中煤平朔集團(tuán)有限公司井工一礦“2·16”一般運輸事故調(diào)查報告
中煤平朔集團(tuán)有限公司井工一礦“2·16”一般運輸事故調(diào)查報告
2022年2月16日13時51分，中煤平朔集團(tuán)有限公司井工一礦(以下簡稱井工一礦)井下19112安裝工作面輔運巷發(fā)生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失157萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局山西局牽頭，組織朔州市人民政府及朔州市公安局、朔州市應(yīng)急管理局、朔州市總工會等部門，于2月18日成立中煤平朔集團(tuán)有限公司井工一礦“2·16”一般運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，聘請3名專家，并邀請朔州市監(jiān)察委員會參加，對該起事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F(xiàn)報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)井工一礦及上級企業(yè)基本情況
1.中煤平朔集團(tuán)有限公司
中煤平朔集團(tuán)有限公司(以下簡稱平朔集團(tuán))是中煤能源集團(tuán)有限公司的下屬企業(yè)，前身是1982年創(chuàng)建的平朔煤炭工業(yè)公司，1997年6月并入中煤能源集團(tuán)公司，2008年8月注冊成立中煤平朔煤業(yè)有限責(zé)任公司，2012年8月，更名為中煤平朔集團(tuán)有限公司。公司配備執(zhí)行董事兼黨委書記和總經(jīng)理各1名，經(jīng)理層副職8名，內(nèi)設(shè)安全監(jiān)察局、生產(chǎn)運營管理部、工程管理部、機電管理部、節(jié)能環(huán)保部等15個部門，機關(guān)在冊人數(shù)390人。所屬煤礦現(xiàn)有3座露天礦、6座井工礦，共計生產(chǎn)能力8750萬噸/年。
《營業(yè)執(zhí)照》：證號為9114060068020299H(1-1)，有效期自2008年8月25日至2023年12月31日。
《安全生產(chǎn)許可證》：證號為(晉)MK安許證字〔2021〕FPSQ008YY1，有效期自2021年11月20日至2024年11月19日。
2.井工一礦
(1)礦井概況
井工一礦位于山西省朔州市平魯區(qū)白堂鄉(xiāng)界內(nèi)，隸屬于平朔集團(tuán)，屬中央企業(yè)，礦井在冊人數(shù)為694人。礦井于2003年4月開工建設(shè)，設(shè)計生產(chǎn)能力為350萬噸/年，2005年9月竣工投產(chǎn)，2006年8月核定生產(chǎn)能力為1000萬噸/年。
礦井井田面積16.16km2，批準(zhǔn)開采4#煤、9#煤層，低瓦斯礦井、水文地質(zhì)類型為中等，各煤層自燃傾向性均為自燃，各煤層煤塵均有爆炸性。
(2)證照情況
井工一礦屬證照齊全的生產(chǎn)礦井，持證情況為：
《營業(yè)執(zhí)照》：證號為91140000MA0GTWPP05，有效期自2016年4月18日至2023年12月31日。
《采礦許可證》：證號為1000000820032，有效期自2008年3月6日至2029年5月1日。
《安全生產(chǎn)許可證》：證號為(晉)MK安許證字〔2021〕FPLJ012YB1，有效期自2020年8月24日至2023年8月23日。
主要負(fù)責(zé)人(礦長)潘軍安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證：證號為622427197810201615，有效期自2021年6月25日至2024年6月24日。
(3)管理機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況
井工一礦配備有7名礦級領(lǐng)導(dǎo)，包括礦長、黨委書記、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、紀(jì)委書記，另配備4名副總工程師，設(shè)有調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)部、地質(zhì)測量部、機電管理部等安全管理職能部門。
礦井勞動組織作業(yè)形式為“三八”制，早班工作時間8時-16時，中班工作時間16時-0時，夜班工作時間0時-8時。
(4)各生產(chǎn)系統(tǒng)概況
開拓開采系統(tǒng)：礦井開拓方式為斜井-立井混合開拓，有主斜井、副斜井、進(jìn)風(fēng)立井、回風(fēng)立井四個井筒。井田設(shè)有一個水平開采，主采煤層9#煤層設(shè)主水平，4#煤層設(shè)輔助水平。4#煤層于2020年已回采完畢，目前9#煤層布置“一采一備兩掘”，分別為
19111綜放工作面，19112備用工作面(正在安裝設(shè)備)，19113輔運巷掘進(jìn)工作面，19113主運巷掘進(jìn)工作面。
通風(fēng)系統(tǒng)：礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，主斜井、副斜井、進(jìn)風(fēng)立井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)?；仫L(fēng)立井安裝2臺FBCDZ№34/2×800型主要通風(fēng)機，1臺工作1臺備用，電機額定功率為2×800kW，轉(zhuǎn)速580r/min，并配備雙回路電源，礦井總回風(fēng)量11000m3/min。采煤工作面采用U型通風(fēng)，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。
供電系統(tǒng)：礦井采用雙回路供電，一路引自安家?guī)X110/35kV變電站，另一路引自安太堡110/35kV變電站，副井工業(yè)廣場和太西地面工業(yè)場地各設(shè)35/10kV變電所一座，電纜沿鉆孔至井下中央變電所。
運輸系統(tǒng)：礦井主運輸采用膠帶輸送機提升，輔助運輸采用防爆柴油機無軌膠輪車進(jìn)行人員、設(shè)備和材料的運輸。
排水系統(tǒng)：礦井在太西區(qū)9#煤設(shè)置主排水泵房，安裝4臺MD450-60×7型離心式水泵及2臺MDS600-50×5型離心式水泵，四趟DN325型排水管路至地面污水處理站，處理后用于井下防塵、電機冷卻、地面綠化等。
監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：采用KJ95X型煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。
人員定位系統(tǒng)：采用KJ399型人員定位監(jiān)測系統(tǒng)。
通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：采用KT592型礦用4G無線通訊系統(tǒng)，并通過NC5200C型交換機和中繼信令單元融合有線通訊系統(tǒng)，實現(xiàn)強插、強拆、監(jiān)聽等集中管理功能。
緊急避險系統(tǒng)：采用永久避難硐室與移動救生艙相結(jié)合的布置方式。在9#煤輔運大巷末端布置一個永久避難硐室，可容納100人;在采掘作業(yè)面附近布置可容納12人/24人的移動救生艙。
壓風(fēng)自救系統(tǒng)：采用地面集中壓風(fēng)方式，在太西地面工業(yè)廣場布置6臺MM300型雙螺桿空壓機，兩用兩備兩檢修。
供水施救系統(tǒng)：在上窯區(qū)設(shè)置主、副蓄水池，通過上窯回風(fēng)立井鋪設(shè)的兩路DN200型鋼管作為井下供水水源。
(二)安裝工程承包單位及上級企業(yè)基本情況
1.中煤平朔發(fā)展集團(tuán)有限公司
中煤平朔發(fā)展集團(tuán)有限公司(以下簡稱平朔發(fā)展集團(tuán))是中煤能源集團(tuán)有限公司的下屬企業(yè)，2006年至2015年，與平朔集團(tuán)實行“一套人馬、兩塊牌子”的運行模式，主要管理非上市資產(chǎn)。2016年1月1日，與平朔集團(tuán)進(jìn)行產(chǎn)業(yè)配置調(diào)整，獨立運營，重點發(fā)展生產(chǎn)服務(wù)類非煤產(chǎn)業(yè)。2017年7月，正式更名為平朔工業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司。2020年10月，正式成立了平朔發(fā)展集團(tuán)，負(fù)責(zé)能源綜合服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展建設(shè)。公司配備董事長1名，總經(jīng)理1名，經(jīng)理層副職9名，內(nèi)設(shè)安全監(jiān)察局、生產(chǎn)技術(shù)部(節(jié)能環(huán)保部)等11個職能部門，下設(shè)25個二級單位及企業(yè)，機關(guān)在冊人數(shù)80人。
《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證》：礦山工程施工總承包貳級，證號為D214102398，有效期至2024年1月30日;機電工程施工總承包叁級，證號為D314102395，有效期至2026年6月22日。
《安全生產(chǎn)許可證》：許可范圍為建筑施工，證號為(晉)JZ安許證字〔2019〕000404，有效期自2019年12月30日至2022年12月30日。
2.中煤平朔發(fā)展集團(tuán)有限公司設(shè)備安裝分公司
中煤平朔發(fā)展集團(tuán)有限公司設(shè)備安裝分公司(以下簡稱設(shè)備安裝分公司)負(fù)責(zé)井工一礦19112工作面安裝工程，隸屬于平朔發(fā)展集團(tuán)。公司成立于2009年8月，位于朔州市平魯區(qū)安家?guī)X礦區(qū)，主要業(yè)務(wù)范圍是負(fù)責(zé)平朔集團(tuán)各井工礦以及中煤能源集團(tuán)有限公司和周邊地區(qū)礦井綜采工作面設(shè)備安裝及調(diào)試、順槽膠帶機安裝及調(diào)試、綜采工作面設(shè)備回撤、順槽膠帶機回撤及其設(shè)備運輸工作等。公司現(xiàn)有5個生產(chǎn)區(qū)隊和8個職能部室，職工總數(shù)319人。擁有多功能特種車43臺、輔助車35臺、機電設(shè)備196臺?，F(xiàn)設(shè)有5個項目部，分別為內(nèi)蒙的葫蘆素煤礦項目部、大海則煤礦項目部，太原的小回溝項目部，井工一礦19112工作面安裝工程項目部(以下簡稱19112安裝工程項目部)、井工三礦項目部。
《營業(yè)執(zhí)照》：證號為91140600MAOGTQHAOP(1-1)，有效期至2099年12月31日。
二、事故相關(guān)情況
(一)事故發(fā)生區(qū)域情況1.事故地點
事故發(fā)生在井工一礦19112安裝工作面輔運巷口向內(nèi)313m處的2號移變高壓側(cè)。
2.事故現(xiàn)場情況
19112安裝工作面于2022年1月10日由設(shè)備安裝分公司開始安裝，截止2022年2月16日該工作面內(nèi)設(shè)備、主運巷皮帶、輔運巷設(shè)備列車均已安裝到位，剩余工程將在3天內(nèi)全部完成。
19112輔運巷從巷道口至事故發(fā)生地點外高內(nèi)低。事故發(fā)生地點巷道寬為5.2m，高為3.5m,傾角6°，底板硬化并做有橫向防滑槽，巷道底板濕滑。19112輔運巷左側(cè)鋪設(shè)軌道，布置有電器設(shè)備列車，左幫吊掛供水、排水、壓風(fēng)等管路。
位于設(shè)備列車上的2號移變高壓側(cè)向外，低壓側(cè)向內(nèi)，無軌膠輪車車頭向外，車尾向內(nèi)，趙生春被擠壓在無軌膠輪車車尾左后側(cè)與移變高壓側(cè)之間。2號移變長約5.0m、高約2.0m、本體寬約1.55m;移變高壓開關(guān)長×寬×高約為0.7m×0.7m×0.9m,下平面距平板車約為0.8m、距地面約為1.3m。(如圖所示)
(二)井工一礦19112工作面安裝工程情況
1.井工設(shè)備安裝業(yè)務(wù)服務(wù)協(xié)議情況
2021年9月7日，平朔集團(tuán)(甲方)與設(shè)備安裝分公司(乙方)簽訂了《井工設(shè)備安裝業(yè)務(wù)服務(wù)協(xié)議》(協(xié)議編號：其他項目 (2021)081)，業(yè)務(wù)服務(wù)范圍包括井工一礦19112工作面安裝等工程。協(xié)議期限：2021年1月1日至2021年12月31日，后經(jīng)協(xié)商，安裝工期遞延。協(xié)議規(guī)定由平朔集團(tuán)設(shè)備租賃管理中心(以下簡稱租賃中心)作為甲方代表，向乙方提供煤礦工作面的成套設(shè)備和膠帶運輸機，下達(dá)工作任務(wù)，進(jìn)行考核監(jiān)督，組織驗收等工作;乙方提供工程施工期間人員、下井運輸車輛及工具等。
上述協(xié)議附件《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》規(guī)定，甲方對乙方的安全工作實行監(jiān)督、檢查，對乙方的安全工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)等。乙方必須建立健全切實可行的安全管理規(guī)章制度，認(rèn)真組織實施，設(shè)置安全管理機構(gòu)，配備專門的安全管理人員，經(jīng)常進(jìn)行安全檢查，及時處理事故隱患，確保安全工作;乙方應(yīng)加強對服務(wù)人員的安全教育和安全培訓(xùn);乙方應(yīng)遵守甲方的各項管理規(guī)程和有關(guān)的規(guī)章制度并接受甲方代表的安全監(jiān)督管理等。
2.19112工作面安裝工程前期準(zhǔn)備情況
2022年1月5日，租賃中心組織井工一礦、設(shè)備安裝分公司等單位召開了19112工作面設(shè)備安裝協(xié)調(diào)會議，就19112工作面安裝存在的問題及注意事項進(jìn)行了溝通協(xié)調(diào)，形成了一致意見。主要內(nèi)容包括：1.井工一礦19112工作面安裝工期計劃為2022年1月10日至2月15日;2.安裝期間，井工一礦為安全管理責(zé)任主體，設(shè)備安裝分公司負(fù)責(zé)安裝運輸期間的現(xiàn)場安全管理工作，做好培訓(xùn)，制定安全措施，嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)，確保安全安裝。
3.19112安裝工程項目部情況
(1)前期籌備情況
設(shè)備安裝分公司對井工一礦19112工作面安裝工程實行項目化管理。2021年12月下旬開始由生產(chǎn)副總經(jīng)理兼總工程師孫海民負(fù)責(zé)前期籌備組建，2022年1月5日，孫海民與綜采搬運隊隊長馮樹平溝通，讓馮樹平出任19112安裝工程項目部經(jīng)理。租賃中心召開的井工一礦19112工作面設(shè)備安裝協(xié)調(diào)會后，孫海民安排安裝一隊技術(shù)主管張輝(主持綜采回撤隊工作)任項目部生產(chǎn)副經(jīng)理，同時與馮樹平溝通了其它副經(jīng)理人選，并安排編寫19112工作面及順槽皮帶安裝工程的作業(yè)規(guī)程。
(2)管理人員任命情況
2022年1月10日，設(shè)備安裝分公司召開黨委會議研究決定，副總經(jīng)理張世華為19112安裝工程項目聯(lián)系人，馮樹平擔(dān)任項目部經(jīng)理、臨時黨支部書記，張輝任生產(chǎn)副經(jīng)理，安裝一隊副隊長白玉龍任機電副經(jīng)理，綜采搬運隊副隊長薛龍飛任安全副經(jīng)理，綜采回撤隊技術(shù)主管元樂義任技術(shù)副經(jīng)理，綜采搬運隊副隊長郝大偉任運輸副經(jīng)理。對上述人員的任命文件《關(guān)于成立19112工作面安裝項目部、調(diào)整小回溝2204安裝等項目部組織機構(gòu)的通知》 (平發(fā)設(shè)備安裝人〔2022〕1號)、《關(guān)于馮樹平同志任職的通知》
(平發(fā)設(shè)備安裝黨〔2022〕3號)于2月14日開始在分公司內(nèi)部OA辦公系統(tǒng)流轉(zhuǎn)傳閱，未印發(fā)紙質(zhì)文件。
(3)項目部實際運行情況
《19112工作面及順槽皮帶安裝作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：本次安裝設(shè)立項目部，設(shè)項目部經(jīng)理、跟班副經(jīng)理、班組長等管理人員，項目經(jīng)理全面指揮和協(xié)調(diào)本次施工作業(yè)，各管理人員根據(jù)分工及時協(xié)調(diào)解決分管業(yè)務(wù)內(nèi)和當(dāng)班出現(xiàn)的問題;項目部經(jīng)理、副經(jīng)理組織召開班前會;跟班副經(jīng)理、班長是當(dāng)班生產(chǎn)、安全技術(shù)措施落實的第一責(zé)任人。
19112安裝工程項目部與井工一礦的協(xié)調(diào)對接工作，主要是通過參加井工一礦每周一至周六的早調(diào)會以及每周一、三、五下午的生產(chǎn)例會和會后召開的19112工作面安裝項目專題協(xié)調(diào)會完成，會議主要是馮樹平參加，馮樹平有其它工作時，一般由張輝參加。
項目部工作人員主要由綜采搬運隊、安裝一隊、安裝二隊和綜采回撤隊組成，各隊組人員進(jìn)入項目部后，馮樹平安排各隊按職能分工開展相關(guān)安裝業(yè)務(wù)，各隊副隊長被安排為各班現(xiàn)場作業(yè)的跟班隊長。項目部副經(jīng)理的元樂義、郝大偉、白玉龍和薛龍飛先后于1月17日、1月18日、2月3日從外地回來后被馮樹平安排為跟班隊長開始上班。其它項目部人員春節(jié)前夕陸續(xù)從外地返回，春節(jié)過后，均被安排進(jìn)入19112安裝工程項目部工作，井下作業(yè)每班跟班隊長2-4人。
(4)項目部勞動組織情況
1月9日至10日，開始施工準(zhǔn)備，項目部有特種車司機18人，安裝一隊人員8人。
11日至16日，安裝二隊從小回溝項目部回來25人參加19112工作面安裝工作。
17日至30日，綜采回撤隊從葫蘆素項目部返回20多人后，安裝一隊和綜采回撤隊負(fù)責(zé)工作面安裝，分三班作業(yè);安裝二隊負(fù)責(zé)順槽皮帶安裝，分中班和夜班作業(yè);設(shè)備安裝分公司機關(guān)各部門主管及以下人員負(fù)責(zé)順槽皮帶安裝，早班作業(yè)。
2月3日至事故發(fā)生時，為了加快工期，設(shè)備安裝分公司安排安裝一隊負(fù)責(zé)輔運順槽所有設(shè)備安裝，安裝二隊負(fù)責(zé)順槽皮帶安裝，綜采回撤隊負(fù)責(zé)工作面完善，綜采搬運隊負(fù)責(zé)15t、40t、50t、55t特種車大件設(shè)備運輸。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及報告情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2022年2月16日7時，設(shè)備安裝分公司安裝一隊生產(chǎn)副隊長
范李和機電副隊長白玉龍組織召開早班班前會，白玉龍安排機電班班長趙生春帶領(lǐng)電工趙海、李振偉和王勇等8人到19112輔運巷移變處接線;范李安排回撤班班長馬輝等7人到19112輔運巷拆卸損壞的移變高壓開關(guān)，同時安排生產(chǎn)班班長馬喜帶領(lǐng)王三軍、楊杰和白錦智到19112輔運巷更換移變高壓開關(guān)。
8時38分，趙生春等人開始入井，約9時19分到達(dá)19112輔運巷作業(yè)區(qū)域。
11時30分許，司機白錦智駕駛5t無軌膠輪車裝載新的移變高壓開關(guān)到達(dá)19112輔運巷口后，將無軌膠輪車掉頭倒車行至距輔運巷口313米處，在馬輝指揮下，將車輛調(diào)整至合適位置。白錦智停車后，在車身右后輪打了阻車木。馬喜組織現(xiàn)場人員將損壞的高壓開關(guān)拆運到無軌膠輪車上，將新的高壓開關(guān)安裝好。
損壞的高壓開關(guān)被放置好后，白錦智準(zhǔn)備駕駛載有損壞的高壓開關(guān)的無軌膠輪車升井，啟動車輛時，發(fā)現(xiàn)馬達(dá)無反應(yīng)，車輛啟動不了，便下車步行至19112輔運巷口于13時17分向地面值班室匯報了車輛故障情況。白錦智匯報完車輛故障情況返回途中，懷疑是車輛啟動氣壓不足導(dǎo)致車輛啟動不了，于是沿巷尋找可用于給車輛充氣的膠管準(zhǔn)備給車充氣，在距巷口約350米處尋得一根膠管，并請求附近作業(yè)的楊杰幫助將膠管拉至故障車處，兩人配合將膠管連接到巷幫壓風(fēng)管路風(fēng)源后，楊杰開啟氣閥，白錦智手持膠管對無軌膠輪車氣包進(jìn)行充氣，充氣過程中車輛突然向左后方滑移，有人喊：“擠住人了”，隨后現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)趙生春被擠在2號移變高壓側(cè)與事故車輛尾部之間，此時時間約為13時51分。正在1號移變高壓側(cè)接線的王勇，立馬跑到19112輔運巷口電話處于13時53分向地面值班室報告了事故情況。
(二)事故應(yīng)急處置情況
發(fā)現(xiàn)趙生春被擠后，現(xiàn)場人員趕緊合力推車，事故車輛未被推動，隨后白錦智駕駛另一輛5t無軌膠輪車用車頭頂推事故車輛的車尾，也未推動，于是白玉龍再次給事故車輛充氣，車輛啟動
后，由趙海駕駛事故車輛向前移開約10米，現(xiàn)場人員將趙生春抬到移變前方的平板車上，同時白錦智將事故車輛移開，讓出救援通道。李振偉到19112主運巷口找到救援車輛到達(dá)事故現(xiàn)場，眾人合力將趙生春抬到車上，由白玉龍和趙海護(hù)送升井。14時29分到達(dá)地面，14時49分到達(dá)朔州市中心醫(yī)院，14時58分趙生春經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
2022年2月16日13時51分，事故發(fā)生。
13時57分，19112安裝工程項目部向設(shè)備安裝分公司調(diào)度室
報告事故。
14時55分左右，井工一礦調(diào)度室向礦長潘軍報告事故。
15時35分，井工一礦向朔州市應(yīng)急管理局調(diào)度室報告事故。
15時50分，井工一礦向國家礦山安全監(jiān)察局山西局報告事故。
四、企業(yè)安全管理情況和存在的主要問題
(一)設(shè)備安裝分公司安全管理情況及存在的問題
1.安全管理情況
設(shè)備安裝分公司根據(jù)各項目部的生產(chǎn)情況，由安全管理部負(fù)責(zé)向各項目部的作業(yè)點分別派駐安監(jiān)員，派駐的安監(jiān)員由安全管理部和項目部雙重管理。設(shè)備安裝分公司每月對各項目部開展一次安全檢查、隱患排查和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核，不定期開展消防安全、冬季“三防”和雨季“三防”等專項檢查。設(shè)備安裝分公司對19112安裝工程項目部開展各種檢查共3次，發(fā)現(xiàn)問題7條，檢查的問題中無車輛安全管理方面的問題。
2.存在的問題
(1)事故車輛司機在坡道停車進(jìn)行維修時違反《19112工作面及順槽皮帶安裝作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定只在右后輪打設(shè)1個阻車器，且未在車輛后方設(shè)置安全警戒標(biāo)識;多工種同時交叉作業(yè)，電工班班長(死者)違章進(jìn)入車輛左后方危險區(qū)，跟班隊長及當(dāng)班設(shè)備安裝分公司安監(jiān)員未能發(fā)現(xiàn)及制止現(xiàn)場違章行為，安監(jiān)員去了現(xiàn)場不長時間便離開。
(2)事故車輛風(fēng)擋玻璃碎裂(2月10日撞壞)并有1個大洞，氣壓表顯示不正常，車輛帶病運行;車輛日常檢修維護(hù)、交接使用管理不嚴(yán);車輛安全裝備配備不全，只有1個阻車器，未配備安全警戒標(biāo)識等安全裝備。
(3)項目部成立時僅有項目經(jīng)理和生產(chǎn)副經(jīng)理到位，任命的其它副經(jīng)理均在外地，陸續(xù)回來后又安排為跟班隊長，項目后期個別副經(jīng)理又調(diào)至別的項目部;項目部未召開過安全專題等會議，班前會組織不規(guī)范。
(4)設(shè)備安裝分公司日常檢查中未發(fā)現(xiàn)事故車輛帶病運行等問題。2月11日之后，19112安裝工程項目部僅早班有安監(jiān)員，中、夜班沒有安監(jiān)員。對安監(jiān)員的安全教育培訓(xùn)工作沒有正常集中組織，當(dāng)班安監(jiān)員業(yè)務(wù)能力差，沒有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場未設(shè)置警戒、防滑措施不可靠、車輛風(fēng)擋玻璃破損等明顯違章行為和問題。
(5)設(shè)備安裝分公司在19112安裝工程項目部部分人員沒到位的情況下，仍安排啟動安裝工程。在分管安全工作的總經(jīng)理助
理被安排負(fù)責(zé)小回溝項目部后，未及時明確其他人負(fù)責(zé)分公司安全工作，安全管理工作存在空檔。
(二)井工一礦安全管理情況及存在的問題
1.安全管理情況
平朔集團(tuán)對所屬煤礦的安全監(jiān)管實行垂直管理，由派駐的安全監(jiān)察處對井工一礦進(jìn)行安全監(jiān)管。
井工一礦每月開展兩次隱患排查工作，1月10日至2月16日19112工作面安裝期間，各職能部門對19112安裝工程項目部進(jìn)行多次檢查，共發(fā)現(xiàn)問題及“三違”現(xiàn)象43條(人次)，罰款118007元，其中車輛管理方面的“三違”現(xiàn)象29人次，罰款24400元。2月7日與9日召開的兩次19112工作面安裝專題協(xié)調(diào)會的會議紀(jì)要均要求19112安裝工程項目部井下停放車輛必須打好阻車器，設(shè)好警戒標(biāo)識。
2.存在問題
(1)當(dāng)班安監(jiān)員未認(rèn)真履行職責(zé)，當(dāng)班對19112工作面只巡查了1次，后去永久避難硐室待了3個小時。
(2)對外委施工隊伍車輛的日常監(jiān)督管理不嚴(yán)格，未發(fā)現(xiàn)事故車輛帶病運行等問題。
五、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失事故類別：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故類別為運輸事故。
人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成1人死亡。
直接經(jīng)濟損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》
(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟損失157萬元。
六、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
駕駛員對停放在濕滑坡道上未采取可靠防滑措施，也未設(shè)置安全警示標(biāo)識的故障車輛進(jìn)行充氣維修作業(yè)，致使車輛向左后方滑移，將此時違章進(jìn)入車輛左后方與變壓器之間的人員擠壓，導(dǎo)
致事故發(fā)生。
2.間接原因
(1)事故車輛不完好、未配備足夠的安全裝備。事故車輛氣壓表失修，氣壓顯示不正常，處于帶病運行狀態(tài);事故車輛沒有隨車配備足夠的阻車器等安全裝備，在濕滑坡道上停車未采取安全可靠的防滑措施。
(2)19112安裝工程項目部管理混亂。一是現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，現(xiàn)場安全管理混亂。人員自保互保意識差，多人違章作業(yè)，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理的跟班隊長、班長對違章行為視而不見，班長自己違章;現(xiàn)場安監(jiān)員未發(fā)現(xiàn)違章行為，安全監(jiān)督檢查流于形式。二是項目部車輛管理不嚴(yán)。無軌膠輪車日常使用、交接管理不嚴(yán)，車輛損壞不及時上報;車輛安全裝備管理和使用不規(guī)范。三是項目部運行不正常。未按項目部機制運作，項目部組織機構(gòu)不健全，人員配備不齊、不及時;未按《19112工作面及順槽皮帶安裝作業(yè)規(guī)程》規(guī)定實行項目經(jīng)理、副經(jīng)理跟班制，職責(zé)
不清，責(zé)任不落實，安全管理缺失。
(3)設(shè)備安裝分公司對安全管理工作不重視。一是對車輛監(jiān)督管理不嚴(yán)。設(shè)備管理部對項目部車輛管理抽查檢查不力，未發(fā)現(xiàn)車輛帶病運行等問題。二是安全管理存在漏洞。對項目部安全管理監(jiān)督檢查不嚴(yán)，違章行為治理不力;安監(jiān)員配備不足，教育培訓(xùn)不到位，對安監(jiān)員缺乏有效管理，現(xiàn)場安全檢查流于形式。三是對19112安裝工程項目部未實施有效管理。承接項目多，人員相對不足，項目部制與隊組管理制交叉運行，造成管理混亂;在項目初期機構(gòu)不健全的情況下，仍安排啟動安裝工程，對19112安裝工程項目部實際未按項目部制管理失察。
(4)井工一礦對外委工程的安全監(jiān)督管理不到位，未發(fā)現(xiàn)事故車輛帶病運行等問題，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改情況跟蹤落實不力。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議
事故發(fā)生后，平朔集團(tuán)于2月17日對井工一礦礦長潘軍和黨委書記馬守峰予以免職;平朔發(fā)展集團(tuán)于2月21日對設(shè)備安裝分公司總經(jīng)理馮寶文和黨委書記王文軍予以免職。
(一)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員(13人)
19112安裝工程項目部(4人)
1.白錦智，男，1978年12月出生，群眾，19112安裝工程項
目部無軌膠輪車司機，當(dāng)班負(fù)責(zé)駕駛無軌膠輪車。違反工作要求，車輛停放在濕滑的坡道上，未在車輛后方設(shè)置警戒標(biāo)識，采取的防滑措施不可靠，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項之規(guī)定，給予警告，并處人民幣壹萬元(10000元)的罰款;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，撤銷其防爆無軌膠輪裝載機操作工的崗位證件(編號TM612727197812123651)。
2.白玉龍，男，1984年1月生，群眾，當(dāng)班19112工作面安裝一隊跟班隊長，現(xiàn)場安全第一責(zé)任人。違反工作要求，現(xiàn)場安全管理責(zé)任不落實，未發(fā)現(xiàn)車輛后方未設(shè)置警戒標(biāo)識及防滑措施不可靠，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。
3.范李，男，1973年12月出生，群眾，19112安裝工程項目部安裝一隊副隊長，負(fù)責(zé)無軌膠輪車管理。對車輛管理不嚴(yán)，事故車輛帶病運行，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，暫停其煤礦安全生產(chǎn)管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣玖萬玖仟壹佰伍拾柒元柒角柒分(99157.77元)。
4.馮樹平，男，1973年6月生，中共黨員，19112安裝工程項目部經(jīng)理、臨時黨支部書記，設(shè)備安裝分公司綜采搬運隊隊長、
黨支部委員，負(fù)責(zé)19112安裝工程項目部全面工作。違反工作紀(jì)律，未認(rèn)真履行職責(zé)，19112安裝工程項目部工作管理混亂，未按項目部制管理，違反作業(yè)規(guī)程規(guī)定安排跟班工作，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，給予政務(wù)記過處分。
設(shè)備安裝分公司(5人)
5.孫德勝，男，1974年06月出生，群眾，19112安裝工程項目部當(dāng)班安監(jiān)員，負(fù)責(zé)當(dāng)班19112工作面動態(tài)巡檢工作?，F(xiàn)場安全檢查不到位，去了現(xiàn)場不長時間便離開，未發(fā)現(xiàn)車輛后方?jīng)]有設(shè)置警戒標(biāo)識、車輛風(fēng)擋玻璃破損等明顯違章行為和問題，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，撤銷其特種作業(yè)操作證(編號TM142128197406118516)。
6.王輝杰，男，1986年03月出生，群眾，設(shè)備安裝分公司設(shè)備管理部設(shè)備管理員，負(fù)責(zé)車輛抽查檢查工作。對項目部車輛抽查檢查工作力度不夠，未按規(guī)定抽檢車輛，未發(fā)現(xiàn)車輛帶病運行問題，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條
第(一)項之規(guī)定，給予警告，并處人民幣壹萬元(10000元)的罰款。
7.牛開旺，男，1978年10月生，中共黨員，設(shè)備安裝分公司安全管理部主管，負(fù)責(zé)安全管理部全面工作。違反工作紀(jì)律，未認(rèn)真履行職責(zé)，對安監(jiān)員的教育培訓(xùn)不到位，對19112安裝工程項目部安監(jiān)員缺乏有效管理;未為19112安裝工程項目部配備足夠的安監(jiān)員，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分;依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
8.徐志斌，男，1979年12月生，中共黨員，設(shè)備安裝分公司設(shè)備管理部主管兼黨群辦主任，負(fù)責(zé)設(shè)備管理部全面工作。違反工作紀(jì)律，未認(rèn)真履行職責(zé)，對車輛抽查檢查工作督促不力，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分;依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
9.張世華，男，1981年8月生，中共黨員，設(shè)備安裝分公司黨委委員、副總經(jīng)理，19112安裝工程項目聯(lián)系人，分管設(shè)備管理部和綜采搬運隊。違反工作紀(jì)律，未認(rèn)真履行職責(zé)，對19112安裝工程項目部的工作管理混亂、未按項目部制管理的情況失察，對車輛管理工作檢點不夠，對本起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款之規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
井工一礦(4人)
10.宋波，男，1981年11月出生，群眾，井工一礦19112工作面當(dāng)班安監(jiān)員，負(fù)責(zé)19112工作面動態(tài)巡查工作。違反工作要求，未認(rèn)真履行安全檢查職責(zé)，動態(tài)巡查不力，對19112安裝工作面只巡查了1次就去永久避難硐室待了3個小時，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，撤銷其特種作業(yè)操作證(編號TM140602198111119032)。
11.朱金寬，男，1988年04月出生，群眾，井工一礦設(shè)備管理部設(shè)備運行考核員，負(fù)責(zé)車輛的抽查檢查工作。違反工作要求，對外委安裝工程車輛抽查檢查工作力度不夠，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。
12.劉輝，男，1971年12月生，中共黨員，駐井工一礦安全監(jiān)察處主管，負(fù)責(zé)對井工一礦的安全監(jiān)督檢查工作。違反工作紀(jì)
律，未認(rèn)真履行職責(zé)，對現(xiàn)場安監(jiān)員責(zé)任落實監(jiān)督不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(二)項之規(guī)定，對劉輝進(jìn)行誡勉談話。
13.孫吉續(xù)，男，1984年3月生，中共黨員，井工一礦設(shè)備管理部部長，負(fù)責(zé)設(shè)備管理部全面工作。違反工作紀(jì)律，未認(rèn)真履行職責(zé)，對車輛抽查檢查工作督促不力，對本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(二)項之規(guī)定，對孫吉續(xù)進(jìn)行誡勉談話。
(二)對事故責(zé)任單位處理建議
1.19112安裝工程項目部發(fā)生一起一般責(zé)任事故，造成1人死亡，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議對設(shè)備安裝分公司處人民幣壹佰萬元(1000000元)的罰款。
2.井工一礦發(fā)生一起一般責(zé)任事故，造成1人死亡，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議對井工一礦處人民幣壹佰萬元(1000000元)的罰款。
八、防范措施和整改建議
一是樹牢紅線底線意識，狠抓安全責(zé)任落實。井工一礦和設(shè)備安裝分公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，牢固樹立紅線意識和底線思維,進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不斷健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，狠抓責(zé)任落實，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實到區(qū)隊、班組和每一個生產(chǎn)環(huán)節(jié)、每一個工作崗位。要切實加強現(xiàn)場安全管理，特別是要在井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點、鉆孔施工作業(yè)點、重要機電設(shè)備檢修作業(yè)點、大型設(shè)備安裝、回撤作業(yè)點等重要作業(yè)場所安設(shè)視頻監(jiān)控，推動從業(yè)人員“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律行為，確保礦山安全生產(chǎn)。
二是加大隱患排查治理力度，確保隱患治理到位。井工一礦要進(jìn)一步加強對外委施工隊伍的管控，礦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)業(yè)務(wù)部門要將外委項目作為重點檢查對象，加大對外委施工項目等重點作業(yè)場所的監(jiān)督檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要督促外委項目部及時整改。要對外委施工項目等重點工程、重點工作，進(jìn)一步加強風(fēng)險分析研判，并安排到位、及時督促，確保各項安全保障措施落到實處。設(shè)備安裝分公司及其項目部要加大隱患排查治理力度，強化現(xiàn)場安全管控，確保安全隱患治理到位，堅決做到隱患整治“零漏洞”，筑牢安全防線。
三是加強車輛安全管理，保證車輛安全運行。設(shè)備安裝分公司要進(jìn)一步加強車輛安全管理，不斷完善井下車輛臺賬，做到“一車一檔”，并配齊配全車輛安全裝備。要強化包機責(zé)任制落實，從車輛管理使用、檢修維護(hù)等方面切實加強車輛安全管理，確保車輛完好，對不完好車輛，堅決做到嚴(yán)禁入井。
四是加大安全教育培訓(xùn)力度，強化自主保安意識。要進(jìn)一步強化從業(yè)人員的素質(zhì)提升，提高一線從業(yè)人員和高危崗位人員反“三違”、自保互保意識及安全風(fēng)險辨識能力。針對性開展事故警示教育，通過視頻培訓(xùn)、現(xiàn)場教育、現(xiàn)身說法等活動提高從業(yè)人員的安全意識，不斷增強從業(yè)人員崗位安全的自覺性，堅決杜絕人的不安全行為。
五是理順項目管理機制，實現(xiàn)規(guī)范化管理。設(shè)備安裝分公司要理順項目部制和隊組制的管理模式，設(shè)立的項目部要嚴(yán)格按照項目部制管理，加強對項目部的全面管控，消除安全管理漏洞，督促項目部建立完善管理制度，健全組織機構(gòu)，配齊配強管理人員，切實規(guī)范勞動組織。
