云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦“6·9”一般機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

作者：煤礦安全網(wǎng) 2023-09-18 08:58 來(lái)源：煤礦安全網(wǎng) 云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司機(jī)電

　　2023年6月9日12時(shí)6分，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱朱家灣煤礦)152202回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面反掘段發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失155.3萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，朱家灣煤礦立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)并向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告事故情況。國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局、昭通市能源局接到事故報(bào)告后立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局(以下簡(jiǎn)稱云南局)牽頭，于2023年6月9日會(huì)同昭通市能源局及鎮(zhèn)雄縣公安局、應(yīng)急管理局、總工會(huì)、能源局等部門成立了云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦“6·9”一般機(jī)電事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)鎮(zhèn)雄縣紀(jì)委監(jiān)委派員介入，對(duì)此次事故開展調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn) 定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

　　一、事故基本情況

　　(一)上級(jí)公司情況

　　1.云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司。云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱產(chǎn)業(yè)集團(tuán)),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91530000MA6VWXP88G，法定代表人：寧德剛，企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司(國(guó)有控股)。集團(tuán)于2019年7月1日正式掛牌成立，注冊(cè)資本100億元，云南省能源投資集團(tuán)有限公司占股70%，云南煤化工集團(tuán)有限公司占股30%，屬省屬國(guó)有重點(diǎn)企業(yè)。

　　2.云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司。云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鎮(zhèn)雄公司)成立于2004年7月，隸屬于產(chǎn)業(yè)集團(tuán)，為省屬國(guó)有企業(yè)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9153062776386013XQ，安全生產(chǎn)許可證號(hào)(滇)MK安許證字〔20170016〕，有效期至2023年12月11日。公司配有黨委書記、董事長(zhǎng)1人，黨委副書記、總經(jīng)理1人，分管“一通三防”、生產(chǎn)、安全副總經(jīng)理各1人。公司下轄長(zhǎng)嶺一號(hào)煤礦、朱家灣煤礦、選煤廠3個(gè)生產(chǎn)單位及礦山救護(hù)隊(duì)、運(yùn)銷分公司、后勤服務(wù)中心3個(gè)輔助單位，設(shè)有安全環(huán)保生產(chǎn)部、經(jīng)營(yíng)管理部、綜合管理部、黨委工作與人力資源部、紀(jì)委辦公室、工會(huì)辦公室6個(gè)職能部室。

　　(二)煤礦概況

　　1.礦井概況

　　朱家灣煤礦位于昭通市鎮(zhèn)雄縣赤水源鎮(zhèn)板橋村，為核定生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年正常生產(chǎn)礦井，證照齊全。采礦許可證號(hào)C5300002011121140121809，有效期至2024年4月6日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)(滇)MK安許證字〔20130009〕，有效期至2025年10月25日，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為二級(jí)。該礦井田面積10.5567km2，工業(yè)儲(chǔ)量5701.3萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量3423.6萬(wàn)噸;開采C5b、C6a、C6c煤層，均為近水平煤層，C5b煤層全區(qū)穩(wěn)定可采，平均煤厚2.8m，C6a、C6c煤層局部可采，平均煤厚1.03m;礦井劃分為+1660m一個(gè)水平兩個(gè)盤區(qū)開采，現(xiàn)開采二盤區(qū)的C5b煤層。煤礦瓦斯等級(jí)為高瓦斯、水文地質(zhì)類型為中等、煤層為Ⅲ類不易自燃、煤塵無(wú)爆炸性。

　　2.機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況

　　煤礦配備有黨總支書記、礦長(zhǎng)、黨總支副書記、總工程師、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、通風(fēng)副礦長(zhǎng)、經(jīng)營(yíng)副礦長(zhǎng)等安全生產(chǎn)管理人員及采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、運(yùn)輸、通風(fēng)、地測(cè)防治水等專業(yè)技術(shù)人員，并配有特種作業(yè)人員178人;設(shè)有安全環(huán)?？?、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、通風(fēng)科、地測(cè)防治水辦公室、調(diào)度(信息化)室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室、綜合管理辦公室、經(jīng)營(yíng)管理科等9個(gè)科室，設(shè)有綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)、機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、瓦斯抽采隊(duì)、維修隊(duì)等6個(gè)生產(chǎn)連隊(duì);在冊(cè)職工401人，井下勞動(dòng)組織形式為“三八制”。

　　發(fā)生事故的綜掘隊(duì)在冊(cè)85人，主要負(fù)責(zé)152202回風(fēng)巷和152203運(yùn)輸巷掘進(jìn)，隊(duì)長(zhǎng)徐某經(jīng)審批同意于6月8日～12日休假，休假期間隊(duì)長(zhǎng)職責(zé)由副隊(duì)長(zhǎng)胡某克代理。

　　3.各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

　　⑴開拓系統(tǒng)。礦井采用平硐開拓，布置有主平硐、副平硐、回風(fēng)平硐三個(gè)井筒，現(xiàn)開采二盤區(qū)，布置有152201智能化綜采工作面、152202回風(fēng)巷綜掘工作面、152203運(yùn)輸巷綜掘工作面、水平膠帶運(yùn)輸大巷綜掘工作面。

　?、仆L(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方式為中央并列式，主、副平硐進(jìn)風(fēng)，總回風(fēng)巷回風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)4773m3/min，總回風(fēng)4842m3/min，通　　風(fēng)阻力1596Pa，等積孔為2.41m2，通風(fēng)難易程度為簡(jiǎn)單。

　?、枪╇娤到y(tǒng)。礦井采用10kV兩回路電源供電，Ⅰ回路來(lái)自220kv鎮(zhèn)雄芒部變電站—35kV東源變電站，Ⅱ回路來(lái)自110kV烏峰變電站—35kV東源變電站，兩回路從35kV東源變電站送至朱家灣10kV配電室，另建設(shè)有第三趟赤—朱應(yīng)急回路，從赤水源110kV變電站—朱家灣10kV配電室。

　?、冗\(yùn)輸系統(tǒng)。礦井主要運(yùn)輸系統(tǒng)采用帶式輸送機(jī)連續(xù)運(yùn)輸，采掘工作面的原煤通過(guò)皮帶連續(xù)運(yùn)輸至井底煤倉(cāng)，經(jīng)主平硐皮帶運(yùn)輸至地面儲(chǔ)煤場(chǎng);輔助運(yùn)輸采用軌道運(yùn)輸，以機(jī)車和無(wú)極繩絞車為主，配備CTL12/6GB蓄電池電機(jī)車、SQ-80(60)/75(B)無(wú)極繩連續(xù)牽引車和JSDB-19/45KW雙速多功能絞車。

　?、膳潘到y(tǒng)。礦井煤系地層屬于弱含水層，主要補(bǔ)給水源為大氣降雨，正常涌水量為281.1m3/h，最大涌水量為421.2m3/h，一采區(qū)的采空水和補(bǔ)總回風(fēng)巷零星頂板淋水通過(guò)排水溝自流至副平硐排出地面，二盤區(qū)巷道生產(chǎn)用水及頂板零星淋水，在巷道設(shè)置臨時(shí)水倉(cāng)，通過(guò)潛水泵和氣動(dòng)隔膜泵抽排至副平硐后自流到地面。

　?、释咚钩椴上到y(tǒng)。煤礦建有地面瓦斯抽放泵站，安裝了高、低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)各一套，共4臺(tái)2BEC52型水環(huán)式真空泵，電機(jī)功率280KW，低負(fù)壓系統(tǒng)負(fù)責(zé)采空區(qū)隅角瓦斯抽放，高負(fù)壓系統(tǒng)負(fù)責(zé)采煤工作面及掘進(jìn)巷道本煤層瓦斯預(yù)抽。

　?、吮O(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)型號(hào)為KJ90X，按規(guī)定安裝了相關(guān)傳感器，并設(shè)置了相關(guān)參數(shù);人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)型號(hào)為KJ251A，在采掘工作面入口、巷道交岔口等重點(diǎn)區(qū)域安裝有讀卡分站;有線通信系統(tǒng)型號(hào)為KTJ129礦用程控有線電話，覆蓋主要硐室、采掘工作面等地點(diǎn);應(yīng)急廣播系統(tǒng)型號(hào)為KT175，擴(kuò)音器覆蓋主要硐室、采掘工作面等地點(diǎn);視頻監(jiān)控系統(tǒng)型號(hào)為DS-8864N-R8，在轉(zhuǎn)載點(diǎn)、主要硐室、井口等地點(diǎn)設(shè)置42個(gè)攝像頭。

　?、唐渌到y(tǒng)。煤礦地面建有1座300m3消防水池和1座200m3生產(chǎn)水池兼消防備用水池，采用DN100mm管道敷設(shè)至各采掘工作面、帶式輸送機(jī)巷道等地點(diǎn)，為井下提供生產(chǎn)和消防、防塵供水;建有1座壓風(fēng)機(jī)房，配備空氣壓縮機(jī)4臺(tái)，為井下各作業(yè)點(diǎn)供風(fēng);建有井下永久避難硐室，硐室內(nèi)設(shè)置有氧氣供給、室內(nèi)外環(huán)境參數(shù)監(jiān)測(cè)、通訊、照明等設(shè)施。

　　(三)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　事故發(fā)生在朱家灣煤礦152202回風(fēng)巷反掘工作面距迎頭5m、距巷道右?guī)?.5m位置。152202回風(fēng)巷設(shè)計(jì)長(zhǎng)度811m，沿C5b煤層頂板掘進(jìn)，在152201工作面運(yùn)輸巷Y4點(diǎn)前50m位置開口，先按照174°49′17″的方位沿煤層頂板掘進(jìn)施工20m，再按照84°18′43″的方位沿煤層頂板掘進(jìn)施工791m工程結(jié)束。巷道斷面為矩形，坡度4°,凈寬5.0m、凈高3.2m，凈斷面為16㎡，采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)，掘進(jìn)工藝為綜掘，于2022年9月開工，掘進(jìn)627m后停掘。5月16日，152202工作面開切眼施工到設(shè)計(jì)位置后，煤礦在開切眼尾部按264°19′17″的方位反向施工152202回風(fēng)巷，反向施工仍然采用綜掘工藝，綜掘機(jī)型號(hào)EBZ-200A，至事故發(fā)生時(shí)，已施工119m，剩余65m與152202回風(fēng)巷正向施工段貫通(圖見附件1)。該掘進(jìn)工作面采用Φ108mm帶法蘭鋼絲纏繞膠管供給高壓風(fēng)和高壓水，高壓風(fēng)管和高壓水管吊掛在巷道右?guī)?，距巷道頂?.5m，末端距掘進(jìn)迎頭煤壁30m，末端安設(shè)三通連接Φ19mm高壓軟管為錨桿鉆機(jī)供風(fēng)。

　　(四)事故單位其他情況

　　1.安全教育培訓(xùn)情況。朱家灣煤礦建立了《安全教育培訓(xùn)制度》，對(duì)礦井及各區(qū)隊(duì)的安全教育培訓(xùn)工作進(jìn)行了明確。2023年以來(lái)，煤礦組織了復(fù)產(chǎn)前和安全綜合整治期間的全員安全教育培訓(xùn);事故發(fā)生所在的綜掘隊(duì)未按培訓(xùn)制度要求開展班前十分鐘教育并做好記錄，安全培訓(xùn)科未對(duì)各隊(duì)的安全培訓(xùn)教育工作進(jìn)行督促檢查。

　　2.反“三違”工作情況。朱家灣煤礦建立了《員工不安全行為管理制度》。2023年1月至6月，煤礦安全環(huán)?？撇樘?ldquo;三違”行為7起，對(duì)10名違章人員共罰款4400元;綜掘隊(duì)未按制度每旬定期開展針對(duì)不安全行為的糾正巡查工作，未召開月度不安全行為管理分析會(huì)。

　　3.綜掘機(jī)管理使用情況。朱家灣煤礦生產(chǎn)技術(shù)科組織編制了《掘進(jìn)機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》，規(guī)程未對(duì)綜掘機(jī)臥底出渣的操作程序進(jìn)行規(guī)定;事故當(dāng)班，綜掘隊(duì)未按規(guī)程要求配備正、副兩名司機(jī)。朱家灣煤礦綜掘隊(duì)編制了《綜掘機(jī)維護(hù)及操作管理規(guī)定》，事故當(dāng)班綜掘機(jī)司機(jī)未嚴(yán)格落實(shí)該規(guī)定，在開機(jī)前未將綜掘機(jī)前方人員及設(shè)備管線撤出;事故當(dāng)班綜掘機(jī)在臥底出渣時(shí)，副司機(jī)未按規(guī)定站在機(jī)身蓋板上的安全位置觀察指揮切割，而是在巷道右?guī)汀?/p>

　　4.煤礦安全整治及重大事故隱患排查治理情況。朱家灣煤礦根據(jù)上級(jí)部門安全綜合整治及重大隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)工作安排部署，制定了《云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦安全生產(chǎn)綜合整治工作方案》，2023年4月11日至15日，組織開展了安全生產(chǎn)綜合整治自檢自糾，其中包括安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)情況及外包工程安全管理專項(xiàng)檢查，共計(jì)查出隱患和問(wèn)題44條，截止事故發(fā)生時(shí)已整改完成35條，還有9條正在整改;5月24日召開了重大事故隱患專項(xiàng)排查治理行動(dòng)動(dòng)員會(huì)，編制了《重大事故隱患專項(xiàng)排查整治工作方案》，并開展重大事故隱患自檢自查，查出重大事故隱患2條，已制定整改措施進(jìn)行整改;期間還開展了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況專項(xiàng)自查自糾，但未排查出問(wèn)題隱患。

　　5.采掘接續(xù)情況。按照煤礦編制的《云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦二○二三年采掘接替計(jì)劃》。綜掘隊(duì)一分隊(duì)將于2023年3月底完成152202工作面運(yùn)輸巷及切眼的施工，4～5月進(jìn)行水平回風(fēng)大巷檢修，6月進(jìn)入水平回風(fēng)大巷施工，10月轉(zhuǎn)入水平膠帶運(yùn)輸大巷施工;綜掘隊(duì)二分隊(duì)將于2023年3月上旬完成152202回風(fēng)巷施工，3月中旬反掘152202邊切眼，貫通后進(jìn)入水平膠帶大巷掘進(jìn)。截至2023年4月末，152202工作面剩余掘進(jìn)工程仍有348m，采掘接續(xù)緊張，煤礦加快掘進(jìn)施工進(jìn)度，事故前1個(gè)月內(nèi)，單班最大掘進(jìn)進(jìn)尺9m，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)滯后、空頂作業(yè)現(xiàn)象明顯。

　　二、煤礦上級(jí)公司安全管理和監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況

　　(一)上級(jí)公司安全管理情況

　　1.產(chǎn)業(yè)集團(tuán)安全管理情況。按照《云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司關(guān)于2023年煤礦安全聯(lián)系包保及駐礦盯守工作的通知》(云煤安環(huán)發(fā)〔2023〕27號(hào))要求，產(chǎn)業(yè)集團(tuán)安全環(huán)保部在昭通設(shè)巡查組，配備安全巡查管理員2人，2022年4月安排3名安全監(jiān)督員駐礦監(jiān)管。產(chǎn)業(yè)集團(tuán)對(duì)鎮(zhèn)雄公司所屬煤礦每季度至少開展1次安全督導(dǎo)，每月不定期開展安全檢查。2023年以來(lái)對(duì)朱家灣煤礦開展安全檢查8次，查出隱患75條，其中“三違”方面隱患11條。

　　2.鎮(zhèn)雄公司安全管理情況。鎮(zhèn)雄公司每月對(duì)朱家灣煤礦開展一次月度安全大檢查，并不定期開展安全隱患排查。2023年以來(lái)對(duì)朱家灣煤礦開展安全檢查12次，查出隱患242條，其中“三違”方面隱患21條。

　　(二)監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況

　　昭通市能源局向朱家灣煤礦派駐了2名駐礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)煤礦日常安全監(jiān)督檢查工作;2023年以來(lái)，共對(duì)朱家灣煤礦開展安全檢查3次，查出隱患65條，其中“三違”方面隱患9條。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2023年6月9日早班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)胡某全，當(dāng)班入井作業(yè)人員118人，主要開展152201綜采工作面回采，152202工作面回風(fēng)巷反掘段掘進(jìn)、152203工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)、水平膠帶運(yùn)輸大巷臥底及瓦斯抽采鉆孔施工和瓦斯抽采管路鋪設(shè)等工作。

　　早班入井前，綜掘隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)胡某克組織召開了班前會(huì)，對(duì)當(dāng)班工作進(jìn)行安排，主要工作是152202工作面回風(fēng)巷反掘段掘進(jìn)、152203工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)，其中高某洪(副班長(zhǎng))、袁某坤、楊仕貴、彭金海、李樹剛、黃香義6人負(fù)責(zé)152202工作面回風(fēng)巷反掘段巷道掘進(jìn)施工作業(yè)。

　　7時(shí)30分，6人先后入井，在8時(shí)20分前后陸續(xù)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn);因上一班掘進(jìn)后有6m長(zhǎng)巷道未支護(hù)、未出渣，6人便決定先支護(hù)巷道，待支護(hù)完成后，再臥底出渣，最后掘進(jìn)。高某洪、袁某坤、黃香義、彭金海負(fù)責(zé)運(yùn)錨桿鉆機(jī)，拉接風(fēng)、水管，李樹剛、楊仕貴負(fù)責(zé)運(yùn)送支護(hù)材料，現(xiàn)場(chǎng)人員使用φ19mm高壓軟管將DN100mm高壓風(fēng)管、水管連接到掘進(jìn)迎頭，同時(shí)用鐵絲把高壓軟管懸掛在巷道右?guī)拖飵蜕?，距離掘進(jìn)迎頭6m長(zhǎng)未支護(hù)巷道段的風(fēng)水軟管順巷道右側(cè)底與錨桿鉆機(jī)連接后開始支護(hù)作業(yè)。

　　10時(shí)20分，152202工作面回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面已支護(hù)2m，還有4m未支護(hù)，高某洪便安排彭金海、李樹剛、黃香義繼續(xù)支護(hù)，高某洪操作綜掘機(jī)與袁某坤、楊仕貴臥底出渣，其中袁某坤站在綜掘機(jī)截割臂右側(cè)的巷幫負(fù)責(zé)觀察指揮綜掘機(jī)臥底出渣(其腳下是散落的錨桿鉆機(jī)高壓風(fēng)、水軟管)，楊仕貴負(fù)責(zé)綜掘機(jī)二運(yùn)皮帶運(yùn)行。

　　12時(shí)06分，彭金海、黃香義、李樹剛3人正在綜掘機(jī)前方的掘進(jìn)迎頭操作錨桿鉆機(jī)進(jìn)行支護(hù)，彭金海負(fù)責(zé)右?guī)湾^桿鉆機(jī)、黃香義負(fù)責(zé)左幫錨桿鉆機(jī)、李樹剛負(fù)責(zé)遞材料，高某洪操作綜掘機(jī)由巷道左幫向右?guī)头较蚺P底出渣，袁某坤在巷道右?guī)团c綜掘機(jī)截割臂平齊位置監(jiān)護(hù)指揮，截割頭截割至距巷道右?guī)?.9m時(shí)，絞到散落在巷道底板上的錨桿鉆機(jī)高壓風(fēng)、水軟管，高壓風(fēng)、水軟管被截割頭纏繞受力后瞬間將掘進(jìn)工作面迎頭兩臺(tái)錨桿鉆機(jī)及站在巷道右?guī)偷脑忱ね献е两馗铑^下，事故發(fā)生。

　　(二)事故救援及報(bào)告情況

　　1.事故救援情況

　　事故發(fā)生后，彭金海立即向高某洪大喊“截割頭壓到人了”，高某洪立即把截割頭向上移動(dòng)抬起后，停止了綜掘機(jī)運(yùn)行，下機(jī)查看情況，此時(shí)截割頭距巷道右?guī)?.5m、距掘進(jìn)迎頭5m，剛好對(duì)著袁某坤大腿根部位置，袁某坤頭部斜朝巷道外側(cè)右?guī)偷乖诮馗铑^下方，胸部以下被煤渣掩埋，還有意識(shí)能喊叫，截割頭周邊還散落有2臺(tái)被絞壞的錨桿鉆機(jī)碎片。

　　高某洪立即安排現(xiàn)場(chǎng)的楊仕貴、彭金海、黃香義進(jìn)行救援，他去尋找材料制作擔(dān)架，途中遇到跟班副隊(duì)長(zhǎng)胡某克，向胡某克報(bào)告

　　了事故情況。胡某克接到事故報(bào)告后，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)救援工作仍在繼續(xù)，袁某坤還未刨出來(lái)，胡某克便操作綜掘機(jī)將截割頭向左幫移動(dòng)了1.5米，留出施救空間，隨后便與現(xiàn)場(chǎng)人員一起刨開袁某坤身上的煤渣，發(fā)現(xiàn)袁某坤一條腿已經(jīng)從大腿根部被切割下來(lái)，見傷勢(shì)比較嚴(yán)重，胡某克便安排現(xiàn)場(chǎng)人員繼續(xù)施救，他去向調(diào)度室匯報(bào)事故情況;隨后，胡某克召集調(diào)度電話附近的作業(yè)人員一起救援，回到事故現(xiàn)場(chǎng)后，袁某坤已被刨出來(lái)，其雙腿已和身體分離，胡某克便安排現(xiàn)場(chǎng)人員用鋼筋和錨網(wǎng)片做成臨時(shí)擔(dān)架將袁某坤抬出井。

　　13時(shí)29分，傷者袁某坤被送至井口工業(yè)廣場(chǎng)，鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院醫(yī)生第一時(shí)間進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治，13時(shí)35分開始做心肺復(fù)蘇及其他搶救措施。14時(shí)05分，傷者經(jīng)鎮(zhèn)雄縣第一人民醫(yī)院醫(yī)生搶救無(wú)效死亡。

　　2.事故報(bào)告情況

　　6月9日12時(shí)09分，調(diào)度信息中心調(diào)度值班員接到事故報(bào)告后，立即通過(guò)電話向煤礦礦長(zhǎng)、值班領(lǐng)導(dǎo)、昭通市能源局駐礦監(jiān)管組、昭通市能源局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局監(jiān)察執(zhí)法四處匯報(bào)了事故情況，隨后書面向鎮(zhèn)雄縣人民政府、昭通市能源局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局報(bào)告了事故情況。

　　(三)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，朱家灣煤礦立即制定了善后處理方案，按照方案有序開展善后處置工作，善后處理工作已完成，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

　　(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即開展救援，煤礦及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急救援，應(yīng)急處置迅速有效，沒(méi)有引發(fā)次生事故;鎮(zhèn)雄縣第一人民醫(yī)院到礦及時(shí)，迅速做好準(zhǔn)備工作，事故傷者被送出井后，結(jié)合傷者情況立即開展現(xiàn)場(chǎng)救援，應(yīng)急處置有序有效。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　152202回風(fēng)巷反掘工作面迎頭支護(hù)與綜掘機(jī)臥底出渣同時(shí)作業(yè)，綜掘機(jī)在臥底出渣過(guò)程中，截割頭旋轉(zhuǎn)纏繞錨桿鉆機(jī)風(fēng)、水軟管將現(xiàn)場(chǎng)指揮的袁某坤拖拽至截割頭下，導(dǎo)致發(fā)生事故。

　　(二)間接原因

　　1.安全管理不到位。一是現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章指揮，導(dǎo)致事故當(dāng)班迎頭支護(hù)與綜掘機(jī)臥底出渣同時(shí)作業(yè)。二是作業(yè)人員違章作業(yè)，事故前一班未按規(guī)定當(dāng)班完成支護(hù)，事故當(dāng)班作業(yè)人員違章站在綜掘機(jī)截割臂側(cè)方指揮，綜掘機(jī)司機(jī)在綜掘機(jī)前方和側(cè)方有人作業(yè)時(shí)違章啟動(dòng)綜掘機(jī)作業(yè)。三是現(xiàn)場(chǎng)事故隱患整改不徹底，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定當(dāng)班完成支護(hù)的隱患在煤礦井下多次反復(fù)出現(xiàn)。

　　2.技術(shù)管理不到位。一是未合理規(guī)劃部署采掘作業(yè)，采掘接續(xù)緊張，掘進(jìn)工作面盲目搶進(jìn)度施工。二是編制的《掘進(jìn)機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容不完善，未明確使用綜掘機(jī)臥底出渣的操作程序。

　　3.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是區(qū)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控流于形式，事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)未及時(shí)對(duì)152202回風(fēng)巷反掘段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)。二是煤礦安全督促檢查管理責(zé)任懸空，當(dāng)班綜掘隊(duì)未在152202回風(fēng)巷反掘段配備安全檢查工，煤礦層面僅配備2名安全檢查工，不能對(duì)井下作業(yè)場(chǎng)所全時(shí)段全覆蓋進(jìn)行安全督促檢查。三是煤礦未按《掘進(jìn)機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定配備掘進(jìn)機(jī)正、副司機(jī)，作業(yè)時(shí)由支護(hù)工袁某坤臨時(shí)擔(dān)負(fù)掘進(jìn)機(jī)副司機(jī)職責(zé)。四是落實(shí)綜掘機(jī)操作管理規(guī)定不到位，掘進(jìn)機(jī)啟動(dòng)前，未將綜掘機(jī)前方人員撤出并將設(shè)備材料管線收納好。

　　4.安全培訓(xùn)教育不到位。一是掘進(jìn)隊(duì)未按培訓(xùn)要求定期開展安全教育活動(dòng)，職工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力弱。二是掘進(jìn)隊(duì)未按規(guī)定定期開展針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不安全行為的糾正巡查工作，未定期組織召開不安全行為分析會(huì)，作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)“三違”行為時(shí)有發(fā)生。三是安全環(huán)?？茖?duì)綜掘隊(duì)安全教育培訓(xùn)工作督促檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)綜掘隊(duì)日常安全教育培訓(xùn)中存在的問(wèn)題。

　　5.駐礦監(jiān)管有差距。一是鎮(zhèn)雄公司未落實(shí)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)關(guān)于駐礦包保盯守每人每月夜班入井不得少于3次的要求，夜班未安排駐礦人員入井巡查，未發(fā)現(xiàn)6月9日夜班該掘進(jìn)工作面違規(guī)作業(yè)行為。二是產(chǎn)業(yè)集團(tuán)、鎮(zhèn)雄公司、昭通市能源局駐礦監(jiān)管人員落實(shí)駐礦監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)煤礦作業(yè)人員的“三違”行為查處力度不足。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，朱家灣煤礦“6·9”機(jī)電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

　　袁某坤(事故死者)，事故當(dāng)班作業(yè)人員。違章站在綜掘機(jī)截割頭側(cè)方指揮綜掘機(jī)司機(jī)臥底出渣，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

　　高某洪，事故當(dāng)班副班長(zhǎng)兼綜掘機(jī)司機(jī)，履行當(dāng)班班長(zhǎng)職責(zé)。在啟動(dòng)綜掘機(jī)臥底出渣前，未按規(guī)定撤出綜掘機(jī)前方作業(yè)人員，未清理相關(guān)設(shè)備、管線，安排袁某坤站在綜掘機(jī)截割頭側(cè)方指揮，導(dǎo)致綜掘機(jī)截割頭纏繞錨桿鉆機(jī)風(fēng)、水軟管并拖拽現(xiàn)場(chǎng)指揮人員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

　　(三)行政處罰及給予黨紀(jì)、政務(wù)處分等其他處理人員(共18人)

　　1.朱家灣煤礦

　?、篷R某榜，朱家灣煤礦綜掘隊(duì)副班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)班組生產(chǎn)安全管理工作。6月9日夜班(事故前一班)帶班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班掘進(jìn)作業(yè)分工安排。未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定的正規(guī)作業(yè)循環(huán)組織作業(yè)，造成掘進(jìn)工作面空頂距離超標(biāo)，為下一班安全生產(chǎn)留下隱患，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處0.7萬(wàn)元罰款。

　?、茥钅潮耄旒覟趁旱V綜掘隊(duì)質(zhì)量監(jiān)督員，負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)質(zhì)量驗(yàn)收，2022年12月任職。6月9日夜班(事故前一班)跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班掘進(jìn)施工組織，現(xiàn)場(chǎng)安全管理。未督促按作業(yè)規(guī)程規(guī)定的正規(guī)作業(yè)循環(huán)組織作業(yè)，造成迎頭空頂距離超標(biāo)，為下一班安全生產(chǎn)留下隱患，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬(wàn)元罰款。

　　⑶胡某克，中共黨員，朱家灣煤礦綜掘隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)生產(chǎn)工作。事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班掘進(jìn)施工組織，現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未及時(shí)對(duì)事故地點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止事故地點(diǎn)支護(hù)與綜掘機(jī)臥底出渣同時(shí)作業(yè)的違章行為，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條2的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證，并處上一年年收入(8.8014萬(wàn)元)百分之二十(1.7602萬(wàn)元)的罰款。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條3第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　?、刃炷常泄颤h員，朱家灣煤礦綜掘隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜掘隊(duì)全面安全生產(chǎn)管理工作。未發(fā)現(xiàn)并制止綜掘隊(duì)存在的不按作業(yè)規(guī)程規(guī)定作業(yè)、趕進(jìn)度掘進(jìn)等行為，未按規(guī)定組織開展綜掘隊(duì)的安全教育培訓(xùn)，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處0.9萬(wàn)元罰款。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

　?、珊常泄颤h員，朱家灣煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)朱家灣煤礦規(guī)程措施的編制、審核及監(jiān)督執(zhí)行等工作。組織編制的《掘進(jìn)機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》未明確綜掘機(jī)臥底出渣程序和安全措施，對(duì)作業(yè)規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況監(jiān)督不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處0.9萬(wàn)元罰款。