新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司呼圖壁縣東溝煤礦“10·30”其他事故調(diào)查報(bào)告

　　2022年 10 月 30 日 0 時(shí) 49 分，新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司 呼圖壁縣東溝煤礦以下簡(jiǎn)稱東溝煤礦)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn) 載點(diǎn)發(fā)生一起其他事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 133.2 萬(wàn)元。

　　2022年12月16日，依照《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī) 定，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局新疆局牽頭，會(huì)同新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市發(fā)改委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)、人力資源和社會(huì)保障局等部門(mén)，成立了東溝煤礦“10·30”其他事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查處理工作、檢察院受邀參加了事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、 綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　(一)新疆世安能源管理有限公司

　　2020年9月，新疆農(nóng)六師煤電有限公司出資成立新疆世安能源管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱世安公司)，承擔(dān)其在新疆所屬8處礦井的安全監(jiān)督管理職責(zé)。2021年12月，新疆農(nóng)六師煤電有 限公司的上級(jí)公司信發(fā)集團(tuán)有限公司為加強(qiáng)對(duì)新疆所屬煤礦的 安全管理，以《關(guān)于對(duì)新疆世安能源管理有限公司煤礦安全管理 授權(quán)經(jīng)營(yíng)的通知》(信發(fā)〔2021〕25號(hào))授權(quán)世安公司全權(quán)負(fù)責(zé) 新疆各煤炭企業(yè)安全管理工作。2022年3月22日，世安公司取得安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)(新)MK安許證字〔2022〕596，有效期至2025年3月21日，總經(jīng)理孟昭君。世安公司設(shè)有分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副總經(jīng)理，總工程師，安全總監(jiān)和總經(jīng)理助理;設(shè)置了安全監(jiān)察部、調(diào)度中心、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、機(jī)運(yùn)裝備部、戰(zhàn)略規(guī)劃部六個(gè)安全生產(chǎn)管理部門(mén)。世安公司每月對(duì)所屬礦井至少開(kāi)展一次安全檢查，派駐監(jiān)管組駐礦進(jìn)行安全監(jiān)管，駐礦人員每月下井排查隱患不少于12次。事故發(fā)生期間，世安公司駐東溝煤礦安全監(jiān)管組組長(zhǎng)宋士剛，組員李新斌。

　　(二)新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司基本情況

　　新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱天業(yè)仲華公司)原為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師天阜新業(yè)能源有限責(zé)任公司的下屬公司。2019年4月，新疆農(nóng)六師煤電有限公司控股天業(yè)仲華公司，其中，新疆農(nóng)六師煤電有限公司占股80%，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師天阜新業(yè)能源有限責(zé)任公司占股20%，目前天業(yè)仲華公司下屬只有東溝煤礦一家企業(yè)。天業(yè)仲華公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9165232369340199X4，有效期自2009年8月17日至2029年8月16日。安全生產(chǎn)許可證(新兵)MK安許證字〔660887〕，有效期自2021年6月21日至2024年6月20日。天業(yè)仲華公司法定代表人、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理徐祥領(lǐng)，負(fù)責(zé)公司全面工作;總工程師王文成，負(fù)責(zé)技術(shù)監(jiān)督管理工作;生產(chǎn)副總經(jīng)理李春，負(fù)責(zé)生產(chǎn)協(xié)調(diào)工作;安全副總經(jīng)理?xiàng)铞危?fù)責(zé)安全監(jiān)督檢查工作;機(jī)電副總經(jīng)理趙以民，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備管理工作。天業(yè)仲華公司下設(shè)有安全科、生產(chǎn)科、機(jī)電科、計(jì)量科等科室。

　　(三)東溝煤礦基本情況

　　東溝煤礦位于呼圖壁縣城西南70Km，從礦區(qū)有2km柏油公路與國(guó)防公路相連，交通便利，行政區(qū)劃屬呼圖壁縣雀兒溝鎮(zhèn)管轄。

　　東溝煤礦為自治區(qū)煤炭工業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整“十一五”規(guī)劃60萬(wàn)噸/年改擴(kuò)建礦井，2009年11月開(kāi)工建設(shè)，2020年2月建成投產(chǎn)。

　　井 田 范 圍 內(nèi) 地 質(zhì) 資 源 量188.0997Mt， 其 中 可 采 儲(chǔ) 量57.2277Mt，服務(wù)年限60.5a。井田開(kāi)拓方式為平硐開(kāi)拓，布置主平硐、副平硐、回風(fēng)平硐3條井筒。井下劃分一個(gè)水平，標(biāo)高+1620m，共劃分3個(gè)采區(qū)，單翼布置工作面，目前開(kāi)采一采區(qū)。東溝煤礦采用綜采一次采全高采煤方法，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出 式，通風(fēng)方式為中央分列式。井下原煤運(yùn)輸流程為：采掘工作面→區(qū)段運(yùn)輸聯(lián)絡(luò)巷→采區(qū)運(yùn)輸上山→上倉(cāng)斜巷→井底煤倉(cāng)→主平硐→地面生產(chǎn)系統(tǒng)。

　　礦井為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，開(kāi)采煤層為I類容易自燃煤層，水文地質(zhì)條件類型為中等。

　　東 溝 煤 礦 營(yíng) 業(yè) 執(zhí) 照 統(tǒng) 一 社 會(huì) 信 用 代 碼91652323MANDC7964Q，有限期自2021年4月23日至2029年8月16日;采礦許可證號(hào)C6500002011031110110296，有效期至2032年5月12日。安全生產(chǎn)許可證號(hào)(新兵)MK安許證字〔660887〕，有效期自2021年10月29日至2025年6月3日。礦 長(zhǎng) 安 全 生 產(chǎn) 知 識(shí) 和 管 理 能 力 考 核 合 格 證 明 號(hào) ：510821196708281315，有效期自2020年8月29日至2023年8月28日。

　　(四)托管單位基本情況

　　2021年9月23日，新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司與四川鼎能建設(shè)(集團(tuán))有限公司簽訂?wèn)|溝煤礦整體托管合同，對(duì)煤礦的安全、生產(chǎn)、技術(shù)進(jìn)行全面托管。同時(shí)，雙方簽訂了安全管理協(xié)議，明確了雙方的安全管理職責(zé)。托管后東溝煤礦按要求重新取得了安全生產(chǎn)許可證。

　　四川鼎能建設(shè)(集團(tuán))有限公司將托管煤礦與各子公司一起納入公司統(tǒng)一管理，成立了以董事長(zhǎng)、總經(jīng)理為主任的安全生產(chǎn)管理委員會(huì)，下設(shè)安全生產(chǎn)管控部具體負(fù)責(zé)各子公司、托管煤礦的安全生產(chǎn)管理工作，每季度對(duì)煤礦進(jìn)行一次檢查。

　　四川鼎能建設(shè)(集團(tuán))有限公司以正式文件任命了東溝煤礦托管隊(duì)伍安全管理人員。礦長(zhǎng)朱前能，負(fù)責(zé)礦井全面工作，為煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;總工程師郭先富，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作，主管一通三防、地測(cè)防治水、消防安全，分管通防科、地測(cè)防治 水科、生產(chǎn)技術(shù)科;安全總監(jiān)魏丕洪，負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)督、環(huán)境 保護(hù)、職業(yè)病危害防治、應(yīng)急管理工作，分管安全科、調(diào)度室，協(xié)調(diào)通防科;安全副礦長(zhǎng)邱錫軍，負(fù)責(zé)日常安全管理工作，主管安全檢查、考核、職工培訓(xùn)、社會(huì)治安、地面交通安全，分管安全科，協(xié)調(diào)綜合科;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)李貴洪，負(fù)責(zé)生產(chǎn)組織管理工作，主管生產(chǎn)組織、班組建設(shè)、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系、調(diào)度管理工作、雨季三防，分管生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、調(diào)度室;機(jī)電副礦長(zhǎng)師亞?wèn)|，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作，主管機(jī)電運(yùn)輸、地面設(shè)施、物資供應(yīng)、疫情防控，分管機(jī)運(yùn)科、綜合科;通防副總工程師孫湯凱，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)礦井“一通三防”工作;生產(chǎn)副總工程師葉斌，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)工程技術(shù)管理工作;機(jī)電副總工程師胡明權(quán)，協(xié)助機(jī)電副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理工作;地測(cè)副總工程師吳承芳，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)地質(zhì)、測(cè)量工作。

　　東溝煤礦下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、機(jī)運(yùn)科、通防科、地測(cè)防治水科、調(diào)度室、職防辦、培訓(xùn)辦、質(zhì)標(biāo)辦、后勤綜合辦等10個(gè)職能科室，下設(shè)綜采隊(duì)、綜掘一隊(duì)、綜掘二隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、通防隊(duì)、安裝(回撤)隊(duì)等生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。

　　東溝煤礦托管隊(duì)伍總?cè)藬?shù)286人，其中，特種作業(yè)人員91人。除生產(chǎn)副礦長(zhǎng)李貴洪外(2022年8月2日任職，已報(bào)名培訓(xùn)，由于疫情原因，待考試)，其余安全生產(chǎn)管理人員已取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，特種作業(yè)人員全部取得特種作業(yè)操作資格證。

　　事故發(fā)生時(shí)，煤礦井下布置有11B602回撤工作面、11B603綜采工作面、11B604運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、11B604回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

　　煤礦勞動(dòng)組織實(shí)行“三八”工作制，每班工作8小時(shí)，兩班生產(chǎn)，一班檢修。

　　二、事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　(一)事故地點(diǎn)概況

　　事故地點(diǎn)位于3號(hào)風(fēng)門(mén)以東6m處的運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn) 載點(diǎn)。運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)搭接在上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)機(jī)尾上，搭接長(zhǎng)度5m。運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)頭滾筒前方約3cm安設(shè)有導(dǎo)煤板，用于引導(dǎo)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)上的煤流轉(zhuǎn)運(yùn)至上倉(cāng)斜巷帶式輸送機(jī)上。轉(zhuǎn)載區(qū)域設(shè)置了防護(hù)罩、警示牌、防護(hù)欄等安全防護(hù)設(shè)施。轉(zhuǎn)載區(qū)域西側(cè)為行人側(cè)，東側(cè)為非行人側(cè)。運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載點(diǎn)東側(cè)搭設(shè)有梯子和平臺(tái)用于人員上下觀 察帶式輸送機(jī)運(yùn)行情況。距轉(zhuǎn)載點(diǎn)東側(cè)6m處為4號(hào)風(fēng)門(mén)。

　　(二)帶式輸送機(jī)情況

　　運(yùn)輸上山安裝一套DTII-100/2*160型帶式輸送機(jī)，下行運(yùn)輸，長(zhǎng)度1040m，使用MA.PVG煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬1000mm，配備兩臺(tái)YBP-315L1-4型礦用三相異步隔爆電機(jī)，單機(jī)功率160kW，帶速2m/s，采用變頻控制，安設(shè)有跑偏保護(hù)4組、溫度保護(hù)2組、急停裝置22組、超溫自動(dòng)灑水裝置2組、

　　速度保護(hù)1組，煙霧報(bào)警保護(hù)1組、液壓自動(dòng)張緊裝置1套，撕裂保護(hù)1組，距離轉(zhuǎn)載點(diǎn)傳動(dòng)滾動(dòng)3m位置安設(shè)堆煤保護(hù)1組。

　　運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)裝備有1套液壓盤(pán)形制動(dòng)閘，以及控制液壓盤(pán)型制動(dòng)閘開(kāi)啟和抱閘的開(kāi)關(guān)(1臺(tái)QJZ6-30型真空磁力啟動(dòng)器)，安設(shè)于距事故地點(diǎn)1040m的運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)尾滾筒處。液壓盤(pán)形制動(dòng)閘采用遠(yuǎn)程控制，遠(yuǎn)程控制地點(diǎn)和2套帶式輸送機(jī)驅(qū)動(dòng)裝置位于距事故地點(diǎn)約760m處的9號(hào)風(fēng)門(mén)處。

　　上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷安裝一套DTII-100/110型帶式輸送機(jī)，上行運(yùn)輸，長(zhǎng)度137m，使用MA.PVG煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬1000mm，配備一臺(tái)YB-315S-4型礦用三相異步隔爆電機(jī)，功率110W，帶速2m/s，采用軟啟動(dòng)控制，安設(shè)有：跑偏保護(hù)2組、溫度保護(hù)1組、急停裝置保護(hù)3組、超溫自動(dòng)灑水裝置2組、速度保護(hù)1組、煙霧報(bào)警保護(hù)1組、撕裂保護(hù)1組、逆止器1組、盤(pán)形閘1套、堆煤保護(hù)1組、液壓自動(dòng)張緊裝置。

　　以上兩條帶式輸送機(jī)安全性能均于2022年1月14日由新疆礦山安全技術(shù)中心有限公司檢測(cè)合格，并出具了安全性能檢測(cè)報(bào)告。

　　在上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷煤倉(cāng)口安裝有一套KTC101型帶式輸送機(jī)集中控制裝置，對(duì)上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷和運(yùn)輸上山的帶式輸送機(jī)進(jìn)行集中啟?？刂?，兩臺(tái)輸送機(jī)實(shí)現(xiàn)了連鎖功能。

　　兩條帶式輸送機(jī)運(yùn)輸邏輯為：煤炭通過(guò)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載至上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)，再由上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)運(yùn)輸至上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷煤倉(cāng)。兩條帶式輸送機(jī)人員配置情況：運(yùn)輸上山和上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷轉(zhuǎn)載點(diǎn)處設(shè)置2人負(fù)責(zé)檢查轉(zhuǎn)載點(diǎn)處帶式輸送機(jī)安全運(yùn)行情況;運(yùn)輸上山距轉(zhuǎn)載點(diǎn)1040m處帶式輸送機(jī)機(jī)尾設(shè)置1人，負(fù)責(zé)檢查盤(pán)型閘情況和緊急制動(dòng);運(yùn)輸上山距轉(zhuǎn)載點(diǎn)760m的9號(hào)風(fēng)門(mén)處設(shè)置1人負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程開(kāi)關(guān)液壓盤(pán)型閘;上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷煤倉(cāng)口帶式輸送機(jī)集中控制點(diǎn)設(shè)置1人負(fù)責(zé)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)和上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)的啟停。

　　兩條輸送機(jī)開(kāi)機(jī)流程：第一步，由轉(zhuǎn)載點(diǎn)人員通知皮帶機(jī)尾人員打開(kāi)液壓盤(pán)型閘電源。第二步，皮帶機(jī)尾人員打開(kāi)液壓盤(pán)型閘電源后通知9號(hào)風(fēng)門(mén)處人員加壓遠(yuǎn)程打開(kāi)盤(pán)型閘。第三步，9號(hào)風(fēng)門(mén)處人員加壓打開(kāi)液壓盤(pán)形閘后通知上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷煤倉(cāng)口帶式輸送機(jī)集中控制點(diǎn)人員啟動(dòng)上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)。第四步，上倉(cāng)運(yùn)輸斜巷帶式輸送機(jī)運(yùn)行正常后啟動(dòng)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)。

　　(三)帶式輸送機(jī)管理情況

　　東溝煤礦制定了《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》、《膠帶輸送機(jī) 管理考核規(guī)定》、《運(yùn)輸設(shè)備運(yùn)行、檢修、檢測(cè)管理規(guī)定》、《帶式輸送機(jī)司機(jī)安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》?！稁捷斔蜋C(jī)運(yùn)行管理制度》第一項(xiàng)皮帶機(jī)使用要求第19條規(guī)定“在停機(jī)期間制動(dòng)閘必須處于抱閘狀態(tài)，只有當(dāng)皮帶機(jī)運(yùn)行時(shí)，制動(dòng)閘方可打開(kāi)”。東溝煤礦《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》第四項(xiàng)皮帶機(jī)故障處理要求第5條規(guī)定“發(fā)現(xiàn)有矸石卡皮帶機(jī)時(shí)，應(yīng)立即停機(jī)閉鎖，防止劃破皮帶，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)使用撬杠類長(zhǎng)工具進(jìn)行撬，嚴(yán)禁作業(yè)人員身體的任何部位進(jìn)入故障區(qū)域處理，只能用撬杠處理，更不得直接用手拿或腳蹬被卡矸石，防止矸石去掉后因皮帶機(jī)瞬間卸力而轉(zhuǎn)動(dòng)夾住作業(yè)人員”。

　　9月26日，603工作面開(kāi)始試采時(shí)，煤礦發(fā)現(xiàn)煤量大或煤含水量大時(shí)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)頭變坡點(diǎn)到卸載滾筒處有灑煤現(xiàn)象。10月25日礦調(diào)度會(huì)后，煤礦組織機(jī)電專業(yè)相關(guān)人員討論并制定了加密托輥、要求綜采隊(duì)減少出煤量等措施。相關(guān)措施僅進(jìn)行了口頭傳達(dá)，無(wú)紙質(zhì)方案，無(wú)相關(guān)人員簽字確認(rèn)。10月26日，煤礦安排機(jī)運(yùn)隊(duì)檢修人員在變坡點(diǎn)之后的每?jī)山M托輥之間加裝一組托輥，但是卸載滾筒至最近的托輥之間未加裝，原因是制式“V”型托輥在此處無(wú)法安裝。整改后卸載滾筒前還是有灑煤現(xiàn)象，尤其是10月29日中班灑煤三次。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2022年10月29日23時(shí)，機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王志軍和副隊(duì)長(zhǎng)段玉強(qiáng)組織膠帶運(yùn)輸機(jī)班夜班人員召開(kāi)班前會(huì)，參會(huì)人員有張國(guó)俊(班長(zhǎng))、楊忠林(死者)、任世保、王顯成、彭肖俊。由于中班運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)轉(zhuǎn)載點(diǎn)處灑煤較多，王志軍安排膠帶輸送機(jī)班夜班必須清理完灑煤后再運(yùn)行帶式輸送機(jī)。23時(shí)35分，膠帶輸送機(jī)班夜班人員到崗交接班后，班長(zhǎng)張國(guó)俊安排彭肖俊在上倉(cāng)斜巷煤倉(cāng)上口開(kāi)停帶式輸送機(jī)，任世保在運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)機(jī)尾值守，王顯成在運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)中部驅(qū)動(dòng)值守，張國(guó)俊和楊忠林清理上山帶式輸送機(jī)卸載點(diǎn)的灑煤。分工完畢，張國(guó)俊處理好上倉(cāng)斜巷帶式輸送機(jī)護(hù)皮，然后用耙子清理轉(zhuǎn)載點(diǎn)區(qū)域上倉(cāng)斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶以上堆積的煤。期間，跟班領(lǐng)導(dǎo)邱錫軍到運(yùn)輸上山進(jìn)行巡查，交待張國(guó)俊注意安全后離開(kāi)。0時(shí)25分，楊忠林打點(diǎn)讓彭肖俊啟動(dòng)上倉(cāng)皮帶。0時(shí)27分，張國(guó)俊通過(guò)電話安排任世保加壓松開(kāi)液壓盤(pán)形閘，隨后任世保打電話通知王顯成遠(yuǎn)程啟動(dòng)加壓泵加壓，將液壓盤(pán)形閘松開(kāi)，運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)皮帶下滑了一段距離后停止。之后，楊忠林打點(diǎn)讓彭肖俊啟動(dòng)上倉(cāng)斜巷皮帶，在啟動(dòng)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)上倉(cāng)斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶松動(dòng)，就立即打點(diǎn)通知彭肖俊停止上倉(cāng)斜巷皮帶。0時(shí)31分，張國(guó)俊從人行側(cè)翻到上倉(cāng)斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶上，進(jìn)入運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)卸載滾筒的防護(hù)罩(以下簡(jiǎn)稱防護(hù)罩)檢查，發(fā)現(xiàn)一塊約10*30*5厘米的矸石卡在緊靠卸載滾筒導(dǎo)煤板的帶式輸送機(jī)皮帶和卸載滾筒之間，矸石使皮帶凸起。同時(shí)，張國(guó)俊發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)卸載滾筒與鄰近的托輥之間的皮帶凹陷下去了，隨即翻過(guò)擋煤板到運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)下皮帶上，與楊忠林一起將皮帶撐直。之后張國(guó)俊安排楊忠林找一把重一點(diǎn)短一點(diǎn)的工具來(lái)處理卡住的矸石。0時(shí)44分，楊忠林拿著一把消防剁斧返回卸載滾筒處。0時(shí)46分，張國(guó)俊又從上倉(cāng)斜巷帶式輸送機(jī)上皮帶上進(jìn)入防護(hù)罩內(nèi)用撬棍處理矸石。0時(shí)47分，楊忠林接到任世保打來(lái)詢問(wèn)皮帶情況的電話，楊忠林回復(fù)說(shuō)“皮帶和滾筒之間卡了塊矸石”，任世保說(shuō)“壓升上去了沒(méi)剎車，小心一點(diǎn)”。接完電話楊忠林從4#風(fēng)門(mén)側(cè)返回3#風(fēng)門(mén)側(cè)卸載滾筒處。0時(shí)49分，視頻顯示上倉(cāng)皮帶機(jī)尾有震動(dòng)，上山皮帶下滑4秒。同時(shí)，張國(guó)俊聽(tīng)到“啊”的聲音，抬頭看到楊忠林右胳膊和右肩胛骨被卷入皮帶。

　　0時(shí)52分張國(guó)俊向調(diào)度室電話匯報(bào)，運(yùn)輸上山帶式輸送機(jī)滾筒把人卡住了，快點(diǎn)來(lái)人救援，之后回到上倉(cāng)皮帶機(jī)尾卸載點(diǎn)處拆卸擋煤板螺絲救人。1時(shí)01分，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)邱錫軍接到調(diào)度室通知后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)擋煤板上有一顆螺絲在楊忠林脖子下面，無(wú)法拆開(kāi)。2時(shí)25分，救援人員用從地面運(yùn)送下來(lái)的氧氣、乙炔將滾筒底座螺栓割斷，滾筒下移后，將楊忠林救出，由救護(hù)小隊(duì)運(yùn)至地面。2時(shí)38分，由救護(hù)車送往呼圖壁縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，4時(shí)06分，經(jīng)呼圖壁縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效，確認(rèn)楊忠林死亡，至此救援工作結(jié)束。

　　1時(shí)15分，礦長(zhǎng)朱前能分別向四川鼎能公司，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師應(yīng)急管理局、發(fā)展和改革委員會(huì)，國(guó)家礦山監(jiān)察局新疆局報(bào)告了事故。

　　事故位置示意圖

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　1.作業(yè)人員楊忠林違反《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》，將手臂伸入帶式輸送機(jī)卸載滾筒與皮帶之間處理卡在卸載滾筒與皮帶之間的矸石。矸石碎裂后，皮帶在預(yù)張緊力和煤體重力的作用下下滑，楊忠林被卷入皮帶與卸載滾筒之間受傷致死。

　　2.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人張國(guó)俊未執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在未確認(rèn)帶式輸送機(jī)制動(dòng)閘是否松閘的情況下，帶頭違章處理矸石，也未制止作業(yè)人員楊忠林違章處理矸石，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.機(jī)運(yùn)隊(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程不健全。煤礦機(jī)運(yùn)隊(duì)責(zé)任制不健全，機(jī)運(yùn)隊(duì)設(shè)有副隊(duì)長(zhǎng)崗位、皮帶工設(shè)有班長(zhǎng)崗位，但均未制定相應(yīng)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。制定的《皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》指導(dǎo)性差，無(wú)煤礦皮帶集中控制系統(tǒng)、張緊裝置、制動(dòng)裝置操作流程和操作要點(diǎn)的相關(guān)內(nèi)容，尤其是無(wú)皮帶停機(jī)后需要進(jìn)行制動(dòng)的相關(guān)要求。

　　2.安全生產(chǎn)整改措施落實(shí)不到位。9月26日，603采煤工作面試采期間，煤礦發(fā)現(xiàn)煤量大或煤含水量大時(shí)運(yùn)輸上山皮帶機(jī)頭變坡點(diǎn)到卸載滾筒處有灑煤現(xiàn)象，將會(huì)造成煤塊或矸石卡在皮帶與滾筒之間。10月25日礦調(diào)度會(huì)安排機(jī)電專業(yè)相關(guān)人員討論并制定 了加密上山皮帶托輥、綜采隊(duì)合理控制工作面出煤量等措施避免轉(zhuǎn)載點(diǎn)灑煤、皮帶與滾筒之間卡矸石等隱患，至事故發(fā)生時(shí)，整改及防范措施仍未得到有效落實(shí)。

　　3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班安全檢查流于形式，事故發(fā)生前帶班礦領(lǐng)導(dǎo)對(duì)運(yùn)輸上山和上倉(cāng)斜巷帶式輸送機(jī)進(jìn)行安全巡查時(shí)，對(duì)運(yùn)輸上山滾筒上、下皮帶間堆積有煤矸可能造成滾筒與皮帶間卡阻矸石的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)作業(yè)人員可能不按規(guī)定處理卡阻矸石的違章行為認(rèn)識(shí)不足，未在現(xiàn)場(chǎng)了解實(shí)際處理卡阻矸石的方式方法，及時(shí)提醒、指導(dǎo)作業(yè)人員采取正確方法處理卡阻的矸石。

　　4.安全教育培訓(xùn)工作不到位。崗位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，圖快圖省事違章處理卡住的矸石?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員自?；ケＲ庾R(shí)差，對(duì)作業(yè)人員在制動(dòng)閘處于松閘狀態(tài)下違章處理矸石的行為無(wú)人制止;現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人帶頭違章處理矸石，也未制止作業(yè)人員違章處理矸石。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為一起責(zé)任事故。

　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)建議不再追究責(zé)任人員

　　1.楊忠林，帶式輸送機(jī)司機(jī)。事故當(dāng)班違反《帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理制度》，將手臂伸入帶式輸送機(jī)卸載滾筒與皮帶之間處理卡在機(jī)頭卸載滾筒與皮帶之間的矸石，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任和給予行政處罰的人員

　　1.張國(guó)俊，帶式輸送機(jī)班班長(zhǎng)，事故當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人。未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在未確認(rèn)帶式輸送機(jī)是否制動(dòng)的情況下，帶頭違章處理矸石，也未制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章處理矸石，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，涉嫌安全生產(chǎn)事故罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　2.王志軍，機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)隊(duì)全面工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)機(jī)運(yùn)隊(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位;未落實(shí)帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、七項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計(jì)35666元的罰款。

　　3.胡明權(quán)，機(jī)電副總工程師，協(xié)助機(jī)電副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電

　　運(yùn)輸管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)機(jī)運(yùn)隊(duì)皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程不健全失察;未落實(shí)帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、七項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處

　　上一年年收入百分之三十，計(jì)14954元的罰款。

　　4.邱錫軍，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦日常安全生 產(chǎn)管理工作，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督落實(shí)不到位;下井帶班安全檢查流于形式，未在現(xiàn)場(chǎng)了解實(shí)際處理卡阻矸石的方式方法，及時(shí)提醒、指導(dǎo)作業(yè)人員采取正確方法處理卡阻的矸石;未督促落實(shí)帶式輸 送機(jī)灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二、五、七項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之四十，計(jì)34867元的罰款。

　　5.師亞?wèn)|，機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)機(jī)運(yùn)隊(duì)皮帶機(jī)司機(jī)操作規(guī)程不健全失察;未督促落實(shí)帶式輸送機(jī)灑煤造成卸載點(diǎn)卡阻矸石整改措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、七項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計(jì)41159元的罰款。

　　6.魏丕洪，中共黨員，安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)全礦安全培訓(xùn)、隱患排查治理、違規(guī)違章行為查處等工作監(jiān)督檢查不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第三、五、六項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之三十，計(jì)11443元的罰款。

　　7.楊鑫，天業(yè)仲華公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)天業(yè)仲華公司安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未深入檢查東溝煤礦安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對(duì)東溝煤礦隱患整改工作督促檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、七項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之二十，計(jì)21840元的罰款。

　　8.宋士剛，世安公司機(jī)運(yùn)部副部長(zhǎng)，世安公司駐東溝煤礦安監(jiān)組組長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未深入檢查東溝煤礦安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對(duì)東溝煤礦隱患整改工作督促檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五、七項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由有關(guān)部門(mén)暫停安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明，由礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之二十，計(jì)23520元的罰款。

　　9.朱前能，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未健全東溝煤礦全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程;對(duì)職工安全教育培訓(xùn)工作落實(shí)不到位;未認(rèn)真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二、三、五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)并處上一年年收入百分之四十，計(jì)108091元的罰款。

　　(三)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　東溝煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)東溝煤礦處510000元的罰款。

　　六、事故防范措施

　　(一)落實(shí)落細(xì)主體責(zé)任加強(qiáng)安全管理。煤礦要舉一反三，

　　深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立“人民至上，生命至上”的安全發(fā)展理念，強(qiáng)化隱患就是事故的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和憂患意識(shí)，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，將安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)到基層、落到實(shí)處。扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作，提高礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井安全監(jiān)督檢查質(zhì)量，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，即要消除現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)隱患又要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管控措施，做到不安全不生產(chǎn)。

　　(二)開(kāi)展反“三違”專項(xiàng)整治。健全完善崗位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，完善“反三違”工作管理制度。強(qiáng)化日常安全檢查和現(xiàn)場(chǎng)“三違”查處力度，在關(guān)鍵地點(diǎn)、固定場(chǎng)所設(shè)置攝像頭對(duì)作業(yè)人員行為進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的“三違”人員予以嚴(yán)肅處理，將查處的“三違”行為在全礦公示，使更多員工受到教育。定期分析“三違”行為原因，制定針對(duì)性的措施,建立常態(tài)工作機(jī)制，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

　　(三)加強(qiáng)職工的安全操作技能教育培訓(xùn)及安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)培訓(xùn)。提高安全教育培訓(xùn)工作質(zhì)量，增強(qiáng)職工安全意識(shí)，使職工對(duì)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程應(yīng)知應(yīng)會(huì)、入腦入心。提升從業(yè)人員操作技能水平及安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)處置能力，使從業(yè)人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。增強(qiáng)從業(yè)人員自?；ケＢ?lián)保安全意識(shí)，使作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中相互督促提醒，嚴(yán)防“三違”行為發(fā)生。

　　(四)加強(qiáng)帶式輸送機(jī)運(yùn)行管理。進(jìn)一步提升礦井自動(dòng)化水

　　平，減少帶式輸送機(jī)崗位人員和管理環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“少人則安”。完善帶式輸送機(jī)通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，增加應(yīng)急廣播，無(wú)線對(duì)講管理功能，提升帶式輸送機(jī)聯(lián)絡(luò)的可靠性。將制式“V”型托輥兩邊角度進(jìn)行調(diào)整后加裝在上山皮帶卸載滾筒處。檢查上山皮帶安裝質(zhì)量，減少溜煤眼后的變坡點(diǎn)，避免皮帶突然載重后出現(xiàn)下滑現(xiàn)象。完善提升運(yùn)輸方面操作規(guī)程和管理制度，明確集中控制系統(tǒng)、張緊裝置、剎車裝置操作要點(diǎn)和工作流程，提高其有效性和可操作性。

　　新疆天業(yè)仲華礦業(yè)有限公司呼圖壁縣東溝煤礦

　　“10·30”其他事故調(diào)查組

　　2023年1月13日