旺蒼白水興旺煤業(yè)有限責任公司 “4·6”機電事故調(diào)查報告

　　2022年4月6日17時20分，旺蒼白水興旺煤業(yè)有限責任公司(以下簡稱白水煤礦)1637采煤工作面發(fā)生1起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失191.4萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)和《國家礦山安全監(jiān)察局關于印發(fā)加強礦山生產(chǎn)安全事故應急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定的通知》(礦安〔2021〕166號)等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局四川局會同廣元市應急管理局、旺蒼縣人民政府及旺蒼縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等部門單位，組成旺蒼白水興旺煤業(yè)有限責任公司“4?6”機電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，依法開展事故調(diào)查工作，邀請旺蒼縣紀委監(jiān)委同步開展追責問責審查調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，設技術組、管理組、綜合組，并聘請專家參與，開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和有關人員的責任劃分及處理建議，針對暴露出的問題提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報告。

　　一、事故單位基本情況及相關情況

　　(一)白水煤礦

　　白水煤礦始建于1958年，原屬國有重點煤礦。2001年破產(chǎn)重組后更名為旺蒼白水興旺煤業(yè)有限責任公司，法定代表人楊興云，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力21萬噸/年，批準少量保留礦井，保留至2028年4月。2021年1月，安全生產(chǎn)標準化管理體系達二級。

　　采礦許可證證號：C5100002010121120091269，有效期至2028年4月30日;安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2020〕5108210656B，有效期至2023年9月7日;礦長湯小紅，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：510821********1317，有效期至2023年6月1日;工商營業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會信用代碼)：915108217333982715，有效期為長期。

　　礦區(qū)井田范圍由20個拐點坐標圈定，面積為15.122km2，開采標高+1150m～-400m。許可開采5#、6#、18#三層煤，目前開采5#、6#兩層煤，煤層平均厚度分別為0.84m、0.79m，平均傾角23°。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為復雜，煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類。

　　礦井采用斜井開拓，布置“三進一回”四個斜井井筒。通風方式為分列式，通風方法為抽出式。現(xiàn)生產(chǎn)水平-150m，布置東翼102采區(qū)、西翼103采區(qū)。核定布置3個采煤面、2個掘進面，實際布置1524、1637、1537三個采煤面，無掘進工作面。礦井雙回路供電，供電電壓35kV，6kV高壓入井。礦井采用三級斜井提升，排水系統(tǒng)為四級機械排水。

　　礦井建立了緊急避險“六大”系統(tǒng)，安裝了工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

　　核定最大班入井人數(shù)99人，事故當班礦井入井18人，其中1637采煤工作面8人。

　　(二)煤礦管理機構及人員配備情況

　　白水煤礦設置了生產(chǎn)技術科、機電運輸科、通風科、安全科、地測防治水科、調(diào)度室等管理機構。礦長湯小紅、總工程師黃炳躍、生產(chǎn)副礦長周榮富、安全副礦長李壽生、機電副礦長劉明學。配備副總工程師喻紹紅、安顯東等8人，科長安顯東(兼)等6人，專職技術人員李均等7人，隊長和副隊長李科玉等28人，配備各類特種作業(yè)人員151人。

　　(三)煤礦春節(jié)后復產(chǎn)復工情況

　　該礦于2022年1月30日至2月3日春節(jié)停產(chǎn)放假，2月4日礦井自主組織驗收復產(chǎn)，2月5日早班恢復生產(chǎn)。

　　(四)作業(yè)規(guī)程關于爬底式采煤機防滑規(guī)定

　　《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：工作面上端采用單體液壓支柱配合牽引鏈穩(wěn)固器穩(wěn)固牽引鏈,穩(wěn)固器上不少于四根支柱，穩(wěn)固器下方應打三根支柱靠穩(wěn)牽引鏈穩(wěn)固器，牽引鏈上還應支護三根支柱壓鏈穩(wěn)固;雙速絞車與采煤機保持同步運行;采煤機在退機期間必須要將鋼絲繩收緊。

　　《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》規(guī)定：采煤機安裝在運輸通道內(nèi)進行;牽引鏈受力端必須使用兩根及以上單體液壓支柱進行固定;所有撤卸、安裝工作人員嚴禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律。

　　《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術措施》規(guī)定1637采面采煤機運輸通道巷道斷面設計為矩形，凈寬2000mm。

　　二、事故區(qū)域及現(xiàn)場勘查情況

　　(一)1637采煤工作面及主要裝備情況

　　事故發(fā)生在1637采煤工作面，該面位于-150m水平103采區(qū)第四區(qū)段西翼，開采6#煤層，走向長995m，還剩余384m，煤層平均厚0.82m、傾角23°，傾斜長度111m，走向長壁后退式采煤法，爬底式采煤機落煤，刮板運輸機運煤，運輸巷采用1t礦車+防爆蓄電池機車運輸。爬底式采煤機型號為MG100-TP，在工作面機道鋪設牽引鏈引導采煤機上下運行落煤。采用在回風巷安裝JSDB-10型雙速多用絞車，配ф15.5mm鋼絲繩連接采煤機同步運行，防止采煤機異常下滑，同時拖運采煤機電纜和冷卻水管。工作面采用DW08(10、12)-300/100型單體液壓支柱配DJC-800型金屬鉸接頂梁支護頂板，排距、柱距均0.8m，3～4排控頂，最大控頂距為3.65m、最小控頂距為2.85m，全部垮落法管理采空區(qū)頂板。

　　2022年2月19日，敘永縣燈盞坪煤礦爬底式采煤機發(fā)生事故后，白水煤礦根據(jù)要求組織考察走訪，決定在爬底式采煤機上加裝自主防滑裝置，委托川煤廣元機制分公司加工和安裝，并編制了方案和措施。4月2日，因1637采煤工作面采空區(qū)懸頂面積超過作業(yè)規(guī)程規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局四川局監(jiān)察執(zhí)法三處(以下簡稱執(zhí)法三處)責令該面停止作業(yè)進行整改。礦井于4月3日撤出采煤機并運至機修廠。4月5日，完成加裝采煤機防滑裝置，同日運至1637采煤工作面回風巷上安全出口處。4月6日早班將采煤機主件組裝完成，計劃中班完成滾筒安裝并運至工作面上缺口處，在工作面上缺口處安裝滾筒時發(fā)生事故。

　　(二)1637采煤工作面運輸通道區(qū)域情況

　　為方便撤運和安裝采煤機，按《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術措施》施工了運輸通道，通道長4.8m、寬2m、高2m，坡度9°，11#礦工鋼金屬棚支護。經(jīng)現(xiàn)場勘查，運輸通道與回風巷連接處有3根傾倒的單體液壓支柱(長度分別為2.02m、1.45m、0.9m)，頂板上1處巖石及背材上明顯的擦(壓)痕。運輸通道與回風巷交叉處附近頂板有明顯離層。運輸通道內(nèi)安裝有一壓鏈盤，規(guī)格為長1.2m×寬0.5m，在壓鏈盤上安裝有2根單體支柱壓柱和2根單體支柱戧柱，采煤機牽引鏈固定在壓鏈盤上，牽引鏈處于張緊狀態(tài)，JSDB-10型雙速多用絞車通過鋼絲繩與采煤機連接，鋼絲繩處于張緊狀態(tài)(壓鏈盤及鋼絲繩張緊均系事故后施救時補做)。

　　(三)1637采煤工作面上缺口區(qū)域情況

　　采煤工作面上缺口長6m、寬0.85m、高0.84m，缺口靠煤壁架設有兩排單體液壓支柱，每排6根;采煤機停在上缺口區(qū)域，采煤機長、寬、高分別為4.88×1.765×0.395m。采煤機機身上沿(牽引部)距工作面缺口上沿3.2m;采煤機上沿靠煤壁側(cè)有1個采煤機滾筒(長度0.8m)，使用鋼絲繩和2臺5t手拉葫蘆固定在缺口處;采煤機滾筒軸位置在工作面上缺口下沿處。采煤機機身下沿(切割部)安裝有兩根防滑金屬柱和防滑爪(均未投入使用)。工作面3排支柱，排距0.6m-0.72m，柱距0.6m，靠采空區(qū)側(cè)打有密集支柱及叢柱。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年4月6日13時10分，采煤二隊副隊長、支部書記葉冬組織當班人員左兵(班長)、高平、陳亨書、任興平、彭廣元、鄢吉軍(采煤機司機、死者)和生產(chǎn)科跟班人員陳勇等7人召開班前會，到1637采煤工作面完成采煤機運輸及滾筒安裝。13時50分，葉冬、左兵等8人先后入井，15時左右到達1637采煤工作面運輸通道處。班長左兵安排陳亨書去拖絞車鋼絲繩，他和高平安裝采煤機牽引鏈筒和牽引鏈。左兵安裝好牽引鏈筒和牽引鏈后，又和陳亨書將鋼絲繩的繩頭連接在采煤機上固定好。隨后，左兵(持采煤機操作證)啟動采煤機將牽引鏈安入鏈筒并收鏈一定長度后停機，安排鄢吉軍去上方打牽引鏈穩(wěn)樁。鄢吉軍在運輸通道與回風巷交叉處的底板上放置了一塊0.6m×0.12m×0.06m木板，把牽引鏈放在木板上，再將1根單體液壓支柱倒立用鉸接頂蓋壓住牽引鏈，支柱底座支撐在頂板(現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)有離層)上，呈斜撐狀構成牽引鏈穩(wěn)樁。左兵隨后便操作采煤機沿著運輸通道向工作面運行，任興平、高平兩人在距上出口3.2m處操作手動葫蘆不斷調(diào)整采煤機尾高度。約1小時后，將采煤機牽引至采煤工作面上缺口處并停機;任興平、高平、鄢吉軍3人進入缺口吊掛滾筒為安裝作準備(鄢吉軍在滾筒下方)，葉冬在工作面刮板機尾靠采空區(qū)一側(cè)觀察安全。在滾筒吊起后，發(fā)現(xiàn)采煤機位置不方便安裝，左兵便又將采煤機向上牽引。約17時20分，采煤機位置調(diào)整到位，葉冬準備到采煤機下端用單體支柱打設穩(wěn)柱時，突見采煤機向下滑動，便大喊一聲“采煤機滑了”;采煤機下滑約2m后停住，葉冬立即上前查看，發(fā)現(xiàn)在距缺口下沿1.5m的煤壁處采煤機的滾筒大軸頂在鄢吉軍的胸口上，其身體扭曲、口鼻流血，呼喊沒有反應。17時23分，生產(chǎn)科跟班人員陳勇在1637回風巷向調(diào)度室報告了事故。

　　(二)事故應急處置及報告情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場跟班管理人員葉冬和陳勇立即組織現(xiàn)場施救，重新使用4根單體支柱打好壓鏈盤，把采煤機向上移動了0.1m左右，收緊防滑絞車鋼絲繩，又用單體支柱把采煤機向采空區(qū)方向頂了約0.15m左右，于17時40分左右將鄢吉軍取出來，發(fā)現(xiàn)其已無生命體征?，F(xiàn)場施救人員將死者放入礦車送往采區(qū)車場。

　　17時23分，調(diào)度值班人員林德福接到事故報告后，立即報告調(diào)度科長徐維超，同時通知當班帶班領導、副總工程師安顯東到事故現(xiàn)場。徐維超接到事故報告后，立即向煤礦領導楊興云、安全副礦長李壽生等人匯報事故情況。李壽生接到電話后立即趕到調(diào)度室，電話安排安顯東將現(xiàn)場安全處理好，防止再發(fā)生事故，盡快把死者運出地面。19時54分，死者鄢吉軍被運送出井口。

　　當日17時42分，白水煤礦向執(zhí)法三處報告了事故。18時34分，楊興云電話向旺蒼縣應急管理局報告了事故。19時10分，旺蒼縣應急管理局向廣元市應急管理局報告了事故。20時10分，煤礦撤出了井下作業(yè)人員。

　　旺蒼縣、廣元市政府及相關部門接報后，及時啟動應急響應，趕赴現(xiàn)場積極協(xié)調(diào)煤礦做好事故處置和善后工作，4月7日善后工作處理完畢，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失191.4萬元。

　　(二)死者基本情況

　　鄢吉軍，男，51歲，高中文化，采煤工，白水煤礦采煤機司機，旺蒼縣白水鎮(zhèn)解放村5組人，身份證號：510821********091X，本礦工齡5年。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　作業(yè)人員在運輸安裝采煤機過程中違章作業(yè)，不按《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》規(guī)定安設采煤機牽引鏈穩(wěn)樁，不按《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定收緊穩(wěn)車鋼絲繩;受工作面傾角(23°)和重力影響，采煤機牽引鏈受力帶動穩(wěn)樁支柱傾倒失效，采煤機下滑擠壓作業(yè)人員，導致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1. 現(xiàn)場安全管理不到位。一是現(xiàn)場未及時發(fā)現(xiàn)和糾正不按《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》規(guī)定安裝采煤機牽引鏈穩(wěn)樁、不按《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定收緊穩(wěn)車鋼絲繩的違章行為。二是未及時發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場作業(yè)人員進入采煤機下方作業(yè)的違章行為。

　　2.技術管理不到位。一是編制《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術措施》時確定施工的運輸通道的寬度不能滿足在運輸通道安裝采煤機滾筒的需要。二是編制的《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》未組織集中會審，審查把關不嚴格，前后矛盾。三是《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定穩(wěn)固絞車與采煤機保持同步運行，而選用的JSDB-10型雙速絞車無法實現(xiàn)。

　　3. 安全教育培訓不到位。一是安全技術措施學習貫徹不到位，事故當班跟班隊干葉冬和科室跟班人員陳勇無學習《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》的記錄，事故當班作業(yè)人員彭廣元和科室跟班人員陳勇無學習《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》的記錄。二是作業(yè)人員安全意識和操作技能差，自主保安、互助保安和緊急避險能力不足。

　　4. 安全風險辨識管控工作流于形式。一是煤礦風險辨識管控制度形同虛設，煤礦編制《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》前，未組織開展專項辨識評估。二是煤礦安全風險研判和管控措施不落實，4月6日對1637采煤工作面采煤機撤卸、安裝風險研判及管控措施未組織貫徹和落實，僅4月7日上報給監(jiān)管部門，且事故調(diào)查時不如實提供上報內(nèi)容。

　　5. 地方政府及監(jiān)管部門履行日常安全監(jiān)管職責有差距。一是對風險研判管控流于形式重視不夠，督促整改不及時。二是監(jiān)管專班成員履職不到位，2021年10月縣安委會明確白水煤礦監(jiān)管專班6名成員以來，部分成員無到礦檢查的記錄。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、對事故責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

　　1.建議免于追究責任的人員

　　鄢吉軍，白水煤礦采煤機司機。安全意識和自主保安意識差，違章作業(yè)，不按《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》使用2根及以上單體液壓支柱進行固定采煤機牽引鏈穩(wěn)樁，實際使用1根固定采煤機牽引鏈穩(wěn)樁，且將支柱底座支撐在有離層的頂板上;在未確認采煤機穩(wěn)固情況下進入采煤機下方作業(yè)，應對此次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　2.建議移送司法機關的人員

　　(1)左兵，白水煤礦采煤隊機電班長、采煤機司機，現(xiàn)場施工負責人。未認真履行現(xiàn)場施工負責人職責，違章作業(yè)，未按《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》組織安裝作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正鄢吉軍不按規(guī)定安裝采煤機牽引鏈穩(wěn)樁、進入采煤機下方作業(yè)的違章行為;采煤機進入工作面后，未按《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定及時收緊穩(wěn)車鋼絲繩。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條一款第(五)項、第(六)項，第五十七條和第五十九條的規(guī)定，應對此次事故負直接責任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機關調(diào)查處理。

　　(2)葉冬，白水煤礦采煤二隊黨支部書記、副隊長，采煤機撤卸和安裝工程領導小組副組長，事故當班跟班隊干。未認真履行現(xiàn)場監(jiān)督管理職責，現(xiàn)場安全管理不到位，未按《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》組織安裝作業(yè)，未及時制止現(xiàn)場作業(yè)人員不按規(guī)定安裝采煤機牽引鏈穩(wěn)樁、進入采煤機下方作業(yè)、不按規(guī)定及時收緊穩(wěn)車鋼絲繩等違章行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條一款第(五)項、第(六)項的規(guī)定，應對此次事故負主要責任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機關調(diào)查處理;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510821********0339)。

　　3.建議給予行政處罰人員

　　(1)陳勇，白水煤礦生產(chǎn)科工作人員，事故當班現(xiàn)場跟班人員，負責當班現(xiàn)場監(jiān)督并指導采煤機安裝。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，現(xiàn)場安全監(jiān)督指導不到位，作業(yè)前未對作業(yè)現(xiàn)場進行認真檢查并提出處理意見，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違反《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》作業(yè)的行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬柒仟元(17,000.00元);依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510821********0315)。

　　(2)李科玉，中共黨員，白水煤礦采煤二隊隊長，負責采煤二隊全面工作，采煤機撤卸、安裝工程領導小組組長。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，組織對《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》學習培訓和貫徹執(zhí)行不到位，組織安裝前未對作業(yè)現(xiàn)場進行認真檢查并及時解決存在的問題，對違章作業(yè)行為和現(xiàn)場管理不到位失察。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條一款第(二)項、第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬陸仟元(16,000.00元);依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510821********0337)。

　　(3)安顯東，中共黨員，白水煤礦運輸副總工程師、培訓教育科科長、安全科副科長，負責機電運輸方面的安全監(jiān)管檢查、安全培訓教育、每日安全風險研判等工作，事故當班帶班礦領導。未認真履行帶班領導和安全管理職責，對采煤機撤卸、安裝較大風險作業(yè)現(xiàn)場督促檢查不到位，督促執(zhí)行《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》不力;每日風險研判工作流于形式，對研判的安全風險及管控措施沒有告知相關的業(yè)務部門和作業(yè)單位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條一款第(三)項、第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬捌仟元(18,000.00元)。未如實向事故調(diào)查組提供4月6日風險研判專報情況，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十五條第一款的規(guī)定，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十八條的規(guī)定，建議對其處罰款叁仟元(3,000.00元)。建議合并對其處罰款貳萬壹仟元(21,000.00元)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510821********1319)。

　　(4)胥勇，中共黨員，白水煤礦機電副總工程師、機運科科長，負責礦井機電運輸安全工作和安全質(zhì)量標準化管理體系工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，會簽《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》、《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術措施》時，未發(fā)現(xiàn)設計的運輸通道寬度不能滿足采煤機安裝最小寬度問題;未履行指導督促落實采煤機撤卸、安裝工程較大風險管控措施職責;選用不能與采煤機同步運行的雙速絞車作穩(wěn)固絞車。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條一款第(三)項、第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬陸仟元(16,000.00元);依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510821********0358)。

　　(5)林德成，中共黨員，白水煤礦安全科科長，負責安全科全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》的貫徹落實督促檢查不到位，對風險辨識管控制度監(jiān)督執(zhí)行不到位，對作業(yè)人員違章作業(yè)行為查處不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條一款第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬陸仟元(16,000.00元)。

　　(6)劉明學，中共黨員，白水煤礦分管機電副礦長(副總經(jīng)理)，分管機電運輸、產(chǎn)品質(zhì)量、節(jié)能環(huán)保等工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織對采煤機撤卸、安裝工程開展專項風險辨識評估;會簽《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》、《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術措施》時，未發(fā)現(xiàn)設計的運輸通道寬度不能滿足采煤機安裝最小寬度問題;選用不能與采煤機同步運行的雙速絞車作穩(wěn)固絞車。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條一款第(三)項、第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬陸仟元(16,000.00元);依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510212********3553)。

　　(7)李壽生，中共黨員，白水煤礦分管安全副礦長(副總經(jīng)理)，分管安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不到位，督促貫徹執(zhí)行風險辨識管控制度不力，每日安全風險研判專報走形式，風險管控措施不落實;對1637采煤工作面采煤機撤卸、安裝的較大風險督促落實管控措施不力;對《1637采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》的貫徹落實督促檢查不到位;對“三違”行為查處不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條一款第(三)項、第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬捌仟元(18,000.00元)。未如實向事故調(diào)查組提供4月6日風險研判專報情況，事故發(fā)生后修改專報并授意安顯東上報縣應急管理局，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十五條第一款的規(guī)定，建議對其處罰肆仟元(4000.00元)。建議合并對其處罰款貳萬貳仟元(22,000.00元)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：510821********0312)。

　　(8)周榮富，中共黨員，白水煤礦分管生產(chǎn)副礦長(副總經(jīng)理)，分管生產(chǎn)工作。組織落實安全生產(chǎn)工作不到位，貫徹執(zhí)行礦井風險辨識管控制度不嚴格;會簽《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》、《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術措施》時，未發(fā)現(xiàn)設計的運輸通道寬度不夠等問題;組織貫徹落實作業(yè)規(guī)程、安全技術措施不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條一款第(三)項、第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬陸仟元(16,000.00元)。

　　(9)黃炳躍，中共黨員，白水煤礦總工程師，分管煤礦安全生產(chǎn)技術工作。未認真履行技術管理職責，對《1637回采工作面采煤機撤卸、安裝安全技術措施》、《1637采面采煤機運輸通道施工安全技術措施》未組織集中會審，技術審查把關不嚴，未發(fā)現(xiàn)和糾正設計運輸通道寬度不夠等問題;未督促執(zhí)行編制單項工程安全技術措施前開展專項辨識。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條一款第(一)項、第(五)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬捌仟元(18,000.00元)。

　　(10)林建，白水煤礦黨委書記、監(jiān)事會主席、工會主席，分管教育培訓工作，安全生產(chǎn)主要負責人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全培訓教育不到位，督促開展安全風險辨識評估和管控不力，督促落實現(xiàn)場安全管理、單項工程管理不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第(一)項、第(二)項、第(五)項的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議對其處上一年年收入(167,368.78元)百分之四十的罰款陸萬陸仟玖佰元(66,900.00元)。

　　(11)湯小紅，中共黨員，白水煤礦礦長(總經(jīng)理)，主持安全生產(chǎn)全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)責任制和管理制度不到位，對礦井安全風險辨識評估和每日風險研判專報流于形式及技術管理不到位、安全培訓教育不到位、現(xiàn)場管理制度不落實、單項工程安全管理不到位等問題失察;對礦井普采設備系統(tǒng)存在的不能實現(xiàn)穩(wěn)固絞車與采煤機同步運行的問題未采取有效措施解決。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第(一)項、第(二)項、第(五)項的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議對其處上一年年收入(161,836.43元)百分之四十的罰款陸萬肆仟柒佰元(64,700.00元)。

　　(12)楊興云，中共黨員，白水煤礦董事長、法定代表人，全面負責公司安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)責任制和管理制度不到位，對礦井安全風險辨識評估和每日風險研判專報流于形式及技術管理不到位、安全培訓教育不到位、現(xiàn)場管理制度不落實、單項工程安全管理不到位等問題失察;對礦井普采設備系統(tǒng)存在不能實現(xiàn)穩(wěn)固絞車與采煤機同步運行的問題未采取有效措施解決。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第(一)項、第(二)項、第(五)項的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議對其處上一年年收入(167,835.50元)百分之四十的罰款陸萬柒仟壹佰元(67,100.00元)。

　　上述人員屬中共黨員的，建議按黨組織黨員管理權限給予相應的黨紀處分。

　　(二)對事故單位的責任認定和處理建議

　　旺蒼白水興旺煤業(yè)有限責任公司，安全生產(chǎn)責任制和管理制度貫徹執(zhí)行不到位，技術管理不到位，現(xiàn)場管理不到位，職工安全教育培訓不到位，單項工程安全管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十九條、第四十一條第一款、第四十四條第一款等規(guī)定，對事故負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，建議對其處罰款柒拾玖萬元(790,000.00元)

　　根據(jù)原《國家煤礦安全監(jiān)察局關于印發(fā)〈煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法(試行)〉和〈煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系基本要求及評分方法(試行)〉的通知》(煤安監(jiān)行管〔2020〕16號)規(guī)定，建議由認證部門降低其安全生產(chǎn)標準化管理體系等級。

　　(三)對監(jiān)管責任的認定及處理建議

　　在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的監(jiān)管部門及其監(jiān)管人員、駐白水煤礦監(jiān)管專班人員履職不到位、對煤礦安全風險研判工作督促檢查不到位等問題線索，根據(jù)省紀委監(jiān)委等5部門印發(fā)的《關于在生產(chǎn)安全責任事故追責問責審查調(diào)查中加強協(xié)作配合的辦法(試行)》(川紀發(fā)〔2022〕2號)的規(guī)定，建議移交旺蒼縣紀委監(jiān)委調(diào)查處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)落實普采工作面專項改造工程。一是對傾斜工作面爬底式采煤機牽引鏈穩(wěn)固裝置設置、穩(wěn)固絞車安裝及鋼絲繩連接裝置等作出明確具體規(guī)定，并嚴格執(zhí)行到位。二是選用全液壓或變頻絞車作采煤機穩(wěn)固絞車，并與采煤機實現(xiàn)聯(lián)動和一鍵控制，真正達到與采煤機運行同步。三是根據(jù)煤層賦存條件，積極推廣綜合機械化采煤工藝。

　　(二)做實風險辨識研判管控及技術管理工作。一是要按照國家、省煤礦安全風險辨識研判管控工作規(guī)定要求，定期和不定期開展年度辨識、專項辨識和管控措施效果分析，把安全風險辨識管控工作做實。二是煤礦風險辨識研判管控報告、風險管控措施清單及每日風險辨識管控專報等，經(jīng)煤礦主要負責人審核簽字按規(guī)定報告監(jiān)管部門的同時，要傳達到有關部門、基層單位組織學習落實。三是煤礦編制作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，必須在安全風險辨識研判及管控措施基礎上進行，礦總工程師要組織相關部門單位集中會審、嚴格把關，增強針對性和可操作性，確保貫徹落實到作業(yè)現(xiàn)場各工序、各環(huán)節(jié)。

　　(三)切實加強現(xiàn)場安全管理。一是煤礦要結合繼續(xù)推進“學法規(guī)、抓落實、強管理”活動，組織對安全生產(chǎn)法律法規(guī)、責任制、管理制度以及“三大規(guī)程”進行全面清理和修訂完善，抓好培訓學習、實操培訓及貫徹執(zhí)行，提高作業(yè)人員安全意識、操作技能，增強自主保安能力。二是煤礦管理層要從實現(xiàn)“兩個根本”出發(fā)，組織深入查找安全生產(chǎn)制度規(guī)章不落實、不嚴格、不到位的問題，采取措施加強監(jiān)督檢查和考核獎懲，確保各項制度的堅決貫徹執(zhí)行。三是要在煤礦井下作業(yè)現(xiàn)場結合質(zhì)量驗收和安全生產(chǎn)標準化體系建設，推進實施安全確認制度。四是要進一步加大安全生產(chǎn)反“三違”工作力度，嚴查各類違法、違規(guī)、違章行為，營造依法治理氛圍。

　　(四)加強煤礦安全監(jiān)管工作。一是堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，認真組織落實“十五條硬措施”，壓緊壓實各方責任，縣安委會要督促監(jiān)管專班按省規(guī)定落實“八項任務”，切實履行專班工作職責，如實填寫專班工作記錄。二是針對近期兩起高檔普采工作面事故暴露出的問題，立即對爬底式采煤工藝開展專項檢查，督促迅速整改類似問題，凡防滑裝置不可靠、安全措施不到位、現(xiàn)場管理不到位的，要立即責令停產(chǎn)停工整改，經(jīng)安全可靠性專題驗收合格后，才可恢復生產(chǎn)。三是強化對煤礦臨時性工程的監(jiān)管執(zhí)法，要加強對企業(yè)停產(chǎn)后，設備運輸、安裝、調(diào)試等臨時工程的執(zhí)法檢查，重點查煤礦是否開展了風險研判、是否制定管控及安全技術措施、安全技術措施是否切實落實，確保煤礦風險研判管控和安全技術措施落地見效。