陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司4·27”一般頂板事故調(diào)查報(bào)告
陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司4·27”一般頂板事故調(diào)查報(bào)告
2023年4月27日20時(shí)53分，陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“府谷國(guó)能煤礦”)201-1切眼改造掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失204.3萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和領(lǐng)導(dǎo)批示要求，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局和榆林市人民政府組織事故調(diào)查。2023年4月29日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局組織榆林市能源局、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)及府谷縣人民政府成立了府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司“4·27”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)，下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組三個(gè)專業(yè)組，對(duì)該起事故展開(kāi)調(diào)查。同時(shí)，邀請(qǐng)榆林市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，成立府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司“4·27”頂板事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組”)，依法依規(guī)依紀(jì)開(kāi)展事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查工作。
5月26日，事故調(diào)查組向榆林市紀(jì)委監(jiān)委移交了《陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司“4·27”一般頂板事故調(diào)查管理報(bào)告》。7月3日，榆林市紀(jì)委監(jiān)委向事故調(diào)查組反饋了《關(guān)于陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司“4·27”安全事故調(diào)查情況和處理意見(jiàn)的反饋函》。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因以及暴露出的突出問(wèn)題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)安全工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司“4·27”一般頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)基本情況
府谷國(guó)能煤礦位于府谷縣城西北方向約48公里處，行政區(qū)劃隸屬于府谷縣三道溝鎮(zhèn)，由府谷縣煤業(yè)集團(tuán)有限公司(持股55%)、府谷縣鎂業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司(持股25%)和府谷縣國(guó)有資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)有限責(zé)任公司(持股20%)共同出資組建，屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，二級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井(已過(guò)期)。該礦于2009年由原府谷縣板墩溝煤礦單井整合而成，2011年12月開(kāi)工建設(shè)，2017年11月通過(guò)資源整合竣工驗(yàn)收后正式投產(chǎn)。因超層開(kāi)采，該礦自2018年7月停產(chǎn)。2022年8月29日，該礦重新取得安全生產(chǎn)許可證，并于9月7日經(jīng)府谷縣能源局批復(fù)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
該礦井田東西長(zhǎng)4.3公里，南北寬3.3公里，井田面積約7.63平方公里。采礦許可證允許開(kāi)采深度由+1255米至+1170米標(biāo)高， 開(kāi)采2-2、3-2號(hào)煤層，均為主采煤層，其中2-2號(hào)煤層平均煤厚為2.31米，3-2號(hào)煤層平均煤厚為1.0米，2-2號(hào)煤層與3-2號(hào)煤層層間距平均為50米。該礦設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年，截至2023年3月底，剩余可采儲(chǔ)量為935.8萬(wàn)噸，剩余服務(wù)年限6年。
礦井采用斜井多水平開(kāi)拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井3條井筒。礦井共劃分為兩個(gè)水平，即2-2號(hào)煤層為一水平，水平標(biāo)高+1225.5米;3-2號(hào)煤層為二水平，水平標(biāo)高+1185米(目前尚未開(kāi)拓)。一水平沿2-2號(hào)煤層在井田南部邊界布置有主運(yùn)大巷、輔運(yùn)大巷、回風(fēng)大巷3條大巷。2022年10月，府谷國(guó)能煤礦委托中煤科工集團(tuán)北京華宇工程有限公司編制了《陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司2-2煤生產(chǎn)接續(xù)優(yōu)化設(shè)計(jì)方案》(以下簡(jiǎn)稱“《優(yōu)化設(shè)計(jì)方案》”)，并在府谷縣能源局進(jìn)行了備案。根據(jù)《優(yōu)化設(shè)計(jì)方案》，礦井一水平共劃分為一個(gè)盤區(qū)，即201盤區(qū)。事故發(fā)生前，井下布置有20101綜采工作面1個(gè)采煤工作面和201運(yùn)輸巷、201-1切眼改造2個(gè)掘進(jìn)工作面。
礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型“中等”;目前回采的2-2號(hào)煤層屬I類容易自燃煤層、最短發(fā)火期39天，煤層煤塵均有爆炸危險(xiǎn)性;無(wú)沖擊地壓、地?zé)岬葹?zāi)害。
(二)證照情況
該礦為證照齊全、合法有效的生產(chǎn)礦井。
營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610000567118544H，成立日期為2010年12月20日，營(yíng)業(yè)期限長(zhǎng)期。
采礦許可證證號(hào)：C6100002011021120108062，有效期自2016年11月16日至2024年11月16日。
安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(陜)MK安許證字〔2022〕0071號(hào)，有效期2022年8月29日至2023年8月28日。
法定代表人、董事長(zhǎng)高飛主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核，合格證證號(hào)110103198508181575，有效期2021年11月4日至2024年11月3日;總經(jīng)理(礦長(zhǎng))高繼東主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核，合格證證號(hào)37048119700613425X，有效期2022年5月11日至2025年5月10日。
(三)安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及分工情況
2021年11月1日，經(jīng)股東推選高飛、王建軍等7人為董事會(huì)成員，其中高飛為法定代表人。同日，召開(kāi)臨時(shí)董事會(huì)選舉高飛為董事長(zhǎng)。2022年1月20日，經(jīng)董事會(huì)研究決定聘任高繼東為總經(jīng)理、楊禮為總工程師、尚勇為安全副總經(jīng)理、周廣建為生產(chǎn)副總經(jīng)理、趙士棟為機(jī)電副總經(jīng)理。根據(jù)府谷國(guó)能煤礦《公司章程》，府谷國(guó)能煤礦實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總經(jīng)理負(fù)責(zé)制。
府谷國(guó)能煤礦實(shí)行礦級(jí)、科室、區(qū)隊(duì)三級(jí)安全管理模式，下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安監(jiān)科等8個(gè)職能科室，綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)等2個(gè)區(qū)隊(duì)。全礦在冊(cè)職工315人，其中安全生產(chǎn)管理人員41人(含專業(yè)技術(shù)人員18人)、特種作業(yè)人員49人、其他從業(yè)人員225人。
2023年1月1日，府谷國(guó)能煤礦以“府國(guó)能董發(fā)〔2023〕3號(hào)”文件成立了以法定代表人高飛為主任、總經(jīng)理高繼東為副主任、各副總經(jīng)理及科室負(fù)責(zé)人為成員的安全生產(chǎn)委員會(huì);同日，以“府國(guó)能發(fā)〔2023〕11號(hào)”文件對(duì)安全生產(chǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行了調(diào)整，成立了以總經(jīng)理高繼東為組長(zhǎng)、總工程師楊禮為副組長(zhǎng)、各副總經(jīng)理及科室負(fù)責(zé)人為成員的安全生產(chǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組。
根據(jù)《陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)與職業(yè)病危害防治責(zé)任制》及相關(guān)文件，府谷國(guó)能煤礦主要管理人員安全責(zé)任分工如下：董事長(zhǎng)、安委會(huì)主任高飛為煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)第一負(fù)責(zé)人，對(duì)礦井安全生產(chǎn)工作全面監(jiān)督;總經(jīng)理高繼東為煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)礦井安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé);總工程師楊禮為煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全礦井的安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)科等科室;安全副總經(jīng)理尚勇(2023年2月27日請(qǐng)假，休假期間授權(quán)安全副總工程師張慎強(qiáng)暫代其履行職權(quán);4月16日，總經(jīng)理高繼東批準(zhǔn)了尚勇的辭職申請(qǐng))負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作，分管安監(jiān)科;生產(chǎn)副總經(jīng)理周廣建負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)專業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，分管調(diào)度室、綜采隊(duì)、綜掘隊(duì);機(jī)電副總經(jīng)理趙士棟負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)安全管理工作，分管機(jī)電運(yùn)輸科。另設(shè)有安全、生產(chǎn)、通防、機(jī)電、地測(cè)防治水、掘進(jìn)等6名副總工程師，分別負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的安全技術(shù)管理工作。
安監(jiān)科負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理監(jiān)督檢查等工作，科長(zhǎng)由安全副總工程師張慎強(qiáng)兼任;生產(chǎn)技術(shù)科負(fù)責(zé)礦井采煤、掘進(jìn)、測(cè)量等專業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，統(tǒng)籌部署采掘生產(chǎn)安撤接續(xù)等技術(shù)管理工作，科長(zhǎng)由生產(chǎn)副總工程趙福榮兼任。
府谷國(guó)能煤礦綜掘隊(duì)在冊(cè)職工74人，負(fù)責(zé)礦井掘進(jìn)、巷道維修等作業(yè)，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作，下設(shè)6個(gè)班組(2個(gè)檢修班和4個(gè)生產(chǎn)班)，每班設(shè)班長(zhǎng)一名。綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)由掘進(jìn)副總工程師楊秀全兼任，全面負(fù)責(zé)掘進(jìn)隊(duì)安全生產(chǎn)管理、考核工作。綜掘隊(duì)未配備副隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員，班長(zhǎng)周中輪協(xié)助隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)區(qū)隊(duì)安全生產(chǎn)管理工作。綜掘隊(duì)技術(shù)工作由生產(chǎn)技術(shù)科掘進(jìn)技術(shù)員龐金州、侯建海負(fù)責(zé)，其中龐金州負(fù)責(zé)編制區(qū)隊(duì)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施及其監(jiān)督落實(shí)，候建海負(fù)責(zé)區(qū)隊(duì)井下現(xiàn)場(chǎng)文明生產(chǎn)、協(xié)助龐金州進(jìn)行安全技術(shù)措施的編寫及其監(jiān)督落實(shí)。
府谷國(guó)能煤礦按“三八制”組織生產(chǎn)作業(yè)，零點(diǎn)班0時(shí)至8時(shí)，八點(diǎn)班8時(shí)至16時(shí)，四點(diǎn)班16時(shí)至次日0時(shí)。
(四)生產(chǎn)系統(tǒng)情況
1.通風(fēng)系統(tǒng)
礦井采用中央并列式通風(fēng)方式、機(jī)械抽出式通風(fēng)方法，主、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)?；仫L(fēng)斜井地面安裝有2臺(tái)主通風(fēng)機(jī)房、2臺(tái)FBCDZ-№30/2×280型礦用防爆對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)，一用一備，礦井總回風(fēng)量2727m/min3。井下掘進(jìn)工作面采用FBDY№7.1/2×30kw型的局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)。
2.供電系統(tǒng)
礦井雙回路電源引自三道溝110kV/10kV變電站10kV側(cè)不同母線段。工業(yè)廣場(chǎng)設(shè)有1座10kV變電所，分別供井下中央變電所、地面動(dòng)力變壓器、生產(chǎn)系統(tǒng)變電所、礦井通風(fēng)機(jī)房等高壓用電和壓風(fēng)機(jī)房、工業(yè)場(chǎng)地生活區(qū)等低壓用電。
3.提升運(yùn)輸系統(tǒng)
礦井主斜井安裝1部DTL100/120/2×250型阻燃鋼絲繩芯帶式輸送機(jī)擔(dān)負(fù)礦井原煤提升任務(wù);現(xiàn)有1臺(tái)WC10RJ指揮車、1臺(tái)WC19RJ防爆柴油人車、6臺(tái)WC5J防爆無(wú)軌膠輪材料車、3臺(tái)ZL20EFB防爆裝載機(jī)，通過(guò)副斜井擔(dān)負(fù)材料和礦井人員運(yùn)輸任務(wù)。
4.排水系統(tǒng)
在副斜井井底附近設(shè)有中央排水泵房，主、副水倉(cāng)，總有效容量1400m3。中央排水泵房安裝3臺(tái)125MD-25×6型礦用耐磨多級(jí)離心水泵，通過(guò)兩趟沿主斜井敷設(shè)的Φ159無(wú)縫鋼管，將井下積水排至工業(yè)廣場(chǎng)水處理站進(jìn)行處理后復(fù)用。
5.防滅火、防塵灑水系統(tǒng)
礦井設(shè)置有井上、下消防材料庫(kù)各1座，主要機(jī)電硐室、配電點(diǎn)、材料堆放點(diǎn)等處按規(guī)定配置有滅火器材，主要硐室、水泵房設(shè)置有防火門和密閉門。采煤工作面采用黃泥灌漿、噴灑阻化劑、人工采樣分析、監(jiān)測(cè)監(jiān)控綜合防滅火措施。
礦井在工業(yè)廣場(chǎng)建有2個(gè)容積800m3的靜壓消防水池，消防供水管理與防塵灑水管路為同一管路。
6.安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)
(1)壓風(fēng)自救系統(tǒng)。礦井地面壓縮空氣站安裝3臺(tái)OGLC-132A型空壓機(jī)，兩用一備。通過(guò)Φ219主管及Φ108、Φ59支管分別送至井下各用風(fēng)地點(diǎn)。
(2)供水施救系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)與井下消防灑水系統(tǒng)合一，水源同消防灑水系統(tǒng)一致，由管路鋪設(shè)至井下各作業(yè)地點(diǎn)。
(3)安全監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝一套KJ70X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)主機(jī)2臺(tái)，共安設(shè)11臺(tái)監(jiān)控分站，配備CH4、CO、溫度、風(fēng)速等各類傳感器109臺(tái)，對(duì)礦井有害氣體、風(fēng)量、風(fēng)速、溫度等數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。
(4)礦井人員定位系統(tǒng)。礦井安裝一套KJ128(A)型煤礦人員管理系統(tǒng)，設(shè)主機(jī)2臺(tái)，并已完成精確定位升級(jí)改造。安裝KJ128D-F型人員位置監(jiān)測(cè)傳輸分站6臺(tái)，安裝KJ128A-F1型人員定位讀卡器27個(gè)，人員入井配備識(shí)別卡。
(5)通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井在調(diào)度監(jiān)控室裝有一套KTJ-120礦用無(wú)線通信系統(tǒng)和一套KT425型礦井調(diào)度廣播系統(tǒng)，在地面各處及井下主、輔運(yùn)輸大巷、中央變電所、水泵房、避難硐室、大巷皮帶機(jī)尾、溜煤眼上口、綜采工作面等處共安裝17臺(tái)礦用數(shù)字抗噪聲擴(kuò)音站。
(6)緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。礦井在一水平主運(yùn)大巷和回風(fēng)大巷之間建有一處永久避難硐室，可保證災(zāi)變期間96人的緊急避險(xiǎn)需求。
(五)事故地點(diǎn)相關(guān)情況
受回風(fēng)順槽側(cè)構(gòu)造帶(黃泥頂)影響，原201-1工作面切眼距礦井東部邊界保安煤柱約140m(沿順槽方向)，考慮運(yùn)輸順槽側(cè)煤層賦存穩(wěn)定，為最大程度回收煤炭資源，2023年3月20日，總經(jīng)理高繼東、總工程師楊禮在總經(jīng)理辦公室商議決定對(duì)201-1工作面切眼位置進(jìn)行變更改造，由生產(chǎn)技術(shù)科編制設(shè)計(jì)方案及作業(yè)規(guī)程、綜掘隊(duì)負(fù)責(zé)施工。礦方未將切眼變更改造情況告知相關(guān)監(jiān)管監(jiān)察部門。
3月25日，生產(chǎn)技術(shù)科掘進(jìn)技術(shù)員龐金州編制了《201-1切眼改造巷道設(shè)計(jì)方案》(以下簡(jiǎn)稱“《設(shè)計(jì)方案》”)，并于3月28日通過(guò)了會(huì)審。3月30日，龐金州根據(jù)《設(shè)計(jì)方案》編制了《201-1切眼改造掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》(以下簡(jiǎn)稱“《作業(yè)規(guī)程》”)?！对O(shè)計(jì)方案》編制前，礦井未組織人員對(duì)作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析研判。4月5日，總工程師楊禮組織相關(guān)人員對(duì)《作業(yè)規(guī)程》進(jìn)行了會(huì)審。4月6日、7日，龐金州向綜掘隊(duì)參與施工的干部職工進(jìn)行了傳達(dá)學(xué)習(xí)并組織考試。4月11日，綜掘隊(duì)正式開(kāi)始201-1切眼改造掘進(jìn)工作面(以下簡(jiǎn)稱“201-1新切眼掘進(jìn)工作面”)施工。截至4月27日四點(diǎn)班開(kāi)工前，201-1新切眼掘進(jìn)工作面已施工100米，并準(zhǔn)備在工作面迎頭左幫開(kāi)口掘進(jìn)。
查閱《作業(yè)規(guī)程》，201-1工作面新切眼掘進(jìn)區(qū)域內(nèi)煤層頂板主要為粉砂巖，其次為泥巖及細(xì)粒砂巖，局部為泥巖。新切眼設(shè)計(jì)長(zhǎng)度186米，沿2-2煤層頂板施工。根據(jù)頂板破碎情況使用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)或架棚支護(hù)。201-1新切眼掘進(jìn)工作面采用前探梁作為臨時(shí)支護(hù)，截割后在永久支護(hù)的掩護(hù)下用長(zhǎng)柄工具先摘除迎頭危巖懸矸，將前探梁移至迎頭，用半圓木或木板、木楔將前探梁與巷道頂板塞實(shí)。開(kāi)口施工期間，區(qū)隊(duì)盯班干部、安檢員必須現(xiàn)場(chǎng)盯班?！ 榉乐勾紊鹿拾l(fā)生，事故發(fā)生后，井下工人對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了永久支護(hù)。通過(guò)查閱工業(yè)視頻及現(xiàn)場(chǎng)勘察：201-1新切眼掘進(jìn)工作面已掘進(jìn)100米，工作面左幫向里已掘進(jìn)約2.5米，底板有已摔碎的三塊矸石(經(jīng)測(cè)量總體約長(zhǎng)1.0m，寬0.8m，厚0.1m)，靠左幫1.9米、迎頭1.3米處頂板有一處體積與底板矸石大小相當(dāng)凹陷區(qū)，見(jiàn)圖1，事故發(fā)生時(shí)頂板無(wú)臨時(shí)支護(hù)。
(六)應(yīng)急管理情況
府谷國(guó)能煤礦編制有《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，并在陜西省應(yīng)急管理廳進(jìn)行了備案，明確由總經(jīng)理高繼東任應(yīng)急救援指揮部總指揮，應(yīng)急救援指揮部下設(shè)應(yīng)急救援指揮辦公室，辦公室設(shè)在調(diào)度指揮中心;該礦與府谷縣礦山救護(hù)大隊(duì)簽訂了救護(hù)協(xié)議，救護(hù)隊(duì)可在40分鐘內(nèi)直達(dá)礦井地面工業(yè)廣場(chǎng);礦井與府谷縣中醫(yī)醫(yī)院簽訂了醫(yī)療救護(hù)協(xié)議，醫(yī)院救護(hù)車輛可在45分鐘內(nèi)直達(dá)礦井工業(yè)廣場(chǎng)。
二、安全監(jiān)管情況
(一)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況
根據(jù)《府谷縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈府谷縣能源局主要職責(zé)崗位和人員編制規(guī)定〉的通知》(府政辦發(fā)〔2019〕39號(hào))要求，府谷縣能源局負(fù)責(zé)全縣煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，履行屬地監(jiān)管責(zé)任。府谷縣能源局行政編制15名，其中局長(zhǎng)1名、副局長(zhǎng)3名、機(jī)關(guān)黨委專職副書(shū)記1名。
根據(jù)《中共府谷縣能源局黨組關(guān)于局領(lǐng)導(dǎo)班子成員分工調(diào)整的通知》(府能黨組發(fā)〔2022〕13號(hào))要求，府谷縣能源局事故涉及人員職責(zé)分工如下：局長(zhǎng)王玉平主持能源局全面工作。副局長(zhǎng)付文慧負(fù)責(zé)全縣煤礦安全監(jiān)管工作，具體負(fù)責(zé)老高川、廟溝門區(qū)域煤礦的安全監(jiān)管工作，負(fù)責(zé)駐礦安全監(jiān)督管理員的管理工作。分管安全科、生產(chǎn)科、執(zhí)法監(jiān)督科、駐礦安監(jiān)員管理科、安監(jiān)中心、老高川區(qū)域站、廟溝門區(qū)域站。
府谷縣能源局內(nèi)部執(zhí)行包片組制度，抽調(diào)各科室人員對(duì)應(yīng)四個(gè)區(qū)域站設(shè)置了四個(gè)由科長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、其他人員為成員的包片組。2021年10月21日，能源局對(duì)包片組人員進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后由第一組負(fù)責(zé)廟溝門、三道溝、木瓜轄區(qū)的煤礦安全監(jiān)管，組長(zhǎng)為執(zhí)法監(jiān)督科科長(zhǎng)徐文。
根據(jù)中共府谷縣委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)《關(guān)于各部門所屬事業(yè)單位改革方案的通知》(府編辦發(fā)〔2020〕89號(hào))文件，府谷縣能源局下設(shè)四個(gè)區(qū)域煤炭安全生產(chǎn)服務(wù)站(以下簡(jiǎn)稱“區(qū)域站”)，其中廟溝門區(qū)域站負(fù)責(zé)協(xié)助府谷縣能源局做好廟溝門、三道溝、木瓜轄區(qū)煤礦企業(yè)的安全管理和執(zhí)法檢查，以及轄區(qū)涉煤企業(yè)的煤炭運(yùn)銷秩序管理和執(zhí)法檢查等事務(wù)性工作。站長(zhǎng)張勇負(fù)責(zé)廟溝門區(qū)域站全盤工作。
根據(jù)府谷縣能源局《關(guān)于對(duì)全縣煤礦駐礦安全監(jiān)督員崗位調(diào)整的通知》(府能發(fā)〔2023〕61號(hào))文件，府谷縣能源局向全縣67處煤礦派駐有駐礦安全監(jiān)督員，區(qū)域站負(fù)責(zé)安全監(jiān)督員日常管理和考核。
(二)煤礦安全監(jiān)管工作開(kāi)展情況
根據(jù)府谷縣能源局《2023年煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃》，府谷國(guó)能煤礦為B類礦井，由包片組和區(qū)域站執(zhí)行聯(lián)合執(zhí)法監(jiān)管檢查。2023年以來(lái)，府谷縣能源局共組織對(duì)該礦開(kāi)展檢查5次，查處各類隱患64條，但201-1新切眼掘進(jìn)期間未對(duì)該區(qū)域進(jìn)行過(guò)安全檢查。
2022年9月24日，府谷縣能源局對(duì)《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理制度》進(jìn)行了修訂，駐礦安監(jiān)員接受府谷縣能源局、區(qū)域站的監(jiān)督和檢查，日常管理和考核由所在區(qū)域站負(fù)責(zé)。并向府谷國(guó)能煤礦派駐4名駐礦安全監(jiān)督員，負(fù)責(zé)日常安全監(jiān)督工作。2023年3月17日，府谷縣能源局對(duì)駐礦安監(jiān)員進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后由趙偉(小組長(zhǎng))、付相、高世峰、楊二峰4人負(fù)責(zé)府谷國(guó)能煤礦的駐礦盯守工作。駐礦期間，4名駐礦安監(jiān)員未嚴(yán)格按照《煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理制度》履行日常安全監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)狀況掌握不清，對(duì)煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等問(wèn)題失察;事故發(fā)生后，未能及時(shí)了解掌握事故情況做好記錄，也未向府谷縣能源局和區(qū)域站報(bào)告。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和應(yīng)急處置評(píng)估等情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年4月27日15時(shí)，府谷國(guó)能煤礦綜掘隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)周中輪主持召開(kāi)班前會(huì)，生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)科科長(zhǎng)趙福榮及201運(yùn)輸巷、201-1新切眼掘進(jìn)工作面兩個(gè)班組20名工人參加了會(huì)議。會(huì)上趙福榮對(duì)當(dāng)班工作及安全生產(chǎn)注意事項(xiàng)進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，周中輪對(duì)人員工作進(jìn)行了分工，其中201-1新切眼掘進(jìn)工作面安排9名工人作業(yè)，分別為：掘進(jìn)機(jī)司機(jī)蔣士勇負(fù)責(zé)本班巷道截割及掘進(jìn)機(jī)管理工作;支護(hù)工張茂軍、付正啟、劉有華、馬洪永負(fù)責(zé)材料運(yùn)輸及巷道支護(hù);防爆裝載機(jī)司機(jī)陳傳道負(fù)責(zé)截割后的煤矸裝車
工作;無(wú)軌膠輪車司機(jī)張立群、韓振、余月峰負(fù)責(zé)煤矸外運(yùn)工作。當(dāng)班未安排盯面安檢員，當(dāng)班安檢員顏世奎、呂寶珠負(fù)責(zé)對(duì)掘進(jìn)工作面進(jìn)行安全監(jiān)督檢查;當(dāng)班無(wú)跟班隊(duì)干，機(jī)電副總經(jīng)理趙士棟為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。
16時(shí)20分左右，周中輪帶領(lǐng)蔣士勇、張茂軍、付正啟、馬洪永、劉有華、陳傳道6人到達(dá)201-1新切眼掘進(jìn)工作面做準(zhǔn)備工作。17時(shí)10分左右，周中輪指揮6名工人開(kāi)始掘進(jìn)作業(yè)。掘進(jìn)期間，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)趙士棟，安檢員呂寶珠、顏世奎先后到該工作面巡查，均未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)及“敲幫問(wèn)頂”執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。20時(shí)40分左右，蔣士勇操作綜掘機(jī)在201-1新切眼左幫掘進(jìn)開(kāi)口約2.5米后退出掘進(jìn)機(jī)。付正啟、張茂軍、劉有華、馬洪永、蔣士勇5人在未進(jìn)行敲幫問(wèn)頂和架設(shè)臨時(shí)支護(hù)的情況下開(kāi)始進(jìn)行支護(hù)工作鋪網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)。周中輪、呂寶珠、顏世奎3人均未在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。20時(shí)53分，付正啟等5人正在鋪網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)過(guò)程中，靠左幫1.9米、迎頭1.3米處頂板突然冒落一塊矸石砸壓付正啟腰部，導(dǎo)致事故發(fā)生。見(jiàn)圖2。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，蔣士勇等4名工人立即對(duì)付正啟進(jìn)行救援，由于矸石較大(約長(zhǎng)1.0米，寬0.8米，厚0.1米)，4人無(wú)法抬起壓在付正啟身上的矸石，于是劉有華找來(lái)撬棍和馬洪永一起將矸石撬開(kāi)縫隙，蔣士勇、張茂軍2人將付正啟拉出。當(dāng)時(shí)付正啟意識(shí)尚清醒，身體未發(fā)現(xiàn)明顯傷痕。蔣士勇等4人隨即將其抬到在201-1新切眼掘進(jìn)工作面迎頭處裝煤的無(wú)軌膠輪車上，由韓振駕駛膠輪車，劉有華、馬洪永2人看護(hù)將付正啟向外運(yùn)送。隨后，蔣士勇通過(guò)工作面附近的調(diào)度電話向掘進(jìn)副總工程師兼綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊秀全匯報(bào)了事故情況。21時(shí)04分，楊秀全通過(guò)移動(dòng)電話向調(diào)度監(jiān)控室主任吳國(guó)棟匯報(bào)了事故情況。無(wú)軌膠輪車行進(jìn)至201-1運(yùn)輸巷時(shí)，遇到正在巡查的安檢員顏世奎、呂寶珠，2人立即趕往201-1新切眼掘進(jìn)工作面了解情況。21時(shí)08分，呂寶珠通過(guò)調(diào)度電話再次向吳國(guó)棟匯報(bào)了事故情況。21時(shí)11分，吳國(guó)棟通過(guò)移動(dòng)電話向總經(jīng)理高繼東匯報(bào)了事故情況。高繼東立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并安排楊秀全與安全副總工程師兼安監(jiān)科科長(zhǎng)張慎強(qiáng)及一輛后勤皮卡車在井口等候，同時(shí)撥打府谷縣人民醫(yī)院120急救電話。21時(shí)20分，傷員付正啟被護(hù)送升井，由在井口等候的楊秀全(駕駛車輛)、吳國(guó)棟及綜掘隊(duì)工人馬洪勇3人送往府谷縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。21時(shí)37分左右，護(hù)送傷員的皮卡與趕來(lái)的救護(hù)車會(huì)面，楊秀全3人協(xié)助醫(yī)生將傷者抬至救護(hù)車后，由吳國(guó)棟陪同至醫(yī)院。22時(shí)40分左右，傷者到達(dá)府谷縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。22時(shí)50分左右，總經(jīng)理高繼東、總工程師楊禮等4人也趕到醫(yī)院。4月28日1時(shí)50分，付正啟經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。
(三)事故應(yīng)急處置評(píng)估情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即向附近人員求助、開(kāi)展救援，煤礦值班領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，未貽誤搶救時(shí)機(jī)，未造成次生事故。
經(jīng)公安機(jī)關(guān)核實(shí)當(dāng)班入井人數(shù)48人，安全升井47人。
(四)事故報(bào)告情況
2023年4月28日1時(shí)50分，高繼東在府谷縣人民醫(yī)院得知傷者死亡的消息后未第一時(shí)間向董事長(zhǎng)、安委會(huì)主任高飛報(bào)告事故情況，也未及時(shí)向府谷縣能源局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局報(bào)告事故情況。6時(shí)10分，高繼東向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局報(bào)告了事故情況。6時(shí)35分，高繼東向府谷縣能源局徐文報(bào)告了事故情況。8時(shí)25分、34分，府谷縣能源局辦公室石向榮先后向榆林市能源局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局報(bào)告了事故情況。
本次事故中，府谷國(guó)能煤礦未按《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》要求的時(shí)限向府谷縣能源局和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局陜西局報(bào)告事故情況，存在遲報(bào)行為。
(五)事故善后處置情況
在府谷縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，府谷國(guó)能煤礦積極開(kāi)展遇難人員家屬安撫和賠償工作。2023年5月3日，府谷國(guó)能煤礦與遇難人員家屬簽訂賠償協(xié)議，遇難人員善后事宜處理完畢。
四、事故基本要素
(一)事故發(fā)生地點(diǎn)
4月28日、29日、30日，事故調(diào)查組先后3次下井對(duì)事故地點(diǎn)及周邊巷道進(jìn)行了全面勘察。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、談話取證綜合分析認(rèn)定，事故發(fā)生地點(diǎn)為：201-1新切眼掘進(jìn)工作面100米左幫開(kāi)口處。
(二)事故發(fā)生時(shí)間
經(jīng)事故調(diào)查組聽(tīng)取調(diào)度錄音、查閱工業(yè)視頻、談話取證綜合分析認(rèn)定，事故發(fā)生時(shí)間為：2023年4月27日20時(shí)53分。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡(付正啟，男，漢族，53歲，初中文
化，身份證號(hào)370826197007283211，山東省微山縣付村鎮(zhèn)后附村人，支護(hù)工)。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失204.3萬(wàn)元。
(四)事故類別及等級(jí)
依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為頂板事故;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，本起事故等級(jí)為一般事故。
五、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
201-1新切眼掘進(jìn)工作面未按《作業(yè)規(guī)程》要求進(jìn)行臨時(shí)支
護(hù)，工人違章進(jìn)入空頂區(qū)域作業(yè)，被冒落的頂板砸壓導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。一是作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場(chǎng)工人未按《作業(yè)規(guī)程》要求架設(shè)臨時(shí)支護(hù)，習(xí)慣性冒險(xiǎn)違章作業(yè)，其他作業(yè)人員不制止、不提醒，且事故發(fā)生時(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)帶班隊(duì)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)、安檢員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。二是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，掘進(jìn)施工作業(yè)前安檢員、班組長(zhǎng)未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)，未執(zhí)行“敲幫問(wèn)頂”制度，未按《作業(yè)規(guī)程》要求對(duì)巷道開(kāi)口作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)盯守監(jiān)督。三是現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督職責(zé)不明，事故當(dāng)班井下2名安檢員未明確工作職責(zé)、范圍，未安排盯面安檢員。四是領(lǐng)導(dǎo)帶班、跟班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，事故當(dāng)班無(wú)跟班隊(duì)干，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本班 工作重點(diǎn)掌握不及時(shí)，不能對(duì)當(dāng)班重點(diǎn)工作實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)有效監(jiān)管。2.技術(shù)管理存在漏洞。一是作業(yè)規(guī)程指導(dǎo)性不強(qiáng)，對(duì)巷道開(kāi)口、拐彎等特殊區(qū)段臨時(shí)支護(hù)表述不清，在開(kāi)口拐彎處無(wú)法使用前探梁臨時(shí)支護(hù)時(shí)，沒(méi)有制定其他有效的臨時(shí)支護(hù)措施，且未明確敲幫問(wèn)頂負(fù)責(zé)人員;二是安全技術(shù)措施審批把關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)，審查人員未發(fā)現(xiàn)《作業(yè)規(guī)程》中存在的問(wèn)題并提出修改意見(jiàn);三是未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，安全技術(shù)管理體系混亂，隨意變更采煤工作面設(shè)計(jì)，且存在技術(shù)員一人身兼多職的現(xiàn)象。
3.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是關(guān)鍵少數(shù)履職不到位。董事長(zhǎng)、安委會(huì)組長(zhǎng)參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對(duì)煤礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況監(jiān)督檢查不到位。二是安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員配備不足。安全副總經(jīng)理辭職后未及時(shí)進(jìn)行人員調(diào)整補(bǔ)充;綜掘隊(duì)只配備1名隊(duì)長(zhǎng)，不能滿足三班作業(yè)均有帶班隊(duì)干的要求;全礦僅配備5名安檢員，不能滿足安檢員盯面要求。三是安全管理人員崗位職責(zé)不明確，安全管理人員身兼多職問(wèn)題突出，安全管理權(quán)責(zé)不明。四是安全管理人員崗位責(zé)任制落實(shí)不嚴(yán)格，礦井各級(jí)安全管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，反“三違”不力，對(duì)201-1新切眼掘進(jìn)工作面監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人違章作業(yè)行為。五是安全生產(chǎn)“雙控”機(jī)制未落實(shí)，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、安全隱患排查治理不到位，未辨識(shí)出201-1新切眼掘進(jìn)工作面迎頭頂板破碎、巖性發(fā)育不穩(wěn)定等因素致頂板離層掉頂?shù)陌踩L(fēng)險(xiǎn)，未排查出201-1新切眼掘進(jìn)工作面開(kāi)口處由于空間不足無(wú)法使用前探梁臨時(shí)支護(hù)的隱患。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，對(duì)作業(yè)地點(diǎn)存在可能導(dǎo)致事故的安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí);二是工人安全意識(shí)淡薄，自保互保意識(shí)差。作業(yè)前未確認(rèn)工作環(huán)境安全狀況，未進(jìn)行“敲幫問(wèn)頂”便開(kāi)始作業(yè);三是安全培訓(xùn)教育效果差。工人的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全措施落實(shí)、按章操作意識(shí)不足。
5.安全監(jiān)管有差距。一是駐礦盯守不嚴(yán)不細(xì)。駐礦安全監(jiān)督員履行工作職責(zé)不認(rèn)真，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)狀況掌握不清，對(duì)煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等問(wèn)題失察;事故發(fā)生后，未能及時(shí)了解掌握事故情況做好記錄，也未向府谷縣能源局和區(qū)域站報(bào)告。二是日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，包片組、區(qū)域站開(kāi)展安全檢查和執(zhí)法工作不嚴(yán)格，督促煤礦強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作不到位，201-1新切眼掘進(jìn)期間未對(duì)該區(qū)域進(jìn)行過(guò)安全檢查;三是府谷縣能源局對(duì)包片組、區(qū)域站履行職責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)不嚴(yán)格，對(duì)駐礦安全監(jiān)督員管理不到位。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議(18人)
(一)免于追究責(zé)任人員(1人)
1.付正啟，男，1970年7月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦綜掘隊(duì)支護(hù)工。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，安全自保意識(shí)差，違章進(jìn)入空頂區(qū)域冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
(二)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分及行政處罰的企業(yè)人員(12人)
1.周中輪，男，1972年11月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦綜掘隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)作業(yè)地點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)研判不到位、安全檢查不到位，未組織人員進(jìn)行“敲幫問(wèn)頂”安全確認(rèn)，未按《作業(yè)規(guī)程》要求現(xiàn)場(chǎng)盯班指揮施工，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第三項(xiàng)，建議由府谷國(guó)能煤礦與其解除勞動(dòng)合同。
2.顏世奎，男，1971年11月出生，中共黨員，府谷國(guó)能煤礦當(dāng)班安監(jiān)員。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，未對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)，未按《作業(yè)規(guī)程》要求現(xiàn)場(chǎng)盯守監(jiān)督，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款的規(guī)定，建議由所屬黨組織對(duì)其給予黨內(nèi)警告處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第三項(xiàng)，建議由府谷國(guó)能煤礦與其解除勞動(dòng)合同。
3.呂寶珠，男，1995年12月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦當(dāng)班安監(jiān)員。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，未對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)，未按《作業(yè)規(guī)程》要求現(xiàn)場(chǎng)盯守監(jiān)督，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十九條第三項(xiàng)，建議由府谷國(guó)能煤礦與其解除勞動(dòng)合同。
4.龐金州，男，1989年8月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦生產(chǎn)技術(shù)科掘進(jìn)技術(shù)員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全風(fēng)險(xiǎn)管控及安全隱患排查治理不到位，編制的《作業(yè)規(guī)程》指導(dǎo)性不強(qiáng)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)、第十七條第二款規(guī)定，建議由府谷國(guó)能煤礦給予其政務(wù)降級(jí)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法行為處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予其警告并處罰款8000元。
5.楊秀全，男，1984年6月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦掘進(jìn)
副總工程師兼綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)全面工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)綜掘隊(duì)疏于管理，對(duì)本隊(duì)職工安全意識(shí)不強(qiáng)、習(xí)慣性違章作業(yè)失察，未組織對(duì)201-1新切眼掘進(jìn)工作面進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未督促編制該工作面頂板管理安全技術(shù)措施，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)、第十七條第二款規(guī)定，建議由府谷國(guó)能煤礦給予其政務(wù)開(kāi)除處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。
6.張慎強(qiáng)，男，1975年10月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦安
全副總工程師兼安監(jiān)科科長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)安監(jiān)科管理不到位，對(duì)201-1新切眼掘進(jìn)工作面頂板情況檢查及現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)、第十七條第二款規(guī)定，建議由府谷國(guó)能煤礦給予其政務(wù)記大過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證1個(gè)月，并處上一年年收入(150000元)百分之三十的罰款，即罰款45000元。
7.趙士棟，男，1974年2月出生，中共黨員，府谷國(guó)能煤礦機(jī)電副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，作為當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)當(dāng)班各單位工作重點(diǎn)掌握不清，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未采取臨時(shí)支護(hù)措施的行為失察，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)、第十七條第二款規(guī)定，建議由府谷國(guó)能煤礦給予其政務(wù)警告處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全知識(shí)和管理能力考核合格證1個(gè)月，并處上一年年收入(150000元)百分之二十的罰款，即罰款30000元。
8.趙福榮，男，1988年11月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)科科長(zhǎng)，協(xié)助生產(chǎn)副總經(jīng)理進(jìn)行井下現(xiàn)場(chǎng)管理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)技術(shù)員編制的《作業(yè)規(guī)程》
審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)掘進(jìn)隊(duì)落實(shí)《作業(yè)規(guī)程》情況疏于管理，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)、第十七條第二款規(guī)定，建議由府谷國(guó)能煤礦給予其政務(wù)撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全知識(shí)和管理能力考核合格證1個(gè)月，并處上一年年收入(150000元)百分之三十的罰款，即罰款45000元。
9.周廣建，男，1971年8月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管綜掘隊(duì)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)綜掘隊(duì)日常管理不到位，對(duì)綜掘隊(duì)在201-1新切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)過(guò)程中存在的空頂作業(yè)、未采取臨時(shí)支護(hù)等“三違”行為失察，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)、第十七條第二款規(guī)定，建議由府谷國(guó)能煤礦給予政務(wù)記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證1個(gè)月，并處上一年年收入(150000元)百分之三十的罰款，即罰款45000元。
10.楊禮，男，1970年8月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦總工
程師，全面負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，對(duì)煤層頂板基巖發(fā)生變化后未組織人員編制201-1新切眼掘進(jìn)工作面頂板支護(hù)專項(xiàng)
安全技術(shù)措施，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)、第十七條第二款規(guī)定，建議由府谷國(guó)能煤礦給予政務(wù)撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證3個(gè)月，并處上一年年收入(150000元)百分之四十的罰款，即罰款60000元。
11.高繼東，男，1970年6月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦總經(jīng)理(礦長(zhǎng))，負(fù)責(zé)礦井全面安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)煤礦頂板基巖變薄存在的重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不到位，擅自決定進(jìn)行201-1切眼改造工作，職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任;事故發(fā)生后未按規(guī)定及時(shí)向監(jiān)管監(jiān)察部門報(bào)告，對(duì)事故遲報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)、第十七條第二款及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議由府谷國(guó)能煤礦給予其政務(wù)撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十條規(guī)定，建議處上一年年收入(250000元)百分之六十的罰款，即罰款150000元。
12.高飛，男，1985年8月出生，群眾，府谷國(guó)能煤礦董事長(zhǎng)(安委會(huì)主任)。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)主
體責(zé)任落實(shí)不到位，未及時(shí)解決安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全人員配備不足等問(wèn)題，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議處上一年年收入(280000元)百分之四十的罰款，即罰款112000元。
對(duì)企業(yè)人員的政務(wù)處分由府谷縣能源局比照《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》監(jiān)督落實(shí)并跟蹤管理。
(三)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分的公職人員(5人)
1.趙偉，男，1992年5月出生，群眾，府谷縣能源局駐府谷國(guó)能煤礦安全監(jiān)督員，駐礦小組長(zhǎng)(2023年3月17日派駐到府谷國(guó)能煤礦)。未嚴(yán)格履行工作職責(zé)，對(duì)煤礦日常安全檢查不到位，事故當(dāng)日未入井對(duì)發(fā)生事故區(qū)域進(jìn)行過(guò)安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條規(guī)
定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分，并由府谷縣能源局按照駐礦安全監(jiān)督員管理規(guī)定給予相應(yīng)處理。
2.張勇，男，1984年11月出生，群眾，府谷縣廟溝門區(qū)域煤炭安全生產(chǎn)服務(wù)站站長(zhǎng)。對(duì)煤礦安全生產(chǎn)檢查履責(zé)不到位，日常安全檢查不實(shí)不細(xì)，對(duì)駐礦安全監(jiān)督員管理和考核不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條規(guī)定，建議給予
其誡勉處理。
3.徐文，男，中共黨員，1976年10月出生，府谷縣能源局執(zhí)法監(jiān)督科科長(zhǎng)、廟溝門轄區(qū)包片組組長(zhǎng)。對(duì)煤礦安全生產(chǎn)檢查不嚴(yán)格，日常安全檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條規(guī)定，建議給予其責(zé)令檢查。
4.付文慧，男，中共黨員，1974年3月出生，府谷縣能源局副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全縣煤礦安全監(jiān)管工作，分管老高川區(qū)域站、廟溝門區(qū)域站等。未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)包抓科室、區(qū)域站人員履職情況督促指導(dǎo)不力，對(duì)駐礦安全監(jiān)督員管理不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。
5.王玉平，男，1970年10月出生，中共黨員，府谷縣能源局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)，主持府谷縣能源局全盤工作，未認(rèn)真履行煤礦安全監(jiān)管工作職責(zé)，對(duì)局分管領(lǐng)導(dǎo)、廟溝門轄區(qū)包片組、府谷縣廟溝門區(qū)域煤炭安全生產(chǎn)服務(wù)站、駐礦安全監(jiān)督員履職情況督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨黨內(nèi)監(jiān)督條例》第七條規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行工作約談。
(四)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)
規(guī)定，建議對(duì)府谷國(guó)能煤礦罰款70萬(wàn)元;事故存在遲報(bào)情節(jié)，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第一項(xiàng)，建議給予府谷國(guó)能煤礦警告并處罰款10萬(wàn)元;依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第六項(xiàng)規(guī)定，建議將府谷國(guó)能煤礦納入聯(lián)合懲戒。
府谷縣能源局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位，建議其分別向
府谷縣委、縣政府作出書(shū)面檢查。
七、事故防范措施及建議
(一)強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí),切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。煤礦企業(yè)要深入學(xué)習(xí)，清醒認(rèn)識(shí)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)所面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)。堅(jiān)持“兩個(gè)至上”，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，結(jié)合安全生產(chǎn)十五條硬措施及企業(yè)自身實(shí)際制定切實(shí)可行的綜合整治措施，切實(shí)把安全“紅線”意識(shí)和底線思維落實(shí)到?jīng)Q策部署工作中，把各項(xiàng)工作抓嚴(yán)抓實(shí)抓細(xì)，從“兩個(gè)根本”的高度消除事故隱患，杜絕事故再次發(fā)生。
(二)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是投資人、實(shí)際控制人要按規(guī)定落實(shí)主體責(zé)任，加大對(duì)煤礦安全生產(chǎn)管理力度，配齊配強(qiáng)安全管理人員，徹底解決安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理人員不足的問(wèn)題;二是進(jìn)一步提高跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長(zhǎng)、安檢員履職能力，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，加強(qiáng)規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員按
章操作強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，及時(shí)消除事故隱患，確保工作現(xiàn)場(chǎng)職工安全作業(yè);三是大力推進(jìn)平安班組建設(shè)，建立健全以基層班組長(zhǎng)為現(xiàn)場(chǎng)安全第一責(zé)任人的班組安全責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，加大對(duì)班組職工的安全管理。
(三)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，健全完善安全生產(chǎn)“雙控”機(jī)制。一是煤礦要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，立即組織開(kāi)展一次隱患大排查和員工不安全行為的專項(xiàng)整治，認(rèn)真排查各類不安全隱患、糾治人的不安全行為，對(duì)排查出的隱患和不安全行為要制定臺(tái)賬，按照隱患整改“五落實(shí)、五到位”的要求，逐項(xiàng)進(jìn)行整改;二是進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，進(jìn)一步完善安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估、管控和警示報(bào)告機(jī)制，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)研判生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的管控措施，確定管控重點(diǎn)，明確管控責(zé)任，徹底解決想不到、看不到、管不到的問(wèn)題。
(四)加強(qiáng)頂板安全管理。一是不斷加強(qiáng)地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作，建立完善地質(zhì)構(gòu)造預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作體系，常態(tài)化開(kāi)展隱蔽致災(zāi)因素普查治理，采掘前要編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)，準(zhǔn)確掌握地質(zhì)構(gòu)造、煤層賦存及地質(zhì)條件;二是嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂及圍巖觀測(cè)制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，重點(diǎn)抓好特殊地段(過(guò)老巷、斷層、破碎帶、應(yīng)力集中區(qū)等)、特殊環(huán)節(jié)(初次放頂、老頂來(lái)壓、掘進(jìn)工作面貫通)、特殊時(shí)段(停工停產(chǎn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)前)頂板管理工作;三是加強(qiáng)對(duì)巷道支護(hù)質(zhì)量的檢查、驗(yàn)收工作，夯實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員責(zé)任，及
時(shí)消除頂板管理和支護(hù)存在的安全隱患。
(五)加強(qiáng)礦井技術(shù)管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，完善技術(shù)管理制度，配齊相關(guān)技術(shù)人員，明確和落實(shí)各級(jí)技術(shù)管理責(zé)任;二是強(qiáng)化采掘工作面、巷道維修工程作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的制定、審批及貫徹執(zhí)行，科學(xué)確定采掘工作面的支護(hù)參數(shù)，確保作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施能有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè);三是煤礦各級(jí)管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)制止、糾正違章行為。
(六)加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提高企業(yè)安全管理水平。一是煤礦各級(jí)管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹(shù)立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理能力，尤其要杜絕“關(guān)鍵少數(shù)人”違章指揮現(xiàn)象，做依法辦礦，到依法管礦;二是嚴(yán)格按照《煤礦培訓(xùn)規(guī)定》要求定期組織開(kāi)展煤礦安全教育培訓(xùn)，建立職工教育培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制，增強(qiáng)職工自保、互保、聯(lián)保安全意識(shí)和危險(xiǎn)辨識(shí)、應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊(duì)伍素質(zhì)能力;三是認(rèn)真開(kāi)展培訓(xùn)工作和安全警示教育活動(dòng)，注重培訓(xùn)效果和質(zhì)量，確保職工對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容入腦入心、熟練掌握、運(yùn)用自如，形成按章操作的良好習(xí)慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。
(七)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高煤礦安全監(jiān)管效能。一是府谷黨委、縣政府及縣能源局要全面學(xué)習(xí)，樹(shù)牢發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價(jià)的紅線意識(shí)，始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”的理念，加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍履職能力、斗爭(zhēng)精神建設(shè)，切實(shí)擔(dān)負(fù)起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。二是堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”、“誰(shuí)執(zhí)法、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，嚴(yán)格貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的法律法規(guī)及決策部署，充分發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，細(xì)化包保責(zé)任，定期會(huì)商、分析研判煤礦存在的突出問(wèn)題，嚴(yán)查重處煤礦重大生產(chǎn)安全隱患，對(duì)重大違法違規(guī)行為按照“四個(gè)一律”嚴(yán)肅處理，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決防范遏制傷亡事故發(fā)生，從源頭上扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)不利形勢(shì)。
陜西省府谷縣國(guó)能礦業(yè)有限公司4·27”一般頂板事故調(diào)查組
2023年7月4日
