銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司照金煤礦“6?30”較大頂板事故調(diào)查報告
2022年6月30日11時25分，銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司照金煤礦(以下簡稱“照金煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成3人遇難，2人受傷，直接經(jīng)濟損失 637.53萬元。
事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部部長黃明，副部長、國家礦山安全監(jiān)察局局長黃玉治，陜西省委書記劉國中等領(lǐng)導(dǎo)同志就傷員救治、善后處置、事故調(diào)查、責(zé)任追究等作出批示。國家礦山安全監(jiān)察局陜西局、陜西省應(yīng)急管理廳、銅川市人民政府等單位負(fù)責(zé)人第一時間趕赴現(xiàn)場了解事故情況并傳達應(yīng)急管理部、國家礦山安全監(jiān)察局、陜西省委領(lǐng)導(dǎo)批示精神。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等相關(guān)法律法規(guī)和領(lǐng)導(dǎo)同志批示要求，經(jīng)陜西省人民政府同意，由國家礦山安全監(jiān)察局陜西局組織省應(yīng)急管理廳、能源局、公安廳、總工會等部門和銅川市人民政府組成銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司照金煤礦“6·30”較大頂板事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)對該起事故提級調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組3個專業(yè)組，并聘請2名專家參與事故調(diào)查。
省紀(jì)委監(jiān)委同步依法成立銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司照金煤礦“6·30”較大頂板事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組(簡稱“追責(zé)組”)對該起事故責(zé)任人追責(zé)問責(zé)。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位處理建議和事故防范措施，形成了事故調(diào)查報告，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故涉及單位基本情況
(一)照金礦業(yè)公司
1.基本概況
照金礦業(yè)公司成立于2000年11月，為山西普大煤業(yè)集團有限公司(以下簡稱“普大集團”)的全資子公司，屬民營企業(yè)，所屬煤礦1處，為照金煤礦。
2020年8月3日，照金礦業(yè)公司與四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責(zé)任公司(以下簡稱“川煤集團”)簽訂《銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司整體托管合同書》，將照金煤礦安全生產(chǎn)整體委托給川煤集團管理。
照金煤礦位于銅川市耀州區(qū)西北46km處，行政區(qū)劃隸屬銅川市耀州區(qū)照金鎮(zhèn)管轄，礦井核定生產(chǎn)能力為180萬噸/年，截止2021年底，剩余可采儲量2971.8萬噸，剩余服務(wù)年限為16年，屬證照齊全，合法生產(chǎn)礦井。
該礦井田面積10.7751km2，開采煤層為4-2號煤層，開采深度由+1240m至+1030m標(biāo)高，煤層平均厚度 9.1m，傾角3。-8。，采用斜井單水平上下山開拓方式，布置四個井筒，主斜井、副斜井及進風(fēng)立井進風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)，采用中央分列式通風(fēng)方式，通風(fēng)方法為抽出式。采用長壁式綜采放頂煤開采，全部垮落法管理頂板。
礦井屬高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型復(fù)雜，所采煤層為Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，無沖擊地壓和地?zé)嵛：Α?/p>
2.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
(1)開拓開采系統(tǒng)。礦井現(xiàn)布置二、三采區(qū)，二采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，206綜放工作面正在回采，已推采690m，剩余21m;三采區(qū)首采301工作面已形成，為備采工作面;目前掘進工作面兩個，為三采區(qū)306運輸順槽掘進和三采區(qū)5號車場繞道掘進工作面。(圖1采掘工程平面圖)
圖1照金煤礦采掘工程平面圖
(2)通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用“三進一回”中央分列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，主斜井、副斜井、立井進風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)，安裝2臺FBCD№26/2×250KW型對旋軸流式通風(fēng)機。
(3)供電系統(tǒng)。礦井雙回路供電電源引自35kV照金變電所10kV的不同母線段。
(3)提升運輸系統(tǒng)。主斜井采用皮帶運輸煤炭。副斜井安設(shè)JK2.5×2型提升機，配備XRB15-6/6型人車運送人員，1t礦車串車作為輔助運輸。井下輔助運輸采用軌道運輸，進風(fēng)行人上山安裝有型號為RJKY55-13/800的架空乘人器運送人員。
(4)防滅火、防塵灑水系統(tǒng)。礦井設(shè)置有井上、下消防材料庫，采用地面黃泥灌漿和井下注氮防滅火系統(tǒng)。
礦井生產(chǎn)及消防用水由設(shè)在工業(yè)場地2×250m3高位水池供給，沿主、副斜井敷設(shè)入井。
(5)排水系統(tǒng)。礦井主水倉設(shè)在+1090軌道大巷1100m處，水倉容積為1419m3，配備MD280-65×7/710KW水泵3臺(功率710KW、揚程455m、流量280m3/h)，兩趟Φ273排水管，在1090水泵房北側(cè)設(shè)強排水泵房，安裝2臺BQS200-480/12-450/S型潛水泵， 1趟Φ273×12排水管道經(jīng)進風(fēng)行人上山、主斜井敷設(shè)至地面。
3.安全避險系統(tǒng)
(1)緊急避險系統(tǒng)。礦井建設(shè)了1個永久避難硐室，可容納人數(shù)為90人。
(2)壓風(fēng)自救系統(tǒng)。礦井配備兩臺型號分別為JN185-10、JN200-10A型螺桿式空壓機，壓縮空氣管路主管采用φ108無縫鋼管，支管采用DN50鋼管。
(3)供水施救系統(tǒng)。井下消防灑水水源引自地面2×250m3消防水池，使用φ108消防灑水管道，沿主斜井和副斜井引入井下，敷設(shè)至井下各巷道。
(4)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦井監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)為KJ73X型，井下監(jiān)控分站18臺，設(shè)置各類傳感器212臺。
(5)人員定位系統(tǒng)。礦井人員定位系統(tǒng)為KJ1150型，安裝人員監(jiān)測分站10臺，目標(biāo)接收器58臺。
(6)通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井使用1臺JSY2000型調(diào)度交換機，交換機容量為48門。
4.安全管理機構(gòu)及履職情況
照金礦業(yè)公司實行公司、部門二級安全管理模式，下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、安全管理部等14個職能部門，在冊安全生產(chǎn)管理人員14人。實行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，總經(jīng)理周鎖元全面負(fù)責(zé)照金礦業(yè)公司工作。法定代表人、董事長侯世強主要負(fù)責(zé)對外協(xié)調(diào)工作;副總經(jīng)理蔣衛(wèi)東負(fù)責(zé)公司安全管理工作;副總經(jīng)理馮平國負(fù)責(zé)生產(chǎn)、機電運輸管理;技術(shù)負(fù)責(zé)人黨軍盈負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作。
照金礦業(yè)公司成立了以總經(jīng)理周鎖元為主任的安全生產(chǎn)監(jiān)督委員會，安全監(jiān)督委員會未將生產(chǎn)技術(shù)部、機電運輸部、調(diào)度中心等涉及煤礦安全管理部門納入。2022年以來聯(lián)合督查小分隊共開展安全檢查12次，查處各類隱患190條。5月24日，五號車場及繞道開始掘進后，小分隊共對該工作面檢查2次，分別為6月8號查處隱患4條、6月18日查處隱患3條。
(二)四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責(zé)任公司耀州分公司
1.基本概況
2020年8月3日，川煤集團與照金礦業(yè)公司簽訂《銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司整體托管合同書》，于2020年8月18日注冊成立四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責(zé)任公司耀州分公司(以下簡稱“耀州分公司”)，履行承托方責(zé)任與義務(wù)，享有承托方權(quán)益。全面負(fù)責(zé)照金煤礦的生產(chǎn)、安全、技術(shù)等各項工作，對照金煤礦負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任。
2.安全管理機構(gòu)設(shè)置及分工情況
耀州分公司下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、機電運輸部、安全管理監(jiān)察部等9個部門和綜采隊、綜掘三隊等8個區(qū)隊，在冊職工706人，其中：安全生產(chǎn)管理人員55人，專業(yè)技術(shù)人員42人，特種作業(yè)人員160人。
耀州分公司經(jīng)理、礦長鄔康明，全面主持分公司和礦井安全生產(chǎn)經(jīng)營管理工作;生產(chǎn)副礦長孟虎，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作;總工程師梁登勇負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作;安全副礦長陳林，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作;機電副礦長劉炳康，負(fù)責(zé)礦井機電運輸管理工作;生產(chǎn)副總工程師劉文近協(xié)助生產(chǎn)副礦長負(fù)責(zé)生產(chǎn)工作;采煤副總工程師陳士奎協(xié)助生產(chǎn)副礦長負(fù)責(zé)礦井采煤技術(shù)工作;掘進副總工程師楊來運協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井掘進技術(shù)工作;機電副總工程師王凱協(xié)助機電副礦長負(fù)責(zé)礦井機電工作;安全副總工程師田道川協(xié)助安全副礦長負(fù)責(zé)礦井安全管理等工作;通風(fēng)副總工程師胥遠平協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井一通三防技術(shù)管理工作;防治水副總工程師李榮學(xué)協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)防治水技術(shù)管理工作。
綜掘三隊隊長李海鵬負(fù)責(zé)區(qū)隊全面工作;副隊長王軍盈負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作;副隊長白濤負(fù)責(zé)區(qū)隊生產(chǎn)組織管理工作;副隊長孫耀兵負(fù)責(zé)機電設(shè)備保養(yǎng)、維護管理工作;王耀民負(fù)責(zé)本區(qū)隊責(zé)任范圍內(nèi)安全工作;技術(shù)員李海勃負(fù)責(zé)作業(yè)規(guī)程、安全措施編制以及職工安全培訓(xùn)教育工作。
3.事故發(fā)生前綜掘三隊工作情況
根據(jù)工作安排綜掘三隊負(fù)責(zé)5號車場及繞道掘進任務(wù)。4月4日起，掘進三隊技術(shù)員李海勃編制的《5#車場及繞道掘進作業(yè)規(guī)程》通過會審于4月30日區(qū)隊貫徹學(xué)習(xí)，通過復(fù)審后于6月20日區(qū)隊貫徹學(xué)習(xí);李海勃編制的《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》通過會簽后于6月23日區(qū)隊貫徹學(xué)習(xí)。綜掘三隊每天安排三個班進行生產(chǎn)，每班由跟班隊長負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工安全管理，安全管理監(jiān)察部安排有專職安檢員負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工安全監(jiān)督。
2022年6月30日(事故當(dāng)班)6時，綜掘三隊隊長李海鵬組織召開班前會，當(dāng)班跟班隊長王耀民參加。班前會安排陰戰(zhàn)全班組到5號車場及繞道過三采區(qū)回風(fēng)上山風(fēng)橋處掘進作業(yè)。當(dāng)班專職安檢員陳君喜。
(三)川煤集團
1.基本概況
川煤集團于2005年8月28日注冊成立，是經(jīng)四川省委、省政府批準(zhǔn)，以四川省內(nèi)國有重點煤礦為基礎(chǔ)組建的大型企業(yè)集團。2020年經(jīng)重整，現(xiàn)有四川鼎能建設(shè)(集團)有限公司(以下簡稱“鼎能公司”)等5家全資子公司和四川省國新聯(lián)程物流集團公司1家控股子公司，資產(chǎn)總額297億元，員工3.9萬余人，其中專業(yè)技術(shù)人員6500余人。川煤集團現(xiàn)有煤炭生產(chǎn)礦井20對，核定生產(chǎn)能力1438萬噸/年。
2.證照情況
公司證照齊全，合法有效。
3.安全管理機構(gòu)設(shè)置情況
川煤集團機關(guān)實行公司、部門二級安全管理模式，內(nèi)設(shè)綜合部、資本運營部、戰(zhàn)略發(fā)展部、安委會辦公室、合規(guī)風(fēng)控部(審計部)、黨群人事部、集團紀(jì)委辦公室、紀(jì)檢監(jiān)察室8個職能部室，配備管理人員69名。
川煤集團成立了以黨委書記、董事長、總經(jīng)理劉萬波為主任，其他領(lǐng)導(dǎo)班子成員為副主任，各部門負(fù)責(zé)人為成員的安全生產(chǎn)技術(shù)管理委員會。集團安委會下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)安委會的日常工作。
4.托管業(yè)務(wù)開展及管理情況
2019年10月16日，川煤集團成立四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團公司礦業(yè)分公司(以下簡稱“川煤礦業(yè)分公司”)，專門負(fù)責(zé)對外開展煤礦托管業(yè)務(wù)。
2020年8月3日，川煤集團與照金礦業(yè)公司簽訂《銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司整體托管合同書》，合同約定川煤集團對礦井負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，全面負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)、安全、技術(shù)等各項工作，承擔(dān)托管范圍內(nèi)安全管理的直接責(zé)任。
2020年8月4日，川煤集團以《關(guān)于整體托管銅川市照金煤礦的批復(fù)》同意在銅川市耀州區(qū)設(shè)立川煤集團的分支機構(gòu)，同意分公司以川煤集團名義，與銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限公司簽訂整體托管合同。
2020年8月20日，照金礦業(yè)公司與川煤耀州分公司簽定安全管理協(xié)議，明確照金礦業(yè)公司對礦井負(fù)有保證安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，川煤耀州分公司負(fù)責(zé)托管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)管理工作。
2021年7月9日，川煤集團以川煤安委辦〔2021〕33號文件批復(fù)同意鼎能公司與川煤礦業(yè)分公司合署辦公，要求要理順管理關(guān)系，按照規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配齊滿足托管業(yè)務(wù)需要的安全生產(chǎn)技術(shù)管理人員，明確領(lǐng)導(dǎo)班子和部門煤礦托管職責(zé)，但未行文明確川煤礦業(yè)分公司內(nèi)設(shè)機構(gòu)，僅任命了公司領(lǐng)導(dǎo)，總經(jīng)理、副總經(jīng)理和總工程師等。
5.川煤礦業(yè)分公司(鼎能公司)安全管理情況
川煤礦業(yè)分公司總經(jīng)理萬陽華主持經(jīng)理層全面工作;副總經(jīng)理鄧壽明負(fù)責(zé)托管煤礦安全、生產(chǎn)、質(zhì)量、環(huán)保監(jiān)管工作;總工程師嚴(yán)先華負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作。川煤礦業(yè)分公司沒有明確內(nèi)部職能部門設(shè)置及職責(zé)。
川煤礦業(yè)分公司制定了《安全監(jiān)管掛包工作制度》，明確照金煤礦由第四掛包小組負(fù)責(zé)安全監(jiān)管掛包，組長鄧壽明、副組長嚴(yán)先華。2022年以來，公司共對照金煤礦開展檢查6次，查處各類隱患30條，期間未到5號車場繞道掘進工作面檢查。
2022年5月23日，川煤礦業(yè)分公司制定了《駐礦工作組安全監(jiān)管辦法》，對駐礦工作組職責(zé)、安全監(jiān)管方式、安全監(jiān)管工作要求進行了明確。駐礦工作組主要負(fù)安全履職督查;監(jiān)督災(zāi)害治理方案、措施、規(guī)程等落實情況;專項活動督查;隱患整改督查等工作。照金煤礦駐礦工作組成員為童念紅(組長)、高斌。
(四)煤礦安全監(jiān)管情況
耀州區(qū)煤炭工業(yè)局(以下簡稱“區(qū)煤炭工業(yè)局”)為耀州區(qū)政府工作部門，正科級建制，加掛銅川市耀州區(qū)煤炭安全監(jiān)察隊(以下簡稱“區(qū)煤炭安全監(jiān)察隊”)牌子，履行轄區(qū)內(nèi)煤炭企業(yè)行業(yè)管理、安全監(jiān)督管理職責(zé)。依據(jù)耀州區(qū)煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會辦公室印發(fā)《關(guān)于進一步明確轄區(qū)煤礦企業(yè)包保、包聯(lián)、盯守工作分工的通知》(銅耀煤安委辦發(fā)〔2021〕19號)：副區(qū)長郭一輝聯(lián)系包保照金礦業(yè)公司，區(qū)煤炭工業(yè)局局長白繼生包聯(lián)照金礦業(yè)公司，區(qū)煤炭工業(yè)局安全監(jiān)控中心辦公室主任李磊為照金礦業(yè)公司包聯(lián)干部。2022年3月9日，區(qū)煤炭工業(yè)局以《關(guān)于科級領(lǐng)導(dǎo)及干部包抓煤礦企業(yè)調(diào)整的通知》(銅耀煤發(fā)〔2022〕28號)文件，照金礦業(yè)公司包抓領(lǐng)導(dǎo)為白繼生、許繼光，包抓干部為李磊。
2022年以來，區(qū)煤炭局累計對照金礦業(yè)公司開展安全檢查7次，查出問題隱患77條;陪同上級監(jiān)管監(jiān)察部門開展各類檢查4次，查出問題隱患74條。通過各類檢查發(fā)現(xiàn)問題隱患，對照金煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)行為處罰3次、罰款金額44萬元，對照金煤礦有關(guān)人員違法違規(guī)生產(chǎn)行為處罰6次、罰款金額4.2萬元，累計罰款金額為48.2萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及報告情況
(一)事故發(fā)生及救援情況
2022年6月30日早上6點，綜掘三隊隊長李海鵬組織召開8點班班前會，強調(diào)安全注意事項，安排了當(dāng)班掘進任務(wù)，當(dāng)班出勤15人(含安監(jiān)員陳君喜)。7時副隊長王耀民帶領(lǐng)當(dāng)班14人入井，8時4分到達三采區(qū)五號車場繞道掘進工作面，檢查現(xiàn)場沒有問題后開始掘進，10時左右掘進穿過風(fēng)橋假頂下方0.9m后，掘進機退機，開始進行巷幫支護作業(yè)。作業(yè)中副隊長王耀民發(fā)現(xiàn)風(fēng)橋假頂漏風(fēng)，隨即帶領(lǐng)梁斌、趙廣成、張小紅到三采區(qū)回風(fēng)上山風(fēng)橋假頂上面進行處理，并安排任云、彭先鋒、蔡富倉、孫寶玲、寇經(jīng)元、饒振虎6人繼續(xù)在風(fēng)橋假頂下進行支護作業(yè)。
到回風(fēng)上山后發(fā)現(xiàn)風(fēng)橋假頂上覆的煤渣和回風(fēng)上山相鄰底板之間有大約四五厘米寬的縫隙。王耀民安排工人把回風(fēng)上山兩幫處槽窩挖開，使風(fēng)橋底部30kg/m鋼軌端頭露出，在槽窩旁邊打錨桿，錨桿打好后，王耀民返回掘進工作面，并安排趙耀成帶上工具去風(fēng)橋上用40T溜子鏈條把鋼軌綁在錨桿上。趙耀成上到風(fēng)橋上，在用扳手上錨固螺絲的時候，風(fēng)橋假頂突然垮塌，趙耀成跟著掉了下去。
風(fēng)橋假頂垮塌時彭先鋒、任云、蔡富倉正在掘進正頭打頂部錨桿鉆孔，孫寶玲、寇經(jīng)元、饒振虎在風(fēng)橋下左幫處安裝幫錨和鋼帶，副隊長王耀民站在風(fēng)橋中部下方。風(fēng)橋假頂垮塌后，寇經(jīng)元從左幫自行爬出，蔡富倉從巷道右?guī)妥孕信莱?，班長陰戰(zhàn)全清點人數(shù)后，發(fā)現(xiàn)少了王耀民、彭先鋒、孫寶玲、饒振虎、任云，立即組織現(xiàn)場工人救援，并安排安檢員陳君喜打電話報告調(diào)度室?，F(xiàn)場人員喊話后發(fā)現(xiàn)饒振虎、任云分別在靠近巷道左幫和右?guī)吞帒?yīng)答，隨后把煤渣刨開先后將饒振虎、任云救出，救出時饒振虎肩背部不適，能行走，任云頭部和肩部受傷，意識清醒、能行走。礦調(diào)度室接到事故報告后通知，11時40分調(diào)度室通知帶班礦領(lǐng)導(dǎo)王凱，立即趕往5號車場及繞道指揮事故救援。11時45分帶班礦領(lǐng)導(dǎo)王凱到達現(xiàn)場后，將現(xiàn)場工人分為兩組，一組清理浮煤和雜物，一組在后面用錨桿和風(fēng)筒布做臨時擔(dān)架，約六七分鐘后，將掘進正頭處被壓埋的彭先鋒挖出，當(dāng)時彭先鋒頭部沒有明顯傷痕，口鼻有淤血，做心肺復(fù)蘇沒有反應(yīng)，王凱安排通風(fēng)隊長馮三紅帶領(lǐng)6人把彭先鋒從三采區(qū)回風(fēng)上山運往1090軌道大巷。王耀民和孫寶玲由于被緊緊壓在風(fēng)橋假頂下面無法救出，王凱安排掘進機司機梁斌利用掘進機炮頭掛上40T鏈條將風(fēng)橋吊起，安排工人用道木將風(fēng)橋假頂左邊支起，12時28分王耀民、孫寶玲救出。王耀民當(dāng)時頭部有明顯傷痕，口鼻有淤血，已沒有脈搏和呼吸，孫寶玲頭上有血跡，意識清醒能說話。王凱對當(dāng)班三采區(qū)五號車場繞道掘進工作面工作人員進行清查，發(fā)現(xiàn)無遺漏人員，現(xiàn)場救援結(jié)束。
13時46分，王耀民、彭先鋒、孫寶玲在救護隊的護送下升井，隨即送往醫(yī)院搶救。13時53分王耀民在銅川市人民醫(yī)院搶救無效死亡，14時40分彭先鋒在耀州區(qū)小丘中心醫(yī)院搶救無效死亡，15時20分孫寶玲在耀州區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況
6月30日11時25分，照金煤礦調(diào)度員唐秦川接到三采區(qū)5號車場繞道掘進工作面安檢員陳君喜電話匯報：“5號車場繞道掘進工作面掘進過風(fēng)橋處，頂板垮落致綜掘三隊8點班作業(yè)人員被困，需緊急施救”。隨即報告調(diào)度室主任劉文近，礦長鄔康明、安全副礦長陳林、值班領(lǐng)導(dǎo)等。礦長鄔康明接報后，立即趕到調(diào)度室了解情況后，啟動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，命令附近的綜掘一隊、綜采隊及臨近區(qū)隊人員停止作業(yè)，立即趕往現(xiàn)場實施救援，通知當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)王凱現(xiàn)場指揮救援;并通知救護隊立即入井施救，對醫(yī)療、后勤等緊急救援工作作出具體部署。
(三)信息報告情況
6月30日11時25分，安檢員陳君喜向調(diào)度室唐秦川電話報告，三采區(qū)5號車場繞道掘進工作面發(fā)生事故。
11時59分，照金煤礦向耀州區(qū)煤炭工業(yè)局報告事故情況。
12時36分，照金煤礦向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局報告事故情況。
12時45分，耀州區(qū)煤炭工業(yè)局向耀州區(qū)政府報告相關(guān)情況。
12時48分，耀州區(qū)煤炭工業(yè)局向耀州區(qū)委報告。
三、事故基本要素、現(xiàn)場勘查、善后處置情況
(一)事故發(fā)生時間： 2022年6月30日11時25分
(二)事故發(fā)生地點：三采區(qū)5號車場繞道掘進工作面迎頭外0.9m-5.6m區(qū)域。
(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失：事故共造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失637.53萬元。
(四)事故類別:本起事故為頂板事故
(五)事故現(xiàn)場勘查情況
三采區(qū)五號車場繞道位于三采區(qū)中部，巷道在運輸上山開口，采用EBZ-160型掘進機掘進。2022年5月25日8點班開始掘進，沿4-2煤底板掘進48 m后，以4°傾角向下破底掘進。至事故點斷面內(nèi)，巷道底部巖層厚度2m，頂煤厚度1.6m，為半煤巖巷。
三采區(qū)五號車場2號風(fēng)橋位于三采區(qū)五號車場繞道與三采區(qū)回風(fēng)上山交叉處，風(fēng)橋假頂處于三采區(qū)回風(fēng)上山底板內(nèi)，為車場繞道掘進工作面頂板。2022年6月24日下午4點班開始在三采區(qū)回風(fēng)上山底板內(nèi)開挖基槽，26日8點班開始鋪設(shè)鋼軌，26日下午4點班風(fēng)橋完成煤渣回填。6月29日8點班掘至2號風(fēng)橋下方并揭露第1根30kg/m鋼軌，30日0點班揭露第2根30kg/m鋼軌，30日8點班開工后掘進1.6 m并揭露第3根30kg/m鋼軌。截至事故發(fā)生時繞道共掘進221.6m。
三采區(qū)回風(fēng)上山沿煤層傾向布置，該處煤層厚度7.5m，傾角5°，巷道高3.6m，寬4.7m，采用錨網(wǎng)索+混凝土噴漿支護方式，事故發(fā)生地點處回風(fēng)上山底煤1.7m，頂煤1.2m，巷道高度3.6m，頂幫完好，噴漿體完整無裂隙，回風(fēng)上山底板(即2號風(fēng)橋假頂)整體塌陷。
三采區(qū)五號車場繞道掘進工作面迎頭外0.9m-5.6m范圍為2號風(fēng)橋垮塌區(qū)域，風(fēng)橋假頂垮塌后呈倒拱形，中部已接底，兩側(cè)搭接在巷道兩幫上。垮塌區(qū)域面積為4.7m×5.5m，風(fēng)橋下部3根30kg/m鋼軌端頭脫離梁窩呈U型彎曲，梁窩均嚴(yán)重?fù)p毀，15根18kg/m鋼軌、1根11#工字鋼及上下鋼筋網(wǎng)、鐵絲網(wǎng)仍綁扎在30kg/m鋼軌上。事故傷亡人員位置如圖2所示。
圖2 事故傷亡人員位置圖
(六)事故善后處理情況
在耀州區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)下，善后處理工作組設(shè)立3個工作小組開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，至 7月9 日，按相關(guān)規(guī)定將3名遇難人員的善后事宜全部處理完畢，2名受傷人員住院治療。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
三采區(qū)五號車場繞道掘進揭露風(fēng)橋假頂，構(gòu)筑風(fēng)橋假頂使用的鋼軌承載能力不夠，風(fēng)橋假頂變形漏風(fēng)，違規(guī)違章組織工人冒險作業(yè)，風(fēng)橋假頂垮塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
1.川煤耀州分公司
(1)現(xiàn)場安全管理混亂。一是違規(guī)違章組織工人冒險作業(yè)，當(dāng)班副隊長王耀民發(fā)現(xiàn)風(fēng)橋假頂漏風(fēng)，在沒有安全措施前提下帶領(lǐng)部分職工到三采區(qū)回風(fēng)上山風(fēng)橋假頂上面進行處理，同時指揮其余職工繼續(xù)在風(fēng)橋假頂下進行支護作業(yè)。二是風(fēng)橋未按設(shè)計施工。風(fēng)橋施工過程中未按照《五號車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》規(guī)定對30 kg/m鋼軌兩端打設(shè)錨索懸吊固定，風(fēng)橋假頂未按設(shè)計采用混凝土澆筑。三是現(xiàn)場安全管理人員意識淡薄，在發(fā)現(xiàn)風(fēng)橋變形出現(xiàn)漏風(fēng)后，未按規(guī)定及時撤出作業(yè)人員。四是風(fēng)險分析研判不足。安全管理人員對風(fēng)橋施工重視不夠，未將風(fēng)橋施工作業(yè)作為重點風(fēng)險點，開展5號車場繞道掘進工作面風(fēng)險分析研判，在5號車場繞道風(fēng)橋未按照設(shè)計施工，未進行驗收的前提下，安排職工進行正常掘進。五是管理制度未落實。未嚴(yán)格落實崗位責(zé)任制，礦井各級安全管理人員責(zé)任心不強，層層漏管失控，對掘進三隊未按《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》要求預(yù)構(gòu)筑風(fēng)橋的違規(guī)行為失察。
(2)技術(shù)管理混亂。一是未按《作業(yè)規(guī)程》要求及時補充編制下穿風(fēng)橋掘進期間安全技術(shù)措施。二是未按設(shè)計編制施工安全技術(shù)措施。隨意改變會審確定的《五號中部車場及繞道施工平剖面圖》技術(shù)方案，措施中沒有明確錨索吊掛加固措施，將混凝土澆筑風(fēng)橋基槽改為煤渣回填。三是安全技術(shù)措施審查人員把關(guān)不嚴(yán)，審批走形式，對措施文本內(nèi)容和所附圖紙不一致問題沒有發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致施工混亂。四是措施編制照搬照抄，無針對性，區(qū)隊技術(shù)員不具備編制過采掘作業(yè)規(guī)程和措施能力和水平，《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》照抄《3#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》，且對存在的問題沒有修改。五是《五號中部車場及繞道施工平剖面圖》技術(shù)方案中沒有對使用鋼軌作為承重梁提前進行強度驗算，承載力不足。
(3)教育培訓(xùn)不到位，自?；ケＲ庾R差。5號車場繞道掘進工作面施工過程中，事故發(fā)生前已出現(xiàn)風(fēng)橋漏風(fēng)、變形垮塌征兆，現(xiàn)場安全管理人員及監(jiān)管人員不組織撤離、繼續(xù)施工，現(xiàn)場施工人員也未及時主動撤離，安全意識淡薄、自?；ケＲ庾R差。
2.川煤集團及川煤礦業(yè)分公司
(1)駐礦工作組監(jiān)管責(zé)任不到位。駐礦工作組未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，駐礦工作期間監(jiān)督《5#車場及繞道掘進作業(yè)規(guī)程》和《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》落實情況不到位，未及時發(fā)現(xiàn)五號車場繞道2號風(fēng)橋未按《5#車場及繞道掘進作業(yè)規(guī)程》和《5#車場回風(fēng)上山皮帶上山施工風(fēng)橋安全技術(shù)措施》要求施工。
(2)川煤礦業(yè)分公司落實安全管理責(zé)任不到位。礦業(yè)分公司掛包人員對照金煤礦技術(shù)指導(dǎo)、安全督導(dǎo)不到位，督促落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任責(zé)任不到位，對5#車場回風(fēng)上山皮帶上山風(fēng)橋未按設(shè)計施工失察。2022年以來，礦業(yè)分公司共對照金煤礦開展檢查6次，查處各類隱患30條，其中6月 29日檢查時，未對五號車場繞道掘進工作面進行檢查。2022年以來，礦業(yè)分公司共對照金煤礦開展檢查6次，查處各類隱患30條，期間未到五號車場繞道掘進工作面檢查。
(3)川煤集團承托責(zé)任未落實。
一是川煤集團與照金礦業(yè)公司簽署托管合同后，未按照煤礦安全整體托管管理辦法要求將照金煤礦納入統(tǒng)一管理，2022年《四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責(zé)任公司關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查的通知》及《四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責(zé)任公司關(guān)于進一步加強后期安全生產(chǎn)工作控制事故發(fā)生的特別規(guī)定》等檢查活動中均未將照金煤礦納入其中。二是照金煤礦管理權(quán)限下放給礦業(yè)分公司，人為增加安全管理層級，未盡到安全整體托管職責(zé)，規(guī)避安全監(jiān)管責(zé)任。三是川煤礦業(yè)分公司與鼎能公司合署辦公后，未督促礦業(yè)分公司理順管理關(guān)系，進一步明確負(fù)責(zé)煤礦托管業(yè)務(wù)的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。
3.照金礦業(yè)公司
對承托單位監(jiān)督檢查不到位。一是未嚴(yán)格落實對托管煤礦負(fù)有保證安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，未發(fā)現(xiàn)承托方《作業(yè)規(guī)程》《安全技術(shù)措施》審核不嚴(yán)、監(jiān)督執(zhí)行不力等問題，未發(fā)現(xiàn)五號車場回風(fēng)上山皮帶上山風(fēng)橋未按《安全技術(shù)措施》施工、驗收等違章違規(guī)行為。二是安全生產(chǎn)監(jiān)督委員會設(shè)置不全，未將生產(chǎn)技術(shù)部、機電運輸部、調(diào)度中心等涉及煤礦安全管理的部門納入。
4.地方政府煤礦安全監(jiān)管方面
(1)履行煤礦安全安全監(jiān)管職責(zé)不到位。一是對駐礦安監(jiān)員履職監(jiān)督不力。兩名駐礦安全監(jiān)管員未嚴(yán)格按照《銅川市耀州區(qū)煤炭工業(yè)局關(guān)于印發(fā)駐礦安全監(jiān)管員管理辦法的通知》中“駐礦安全監(jiān)管員每人每月入井檢查不得少于16次”的要求下井檢查，6月份，李耀鋒下井檢查15次，張晗下井檢查10次。二是貫徹落實省市安全會議精神和檢查隱患落實整改情況不到位，今年以來未對煤礦開展“安全風(fēng)險分析研判”，檢查前未開展煤礦安全隱患分析，未按照煤礦存在風(fēng)險進行針對性的安全檢查，對川煤集團未嚴(yán)格落實承托方安全管理責(zé)任失察。對照金礦業(yè)公司未嚴(yán)格落實保證托管煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任失察。
(2)對煤礦安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不夠。一是安全生產(chǎn)工作“十五條”硬措施落實有差距，煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會成員單位、組成人員及職責(zé)任務(wù)未重新根據(jù)實際分工進行調(diào)整，致使安全監(jiān)管工作落不到實處。二是未按照國家礦山安全監(jiān)察局陜西局加強和改善安全監(jiān)管建議書要求督促煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會細(xì)化煤礦包保、盯守、巡查工作的工作內(nèi)容、職責(zé)。三是駐礦安全監(jiān)管員配備不足。照金煤礦為災(zāi)害嚴(yán)重礦井，未按陜西省安委辦《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》要求配備3名駐礦安全監(jiān)管員。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
省紀(jì)委監(jiān)委責(zé)任追究問責(zé)審查組根據(jù)調(diào)查情況，向事故調(diào)查組提交了責(zé)任追究調(diào)查報告，提出了追責(zé)意見。
(一)對責(zé)任單位的處理意見
1.川煤耀州分公司：照金煤礦發(fā)生一起較大頂板責(zé)任事故，該公司作為落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項規(guī)定，建議罰款人民幣150萬元;依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條第一項規(guī)定，建議納入聯(lián)合懲戒。
2.川煤集團：該公司對川煤耀州分公司管理不到位，導(dǎo)致“6·30”較大頂板事故的發(fā)生，建議其向四川省國資委作出書面檢查。
3. 耀州區(qū)煤炭局：未認(rèn)真履行職責(zé)，未嚴(yán)格落實省安委辦《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》規(guī)定，對駐礦監(jiān)督員管理不到位，煤礦安全生產(chǎn)包聯(lián)工作責(zé)任落實不到位，煤礦監(jiān)管工作存在漏洞，未對照金礦業(yè)公司進行有效監(jiān)管，導(dǎo)致“6·30”較大頂板事故發(fā)生，責(zé)令其分別向耀州區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢查。
4.耀州區(qū)委、區(qū)政府：未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，煤礦安全監(jiān)管和駐礦安全監(jiān)管人員配備不足，導(dǎo)致“6·30”較大頂板事故發(fā)生，責(zé)令其分別向銅川市委、市政府作出書面檢查。同時要求耀州區(qū)召開安委會會議，專題分析“6·30”事故，研究部署安全生產(chǎn)提升工作;在區(qū)安委會后，召開一次專題區(qū)委常委會，市紀(jì)委監(jiān)委派員指導(dǎo)會議，區(qū)委書記、區(qū)長和分管領(lǐng)導(dǎo)在會上認(rèn)真開展批評和自我批評，分析原因，吸取教訓(xùn)，拿出具體舉措，在各領(lǐng)域開展全面排查整改，有效防范和堅決杜絕安全生產(chǎn)責(zé)任事故發(fā)生。
(二)對責(zé)任人員的處理意見
1.建議免予追究責(zé)任人員(1 人)
(1)王耀民，男，照金煤礦綜掘三隊副隊長，負(fù)責(zé)6月30日八點班現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，違章指揮工人冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
2.建議移送司法處理人員(3人)
川煤耀州分公司(3人)
(1)陳君喜，男，1977年11月出生，群眾，當(dāng)班安監(jiān)員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工質(zhì)量安全監(jiān)督。未履行安全生產(chǎn)責(zé)任，對掘進三隊未按《安全技術(shù)措施》施工風(fēng)橋監(jiān)督不到位，發(fā)現(xiàn)危險未立即下達停止作業(yè)的指令，并向調(diào)度室和值班領(lǐng)導(dǎo)匯報，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機關(guān)處理。
(2)李海鵬，男，1980年8月出生，中共黨員，綜掘三隊隊長，負(fù)責(zé)綜掘三隊的安全生產(chǎn)工作。未履行安全生產(chǎn)責(zé)任，未按照《安全技術(shù)措施》施工方案設(shè)計要求組織五號車場繞道2號風(fēng)橋施工，未打設(shè)錨索懸吊鋼軌、風(fēng)橋未用混凝土澆筑封閉，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機關(guān)處理。
(3)梁登勇，男，1984年9月出生，中共黨員，總工程師，安全生產(chǎn)技術(shù)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部(技術(shù)業(yè)務(wù))。未履行安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按《作業(yè)規(guī)程》要求及時補充編制下穿風(fēng)橋掘進期間安全技術(shù)措施。對《安全技術(shù)措施》審批流程、內(nèi)容把關(guān)不嚴(yán)，按措施施工監(jiān)督落實不嚴(yán)，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機關(guān)處理。
3.建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分及行政處罰的企業(yè)人員(19人)
川煤耀州分公司(8人)
(1)李海勃，男，1984年1月出生，群眾，綜掘三隊技術(shù)員，負(fù)責(zé)掘進作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的編制、宣貫和監(jiān)督落實。未正確履行崗位責(zé)任，《安全技術(shù)措施》編制不細(xì)致，未明確風(fēng)橋回填材料、無下穿風(fēng)橋段加強頂板支護安全技術(shù)措施，未對預(yù)構(gòu)筑風(fēng)橋材料強度進行驗算;對現(xiàn)場落實《安全技術(shù)措施》情況監(jiān)管不到位，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由川煤耀州分公司給予撤職處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議由發(fā)證機關(guān)撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
(2)楊來運，男，1975年7月出生，中共黨員，掘進副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部長，主持生產(chǎn)技術(shù)部全面工作、協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井掘進技術(shù)工作。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，對《安全技術(shù)措施》現(xiàn)場實施監(jiān)督不到位，未按《安全技術(shù)措施》要求在工字鋼安裝完成后組織人員驗收，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由川煤耀州分公司給予撤職處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議由發(fā)證機關(guān)撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：61022119750715311X)。
(3)馮裕明，男，1970年12月出生，群眾，安全管理監(jiān)察部部長，負(fù)責(zé)全礦安全風(fēng)險分級管控、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、職工安全培訓(xùn)教育。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，對《安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán);風(fēng)險分析研判不到位，未認(rèn)真組織開展五號車場繞道掘進工作面風(fēng)險分析，未分析預(yù)構(gòu)筑風(fēng)橋垮塌的風(fēng)險;對安監(jiān)員管理不到位，對掘進三隊未按《作業(yè)規(guī)程》《安全技術(shù)措施》施工風(fēng)橋的違規(guī)行為失察;對職工安全培訓(xùn)教育不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由川煤耀州分公司給予撤職處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議由發(fā)證機關(guān)撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：513029197012180350)。
(4)王凱，男，1981年8月出生，中共黨員，機電副總工程師，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，未認(rèn)真履行帶班職責(zé)，未對五號車場繞道掘進工作進行安全巡查，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由川煤集團給予警告處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：370902198108132710)3個月，并處上年年收入(6.69萬元)百分之三十的罰款，罰款2萬元。
(5)田道川，男，1966年6月出生，群眾，安全副總工程師，協(xié)助安全副礦長負(fù)責(zé)礦井安全管理等工作。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，未參與《安全技術(shù)措施》的審簽，補簽時也為針對《安全技術(shù)措施》存在的問題提出建議;風(fēng)險分析研判不到位，未認(rèn)真組織開展五號車場繞道掘進工作面風(fēng)險分析，未分析預(yù)構(gòu)筑風(fēng)橋垮塌的風(fēng)險;對安全管理監(jiān)察部管理不到位，對掘進三隊未按作業(yè)規(guī)程、安全設(shè)施設(shè)計施工風(fēng)橋的違規(guī)行為失察;對掘進三隊學(xué)習(xí)貫徹《安全技術(shù)措施》督導(dǎo)不夠，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由川煤集團給予記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：513029196606081451)3個月，并處上年年收入(15.85萬元)百分之三十的罰款，罰款4.75萬元。
(6)陳林，男，1982年2月出生，中共黨員，安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作，分管安全管理監(jiān)察部。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，風(fēng)險分析研判不到位，未認(rèn)真組織開展五號車場繞道掘進工作面風(fēng)險分析，未分析預(yù)構(gòu)筑風(fēng)橋垮塌的風(fēng)險;對安全管理監(jiān)察部管理不嚴(yán)，對掘進三隊未按作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施施工風(fēng)橋的違規(guī)行為失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由川煤集團給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：511225198202233511)3個月，并處上年年收入(10.52萬元)百分之三十的罰款，罰款3.16萬元。
(7)孟虎，男，1978年10月出生，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部(生產(chǎn)業(yè)務(wù))。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，對生產(chǎn)技術(shù)部管理不到位，對生產(chǎn)技術(shù)部監(jiān)督掘進三隊按《安全技術(shù)措施》施工風(fēng)橋不到位失察，對風(fēng)橋施工質(zhì)量未驗收失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由川煤集團給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：340602197810070816)3個月，并處上年年收入(17.74萬元)百分之三十的罰款，罰款5.32萬元。
(8)鄔康明，男，1965年8月出生，中共黨員，耀州分公司總經(jīng)理、礦長，負(fù)責(zé)全礦的安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，安全紅線意識不強，未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實不到位，專業(yè)技術(shù)人員配備不能滿足工作需要，職工教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由川煤集團給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，處上年年收入(25.28萬元)百分之六十的罰款，罰款15.17萬元。
照金礦業(yè)公司(6人)
(1)白輝，男，1974年7月出生，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)部部長，主持生產(chǎn)技術(shù)部全面工作，負(fù)責(zé)對承托方的采煤、掘進、修護工程進行監(jiān)督管理。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，未嚴(yán)格落實“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，對承托方作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施審核不嚴(yán)、監(jiān)督執(zhí)行不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由照金礦業(yè)公司給予記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：610404197407131073)3個月，并處上年年收入(14.37萬元)百分之二十的罰款，罰款2.87萬元。
(2)杜備戰(zhàn)，男，1975年10月出生，群眾，安全管理部部長，負(fù)責(zé)對承托方的安全進行監(jiān)督管理。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，對承托方作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施審核不嚴(yán)，監(jiān)督執(zhí)行不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由照金礦業(yè)公司給予記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：610221197510062630)3個月，并處上年年收入(10.80萬元)百分之二十的罰款，罰款2.16萬元。
(3)黨軍盈，男，1968年2月出生，中共黨員，技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對承托方是否按技術(shù)規(guī)范施工、安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作進行監(jiān)督。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，對承托方作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施及執(zhí)行情況監(jiān)督不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由照金礦業(yè)公司給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：610221196802060819)3個月，并處上年年收入(17.57萬元)百分之二十的罰款，罰款3.51萬元。
(4)馮平國，男，1963年8月出生，中共黨員，生產(chǎn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)對承托方生產(chǎn)、機電工作進行監(jiān)督。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，未嚴(yán)格落實“管生產(chǎn)必須管安全”的原則,對分管部門履職情況管理不力，對承托方生產(chǎn)中的安全問題監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由照金礦業(yè)公司給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：140203196308044738)3個月，并處上年年收入(26.03萬元)百分之二十的罰款，罰款5.21萬元。
(5)蔣衛(wèi)東，男，1970年3月出生，中共黨員，安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)照金礦業(yè)公司的安全管理和對承托方的安全監(jiān)管。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，對分管部門履職情況管理不力，對承托方生產(chǎn)中的安全問題監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由照金礦業(yè)公司給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(編號：320304197003060817)3個月，并處上年年收入(26.77萬元)百分之二十的罰款，罰款5.35萬元。
(6)周鎖元，男，1963年12月出生，中共黨員，總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督委員會設(shè)置不健全，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條規(guī)定，建議由照金礦業(yè)公司給予警告處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上年年收入(42.50萬元)百分之六十的罰款，罰款25.50萬元。
川煤集團及川煤礦業(yè)分公司(5人)
(1)童念紅，男，1966年3月出生，中共黨員，川煤集團礦業(yè)分公司駐礦工作組組長，負(fù)責(zé)對照金煤礦進行安全監(jiān)管。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，監(jiān)督《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術(shù)措施》情況不到位，未及時發(fā)現(xiàn)五號車場繞道2號風(fēng)橋未按照設(shè)計施工，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二項規(guī)定，建議由川煤集團給予其記過處分。
(2)嚴(yán)先華，男，1965年6月出生，中共黨員，川煤集團礦業(yè)分公司總工程師、安全監(jiān)管掛包組副組長，負(fù)責(zé)礦業(yè)分公司及托管煤礦的技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對照金煤礦技術(shù)指導(dǎo)不到位，督促落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二項規(guī)定，建議由川煤集團給予其警告處分。
(3)鄧壽明，男，1966年9月出生，中共黨員，川煤集團礦業(yè)分公司副總經(jīng)理、安全監(jiān)管掛包組組長，負(fù)責(zé)礦業(yè)分公司及托管煤礦的安全管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對照金煤礦安全督導(dǎo)不到位，督促落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二項規(guī)定，建議由川煤集團給予其警告處分。
(4)萬陽華，男，1967年10月出生，中共黨員，川煤集團礦業(yè)分公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦業(yè)分公司全面工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，礦業(yè)分公司與鼎能公司合署辦公后，未按川煤集團要求理順管理關(guān)系、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、配齊滿足托管業(yè)務(wù)需要的安全生產(chǎn)技術(shù)管理人員，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二項規(guī)定，建議由川煤集團給予其警告處分。
(5)林勇，男，1971年10月出生，中共黨員，川煤集團安委辦主任，全面負(fù)責(zé)安委辦的日常工作，對各子公司安全管理進行監(jiān)督指導(dǎo)。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未督促礦業(yè)分公司健全管理機構(gòu)、配齊管理人員，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十二條之規(guī)定，建議由川煤集團給予其誡勉談話。
(三)建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分的公職人員(7人)
1.耀州區(qū)煤炭工業(yè)局(6人)
(1)張晗，男，1995年4月出生，中共黨員，駐礦安全監(jiān)管員。未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，未嚴(yán)格按照《銅川市耀州區(qū)煤炭工業(yè)局關(guān)于印發(fā)駐礦安全監(jiān)管員管理辦法的通知》要求次數(shù)下井檢查，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第二十條，第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議解除其聘用合同。
(2)李耀鋒，男，1977年11月出生，中共黨員，駐礦安全監(jiān)管員。未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，未嚴(yán)格按照《銅川市耀州區(qū)煤炭工業(yè)局關(guān)于印發(fā)駐礦安全監(jiān)管員管理辦法的通知》要求次數(shù)下井檢查，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第二十條，第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議解除其聘用合同。
(3)肖斌，男，1988年12月出生，中共黨員，駐礦監(jiān)管員辦公室主任，具體負(fù)責(zé)駐礦安全監(jiān)督員的考勤和考核工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對駐礦安全監(jiān)管員履職情況管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條，《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。
(4)李欣，男，1992年2月出生，群眾，安監(jiān)科科長。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未對煤礦開展“安全風(fēng)險分析研判”，檢查前未開展煤礦安全隱患分析，未按照煤礦存在風(fēng)險進行針對性的安全檢查，對川煤集團未嚴(yán)格落實承托方安全管理責(zé)任失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予其政務(wù)記大過處分。
(5)趙翔，男，1995年2月出生，中共黨員，副局長，分管安監(jiān)科。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對安監(jiān)科工作監(jiān)督指導(dǎo)不足，對川煤集團未嚴(yán)格落實承托方安全管理責(zé)任失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。
(6)白繼生，男，1973年12月出生，中共黨員，局長、照金煤礦包抓領(lǐng)導(dǎo)，主持煤炭局全面工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，落實包抓責(zé)任不到位，對川煤集團未嚴(yán)格落實承托方安全管理責(zé)任失察對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
耀州區(qū)委、區(qū)政府(1人)
(1)郭一輝，男，1973年5月出生，中共黨員，副區(qū)長、煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會主任，分管區(qū)煤炭局，對分管行業(yè)(領(lǐng)域)、部門(單位)的安全生產(chǎn)工作負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。落實安全生產(chǎn)工作“十五條”硬措施有差距，督促煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)委員會工作不到位，駐礦安全監(jiān)管員配備不足，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議對其批評教育。
六、事故防范措施
(一)加強落實企業(yè)主體責(zé)任。煤礦企業(yè)要要敬畏法律，牢固樹立依法辦礦依規(guī)管礦意識，堅持安全發(fā)展理念，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，切實落實企業(yè)主體責(zé)任和第一責(zé)任人責(zé)任，全面加強煤礦安全生產(chǎn)管理，切實保障煤礦從業(yè)人員生命安全，構(gòu)建煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。
(二)加強現(xiàn)場安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)要進一步增強跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長、安檢員的安全管理精細(xì)化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，煤礦各級管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正施工現(xiàn)場不按照規(guī)程措施施工的違章行為;要進一步提高風(fēng)險預(yù)判防控能力，采取超前辨識預(yù)判、提前預(yù)警、精準(zhǔn)現(xiàn)場檢查等措施,把安全風(fēng)險管控挺在隱患前面,把風(fēng)險隱患化解消除在成災(zāi)之前，要高度警惕“黑天鵝”事件，解決想不到、管不到、看不到的問題，同時要防范“灰犀牛”事件，解決熟視無睹、慣性思維的問題。
(三)加強礦井技術(shù)管理工作。一要建立健全以總工程師為首的礦井技術(shù)管理體系，完善技術(shù)審批等管理制度，明確和落實各級技術(shù)管理責(zé)任。二要嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，按規(guī)定編制采掘工作面、單項工程作業(yè)規(guī)程和各項安全技術(shù)措施。三要嚴(yán)格審批及貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，強化對規(guī)程措施現(xiàn)場落實情況的監(jiān)督檢查。
(四)強化安全教育培訓(xùn)。一是要按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》定期組織煤礦安全教育培訓(xùn)，增強職工自保、互保、聯(lián)保意識，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應(yīng)急處置能力。二是煤礦各級管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，提高安全管理能力，依法管礦、依法辦礦，杜絕違章指揮。三是一線職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作的良好習(xí)慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。
(五)強化依法治安，增強執(zhí)法能力和水平。各級監(jiān)管部門要綜合考慮煤礦安全管理、災(zāi)害程度、生產(chǎn)布局、裝備工藝、安全誠信、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及生產(chǎn)建設(shè)狀態(tài)等因素，認(rèn)真研判、動態(tài)分析轄區(qū)所屬礦井風(fēng)險狀況，實行分類監(jiān)管、精準(zhǔn)執(zhí)法，切實提高監(jiān)察執(zhí)法的針對性和實效性;要強化風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警分析，充分發(fā)揮礦山安全風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，全面掌握煤礦安全生產(chǎn)全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)信息，常態(tài)化開展網(wǎng)上巡查和遠程執(zhí)法，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)報警、氣體超限、數(shù)據(jù)異常、井下超員等情況，要及時分析，查明原因，迅速處置;要發(fā)揮好駐礦安監(jiān)員駐礦盯守作用，動態(tài)掌握礦井采掘布置情況，對礦井重大情況做到情況清、底子明、隨時報，把駐礦安監(jiān)員作為信息聯(lián)絡(luò)員、法律法規(guī)宣傳員、重大隱患監(jiān)督落實員的“三員”作用落地落實，確保煤礦安全監(jiān)管的“前哨”和“盯守”效果;要充分發(fā)揚斗爭精神，采用突擊檢查、隨機抽查、明查暗訪、異地執(zhí)法等方式，嚴(yán)查重處煤礦重大生產(chǎn)安全隱患，對重大違法違規(guī)行為按照“四個一律”嚴(yán)肅處理，通過嚴(yán)格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
(六)提高政治站位，強化政治擔(dān)當(dāng)。各級黨委、政府要全面學(xué)習(xí)貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神、李克強總理批示精神和劉鶴副總理強調(diào)的落實安全生產(chǎn)十五條硬措施，樹牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，切實擔(dān)負(fù)起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。要清醒認(rèn)識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢，進一步擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，認(rèn)真貫徹落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志作為本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，必須帶頭履行職責(zé)、帶頭擔(dān)當(dāng)作為、帶頭承擔(dān)責(zé)任，切實用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)存在的重大災(zāi)害和突出問題，督促相關(guān)部門認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生。
銅川市耀州區(qū)照金礦業(yè)有限責(zé)任公司“6·30”較大頂板事故調(diào)查組
2022年7月14日
