托克遜縣雨田煤業(yè)有限責(zé)任公司托克遜縣布爾堿一號井“11·24”其他事故調(diào)查報告
2022年11月24日22時08分，托克遜縣雨田煤業(yè)有限責(zé)任公司托克遜縣布爾堿一號井(以下簡稱“雨田煤業(yè)”)W1103綜采工作面回風(fēng)順槽回撤作業(yè)時發(fā)生一起液壓支架傾倒事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失149.39萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局新疆局牽頭，組織托克遜縣紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會等部門成立了事故調(diào)查組，對該起事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和查閱有關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
(一)礦井情況簡介
1.礦井概況
該礦行政區(qū)域位于新疆吐魯番市托克遜縣克爾堿鎮(zhèn)，是由新疆中泰新能源有限公司負(fù)責(zé)管理的一處正常生產(chǎn)礦井，設(shè)計生產(chǎn)能力90萬噸/年;井田面積10.166平方公里，地質(zhì)儲量1.4億噸。
井田內(nèi)共含煤層10層，其中穩(wěn)定可采煤層2層，即4-2、3-3號煤層，現(xiàn)開采3-3煤層，W1103綜采工作面煤層平均厚度4m，傾角8-12°，煤層頂板為細(xì)砂巖、矽質(zhì)膠巖，底板為粉砂巖、炭泥巖。礦井采用主副斜井開拓，現(xiàn)生產(chǎn)水平標(biāo)高為+900m，分煤層布置采區(qū)，3-3煤層劃分一采區(qū)和二采區(qū)，4-2煤層劃分三采區(qū)、四采區(qū)、五采區(qū)?，F(xiàn)采掘工作面均布置在3-3煤層一采區(qū)西翼，分別為W1104綜采工作面、W1105運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、W1105開切眼綜掘工作面和W1103回撤工作面。
礦井為沖擊地壓礦井，煤塵具有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃，水文地質(zhì)類型為簡單。
2.持證情況
營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91650422MA78ETKBXD，有效期：長期有效。煤礦安全生產(chǎn)許可證：(新)MK安許證字〔2020〕583，主要負(fù)責(zé)人：楊永，有效期：2020年9月18日-2023年9月17日。 采礦許可證：C6500002013081110131216，有效期：2021年8月9日-2023年7月12日;礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證：2030519680223087X，有效期：2021年7月15日-2024年7月14日。
雨田煤業(yè)黨支部書記、董事長楊鐵鋼，全面負(fù)責(zé)礦井黨務(wù)和安全工作;總經(jīng)理、礦長楊永，全面負(fù)責(zé)礦井的安全生產(chǎn)工作;安全總監(jiān)周立新，負(fù)責(zé)全礦井的安全生產(chǎn)監(jiān)督等工作;總工程師劉明洪，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理等工作;安全副礦長王新強(qiáng)，負(fù)責(zé)全礦井安全監(jiān)督檢查等工作;生產(chǎn)副礦長買買提·艾比布拉，負(fù)責(zé)生產(chǎn)計劃實施和生產(chǎn)協(xié)調(diào)等工作;機(jī)電副礦長劉賢文，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電設(shè)備技術(shù)和現(xiàn)場管理等工作。配有采掘、通防、防沖、安全、地測防治水副總工程師。
設(shè)有安全環(huán)保處、機(jī)械動力處、通防處、防沖辦、生產(chǎn)技術(shù)處、地測防治水處、調(diào)度指揮中心等職能科室，設(shè)有綜掘一、二隊、綜采隊、機(jī)運(yùn)隊、防沖隊、探放水隊、通防隊、瓦斯抽采隊等區(qū)隊，安全環(huán)保處配處長1名，安全管理人員2名，安全檢查工9名。
事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)是買買提·艾比布拉，當(dāng)班安全員是程傳兵(未取得安全檢查作業(yè)特殊工種證)，新疆中泰新能源有限公司派駐煤礦駐礦安全監(jiān)督員是朱樺。 (二)施工單位概況
1.外包單位：W1103回撤工作面回撤工程外包單位是溫州銳峰礦山建設(shè)有限公司(以下簡稱“溫州銳鋒公司”)，礦山工程施工總承包壹級，前身是蒼南縣第五井巷工程公司，2002年改制為溫州銳峰礦山建設(shè)有限公司，法定代表人、總經(jīng)理鄭鵬雄，安全副總經(jīng)理倪晉朝(聯(lián)系負(fù)責(zé)雨田項目部)，公司主要從事礦山建設(shè)工程等工作，對煤礦綜采工作面設(shè)備回撤、安裝等工程項目涉足較少。2022年8月15日，溫州銳鋒公司中標(biāo)W1103工作面回撤工程，并成立了雨田煤業(yè)項目部。
2.雨田煤業(yè)項目部：項目負(fù)責(zé)人謝逢慧，負(fù)責(zé)項目安全生產(chǎn)全面工作;安全負(fù)責(zé)人蘭孝斌，負(fù)責(zé)項目安全監(jiān)督檢查、指導(dǎo)等工作，因疫情原因一直未到崗;技術(shù)負(fù)責(zé)人侯建中，負(fù)責(zé)技術(shù)措施制定、人員培訓(xùn)、安全監(jiān)督檢查等工作;生產(chǎn)負(fù)責(zé)人兼回撤隊隊長吳福洲，負(fù)責(zé)回撤項目的現(xiàn)場指導(dǎo)、監(jiān)督、危險源辨識和風(fēng)險管控等工作。項目中標(biāo)后，由謝逢慧聯(lián)系蘭孝斌、侯建中、吳福洲組成雨田煤業(yè)項目部管理班子，其余工人由吳福洲從社會臨時招聘;鏟板車等大型回撤設(shè)備為溫州銳鋒公司租賃，隨車配備4名司機(jī)。事故發(fā)生時，項目部共有44人，除謝逢慧為2022年2月份溫州銳鋒公司返聘人員外，其余人員均為第一次參與溫州銳鋒公司項目施工。
3.溫州銳鋒公司W(wǎng)1103工作面回撤工程合同要求“銳鋒公司項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人為煤炭行業(yè)高級職稱，安全管理人員全部取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核證明，作業(yè)人員取得采煤機(jī)司機(jī)、井下電氣作業(yè)等特種作業(yè)資格證”，實際項目負(fù)責(zé)人為一級建造師，技術(shù)負(fù)責(zé)人為工程師，安全負(fù)責(zé)人為注冊安全工程師，吳福洲無任何職稱。上述安全管理人員均未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核證明，僅有2名作業(yè)人員取得特種操作資格證。
(三)事故發(fā)生地點(diǎn)情況介紹
1.事故地點(diǎn)：該事故地點(diǎn)位于3-3煤層一采區(qū)西翼W1103綜采工作面回風(fēng)順槽與聯(lián)絡(luò)道(W1104工作面回風(fēng)順槽之間)交叉口處。W1103回風(fēng)順槽為矩形斷面，采用錨網(wǎng)索支護(hù)，巷道兩側(cè)頂板采用單體液壓支柱加強(qiáng)支護(hù)。詳見《現(xiàn)場勘察報告》
2.事故液壓支架形成情況：2019年6月由河南大有能源有限責(zé)任公司整體托管經(jīng)營雨田煤業(yè)，2020年6月W1103工作面回采完畢，在回撤期間雙方解除托管合同，對工作面進(jìn)行封閉。
W1103工作面安裝有107架ZY10800/26/55型掩護(hù)式支架，6架ZYG12000/26/55型過渡支架(上、下端頭各3副)，2架ZT19200/28.5/55型端頭支架，5組ZCZ8800/28/45型超前液壓支架(運(yùn)輸順槽1.5組，回風(fēng)順槽3.5組)。因W1103工作面回風(fēng)繞道交岔口巷道跨度較大(最大達(dá)到8.6m)，在交岔口增設(shè)了半組ZCZ8800/28/45型超前液壓支架(事故支架)。
(四)W1103工作面回撤情況
2022年8月29日，煤礦啟封W1103工作面。2022年9月20日，回撤通道施工完成后，開始對W1103工作面設(shè)備進(jìn)行回撤，至事故發(fā)生時，工作面采煤、運(yùn)輸設(shè)備和兩巷設(shè)備設(shè)施基本回撤完畢，僅在W1103工作面回風(fēng)順槽有3組已放倒、未完全拆解的超前液壓支架以及半組仍處于支撐狀態(tài)的超前液壓支架。
雨田煤業(yè)項目部編制的《W1103回撤工作面超前液壓支架解體回收安全技術(shù)措施》規(guī)定超前液壓支架拆解時，在頂梁兩側(cè)必須打起吊錨索，懸掛鏈環(huán)并拴住超前液壓支架頂梁，用手拉吊葫蘆掛在鏈環(huán)上，方可泄壓拆解尾梁和連桿的銷軸，且人員必須站在超前液壓支架外側(cè)操作。
事故發(fā)生前，回撤隊未嚴(yán)格按照《W1103回撤工作面超前液壓支架解體回收安全技術(shù)措施》規(guī)定進(jìn)行支架拆解工作，而是采用非正規(guī)操作方法和工藝對W1103回風(fēng)順槽3付連體支架放倒、油缸拆除、銷軸拆除。
礦井實行“三八”工作制，早班8時至16時，中班16時至0時，夜班0時至次日8時。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
11月24日15時，雨田煤業(yè)項目部跟班領(lǐng)導(dǎo)吳福洲組織召開班前會，參加人員有副隊長王家讀、班長董帥權(quán)、工人楊德祥、張軍(死者)、王亞軍、楊秀科、吳軍強(qiáng)、張軍(大)、祁志賢、朱軍，進(jìn)行了簡單工作分工，安排董帥權(quán)、楊德祥、張軍(死者)、王亞軍拆解回風(fēng)順槽半副超前液壓支架，王家讀、楊秀科進(jìn)行回風(fēng)順槽已放倒的液壓支架拆解和裝車，吳軍強(qiáng)、張軍(大)、祁志賢、朱軍負(fù)責(zé)運(yùn)輸。15時30分左右，當(dāng)班人員由副斜井入井，董帥權(quán)、張軍(死者)、楊德祥、王亞軍和王家讀、楊秀科到W1103回風(fēng)順槽開始拆除放倒的超前液壓支架，吳福洲到井底車場協(xié)調(diào)運(yùn)輸車輛，吳軍強(qiáng)、張軍(大)、祁志賢、朱軍到W1103回撤工作面運(yùn)輸順槽進(jìn)行運(yùn)輸準(zhǔn)備工作。
17時25分左右，買買提·艾比布拉、吳福洲前往W1103回風(fēng)順槽3副液壓支架拆解處，此時王家讀、楊秀科、董帥權(quán)、張軍(死者)、楊德祥、王亞軍正在拆解液壓支架，隨后吳福洲和買買提·艾比布拉先后離開。
19時30分左右，董帥權(quán)帶領(lǐng)張軍(死者)、楊德祥、王亞軍前往W1103回風(fēng)順槽交叉口，開始拆除半組超前液壓支架(事故支架)。董帥權(quán)、楊德祥、張軍(死者)和王亞軍先將原固定液壓支架頂梁的兩處防倒鏈拆除，對液壓支架進(jìn)行泄壓后，拆除了前后立柱頂部連接銷、四連桿靠下側(cè)銷軸，然后4人開始站在支架內(nèi)側(cè)輪番使用風(fēng)鎬、大錘沖擊四連桿上側(cè)銷軸，期間吳福洲到作業(yè)現(xiàn)場查看拆解支架工作情況后，未對現(xiàn)場使用風(fēng)鎬、大錘沖擊四連桿銷軸作業(yè)予以制止，隨后離開。21時50分左右，銷軸還剩4-5cm時，王亞軍被楊秀科喊去幫忙，剩余3人繼續(xù)作業(yè)。安全員程傳兵在現(xiàn)場監(jiān)督安全。
22時08分，董帥權(quán)和楊德祥站在支架東側(cè)(靠回風(fēng)順槽出口)觀察，張軍(死者)站在支架南側(cè)(靠工作面)操作風(fēng)鎬，銷軸被沖出的同時液壓支架失穩(wěn)向南傾倒，董帥權(quán)和楊德祥向東側(cè)跑開，張軍(死者)在向西南側(cè)方向跑的過程中被液壓支架砸倒。
事故發(fā)生后，董帥權(quán)、楊德祥、程傳兵等在附近的人立即趕到事故地點(diǎn)，看到張軍(死者)被壓在頂梁下，身體右側(cè)有1個被頂梁砸彎的單體壓在張軍(死者)右肩處，右腿彎曲縮在單體下，左腿伸直壓在液壓支架頂梁下部，尚有意識，現(xiàn)場人員使用吊葫蘆將頂梁拉起，救出張軍(死者)，用簡易擔(dān)架將其運(yùn)到地面并送往托克遜縣人民醫(yī)院，25日0時40分經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
項目部違章指揮，拆除超前液壓支架時，作業(yè)人員未執(zhí)行《W1103回撤工作面超前液壓支架解體回收安全技術(shù)措施》規(guī)定，導(dǎo)致液壓支架傾倒將人員砸傷致死。
(二)間接原因
1.安全管理混亂。一是對拆解W1103工作面超前液壓支架存在的違章指揮、違章作業(yè)未能及時制止和糾正;二是未認(rèn)真組織排查拆解W1103工作面超前液壓支架中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;三是未嚴(yán)格落實《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》，加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況。
2.風(fēng)險防范意識差，預(yù)判防控重大風(fēng)險不到位。未對特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開展危險源辨識和評估。
3.安全管理意識不強(qiáng)，監(jiān)督不力。溫州銳峰礦山建設(shè)有限公司自項目開工至事故發(fā)生未對雨田煤業(yè)W1103工作面回撤進(jìn)行安全檢查，且項目部安全經(jīng)理一直未到礦;雨田煤業(yè)安全管理人員安全意識不強(qiáng)，在安全無保障的情況下，趕工期、求進(jìn)度、降低安全標(biāo)準(zhǔn)。
4.未能嚴(yán)格落實職工安全教育培訓(xùn)。學(xué)習(xí)考核弄虛作假，從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全措施，在實際作業(yè)中不能嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程操作。
5.外包施工人員隊伍不符合要求。溫州銳峰礦山建設(shè)有限公司未按承包合同中規(guī)定配備W1103工作面回撤工程項目部安全管理人員和工人。合同要求“銳鋒公司項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人為煤炭行業(yè)高級職稱，安全管理人員全部取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核證明，作業(yè)人員取得采煤機(jī)司機(jī)、井下電氣作業(yè)等特種作業(yè)資格證”，實際項目負(fù)責(zé)人為一級建造師，技術(shù)負(fù)責(zé)人為工程師，安全負(fù)責(zé)人為注冊安全工程師，吳福洲無任何職稱。上述安全管理人員均未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核證明，僅有2名作業(yè)人員取得特種操作資格證。
6.雨田煤業(yè)未嚴(yán)格落實對外包隊伍的管理職責(zé)。未對溫州銳峰公司進(jìn)駐人員進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，沒有根據(jù)招標(biāo)書的要求督促施工方配備符合要求的人員，在管理人員素質(zhì)、數(shù)量不符合合同要求，回撤隊伍臨時拼湊的情況下仍然組織回撤作業(yè);施工過程中多次現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)職工違章作業(yè)，以罰代管，未有效制止井下違章作業(yè)行為。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議
1.免予追究責(zé)任人員
張軍，溫州銳鋒公司回撤隊支架拆解工，違反《W1103回撤工作面超前液壓支架解體回收安全技術(shù)措施》規(guī)定，在液壓支架未懸吊固定的情況下進(jìn)行拆解作業(yè)，導(dǎo)致液壓支架傾倒，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
2.建議移送公安機(jī)關(guān)立案偵查責(zé)任人員
(1)吳福洲，溫州銳鋒公司雨田項目部生產(chǎn)經(jīng)理、回撤隊隊長(主持班前會、事故當(dāng)班跟班領(lǐng)導(dǎo))，違反《W1103回撤工作面超前液壓支架回收安全技術(shù)措施》規(guī)定，違章指揮人員對W1103回撤工作面回風(fēng)順槽半組超前液壓支架進(jìn)行拆解作業(yè);未認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，對拆除W1103回撤工作面液壓支架中的違章作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。
建議：移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。
3.溫州銳鋒公司其他責(zé)任人員的處理建議
(2)謝逢慧，溫州銳鋒公司雨田項目部項目經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目部安全生產(chǎn)全面工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，對拆解W1103工作面超前液壓支架存在的多次違章指揮、違章作業(yè)未能及時制止和糾正，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(六)項[1]的規(guī)定;未對特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開展危險源辨識和評估，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項[2]的規(guī)定;未能嚴(yán)格落實職工安全教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)考核弄虛作假，從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全措施，在實際作業(yè)中不能嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程操作，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[3]的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
建議：由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條[4]的規(guī)定，給予上一年(2021年度)年收入百分之三十的罰款，計36000元。
[1].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：
(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。
[2].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：
(三)組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施;
[3].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
[4].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第九十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
(3)侯建中，溫州銳鋒公司雨田項目部技術(shù)經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目部技術(shù)管理等工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未對特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開展危險源辨識和評估，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項的規(guī)定;未能嚴(yán)格落實職工安全教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)考核弄虛作假，從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全措施，在實際作業(yè)中不能嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程操作，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罰款，計20400元。
(4)倪晉朝，溫州銳鋒公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司項目的安全管理等工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)、(六)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，給予上一年(2021年度)年收入百分之三十的罰款，計43200元。
鄭鵬雄，溫州銳鋒公司法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)主要責(zé)任人。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第(五)項[5]的規(guī)定;未能嚴(yán)格落實職工安全教育培訓(xùn)。未及時發(fā)現(xiàn)和制止學(xué)習(xí)考核弄虛作假的違法違規(guī)行為，對從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全措施，在實際作業(yè)中不能嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程操作的及時發(fā)現(xiàn)和制止，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項[6]的規(guī)定，給予上一年(2021年度)年收入百分之四十的罰款，計72000元。
[5].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第二十一條 產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：
(五)組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;
[6].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;
4.雨田煤業(yè)責(zé)任人員處理建議
(6)程傳兵，事故當(dāng)班跟班安全員，未取得安全檢查工特種作業(yè)操作資格證，未嚴(yán)格履行職責(zé)，對現(xiàn)場存在的不按《W1103回撤工作面超前液壓支架解體回收安全技術(shù)措施》作業(yè)的現(xiàn)象，未予以制止，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：雨田煤業(yè)依照企業(yè)職工內(nèi)部管理規(guī)定予以處理。
(7)買買提·艾比布拉，雨田煤業(yè)生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)計劃實施、生產(chǎn)協(xié)調(diào)等工作，事故帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況，違反了《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條第一款第一項[7]的規(guī)定;對拆解W1103工作面超前液壓支架存在的違章指揮、違章作業(yè)未能及時制止和糾正，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(六)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，給予上一年(2021年度)年收入百分之三十的罰款，計31836元。
[7] .《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》
第九條 煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井時，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
(一)加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況;
(8)王新強(qiáng)，雨田煤業(yè)安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦井安全監(jiān)督檢查和整改措施落實等工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未對特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開展危險源辨識和評估;未認(rèn)真組織排查拆解W1103工作面超前液壓支架中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)、(五)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，給予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罰款，計27671元。
(9)劉賢文，雨田煤業(yè)機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備技術(shù)和現(xiàn)場管理等。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未對特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開展危險源辨識和評估;未認(rèn)真組織排查拆解W1103工作面超前液壓支架中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)、(五)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，給予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罰款，計35779元。
(10)劉明洪，雨田煤業(yè)總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理、危險源辨識和評估等工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未對特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開展危險源辨識和評估;未認(rèn)真組織排查拆解W1103工作面超前液壓支架中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)、(五)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，給予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罰款，計31438元。
(11)周立新，雨田煤業(yè)安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)全礦井的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作和整改措施落實等工作。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，未對特殊狀態(tài)的W1103工作面超前液壓支架(半組支架)開展危險源辨識和評估;未認(rèn)真組織排查拆解W1103工作面超前液壓支架中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)、(五)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，給予上一年(2021年度)年收入百分之三十的罰款，計43621元。
(12)楊永，雨田煤業(yè)總經(jīng)理、礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)全面工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定;未能嚴(yán)格落實職工安全教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)考核弄虛作假，從業(yè)人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規(guī)程和安全措施，在實際作業(yè)中不能嚴(yán)格按作業(yè)規(guī)程操作，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第二款第(一)項的規(guī)定，給予上一年(2021年度)年收入百分之四十的罰款，計81367元。
(13)楊鐵鋼，雨田煤業(yè)黨支部書記、董事長、法定代表人，負(fù)責(zé)黨務(wù)和公司全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》等有關(guān)規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。
5.其他人員處理建議
(14)朱樺，上級公司駐雨田煤業(yè)安全監(jiān)督員，負(fù)責(zé)對雨田煤業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督，未嚴(yán)格履行職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)拆解W1103工作面超前液壓支架中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，對其給予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罰款，計28116元。
(15)對事故發(fā)生中其他履職不到位人員，建議由煤礦上級公司組織調(diào)查處理。
(二)對事故責(zé)任單位的處理建議
1.溫州銳鋒公司，作為W1103工作面回撤項目的承包方，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項[8]，建議由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予五十萬元的罰款。
[8] .《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第一百一十四條發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;
2.雨田煤業(yè)，作為W1103工作面回撤項目的發(fā)包方，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項，建議由國家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予五十萬元的罰款。
3.責(zé)令新疆中泰新能源有限公司認(rèn)真反思其在煤礦安全管理中存在的不足，向其上級公司新疆中泰(集團(tuán))有限責(zé)任公司做出深刻檢討。
五、事故防范措施及建議
(一)切實履行企業(yè)主體責(zé)任，牢固樹立安全發(fā)展的理念。雨田煤業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，在安全管理中切實將外包工程的安全管理納入到全礦的統(tǒng)一安全管理中，不能停留于紙面上，要落實到實際安全管理的各個環(huán)節(jié)中;要對W1103工作面回撤工作認(rèn)真分析研究其安全可行性，認(rèn)真分析研究外包工程隊伍的安全管理能力和技術(shù)水平，制定可行的安全技術(shù)措施方案，確保礦井安全。
(二)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。對回撤工作面的液壓支架拆解要嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施;跟班帶班安全管理人員要切實履行起安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對井下重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況，及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險情;要選優(yōu)配強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理人員，充分發(fā)揮好其及時發(fā)現(xiàn)處置隱患、果斷制止違章的作用。
(三)加強(qiáng)風(fēng)險防控和隱患排查治理。雨田煤業(yè)要認(rèn)真組織開展好危險源辨識和評估，特別要加大對特殊作業(yè)區(qū)域的安全風(fēng)險辨識和評估工作，并督促落實重大危險源的安全管理措施;要全面加強(qiáng)隱患排查治理的力度，及時消除事故隱患。
(四)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。要嚴(yán)格按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》，開展好從業(yè)人員入職、崗位責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程等培訓(xùn)工作，加大實操考核，杜絕安全教育培訓(xùn)走形式、學(xué)習(xí)考核弄虛作假行為;要加大對礦級領(lǐng)導(dǎo)和中層管理干部的安全教育培訓(xùn)，提升安全管理人員的責(zé)任心和履職能力;安全管理人員要深刻剖析、認(rèn)真反思自己在安全認(rèn)識和履職方面的不足，提升全礦安全管理水平。
(五)加大礦山外包工程的安全管理。一是新疆中泰新能源有限公司要切實吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析、研究公司進(jìn)行礦山安全管理的職責(zé)定位，加強(qiáng)礦山安全技術(shù)方面專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備的配備，真正將所屬礦山的安全管理起來。二是新疆中泰新能源有限公司要認(rèn)真組織對所管理的礦山企業(yè)外包工程進(jìn)行專項檢查，要從招標(biāo)、隊伍引進(jìn)、人員培訓(xùn)、現(xiàn)場管理等方面嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)外包工程隊伍的資質(zhì)、業(yè)績和能力的考查，確保外包工程施工安全。
托克遜縣雨田煤業(yè)有限責(zé)任公司托克遜縣布爾堿
一號井“11·24”其他事故調(diào)查組
2023年1月17日
