(xiàn)場后，利用絞車將裝有矸石重車與翻車機拉開一輛車距離，然后兩人將任明寬救出，任明寬處于昏迷狀態(tài)。22時19分，任明寬被送至皖北煤電集團總醫(yī)院救治。
三、事故勘查及技術分析
(一)事故現(xiàn)場勘查情況
1.事故地點位于地面翻矸車間翻車機進車側，翻罐籠北端、東側。
2.礦車尺寸為2000mm(長)×880mm(寬)×1150mm(高)，翻罐籠尺寸為4300mm(長)×2550mm(寬)×2500mm(高)×1040mm(進車口寬)，翻罐籠北端與軌道運輸平臺之間有200mm間隙，翻罐籠進車側軌道上有少量血跡，事故礦車靠近翻罐籠北端、東側邊緣中下部有少量血跡，翻罐籠進車側外最靠近的第一輛矸石重車的南端、東側有明顯擠操痕(見附圖：事故現(xiàn)場圖1)。事故礦車與翻罐籠內相鄰礦車及翻罐籠內2輛礦車的連接環(huán)均已摘除。
3.翻車機(型號FSZY-1/6)操作臺距離翻罐籠北端邊框4100 mm。翻罐籠內有矸石礦車(型號MGC1.1-6固定式礦車)2輛，翻罐籠進車側有矸石重車13輛，翻罐籠出車側有7輛空礦車;翻罐籠入口處距離翻罐籠北端300mm處設有一組阻車器，阻車器由手持遙控器進行控制。(見附圖：事故現(xiàn)場示意圖2)
4.翻矸車間進車側距離翻車機7950 mm位置處安設一臺JD-1.0(11.4kW)小絞車，小絞車離合器控制手柄被加長500mm，離合器閘皮上捆有棉紗。
(二)事故技術分析
1.翻矸車間為一人從事多工種、多工序、獨立作業(yè)，每次翻2輛礦車。一個人完成以下工作流程：每隔2輛矸石重車摘除一組礦車間連接環(huán)→用手持遙控器打開翻罐籠入口處軌道上阻車器→啟動絞車將已摘除連接環(huán)的2輛矸石重車抵入翻罐籠內(同時將翻罐籠內2輛已卸下矸石的空礦車抵出)→用手持遙控器關閉翻罐籠入口處軌道上阻車器→停止絞車→走到翻車機操作臺處、開動翻車機、翻車卸下矸石→用信號聯(lián)系矸石山絞車司機、待翻罐籠下口空車就位后進行下一循環(huán)作業(yè)。
2.作業(yè)人員在摘除礦車間連接環(huán)時忽視了進車側尚有剩余矸石重車未翻，對新抵入車輛仍按正常作業(yè)流程每隔2輛車摘除一組連接環(huán)，造成待抵入翻罐籠礦車與暫不需要抵入翻罐籠礦車間的連接環(huán)未摘除。
3.小絞車離合器手柄被加長，增加了作業(yè)人員操作力臂長度;離合器捆綁棉紗，增加了摩擦阻力。造成作業(yè)人員在松開操作手柄，未停電情況下，小絞車仍能牽引鋼絲繩。
4.作業(yè)人員在啟動絞車向翻罐籠內抵矸石重車后發(fā)現(xiàn)礦車間的連接環(huán)摘除不正確，在阻車器未關閉、絞車未停止、礦車未停穩(wěn)情況下摘除礦車間連接環(huán)，被運行中的礦車撞擊并擠在翻罐籠邊框與礦車之間，后經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故類型
經(jīng)分析認定，該起事故為運輸事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故共造成1人死亡。事故共造成直接經(jīng)濟損失180萬元。
五、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
任明寬在礦車未停穩(wěn)情況下摘除礦車間連接環(huán)時，被運行中的礦車撞擊并擠在翻罐籠邊框與礦車之間，后經(jīng)搶救無效死亡。
2.間接原因
(1)操作規(guī)程落實不到位、針對性不強?，F(xiàn)場作業(yè)人員違反《安徽界溝礦業(yè)有限公司安全技術操作規(guī)程》在絞車未停止、礦車未停穩(wěn)情況下摘除礦車間連接環(huán)。《翻車機司機安全技術操作規(guī)程》缺少矸石礦車進入翻罐籠的運輸方式，缺少翻車作業(yè)的工序、流程和安全注意事項。
(2)安全風險辨識和隱患排查治理不到位。對翻矸車間1人從事多工種、多工序、獨立作業(yè)存在的安全風險認識不足;對現(xiàn)場小絞車離合器手柄被加長、離合器捆綁棉紗及翻罐籠北端與軌道運輸平臺之間間隙大、翻罐籠與平臺之間缺少防護欄等安全隱患，未及時發(fā)現(xiàn)和消除。2022年1月4日，礦井地面翻矸車間曾發(fā)生礦車未停穩(wěn)摘除礦車間連接環(huán)引起的輕微傷事件，也未及時采取有效防范措施。
(3)安全生產責任制不健全、不完善。區(qū)隊管理制度中缺少翻罐籠車間安全生產規(guī)章制度;全員安全生產責任制中未明確翻罐籠車間的責任人員、責任范圍和考核標準。
(4)職工安全教育培訓不到位。職工安全意識不強，安全風險意識差，職工操作時安全確認不到位。
(二)事故性質
經(jīng)調查認定，該起事故為責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.任明寬，界溝煤礦運輸區(qū)職工。安全意識不強，違反《安徽界溝礦業(yè)有限公司安全技術操作規(guī)程》，在絞車未停止、礦車未停穩(wěn)情況下摘除礦車間連接環(huán)，被運行中的礦車擠傷。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究。
2.劉長山，中共黨員，界溝煤礦運輸區(qū)生產隊長，對本隊職工落實操作規(guī)程監(jiān)督不到位，對翻矸車間一人從事多工種、多工序、獨立作業(yè)存在的安全風險認識不足。對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規(guī)定，建議界溝煤礦依照有關規(guī)章制度給予處分。
3.宋先杰，中共黨員，界溝煤礦運輸區(qū)黨支部書記，職工安全教育培訓不到位，職工安全意識不強。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[1]規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。
4.陶波，界溝煤礦運輸區(qū)區(qū)長，負責運輸區(qū)安全生產管理工作。對翻矸車間運輸?shù)V車過程隱患排查治理不到位。未及時消除運輸?shù)V車期間存在的安全隱患。對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規(guī)定，建議界溝煤礦依照有關規(guī)章制度給予處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2021年度年收入百分之四十的罰款。
5.武奎，界溝煤礦機電副總工程師，負責礦井機電運輸技術管理工作。安全技術管理不到位，對《安徽界溝礦業(yè)有限公司安全技術操作規(guī)程》審查不嚴。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規(guī)定，建議界溝煤礦依照有關規(guī)章制度給予處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。
6.李輝，中共黨員，界溝煤礦機電副礦長，負責全礦機電運輸管理工作。沒有深刻吸取今年本省煤礦“6.8”運輸事故及本單位1月4日輕微傷事件教訓，對運輸管理系統(tǒng)安全風險辨識和隱患排查治理不到位，未消除地面翻矸車間運輸?shù)V車期間存在的安全隱患。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規(guī)定，建議界溝煤礦依照有關規(guī)章制度給予處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2021年度年收入百分之四十的罰款。
7.王正偉，中共黨員，界溝煤礦黨委書記(安全副礦長)，負責礦井職工安全教育工作、安全監(jiān)督檢查工作。職工安全教育工作、安全監(jiān)督檢查工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。
8.孟海波，界溝煤礦礦長，安全生產第一責任人，全面負責礦井安全生產管理工作。本單位全員安全生產責任制不健全、隱患排查治理不到位等。對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十四條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[2]規(guī)定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
界溝煤礦沒有深刻吸取今年本省煤礦“6.8”運輸事故及本單位1月4日輕微傷事件教訓，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[3]規(guī)定，建議處100萬元罰款。
七、事故防范和整改措施
(一)加強地面翻矸作業(yè)安全技術管理。要緊密結合崗位和工作實際，提升操作規(guī)程編制的針對性、可操作性，加強監(jiān)督檢查，確保落實到位。發(fā)揮科技保安作用，改造、升級地面矸石運輸設備、設施、工藝，完善視頻監(jiān)控系統(tǒng)，推進智能技術應用，由“人防”向“技防”轉變，從源頭上消除違章操作的空間。
(二)加強風險管控和隱患排查治理。扎實開展安全生產大檢查，全面落實國務院安委會十五條硬措施，全面、系統(tǒng)、徹底地開展安全生產全過程風險辨識和隱患排查治理。及時排查、消除地面矸石運輸存在的小絞車離合器手柄被人為加長、離合器捆綁棉紗以及翻罐籠北端與軌道運輸平臺缺少防護欄等隱患。
(三)健全完善安全生產責任制。建立健全本單位安全生產責任制度，科學編制安全生產規(guī)章制度和全員安全生產責任制，明確翻罐籠車間的責任人員、責任范圍和考核標準。
(四)加強職工安全教育。提高班前會質量，緊密結合當班工作重點，有針對性地開展規(guī)程、措施的貫徹學習，對重點環(huán)節(jié)、單人獨立作業(yè)等進行強調安排和安全提示、提醒。持續(xù)深入推進“工人違章干部反省”、視頻反“三違”和事故警示教育工作，不斷提升干部職工安全風險辨識和隱患排查治理的意識和能力，規(guī)范操作行為。 2022年8月15日
附圖：事故現(xiàn)場圖1
附圖：事故現(xiàn)場示意圖2
[1]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罰款;……。
[2]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。
[3]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。
