山西柳林煤礦有限公司“6·28”一般機電事故調(diào)查報告
山西柳林煤礦有限公司“6·28”一般機電事故調(diào)查報告
2022年6月28日20時50分左右，山西柳林煤礦有限公司(以下簡稱柳林煤礦)井下8#煤副水倉掘進(jìn)工作面開口往里約6.5m處發(fā)生一起一般機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失207.1萬元。事故發(fā)生后，礦方遲報。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局山西局牽頭，組織柳林縣人民政府以及柳林縣公安局、柳林縣應(yīng)急管理局、柳林縣總工會等部門，于2022年7月1日成立了山西柳林煤礦有限公司“6·28”一般機電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請柳林縣監(jiān)察委員會參加，對該起事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F(xiàn)報告如下：
一、事故單位概況
(一)山西鑫飛能源投資集團有限公司概況
山西鑫飛能源投資集團有限公司(以下簡稱鑫飛集團)位于 柳林縣城北大街柳林鎮(zhèn)毛家莊村，成立于2005年12月28日，注冊資本2.62億元，屬民營企業(yè)，以煤炭生產(chǎn)、加工為主。
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91141125680213607J，法定代表人：薛建國，營業(yè)期限：長期。
安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許證字〔2021〕
XQ030Y3B1，主要負(fù)責(zé)人：薛建國，有效期限：2021年5月7日至2024年5月6日。
鑫飛集團領(lǐng)導(dǎo)層設(shè)有執(zhí)行董事、總經(jīng)理、生產(chǎn)技術(shù)副總經(jīng)理、安全機電副總經(jīng)理、煤炭選配副總經(jīng)理、供銷副總經(jīng)理、行政副總經(jīng)理、財務(wù)總監(jiān)和總經(jīng)理助理。下設(shè)安全監(jiān)管部、機電管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、一通三防管理部等安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)部室。集團現(xiàn)有煤礦4座，總核定生產(chǎn)能力為510萬噸/年。
(二)柳林煤礦概況
1.礦井概況
柳林煤礦位于山西省呂梁市柳林縣柳林鎮(zhèn)屈家溝村，隸屬于鑫飛集團，屬民營企業(yè)，由山西鑫飛能源投資集團有限公司以83.4%股份控股并負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)經(jīng)營，第一職工合股基金會占5.10%，第二職工合股基金會占11.50%。該礦始建于1966年，1971年建成投產(chǎn)。2009年，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕33號文批準(zhǔn)為單獨保留礦井，后開始技改項目建設(shè)，2011年1月通過竣工驗收。2011年4月礦井取得了安全生產(chǎn)許可證，同年5月完成了礦井生產(chǎn)能力等相關(guān)生產(chǎn)要素信息公告，核定生產(chǎn)能力為150萬噸/年。
礦井井田面積8.9447km2，批準(zhǔn)開采3#-8#煤層，現(xiàn)分為兩個水平，+745m水平開采5#煤層，+700m水平為8#煤層建設(shè)項目。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，5#、8#煤層自燃傾向性等級均為Ⅱ類自燃煤層，煤塵均具有爆炸性，無沖擊地壓危險性，屬正常生產(chǎn)礦井。
2.持證情況
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9114000011252102X4，法定代表人：馮德志，有效期限：2021年1月13日至2031年7月28日。
采礦許可證證號：C1400002009101220041068，有效期限：2019年12月4日至2035年12月4日。
安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許證字〔2021〕X058Y6B2，有效期限：2019年12月24日至2022年12月23日。
主要負(fù)責(zé)人：馮德志，主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證證號：142327197309112272，有效期限：2020年12月25日至2023年12月24日。
3.管理機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況
柳林煤礦設(shè)有礦長、總工程師，生產(chǎn)、機電、安全、通風(fēng)等副礦長及通風(fēng)、地測、機電、安全、技術(shù)等副總工程師。設(shè)有技術(shù)科、通風(fēng)科、機電科、地質(zhì)科、安監(jiān)站、安全生產(chǎn)調(diào)度中心、安標(biāo)辦、培訓(xùn)科、環(huán)?？?、后勤科、辦公室、勞資科、安防科等13個管理科室;設(shè)有綜采隊、掘進(jìn)隊、通風(fēng)隊、機電隊、運輸隊、探水隊等6個隊組。
礦井在冊人員820人，其中安全管理人員40人，特種作業(yè)人員224人，井下作業(yè)人員488人。
4.主要系統(tǒng)情況
(1)開拓系統(tǒng)
礦井采用平硐開拓，共有四個井筒：混合平硐運煤、運料、進(jìn)風(fēng)，進(jìn)風(fēng)平硐進(jìn)風(fēng)，行人平硐行人、進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井為專用回風(fēng)井。
(2)提升系統(tǒng)
礦井主提升采用鋼絲繩芯帶式輸送機，8#煤層主提升采用鋼絲繩芯帶式輸送機;礦井輔助提升采用普軌卡軌車，8#煤層輔助提升采用普軌卡軌車。
礦井人員運輸采用架空乘人裝置，其中5#煤層安裝兩部，8#煤層安裝一部架空乘人裝置。
(3)通風(fēng)系統(tǒng)
礦井采用機械抽出式通風(fēng)方法，通風(fēng)方式為中央邊界式，總進(jìn)風(fēng)量為10847.63m³/min;回風(fēng)量為10960.68m³/min?；夭晒ぷ髅娌捎肬型全風(fēng)壓通風(fēng)方式;掘進(jìn)工作面采用壓入式通風(fēng)方式。
(4)防塵系統(tǒng)
礦井在工業(yè)廣場建有2座1000m³的靜壓水池，采用回采工作面煤層注水、掘進(jìn)工作面除塵風(fēng)機除塵、各轉(zhuǎn)載點噴霧灑水、井下巷道沖洗、濕式打眼、安設(shè)全斷面水幕、粉塵檢測、個體防護(hù)等綜合防塵措施。
(5)防滅火系統(tǒng)
井下消防水源取自地面工業(yè)廣場高山1000m³靜壓水池，經(jīng)行人平硐引至井下各消防用水點。井上下設(shè)有消防材料庫?；夭晒ぷ髅娌捎命S泥灌漿和噴灑阻化劑的綜合防滅火措施，同時裝備一套SG-2003束管監(jiān)測系統(tǒng)。
(6)瓦斯抽采系統(tǒng)
礦井在后崖底工業(yè)場地建有瓦斯抽放泵站，安裝有高負(fù)壓、低負(fù)壓兩套抽放系統(tǒng)進(jìn)行分源抽放。采用本煤層、采空區(qū)埋管抽采結(jié)合的綜合瓦斯抽采方法。
(7)排水系統(tǒng)
5#煤層：中央水泵房選用MD155-67×4型水泵3臺，回風(fēng)立井井底采區(qū)水泵房選用3臺MD155-67×7型水泵。8#煤層：中央水泵房選用MD155-67×4型水泵3臺。
(8)供電系統(tǒng)
礦井工業(yè)場地內(nèi)建有一座35/10KV變電站，主供電源兩趟回路均引自毛家莊110KV變電站35KV的不同母線段，任一路電源均能承擔(dān)礦井全部負(fù)荷的用電。
(9)礦井安全避險六大系統(tǒng)建設(shè)情況
供水施救系統(tǒng)：水源取用礦井處理水，一處水源位于后崖底污水處理站，容量為1000m³，另一處水源位于行人平硐(進(jìn)風(fēng)平硐)附近，容量為1000m³。
壓風(fēng)自救系統(tǒng)：礦井在后崖底工業(yè)場地安設(shè)2臺壓風(fēng)機(一用一備)，壓風(fēng)管路沿回風(fēng)立井、西軌道下山、集中軌道下山敷設(shè)一趟的主管路，支管路沿井下所有采掘順槽敷設(shè)。
安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：礦井安裝一套江蘇三恒集團生產(chǎn)的KJ70X型安全生產(chǎn)監(jiān)控系統(tǒng)。
人員位置監(jiān)測系統(tǒng)：礦井安裝一套江蘇三恒集團生產(chǎn)的KJ128(A)型人員定位系統(tǒng)。
無線通信系統(tǒng)：礦井安裝一套濟南藍(lán)動激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的KT105A無線通信系統(tǒng)。
廣播系統(tǒng)：礦井安裝一套南京北路智控科技股份有限責(zé)任公司生產(chǎn)的KTK113應(yīng)急廣播系統(tǒng)。
調(diào)度通信系統(tǒng)：礦井安裝一套型號為SH-3000DS的調(diào)度通信系統(tǒng)。
緊急避險系統(tǒng)：5#煤層設(shè)有一個可容納96人避險的永久避難硐室;8#煤層設(shè)計有一個可容納80人避險的永久避難硐室，尚未施工。
(10)采掘作業(yè)布置情況
事故發(fā)生前，5#煤層布置有5107綜采工作面、5110切眼掘進(jìn)工作面和5110軌道順槽掘進(jìn)工作面(已施工到位，停掘待貫通);8#煤層布置有采區(qū)主、副水倉兩個掘進(jìn)工作面。
(三)安徽中掘建設(shè)工程有限公司概況
安徽中掘建設(shè)工程有限公司原名為淮北永旭礦山工程有限公司，位于合肥市濱湖新區(qū)萬達(dá)城B棟54層，成立于2012年7月31日，2019年12月7日更名為安徽中掘建設(shè)工程有限公司。注冊資本1.018億元，具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)。公司領(lǐng)導(dǎo)層設(shè)有董事長1名、總經(jīng)理1名、副總經(jīng)理2名、總工程師1名，副總工程師5名，下設(shè)安全部、技術(shù)部、業(yè)務(wù)部、財務(wù)部等。公司在冊職工1200人，有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員477人。
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91340621051469052A，法定代表人：匡義龍，有效期限：2012年7月31日至2062年7月30日。
安全生產(chǎn)許可證證號：(皖)MK安許證字〔2019〕Y176號，主要負(fù)責(zé)人：匡義龍，有效期限：2020年1月22日至2023年1月21日。
2019年3月25日，柳林煤礦與原淮北永旭礦山工程有限公司簽訂《山西柳林煤礦有限公司增加開采8#煤層與5#煤層配采項目工程》施工合同，合同期限自2019年3月25日至2021年11月24日。合同中載明“防治水、瓦斯抽采、輔助運輸、打鉆等基礎(chǔ)性設(shè)施由發(fā)包人負(fù)責(zé)”?；幢庇佬竦V山工程有限公司駐柳林煤礦項目部(以下簡稱項目部)全面負(fù)責(zé)增加開采8#煤層與5#煤層配采項目(以下簡稱8#煤層配采項目)的現(xiàn)場施工組織、工程質(zhì)量及安全管控、人力投入、設(shè)備及材料的購置及使用施工。
項目部設(shè)項目經(jīng)理焦研、技術(shù)負(fù)責(zé)人郭建亮，安全負(fù)責(zé)人楊棟瑜，機電負(fù)責(zé)人康善孝，質(zhì)量負(fù)責(zé)人高杰兵。下設(shè)技術(shù)科、安全科、機電科、質(zhì)量科、地測科、通風(fēng)科，在冊職工101人。項目經(jīng)理主持項目部的全面工作，確保建設(shè)項目按設(shè)計進(jìn)行掘進(jìn)、支護(hù)、噴漿、底板成形，保證工程質(zhì)量。
按照8#煤層配采項目開工批復(fù)要求，建設(shè)工程應(yīng)于2021年11月6日結(jié)束，受新冠疫情影響8#煤層配采項目未能如期完工。2021年11月24日，柳林煤礦與安徽中掘建設(shè)工程有限公司又補充簽訂了《柳林煤礦8#暗斜井采區(qū)主變電所及通道、水泵房及通道、水倉、永久避難硐室、采區(qū)順槽掘進(jìn)、噴漿工程》施工合同，建設(shè)工期延長至2023年6月5日。
(四)山西源乾煤炭工程監(jiān)理有限公司概況
山西源乾煤炭工程監(jiān)理有限公司成立于2009年11月26日，注冊資金500萬元，擁有礦山工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，公司在冊職工78人，有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員25人。
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9114010069668266XR，法定代表人：王金山，有效期限：2009年11月26日至2029年11月22日。
2019年4月2日，柳林煤礦與山西源乾煤炭工程監(jiān)理有限公司簽訂了《山西柳林煤礦有限公司增加開采8#煤層與5#煤層配采工程》委托監(jiān)理合同。由山西源乾煤炭工程監(jiān)理有限公司柳林煤礦工程監(jiān)理部(以下簡稱監(jiān)理部)負(fù)責(zé)8#煤層配采項目工程監(jiān)理，監(jiān)理部有4名人員，設(shè)總監(jiān)理工程師1名、總監(jiān)理工程師代表1名、專業(yè)監(jiān)理工程師1名、現(xiàn)場見證員1名。負(fù)責(zé)審查施工組織設(shè)計和方案，檢查施工單位現(xiàn)場工程質(zhì)量及安全生產(chǎn)管理體系的建立及運行情況等工作。
二、事故發(fā)生區(qū)域相關(guān)情況
(一)8#煤層配采項目審批情況
2017年1月19日，鑫飛集團下發(fā)《關(guān)于對山西柳林煤礦有限公司增加開采8號煤層與5號煤層配采方案的批復(fù)》(鑫飛發(fā)〔2017〕5號);2017年12月，柳林煤礦委托太原華煤工程設(shè)計有限公司編制了《山西柳林煤礦有限公司增加開采8#煤層與5#煤層配采項目初步設(shè)計說明書》;2017年12月29日，鑫飛集團以鑫飛發(fā)〔2017〕87號文批復(fù)8#煤層配采項目初步設(shè)計;2019年3月13日，原山西煤礦安全監(jiān)察局呂梁監(jiān)察分局以呂煤監(jiān)監(jiān)察〔2019〕13號文批復(fù)8#煤層配采項目安全設(shè)施設(shè)計;2019年4月6日，鑫飛集團以鑫飛發(fā)〔2019〕43號文批復(fù)8#煤層配采項目開工建設(shè)。
(二)8#煤層采區(qū)水倉設(shè)計情況
8#煤層采區(qū)水倉服務(wù)于整個8號煤層采區(qū)的排水工作，分為主、副兩個水倉(主水倉容積1590m3，副水倉容積1030m3)，水倉底板設(shè)計最低標(biāo)高+545.3m。水倉巷道為拱形斷面，凈斷面為4100mm*3300mm，掘進(jìn)斷面為4500mm*3700mm;支護(hù)形式為“錨桿+鋼筋網(wǎng)+錨索+噴漿”;水倉巷道四周均為實體巖石。
主水倉設(shè)計長度163m，副水倉設(shè)計長度113m。主、副水倉先按12°下山掘進(jìn)12m，然后水平掘進(jìn)直至施工完畢。
事故發(fā)生前，主水倉已掘進(jìn)77m，副水倉已掘進(jìn)40m，事故 發(fā)生在副水倉掘進(jìn)工作面開口往里約6.5m處。
(三)8#煤層采區(qū)水倉施工組織相關(guān)情況
1.施工組織設(shè)計審批情況
2022年5月1日，安徽中掘建設(shè)工程有限公司編制了《柳林煤礦8#煤層配采項目水倉掘進(jìn)施工組織設(shè)計》，同日通過柳林煤礦、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位4家會審。
施工組織設(shè)計中載明“在施工過程中所涉及的防治水、瓦斯抽采、打鉆等基礎(chǔ)性設(shè)施由建設(shè)單位負(fù)責(zé)施工，具體措施另行編制”，主要施工機械設(shè)備投入包含1臺(PC-5I型)噴漿機。
2.采區(qū)水倉作業(yè)規(guī)程
2022年5月10日，項目部編制了《8#采區(qū)水倉掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》，同日通過項目部和柳林煤礦的審批。作業(yè)規(guī)程中未提及施工噴漿措施孔(用來穿噴漿管線，縮短噴漿管輸送距離)相關(guān)事項，設(shè)備及工具配備表中也未列噴漿機。
2022年5月12日，項目部將噴漿泵站設(shè)置在8#煤層軌道大巷卡軌車機尾附近，開始8#煤層采區(qū)水倉施工。
3.鉆孔施工安全技術(shù)措施
2022年6月23日，項目部工隊副隊長杜貴平向柳林煤礦生
產(chǎn)礦長閆海平提議在8#煤層采區(qū)副水倉與主水倉之間施工1個噴漿措施孔，用于敷設(shè)噴漿管路。
2022年6月24日，閆海平在早調(diào)會上提出施工噴漿措施孔事項，礦長馮德志對鉆孔施工工作進(jìn)行了安排：運輸隊負(fù)責(zé)把鉆機從地面運到8#煤層水倉附近，通風(fēng)隊隊長康丑龍負(fù)責(zé)將鉆機、鉆桿運到8#煤層副水倉掘進(jìn)工作面進(jìn)行打鉆作業(yè)，總工程師劉彥武負(fù)責(zé)準(zhǔn)備安全技術(shù)措施。
2022年6月25日，通風(fēng)科制定了《8#煤層采區(qū)水倉主、副倉間噴漿孔施工安全技術(shù)措施》，2022年6月26日，通過了柳 林煤礦職能科室和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的會審。
措施中要求從8#煤層副水倉至主水倉施工1個噴漿措施孔，使用ZDY4000LP型煤礦用全液壓坑道鉆機先用φ94mm的鉆頭將鉆孔打通，然后用φ190mm鉆頭進(jìn)行擴孔。
措施中強調(diào)，在斜坡上工作或地面松軟、易下陷時、橫越溝垅等障礙時，要防止鉆機傾翻;不得在坡地上改變行駛方向;跟班隊長、班組長全面負(fù)責(zé)該地點的全過程監(jiān)管，安全員對該作業(yè)點進(jìn)行跟蹤監(jiān)管，跟班礦長要親臨現(xiàn)場進(jìn)行全過程監(jiān)督。
2022年6月27日7點左右，杜貴平向閆海平匯報8#煤層采區(qū)主水倉因噴漿管路距離問題無法繼續(xù)進(jìn)行噴漿作業(yè)，閆海平安排其停止副水倉掘進(jìn)工作面施工，從早班開始整理副水倉掘進(jìn)工作面現(xiàn)場，為施工噴漿措施孔提供條件。
4.勞動施工組織
8#煤層施工及輔助隊組按“三八”制組織作業(yè)，早班8時至16時(生產(chǎn)班)，中班16時至24時(生產(chǎn)班)，夜班24時至8時(檢修班)。
(四)施工措施孔的鉆機相關(guān)情況
鉆機為中煤科工集團西安研究院有限公司生產(chǎn)ZDY400LP型煤礦用履帶式全液壓坑道鉆機(煤安標(biāo)志號為：MED180072)。整機運輸狀態(tài)外形尺寸為：4352mm×950mm×1995mm(長×寬×高)，整機重量5000kg，主電機額定功率55KW，行走速度0-2.08km/h,最大爬坡能力15°，接地比壓0.06Mpa。鉆機為整體式布局，操縱臺是鉆機的控制中心，分為主操縱臺和副操縱臺兩部分。主操縱臺位于鉆機尾部，主要控制鉆進(jìn)狀態(tài);副操縱臺位于鉆機尾部右側(cè)，附設(shè)在主操縱臺旁邊，主要控制鉆機穩(wěn)固、變幅、行走。鉆機到礦后，柳林煤礦在鉆機操縱臺后側(cè)加裝了座椅。
三、事故經(jīng)過以及應(yīng)急處置情況
(一)事故經(jīng)過
2022年6月28日6時左右，柳林煤礦通風(fēng)隊隊長康丑龍電話聯(lián)系運輸隊隊長馮兵虎，確認(rèn)鉆機已運送至8#煤采區(qū)水倉附近，隨后聯(lián)系探水隊隊長賈永生借調(diào)3名探水工。
6時10分左右康丑龍組織探水隊探水工景艮才、高宏平、劉喜軍和通風(fēng)隊抽采工郭軍軍4人學(xué)習(xí)了《8#煤層采區(qū)主、副倉間噴漿孔施工安全技術(shù)措施》，安排他們到8#煤采區(qū)副水倉掘進(jìn)工作面施工鉆孔。
6時40分左右四人相繼入井，約8時30分左右到達(dá)采區(qū)水倉附近，景艮才操作鉆機行駛，劉喜軍、高宏平配合拖動電纜，將鉆機駛?cè)敫彼畟}掘進(jìn)工作面，郭軍軍準(zhǔn)備鉆桿等工具。
11時左右，康丑龍到達(dá)副水倉掘進(jìn)工作面，隨后向閆海平匯報現(xiàn)場巖質(zhì)不好、施工難度大，為了不影響掘進(jìn)進(jìn)度，閆海平要求鉆孔繼續(xù)施工。12時40分左右、14時左右和16時左右景艮才等人先后施工三個鉆孔，前兩個鉆孔塌孔，第三個鉆孔擴孔成功。
19時左右，康丑龍安排清理現(xiàn)場。19時50分左右景艮才駕駛鉆機后撤，高宏平、劉喜軍、郭軍軍三人拖動電纜，康丑龍在鉆機后方約5m左右指揮。
鉆機回撤至距副水倉交叉口6、7m處(此處坡度12°)，康丑龍安排景艮才將鉆機向巷道右?guī)驼{(diào)向并?？?，隨后去主副水倉交叉口。這時安全員薛對財進(jìn)入副水倉工作面，并叮囑鉆機司機注意安全，后進(jìn)入副水倉掘進(jìn)工作面迎頭查看鉆孔施工和頂板情況。
景艮才駕駛鉆機向右?guī)驼{(diào)向，鉆機左側(cè)履帶壓在刮板運輸機上，右側(cè)履帶將底板矸石刨開，鉆機向右傾斜，高宏平、郭軍軍和劉喜軍見狀對景艮才進(jìn)行了提醒。景艮才下車觀察履帶情況，安排高宏平拿來兩根枕木。高宏平將一根枕木放置在鉆機右后側(cè)下穩(wěn)固裝置下面，景艮才操作下穩(wěn)固裝置將鉆機調(diào)平，高宏平將
另一根枕木放置在右側(cè)履帶下，景艮才繼續(xù)駕駛鉆機向右側(cè)擺動，在此過程中，景艮才從鉆機駕駛位置下來，站在鉆機右側(cè)操作，鉆機突然向右傾倒，景艮才發(fā)出“哇”的一聲，身體被擠在鉆機操作臺與巷道右?guī)椭g。此時大約是20時50分。
(二)事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，郭軍軍大喊“快!鉆機壓住人了!快來救人!”，劉喜軍喊“快停電!”，電工李玉厚聽到喊聲立即停電。安全員薛對財聞聲跑出來，見有人被鉆機壓住，急忙跑至主副水倉交叉處用電話向礦調(diào)度室報告，隨后跑到主水倉通知帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李軍軍。李軍軍、康丑龍組織現(xiàn)場救援，劉喜軍找來倒鏈、郭軍軍找來鏈子、高宏平呼叫運料隊人員幫忙救援，眾人輪流快速拉倒鏈，將景艮才救出。22時20分左右，眾人用錨桿、金屬網(wǎng)和風(fēng)筒布制作的簡易擔(dān)架運送景艮才出井。
20時56分，安全生產(chǎn)調(diào)度中心調(diào)度員李志飛接到薛對財報告后，立即向礦長馮德志報告，馮德志隨即安排車輛到混合平硐口等待。傷者景艮才出井后，閆海平和安全副礦長柳長榮一起將傷者送往柳林縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，22時45分，景艮才經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
2022年6月28日20時56分，調(diào)度員李志飛接到事故報告，隨后向礦長馮德志報告，馮德志隨即向鑫飛集團總經(jīng)理薛建國報告。
2022年6月28日23時05分，馮德志向柳林縣應(yīng)急管理局報告。
柳林煤礦未在規(guī)定時間內(nèi)向縣級以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門報告，屬遲報。
四、企業(yè)安全管理情況及存在的主要問題
(一)柳林煤礦
1.安全管理情況
柳林煤礦《8#煤建設(shè)項目安全檢查制度》規(guī)定，柳林煤礦每月利用礦長月度隱患排查，組織專業(yè)人員對8#煤層建設(shè)項目進(jìn)行1次安全大檢查。
經(jīng)查，2022年1月1日至6月28日，柳林煤礦共對8#煤層建設(shè)項目開展安全大檢查6次(每月一次)，發(fā)現(xiàn)各類隱患問題21條。
2.存在的主要問題
(1)臨時抽調(diào)探水隊探水工與通風(fēng)隊抽采工一同作業(yè)，安全風(fēng)險增加;
(2)通風(fēng)隊隊長違章指揮鉆機司機在坡道對鉆機進(jìn)行調(diào)向作業(yè);
(3)安全員發(fā)現(xiàn)鉆機司機違章在坡道上對鉆機進(jìn)行調(diào)向作業(yè)后未進(jìn)行制止;
(4)當(dāng)班作業(yè)人員安全風(fēng)險意識差，自?；ケＤ芰Σ蛔悖@機司機違章冒險作業(yè);
(5)《8#煤層采區(qū)水倉主、副倉間噴漿孔施工安全技術(shù)措施》落實不到位，跟班隊長未進(jìn)行全過程監(jiān)管，安全員未進(jìn)行現(xiàn)場跟蹤監(jiān)管，跟班礦長未親臨現(xiàn)場進(jìn)行全過程監(jiān)督;
(6)鉆孔施工作業(yè)人員工作時間嚴(yán)重超時，連續(xù)工作時間近15小時;
(7)事故發(fā)生后，未在規(guī)定時間內(nèi)向縣級以上人民政府礦山安全監(jiān)管部門報告。
(二)鑫飛集團
1.安全管理情況
鑫飛集團《安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度》要求，鑫飛集團對所屬礦井每月檢查不少于2次。集團包礦監(jiān)管小組履行對所屬煤礦安全監(jiān)管職責(zé)。
經(jīng)查，2022年1月1日至6月28日，鑫飛集團共對柳林煤礦開展安全檢查22次，分別為：1月份4次、2月份4次、3月份4次，4月份3次、5月份4次、6月份3次，發(fā)現(xiàn)各類隱患問題381條。
2.存在的主要問題
(1)鑫飛集團包礦監(jiān)管小組督促柳林煤礦安全生產(chǎn)工作不到位，對該礦勞動施工組織、安全技術(shù)措施落實和安全管理等工作監(jiān)督檢查不到位;
(2)鑫飛集團對柳林煤礦安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理工作督促指導(dǎo)不力。
(三)項目部
1.安全管理情況
項目部安全管理制度規(guī)定：項目部安全管理人員負(fù)責(zé)日常檢
查;項目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和機電負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)跟班檢查。
2.存在的主要問題
(1)項目部管理人員缺崗，機電負(fù)責(zé)人長期不在崗;
(2)項目部編制的《8#采區(qū)水倉掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》與施工組
織設(shè)計的內(nèi)容相比有缺項，缺少施工噴漿措施孔的相關(guān)內(nèi)容和要求。
(3)對8#煤層水倉現(xiàn)場施工質(zhì)量把控不嚴(yán)。
(四)監(jiān)理部
1.安全管理情況
《山西源乾監(jiān)理公司工作管理制度》要求:“總監(jiān)理工程師代表公司全面開展各項工作，監(jiān)理工程師原則上每天上午、下午分別不少于一次到現(xiàn)場巡視,每天的巡視情況記錄在監(jiān)理日志中，總監(jiān)理工程師或總監(jiān)代表每周檢查一次并簽閱”。
經(jīng)查，監(jiān)理部在柳林煤礦8#煤層配采項目啟動時配備了4人，目前總監(jiān)理工程師郝金紅請假長期不在崗，見證員王道明在需要見證時到崗，專業(yè)監(jiān)理工程師牛更新不定期到礦，總監(jiān)理工程師代表王康平駐礦。監(jiān)理部日常由王康平負(fù)責(zé)入井對施工單位進(jìn)行安全監(jiān)理。
2.存在的主要問題
(1)監(jiān)理部總監(jiān)理工程師自2022年1月起，長達(dá)6個月不在崗;
(2)監(jiān)理部對8#煤層采區(qū)水倉施工質(zhì)量巡視檢查不細(xì)，把關(guān)不嚴(yán)。
五、地方安全監(jiān)管情況及存在的主要問題
(一)柳林鎮(zhèn)人民政府
1.安全監(jiān)管情況
柳林鎮(zhèn)人民政府對轄區(qū)煤礦履行屬地監(jiān)管職責(zé)，負(fù)責(zé)宣傳安全生產(chǎn)方針，貫徹落實上級安全生產(chǎn)會議、文件精神，對本鎮(zhèn)生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行安全生產(chǎn)事故隱患排查，配合縣有關(guān)部門開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。
柳林鎮(zhèn)人民政府設(shè)有安監(jiān)站，安監(jiān)站煤礦檢查組負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)煤礦每月進(jìn)行1次安全檢查，煤礦檢查組配備工作人員5名，安監(jiān)站站長劉偉兼任組長。經(jīng)查，今年以來安監(jiān)站煤礦檢查組共對柳林煤礦檢查6次。
2.存在的主要問題
(1)柳林鎮(zhèn)人民政府安監(jiān)站煤礦檢查組對柳林煤礦日常監(jiān)督檢查不到位。
(2)柳林鎮(zhèn)人民政府屬地監(jiān)管責(zé)任落實有差距，對轄區(qū)內(nèi)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的方式、方法單一。
(二)柳林縣應(yīng)急管理局
1.安全監(jiān)管情況
柳林縣應(yīng)急管理局《關(guān)于印發(fā)2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》(柳應(yīng)急發(fā)〔2022〕25號)要求，五人監(jiān)管小組每周對包保煤礦開展巡查檢查不少于1次，柳林煤礦巡查檢查職責(zé)由柳林縣應(yīng)急管理局五人監(jiān)管四組履行。
經(jīng)查，2022年1月至6月，五人監(jiān)管四組共對柳林煤礦檢查33次，發(fā)現(xiàn)各類隱患問題106條。
柳林縣應(yīng)急管理局在柳林煤礦派駐兩名駐礦安監(jiān)員(輪流上行政班，每日一名駐礦安監(jiān)員值班上崗)，負(fù)責(zé)人為馮建東，由柳林縣應(yīng)急管理局五人監(jiān)管四組管理。主要職責(zé)是監(jiān)督煤礦全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對煤礦關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點部位進(jìn)行重點監(jiān)督檢查，對重大問題、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、非正常作業(yè)等進(jìn)行跟蹤盯守。
2.存在的主要問題
(1)駐礦安監(jiān)員對柳林煤礦日常安全檢查不到位，督促煤礦管理人員抓好現(xiàn)場安全管理工作不到位，未對施工噴漿措施孔等臨時性工作進(jìn)行跟蹤盯守。
(2)五人監(jiān)管四組對柳林煤礦安全監(jiān)督檢查不到位，督促柳林煤礦嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、落實安全技術(shù)措施不力。
六、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
事故類別：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬機電事故。
人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成1人死亡。
直接經(jīng)濟損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，本起事故共造成直接經(jīng)濟損失207.1萬元。
七、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
鉆機在底板有浮矸的坡道上進(jìn)行調(diào)向作業(yè)時，鉆機司機違章站立于鉆機右側(cè)與巷道右?guī)椭g進(jìn)行操作，被失衡傾倒的鉆機擠壓至巷道右?guī)?，?dǎo)致事故發(fā)生，是本起事故的直接原因。
2.間接原因
(1)反“三違”工作落實不到位。柳林煤礦作業(yè)人員“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，通風(fēng)隊隊長違章指揮鉆機司機在坡道上對鉆機進(jìn)行調(diào)向作業(yè);安全員發(fā)現(xiàn)鉆機司機違章在坡道上對鉆機進(jìn)行調(diào)向作業(yè)后未進(jìn)行制止。
(2)現(xiàn)場管理不到位。對現(xiàn)場施工質(zhì)量疏于管控，對重點工作疏于管理。項目部對現(xiàn)場施工質(zhì)量管控不嚴(yán)，監(jiān)理部對項目部施工質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán);柳林煤礦通風(fēng)隊隊長未對回撤鉆機作業(yè)進(jìn)行全過程監(jiān)管。
(3)勞動組織不規(guī)范。臨時抽調(diào)探水隊探水工與通風(fēng)隊抽采工一同作業(yè)，安全風(fēng)險加劇;鉆孔施工作業(yè)人員超時作業(yè)，連續(xù)作業(yè)時間近15小時。
(4)安全管理不到位。柳林煤礦安全管理存在漏洞，鉆孔施工安全技術(shù)措施落實不到位，安全員未進(jìn)行跟蹤監(jiān)管，跟班礦長未親臨現(xiàn)場進(jìn)行全過程監(jiān)督;鑫飛集團安全監(jiān)督管理不到位，督促柳林煤礦落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對該礦安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理工作督促指導(dǎo)不力。
(5)技術(shù)管理不到位。技術(shù)人員配備不齊，技術(shù)措施缺項漏項。一是項目部管理人員缺崗，機電負(fù)責(zé)人長期不在崗;二是監(jiān)理部總監(jiān)理工程師長期不在崗;三是項目部編制的作業(yè)規(guī)程與施工組織設(shè)計內(nèi)容相比有缺項。
(6)地方安全監(jiān)管部門監(jiān)管不到位。柳林鎮(zhèn)人民政府和柳林縣應(yīng)急管理局對柳林煤礦安全監(jiān)督檢查不到位。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
八、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)不再追究責(zé)任人員(1人)
1.景艮才，男，1975年7月出生，群眾，中專學(xué)歷，柳林煤礦探水隊工人，事故當(dāng)班鉆機司機，負(fù)責(zé)鉆機操作工作。在底板有浮矸的坡道上，違章站立于鉆機右側(cè)與巷道右?guī)椭g進(jìn)行調(diào)向作業(yè)，被失衡傾倒的鉆機擠壓至巷道右?guī)椭滤?，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
(二)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員(17人)
柳林煤礦(7人)
2.康丑龍，男，1968年6月出生，群眾，中專學(xué)歷，柳林煤礦通風(fēng)隊隊長，事故當(dāng)班鉆孔施工的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行職責(zé)，安排作業(yè)人員超時作業(yè)，違章指揮鉆機司機在坡道上進(jìn)行調(diào)向作業(yè)，未進(jìn)行全過程監(jiān)管，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：由柳林煤礦解除與其勞動合同。
3.薛對財，男，1967年12月出生，群眾，中專學(xué)歷，柳林煤礦安監(jiān)站安全員，事故當(dāng)班負(fù)責(zé)鉆孔施工的安全監(jiān)管。未認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)鉆機司機違章在坡道上對鉆機進(jìn)行調(diào)向作業(yè)后未進(jìn)行制止，未進(jìn)行跟蹤監(jiān)管，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條
第一款1之規(guī)定，撤銷其安全檢查工特種作業(yè)操作證(證號：141125196712200038)。
4.李軍軍，男，1977年10月出生，群眾，本科學(xué)歷，柳林煤礦通風(fēng)副礦長，分管礦井“一通三防”現(xiàn)場管理工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對通風(fēng)隊管理不到位，未對副水倉掘進(jìn)工作面鉆孔施工作業(yè)進(jìn)行重點監(jiān)督，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任建議：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，處人民幣伍萬零伍佰壹拾元(¥50,510.00)的罰款。
5.康志雄，男，1987年2月出生，群眾，大專學(xué)歷，柳林煤礦安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)柳林煤礦安全員的日常管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，未對8#煤層水倉鉆孔施工作業(yè)的安全檢查工作進(jìn)行安排，對安全員管理不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)
定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣叁萬零叁拾元(¥30,030.00)。
6.閆海平，男，1969年11月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，柳林煤礦生產(chǎn)副礦長，分管柳林煤礦生產(chǎn)組織及8#煤層配采項目。未認(rèn)真履行職責(zé)，對8#煤層水倉施工安全生產(chǎn)管理不到位，對人員超時作業(yè)失察，對項目部和監(jiān)理部監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣伍萬玖仟柒佰柒拾玖元貳角(¥59,779.20)。
7.柳長榮，男，1979年7月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，柳林煤礦安全副礦長，分管全礦安全管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對安監(jiān)站和安全員的日常管理不到位，對項目部、監(jiān)理部監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
8.馮德志，男，1973年9月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，柳林煤礦礦長、黨支部書記，全面負(fù)責(zé)礦井的生產(chǎn)安全管理工作，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，督促、檢查8#煤層建設(shè)項目安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。事故發(fā)生后遲報，對遲報負(fù)直接責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第
一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生
產(chǎn)法》第九十五條第(一)項之規(guī)定，處上一年年收入40%的罰款;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第(二)項5之規(guī)定，處上一年年收入80%的罰款，兩項合并共處上一年年收入100%的罰款，共計人民幣壹拾肆萬玖仟零玖拾元柒角貳分(¥149,090.72)。依據(jù)《山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核計分辦法》第十一條第(七)項規(guī)定一次記6分。
項目部(1人)
9.焦研，男，1987年6月出生，群眾，本科學(xué)歷，安徽中掘建設(shè)工程有限公司柳林項目部項目經(jīng)理，負(fù)責(zé)柳林煤礦8號煤層配采項目。未認(rèn)真履行職責(zé)，對項目部人員缺崗管理不到位，對項目部技術(shù)管理要求不嚴(yán)，對項目施工質(zhì)量管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)
定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣叁萬伍仟零柒拾陸元(¥35,076.00)。
監(jiān)理部(1人)
10.郝金紅，男，1968年12月出生，群眾，本科學(xué)歷，監(jiān)理部總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)柳林煤礦8#煤層配采項目的監(jiān)理工作。未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，長達(dá)6個多月不在崗，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，暫停其煤礦建設(shè)工程安全監(jiān)理資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣貳萬柒仟柒佰伍拾元(¥27,750.00)。
鑫飛集團(3人)
11.王炳耀，男，1963年9月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，鑫飛集團安全監(jiān)管部部長，柳林煤礦包礦監(jiān)管小組的副組長，負(fù)責(zé)柳林煤礦安全監(jiān)督管理。督促柳林煤礦安全生產(chǎn)工作不到位，對該礦勞動施工組織、安全技術(shù)措施落實和安全管理等工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
12.劉李琛，男，1973年10月出生，中共黨員，本科學(xué)歷。鑫飛集團安全機電副總經(jīng)理，分管公司安全管理工作。對柳林煤礦安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理工作督促指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
13.薛建國，男，1966年4月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，鑫飛集團總經(jīng)理，全面主持鑫飛集團公司日常事務(wù)工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，柳林煤礦包礦監(jiān)管小組的組長。對柳林煤礦安全檢查工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條第二款第(二)項7之規(guī)定，對薛建國進(jìn)行誡勉談話。
柳林鎮(zhèn)人民政府(2人)
14.劉偉，男，1983年9月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，柳林鎮(zhèn)人民政府便民服務(wù)中心柳林鎮(zhèn)礦山安全監(jiān)管負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對柳林鎮(zhèn)全鎮(zhèn)煤礦的日常安全監(jiān)管。履行屬地安全監(jiān)管工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十
九條第(二)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
15.高彥生，男，1981年5月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，柳林鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管柳林鎮(zhèn)礦山安全生產(chǎn)工作。對柳林鎮(zhèn)礦山安全生產(chǎn)工作的管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條第二款第(二)項之規(guī)定，對高彥生進(jìn)行誡勉談話。
柳林縣應(yīng)急管理局(3人)
16.馮建東，男，1978年2月出生，群眾，中專學(xué)歷，柳林縣應(yīng)急管理局派駐柳林煤礦的駐礦安監(jiān)員，事故當(dāng)天值班在崗，負(fù)責(zé)對柳林煤礦進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查和重點檢查。督促柳林煤礦抓好現(xiàn)場安全管理工作不到位，對該礦關(guān)鍵環(huán)節(jié)、非正常作業(yè)環(huán)節(jié)等跟蹤盯守不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
17.李曉明，男，1971年2月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，柳林縣應(yīng)急管理局五人監(jiān)管四組組長，負(fù)責(zé)柳林煤礦安全生產(chǎn)巡查檢查和執(zhí)法工作。對柳林煤礦安全監(jiān)督檢查不到位，對駐礦安監(jiān)員管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條第二款第(二)項之規(guī)定，對李曉明進(jìn)行誡勉談話。
18.高耀江，男，1975年11月出生，中共黨員，本科學(xué)歷，柳林縣應(yīng)急管理局綜合行政執(zhí)法隊副隊長，分管五人監(jiān)管四組。對五人監(jiān)管四組日常管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十二條第一款之規(guī)定，對高耀江進(jìn)行談話提醒。
(三)對責(zé)任單位的處理建議
1.柳林煤礦井下發(fā)生一起一般責(zé)任事故，造成1人死亡，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項10 之規(guī)定，建議給予柳林煤礦處人民幣壹佰萬元(¥1,000,000.00)的罰款。
2.柳林煤礦發(fā)生事故后，未在規(guī)定時間內(nèi)上報，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項的規(guī)定，建議給予柳林煤礦處人民幣壹拾伍萬元(¥150,000.00)的罰款。
九、防范措施與整改建議
(一)認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任
柳林煤礦要深刻認(rèn)識和反思事故暴露出的問題，從自身做起，不斷加強安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣傳貫徹落實，牢固樹立以人為本，安全發(fā)展的理念，進(jìn)一步強化安全第一的責(zé)任意識，各級管理人員和職工要認(rèn)真履行崗位職責(zé)，把安全工作放在首位，創(chuàng)新工作方法，狠抓責(zé)任落實。要加強對建設(shè)項目的安全管理工作，各級各崗位人員要緊盯重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。要督促監(jiān)理單位落實好監(jiān)理責(zé)任，對監(jiān)理單位履職情況進(jìn)行審查，充分發(fā)揮監(jiān)理單位作用。要嚴(yán)格落實事故上報有關(guān)規(guī)定，按要求及時準(zhǔn)確上報事故，嚴(yán)禁遲報漏報謊報和瞞報。
(二)加強現(xiàn)場安全管理
柳林煤礦要加強對特殊作業(yè)、臨時性工作等作業(yè)地點的現(xiàn)場盯守，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要加強對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，切實抓好作業(yè)人員的現(xiàn)場安全管理工作。要扎實做好現(xiàn)場反“三違”工作，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律。要合理安排職工勞動作業(yè)，杜絕職工超時疲勞作業(yè)。
施工單位要嚴(yán)格執(zhí)行施工組織設(shè)計和作業(yè)規(guī)程，加強對建設(shè)項目的日常安全檢查工作，保證建設(shè)項目的施工質(zhì)量。
監(jiān)理單位要履行好監(jiān)理責(zé)任，加強對施工單位施工組織設(shè)計、作業(yè)規(guī)程等的審查，保障建設(shè)項目施工安全、高效。
(三)加強職工安全教育培訓(xùn)工作
柳林煤礦要進(jìn)一步強化全員安全教育培訓(xùn)工作，持續(xù)提升從業(yè)人員素質(zhì)，加強職工安全風(fēng)險防范和自主保安意識教育，切實增強職工自救互救能力和遵章作業(yè)意識。
(四)認(rèn)真落實主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任
鑫飛集團要切實履行煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化對所屬煤礦的安全管理，進(jìn)一步提升安全管理實效。要加強對礦井日常施工組織情況的跟蹤，加強對礦井建設(shè)項目的監(jiān)督管理，加強對煤礦安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理工作的監(jiān)督指導(dǎo)，制定和落實好事故預(yù)防和應(yīng)急處置計劃，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。
(五)進(jìn)一步落實政府監(jiān)管責(zé)任
柳林鎮(zhèn)人民政府要落實好屬地監(jiān)管責(zé)任，柳林縣應(yīng)急管理局要落實好安全監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步強化轄區(qū)范圍內(nèi)煤礦的日常安全監(jiān)管工作，督促煤礦企業(yè)認(rèn)真履行主體責(zé)任，扎實開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)。加強監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高監(jiān)管人員執(zhí)法水平。
