新能礦業(yè)有限公司王家塔礦井“6·1”一般其他事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年6月1日0時(shí)50分許,新能礦業(yè)有限公司王家塔礦井(以下簡稱王家塔礦井)發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失245.786萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，2023年6月2日，內(nèi)蒙古局會同鄂爾多斯市能源局，組織伊金霍洛旗人民政府，伊金霍洛旗能源局、公安局、應(yīng)急管理局、總工會等相關(guān)部門成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，邀請伊金霍洛旗紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、現(xiàn)場模擬、分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)、類別，對事故原因、責(zé)任進(jìn)行了分析，提出了對責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見，并針對事故原因提出了防范措施和整改建議。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)王家塔礦井概況

　　王家塔礦井位于鄂爾多斯市伊金霍洛旗，行政區(qū)域隸屬于伊金霍洛旗納林陶亥鎮(zhèn)，民營企業(yè)，為新能礦業(yè)有限公司所屬煤礦。新能礦業(yè)有限公司成立于2008年5月，注冊資本柒億玖仟萬元人民幣，是新奧集團(tuán)股份有限公司下屬企業(yè)，主要從事煤炭生產(chǎn)、洗選、銷售等業(yè)務(wù)，現(xiàn)有員工1627人。

　　礦井證照齊全為正常生產(chǎn)礦井。新能礦業(yè)有限公司委托中煤第三建設(shè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡稱中煤三建集團(tuán))負(fù)責(zé)從原煤倉上口至井下的整個(gè)礦井的生產(chǎn)系統(tǒng)、生產(chǎn)輔助系統(tǒng)、相關(guān)的生活服務(wù)系統(tǒng)的全面管理工作，簽訂了安全生產(chǎn)整體托管合同和安全管理協(xié)議。

　　礦井核定生產(chǎn)能力800萬噸/年，采用斜井多水平開拓，工業(yè)廣場內(nèi)布置有主斜井、副斜井，風(fēng)井場地布置有回風(fēng)立井，南部風(fēng)井場地布置有進(jìn)風(fēng)立井、南部回風(fēng)立井。主運(yùn)輸采用膠帶運(yùn)輸機(jī)，輔助運(yùn)輸采用防爆無軌膠輪車。通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。礦井采用雙回路供電。礦井采用多水平開拓全井田，已設(shè)計(jì)劃分31個(gè)盤區(qū)，正在3-1煤一盤區(qū)、南二盤區(qū)開采;目前布置有2個(gè)綜采工作面、7個(gè)掘進(jìn)工作面。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化采煤，全部垮落法管理頂板;掘進(jìn)采用綜掘機(jī)、掘錨機(jī)施工工藝。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，無沖擊傾向性，3-1煤層自燃傾向性為I類自燃。

　　煤礦設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長，另設(shè)副總工程師7名，設(shè)有調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科、地測科、機(jī)電科、輔助運(yùn)輸科、安監(jiān)科、通風(fēng)隊(duì)、信息中心等部門。

　　(二)中煤第三建設(shè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司概況

　　中煤第三建設(shè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司證照齊全有效。

　　(三)事故地點(diǎn)情況

　　事故發(fā)生在3-1至4-2中煤層南部區(qū)域疏水回風(fēng)斜巷下山250m附近，斜巷設(shè)計(jì)長為308m，坡度為12°，為拱形巷道，巷道寬6.3m，巷高5.5m;至事發(fā)時(shí)已完成斜巷掘進(jìn)，軌道已安裝255m，斜巷頂板有淋水，底板濕滑;斜巷安裝一部膠帶運(yùn)輸機(jī)，一部軌距600mm的軌道運(yùn)輸系統(tǒng)，事故發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行道軌運(yùn)送、安裝。

　　(四)事故地點(diǎn)設(shè)備、設(shè)施情況

　　事故地點(diǎn)安裝膠帶運(yùn)輸機(jī)一部，型號為DSJ80/40/2×55，帶寬800mm，帶速2m/s，正常使用;軌道已鋪設(shè)255m，軌距為600mm;B-47手持式氣動風(fēng)鎬一臺，正常使用。坡頂準(zhǔn)備運(yùn)送的有3根道軌(6m×30kg/m)，軌道尾部有未鋪設(shè)的2根、斜巷尾部有1根同型號的道軌。

　　{C}{C}(五){C}{C}王家塔礦井運(yùn)輸管理規(guī)定

　　《王家塔礦井運(yùn)輸管理規(guī)定》中規(guī)定：長物、重物運(yùn)輸使用防爆無軌膠輪車或者絞車運(yùn)輸并采取相應(yīng)加固措施。該起事故中道軌按照規(guī)定應(yīng)該使用防爆無軌膠輪車或者絞車運(yùn)輸，王家塔礦井綜掘二隊(duì)編制、王家塔礦井審批的《3-1至4-2中煤層南部區(qū)域疏水回風(fēng)斜巷絞車及軌道安裝、運(yùn)行安全技術(shù)措施》(以下簡稱《技術(shù)措施》)中要求人工抬運(yùn)道軌，不符合《王家塔礦井運(yùn)輸管理規(guī)定》。

　　二、政府部門監(jiān)管情況

　　王家塔礦井日常安全監(jiān)管工作由伊金霍洛旗能源局能源管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)執(zhí)法四中隊(duì)負(fù)責(zé)。2023年計(jì)劃檢查12次，事故前已檢查7次，查出隱患78條，涉及處罰項(xiàng)2項(xiàng)，罰款共計(jì)18.8萬元。2023年5月26日執(zhí)法四中隊(duì)到該礦進(jìn)行檢查時(shí)，3-1至4-2中煤層南部區(qū)域疏水回風(fēng)斜巷掘進(jìn)工作面已停止掘進(jìn)作業(yè)，未對該巷道進(jìn)行檢查。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年5月31日23時(shí)，王家塔礦井綜掘二隊(duì)由值班副隊(duì)長張志國組織召開班前會，會上張志國安排在3-1煤至4-2中煤疏水回風(fēng)斜巷運(yùn)送道軌、鋪設(shè)軌道、臥底等工作任務(wù)，并強(qiáng)調(diào)了作業(yè)安全注意事項(xiàng)，副班長郎志永安排趙志青排水、清理泵坑，翟玉洲、王建軍、張琪、張亞軍4人運(yùn)送道軌。約23時(shí)30分班前會結(jié)束，副班長郎志永帶領(lǐng)人員(趙志青、翟玉洲、王建軍、張亞軍、張琪、王龍、崔新爐)共八人于6月1日0時(shí)許到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場，副班長郎志永安排支護(hù)工趙志青排水、清理泵坑，其余人員約0時(shí)20許把倒車硐室的6根道軌全部抬到變坡點(diǎn)，準(zhǔn)備將道軌由疏水回風(fēng)斜巷坡頂變坡點(diǎn)運(yùn)往下方道軌安裝地點(diǎn)，副班長郎志永現(xiàn)場安排崔新爐去臥底，安排翟玉洲、王建軍、張琪、張亞軍4人采用“滑道”(即兩根道軌捆綁在一起，兩人在道軌上方用繩拖拽、兩人在下方拖拽)的方式往下運(yùn)送道軌。現(xiàn)場安檢員汲殿海默許這種運(yùn)送道軌的方式。0時(shí)50分許，4人開始往下運(yùn)送道軌，運(yùn)送過程中張琪與王建軍在前方拉，翟玉洲與張亞軍在后面拽，運(yùn)至下山180m附近時(shí)，因底板地面濕滑，翟玉洲突然滑倒脫手，導(dǎo)致道軌隨慣性快速下滑，隨即4人大喊“道軌跑了，閃開、閃開”，此時(shí)在下山坡底附近進(jìn)行排水作業(yè)的趙志青發(fā)現(xiàn)上面有人被撞并從巷道翻滾下來，趙志青立即大聲呼喊“趕快往下走，撞著人啦”。1時(shí)許，趙志青翻過皮帶與翟玉洲、王建軍、張琪、張亞軍4人一起到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)傷者崔新爐處于側(cè)臥位置，腳朝向坡頂方向，頭朝向坡底方向，面部朝向右側(cè)巷幫，后腦勺朝向皮帶架，還有呼吸，鼻子上滲血，此時(shí)2根運(yùn)送的道軌已經(jīng)散開呈“八字”形，距離傷者大約0.4-0.5m。

　　四、事故救援、應(yīng)急處置及評估情況

　　(一)事故救援經(jīng)過

　　事故發(fā)生后，支護(hù)工張琪給值班隊(duì)長張志國打電話匯報(bào)事故情況并要求派車，隨后當(dāng)班7人與安檢員汲殿海，用2張金屬網(wǎng)將傷者抬到疏水回風(fēng)斜巷坡頂?shù)管図鲜姨帲?月1日1時(shí)20分許，郎志永去過渡站給張志國打電話要車并要求他聯(lián)系120救護(hù)車，約10分鐘后眾人將傷者抬上皮卡車，張琪、郎志永、王龍隨皮卡車升井。2時(shí)許，皮卡車在去往鄂爾多斯市中心醫(yī)院東勝部途中與120救護(hù)車相遇，隨車人員把傷者抬到救護(hù)車上面，并隨救護(hù)車前往該醫(yī)院，4時(shí)46分，醫(yī)院宣布崔新爐經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷性大腦水腫，救援結(jié)束。

　　(二)事故報(bào)告過程

　　6月1日0時(shí)54分，綜掘二隊(duì)值班隊(duì)長張志國向調(diào)度值班人員匯報(bào)，崔新爐在疏水回風(fēng)斜巷摔傷。1時(shí)32分，調(diào)度室值班人員向掘進(jìn)副總工程師李康匯報(bào)，疏水回風(fēng)巷發(fā)生一起工傷事故，一名職工摔倒受傷。1時(shí)40分許，李康通過綜掘二隊(duì)隊(duì)長張志國打電話核實(shí)事故情況，并于1時(shí)58分向掘進(jìn)副礦長許正陳進(jìn)行了匯報(bào)。2時(shí)10分，調(diào)度室值班人員向煤礦礦長戚尹德匯報(bào)了事故情況。5時(shí)16分，礦長戚尹德向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局匯報(bào)，遲報(bào)了事故。

　　(三)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　事故發(fā)生后，王家塔礦井事故現(xiàn)場人員對傷者崔新爐進(jìn)行了先期處置，并及時(shí)撥打120。6月1日1時(shí)35分，礦井救援人員及時(shí)將傷者抬上救護(hù)車去往鄂爾多斯市中心醫(yī)院東勝部進(jìn)行搶救，先期處置較為及時(shí)、到位，未出現(xiàn)貽誤搶救的情況。

　　(四)評估結(jié)論

　　從事故應(yīng)急處置情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時(shí)，應(yīng)急救援工作得當(dāng)。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　副班長郎志永違章指揮人員違反《王家塔礦井運(yùn)輸管理規(guī)定》和《技術(shù)措施》在斜巷運(yùn)送道軌，作業(yè)人員運(yùn)送過程中因底板泥濘滑倒，導(dǎo)致道軌失控，將在斜巷下方臥底作業(yè)的崔新爐撞擊致死。

　　(二)間接原因

　　1.礦井現(xiàn)場管理不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，區(qū)隊(duì)無帶班人員，職工違章作業(yè)、冒險(xiǎn)蠻干。安檢員安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查失職，未及時(shí)制止違章指揮、違章作業(yè)行為。

　　2.礦井技術(shù)管理有漏洞，因疏水回風(fēng)斜巷絞車無法正常使用，煤礦趕工期、搶進(jìn)度，擅自改變道軌運(yùn)送方式，編制的《技術(shù)措施》中人工扛運(yùn)道軌勞動強(qiáng)度高、安全性差、可操作性不強(qiáng)，且措施中未明確在斜巷設(shè)置防護(hù)裝置。

　　3.礦井及新能礦業(yè)公司事故隱患排查治理、風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，對《技術(shù)措施》內(nèi)容中存在的風(fēng)險(xiǎn)和漏洞審查不認(rèn)真，且各級管理人員均未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止該違章作業(yè)行為。

　　4.礦井及新能礦業(yè)有限公司從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作不到位，帶班盯班及從業(yè)人員安全意識、自?；ケＲ庾R、正規(guī)操作意識差。

　　(三)事故類型、等級、性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于其他事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任劃分和處理建議

　　(一)對綜掘二隊(duì)副班長、安監(jiān)隊(duì)安檢員等2名責(zé)任人員移交公安機(jī)關(guān)依法處理;對新能礦業(yè)有限公司總經(jīng)理、總工程師、安全總監(jiān)，中煤三建集團(tuán)三十工程處安全副處長，王家塔礦井礦長、安全礦長、掘進(jìn)礦長、總工程師、掘進(jìn)副總工程師，綜掘二隊(duì)隊(duì)長、副隊(duì)長等11名相關(guān)責(zé)任人分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分、暫停相關(guān)資格證書、行政處罰等;對4名支護(hù)工，建議由王家塔礦井給予處分。

　　(二)對事故責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

　　1.新能礦業(yè)有限公司王家塔礦井從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、技術(shù)管理和隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款人民幣捌拾萬元整(¥800，000.00);事故發(fā)生后，煤礦遲報(bào)，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第(六)項(xiàng)，將王家塔礦井納入聯(lián)合懲戒對象。

　　2.新能礦業(yè)有限公司，作為王家塔礦井整體托管委托方，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對王家塔礦井現(xiàn)場安全檢查、安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對其處罰款人民幣陸拾萬元整(¥600，000.00)。

　　3.新能礦業(yè)有限公司王家塔礦井發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議自2023年6月1日起，將安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級由二級降為三級。

　　七、事故主要教訓(xùn)

　　1.王家塔礦井未牢固樹立安全發(fā)展理念，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，趕工期，搶進(jìn)度，安全教育培訓(xùn)和事故警示教育流于形式，從業(yè)人員安全意識、自?；ケＲ庾R差。

　　2.王家塔礦井現(xiàn)場管理、技術(shù)管理、風(fēng)險(xiǎn)辨識管控、隱患排查治理不到位，現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)，職工正規(guī)操作意識不強(qiáng)。

　　3.中煤三建集團(tuán)三十工程處、王家塔礦井安全教育培訓(xùn)工作不到位，兩級單位管理人員對現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，未能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章行為。

　　4.新能礦業(yè)有限公司對整體托管承包單位安全監(jiān)督管理不到位，安全監(jiān)管力量薄弱。

　　八、防范和整改措施

　　1.王家塔礦井要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真開展“三查三找三整頓”，查麻痹思想、查事故苗頭、查事故隱患;找差距、找原因、找措施;整頓思想、整頓作風(fēng)、整頓現(xiàn)場。嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，強(qiáng)化對重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，增強(qiáng)從業(yè)人員正規(guī)操作意識，杜絕“三違”。

　　2.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程、措施審查制度，嚴(yán)把安全技術(shù)措施審批關(guān)，編制安全措施時(shí)要求安全風(fēng)險(xiǎn)辨識準(zhǔn)確、全面。措施安全性高、可操作性強(qiáng)。

　　3.中煤三建集團(tuán)三十工程處、王家塔礦井要提高安全教育培訓(xùn)質(zhì)量，切實(shí)增強(qiáng)員工安全意識，提升員工自保互保能力和正規(guī)操作技能，嚴(yán)格落實(shí)事故隱患排查治理制度，培養(yǎng)員工遵章守紀(jì)和正規(guī)操作意識，杜絕“蠻干”違章行為。

　　4.新能礦業(yè)有限公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻汲取事故教訓(xùn)，配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管人員，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)禁趕工期、搶進(jìn)度，強(qiáng)化現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，保障安全投入，進(jìn)一步加大對礦井的安全監(jiān)管力度。