窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三號井“8·30”頂板事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年8月30日18時(shí)52分，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三號井(以下簡稱天祝煤業(yè)三號井)1207綜放工作面回撤通道33#液壓支架架前煤壁處發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失224.02萬元。

　　事故發(fā)生后，天祝煤業(yè)三號井向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，武威市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會(huì)同武威市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三號井“8·30”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請武威市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)甘肅能化股份有限公司

　　甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業(yè)上市公司。2022年12月，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司并購窯街煤電集團(tuán)有限公司后，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團(tuán)有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業(yè)，現(xiàn)有9處生產(chǎn)礦井，3處基建礦井。

　　(二)窯街煤電集團(tuán)有限公司

　　窯街煤電集團(tuán)有限公司是由始建于1958年的原窯街礦務(wù)局改制成立。2022年12月，經(jīng)中國證券監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)，窯街煤電集團(tuán)有限公司成為甘肅能化股份有限公司的全資子公司?，F(xiàn)有4處生產(chǎn)礦井，2處基建礦井，天祝煤業(yè)三號井為其下屬主力生產(chǎn)礦井之一。

　　(三)天祝煤業(yè)三號井

　　天祝煤業(yè)三號井始建于1952年,礦區(qū)面積4.6391km2，核定原煤生產(chǎn)能力90萬噸/年。礦井為高瓦斯礦井，通風(fēng)方式為單翼對角抽出式，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵具有爆炸性，水文地質(zhì)類型為中等。礦井為斜井開拓，布置一個(gè)采區(qū)，分上、下山開采，采用走向長壁放頂煤開采工藝。

　　該礦在冊職工1439人，“三項(xiàng)”崗位人員774人，設(shè)部室16個(gè)，單列機(jī)構(gòu)2個(gè)，區(qū)隊(duì)14個(gè)，“五職”礦長配備齊全。礦井安全監(jiān)控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”齊全完善。

　　(四)礦井證照情況　　礦井“三證一照”齊全有效。

　　(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)掘進(jìn)副總工程師張新寶在主井下車場巡查。

　　(六)事故地點(diǎn)情況

　　通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于天祝煤業(yè)三號井1207綜放工作面回撤通道33#液壓支架架前煤壁處。

　　1.1207綜放工作面基本情況

　　1207綜放工作面采用走向長壁一次性放頂采煤法，設(shè)計(jì)走向長度442m，工作面平均傾斜長度104m，最大采放比為1:3，采煤高度為2.9m，放煤平均高度為6.3m。工作面距停采線20m停止放頂，距停采線12m開始掛網(wǎng)。設(shè)計(jì)回撤通道走向長度12m(共20幫，每幫0.6m)，頂板采用錨網(wǎng)(索)支護(hù)，工作面煤壁采用圓木加錨桿臨時(shí)支護(hù)。事故發(fā)生的前一班開始施工回撤通道第一幫，工作面傾斜方向平均傾角26°，走向方向傾角為13°。

　　2.機(jī)電設(shè)備情況

　　1207綜放工作面有MG300/730-WD型雙滾筒采煤機(jī)1臺(tái)，ZT16000/20/32型端頭液壓支架1副、ZFG5200/20/32型過渡液壓支架2副、ZFY5000/18/32型基本液壓支架(以下簡稱支架)108副、SGZ764/315型前部刮板輸送機(jī)1臺(tái)、SGZ764/315型后部刮板輸送機(jī)1臺(tái)。

　　3.事故現(xiàn)場情況

　　1207綜放工作面32#支架的伸縮梁和護(hù)幫板被收回，33#、34#支架的伸縮梁未全部伸出，護(hù)幫板未貼實(shí)煤壁，35#支架的伸縮梁和護(hù)幫板緊貼煤壁，煤壁和護(hù)幫板間斜壓1根φ200mm×3000mm的半圓木。33#-35#支架上方的頂板鋪設(shè)一張長×寬為10m×0.9m的菱形金屬網(wǎng)，余留的金屬網(wǎng)從32#與33#支架頂梁之間垂落。

　　33#與34#支架之間的工作面煤壁片幫，煤壁有明顯凹陷。33#支架下方的刮板輸送機(jī)上有一塊長×寬×高約為2.7m×1.5m×0.6m的煤塊，煤塊下方壓有鉆桿、半圓木各一根。35#支架頂梁下方放置1臺(tái)錨桿鉆機(jī)。事故現(xiàn)場示意圖見圖1。

　　圖1事故現(xiàn)場示意圖

　　(七)相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

　　1.《煤礦安全規(guī)程》第一百零四條：嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂及圍巖觀測制度。

　　礦井《1207工作面制作回撤通道的安全技術(shù)措施》制作回撤通道期間防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術(shù)措施：人員架前及機(jī)道內(nèi)作業(yè)前，必須嚴(yán)格落實(shí)安全確認(rèn)制度及許可制度,由跟班隊(duì)長、班長和安檢員進(jìn)行全面檢查和安全風(fēng)險(xiǎn)評估，先檢查作業(yè)地段支架的完好性及支護(hù)情況，確保支架完好，伸縮梁及護(hù)幫板正常使用，并嚴(yán)格落實(shí)防片幫、漏頂傷人措施，在全面落實(shí)好安全防范措施的前提下，確保安全無誤后，方可允許作業(yè)人員進(jìn)入架前或機(jī)道作業(yè)，并由跟班隊(duì)長隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常必須立即撤出人員進(jìn)行處理，嚴(yán)禁冒險(xiǎn)作業(yè)或違章指揮。人員進(jìn)入架前及機(jī)道內(nèi)作業(yè)前，必須嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)態(tài)“敲幫問頂”及“圍巖觀測”制度，由跟班隊(duì)長負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂幫狀況并指派專人(經(jīng)驗(yàn)豐富人員)站在作業(yè)地點(diǎn)上方側(cè)支架下安全地點(diǎn)用長柄工具撬掉頂幫活煤矸，確保頂幫無危石及活煤矸，傘檐不超過規(guī)程規(guī)定。

　　通過調(diào)查，當(dāng)班作業(yè)時(shí)將1#-48#支架分為4個(gè)作業(yè)段，第一段(1#-12#支架)由副班長高文德負(fù)責(zé)，第二段(13#-24#支架)由跟班副隊(duì)長王明明負(fù)責(zé)，第三段(事故發(fā)生段，25#-36#支架)由副班長馬小林負(fù)責(zé)，第四段(37#-48#支架)由副隊(duì)長王飛負(fù)責(zé)，事故發(fā)生段作業(yè)時(shí)缺少跟班隊(duì)長隨時(shí)監(jiān)護(hù)，作業(yè)前未落實(shí)動(dòng)態(tài)“敲幫問頂”制度，在沒有確認(rèn)安全無誤的情況下進(jìn)入煤壁側(cè)作業(yè)。

　　2.礦井《1207工作面制作回撤通道的安全技術(shù)措施》制作回撤通道期間防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術(shù)措施：人員架前及機(jī)道內(nèi)作業(yè)期間，必須按《1207工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定及時(shí)打開伸縮梁、護(hù)幫板護(hù)幫護(hù)頂，并采取可靠護(hù)頂護(hù)幫措施，嚴(yán)禁空頂空幫作業(yè)，確保作業(yè)安全。

　　制作回撤通道期間，必須先護(hù)幫后開展頂板支護(hù)作業(yè)，為確保機(jī)道內(nèi)人員作業(yè)安全，在機(jī)道內(nèi)作業(yè)前在煤壁打設(shè)“H”型護(hù)幫板木，采用長3m半圓木并使用φ22mm×2400mm錨桿固定(半圓木中心打眼)或采用長3m半圓木或板木對作業(yè)地點(diǎn)及上、下5m范圍內(nèi)每副支架護(hù)幫板下方煤壁進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù)，固定后的半圓木必須貼緊靠實(shí)煤壁并拴好保險(xiǎn)繩，加強(qiáng)支護(hù)段長度以確保作業(yè)人員人身安全為宜，但不得小于10m。

　　安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評估管控：1207工作面因大傾角大坡度(傾角25°、仰采坡度16°)回采，制作回撤通道期間，存在人員滑倒、大塊煤下滑滾落、錨桿鉆機(jī)及支護(hù)材料下滑傷人的風(fēng)險(xiǎn)。

　　通過調(diào)查，安全技術(shù)措施中對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險(xiǎn)制定管控措施不具體，未明確護(hù)幫施工的作業(yè)流程?，F(xiàn)場32#支架的伸縮梁和護(hù)幫板被收回，33#、34#支架的伸縮梁未全部伸出，護(hù)幫板未貼實(shí)煤壁，未在煤壁打設(shè)“H”型護(hù)幫板木，存在空幫作業(yè)。事故發(fā)生段作業(yè)時(shí)沒有落實(shí)“先護(hù)幫后開展頂板支護(hù)作業(yè)”的要求，而是未護(hù)幫先進(jìn)行頂板支護(hù)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和應(yīng)急處置評估情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年8月30日12時(shí)00分，綜采一隊(duì)黨支部書記蘇多德主持召開了中班班前會(huì)，跟班副隊(duì)長王明明、班長符永杰、副班長馬小林等27人參加，會(huì)上安排施工1207工作面回撤通道第一幫，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。12時(shí)55分，王明明等27人陸續(xù)入井。在對1#-48#支架段割煤后，馬小林帶領(lǐng)采煤工王繼棟、陳春壽對25#-36#支架段進(jìn)行護(hù)幫護(hù)頂工作。3人首先對35#支架煤壁打設(shè)護(hù)幫板木，把金屬網(wǎng)掛到頂板上并用錨桿固定，接著對34#、33#支架掛頂網(wǎng)，但未按照措施要求先打設(shè)護(hù)幫板木。18時(shí)52分，3人在34#支架收回護(hù)幫板準(zhǔn)備打設(shè)護(hù)幫板木時(shí)，33#支架架前煤壁突然片幫，站在煤壁前的王繼棟被一大塊煤砸壓。

　　(二)事故救援情況

　　王繼棟被大塊煤砸壓后，馬小林立即呼叫附近人員救援。18時(shí)52分，安檢員李多海向天祝煤業(yè)公司三號井調(diào)度監(jiān)測集控中心進(jìn)行了匯報(bào)。18時(shí)58分，現(xiàn)場人員利用鉆桿、半圓木撬起大塊煤一端將王繼棟救出，19時(shí)45分，傷者升井后被送往天?？h炭山嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救，20時(shí)45分，被轉(zhuǎn)至天?？h人民醫(yī)院救治，23時(shí)50分，經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　蘭州市第五醫(yī)院司法鑒定所《司法鑒定意見書》(蘭五醫(yī)司法〔2023〕鑒字第0021號)認(rèn)定：王繼棟應(yīng)系胸腹部、四肢受巨大外力致呼吸、心跳驟停死亡。

　　(四)事故發(fā)生時(shí)間和報(bào)告情況

　　根據(jù)調(diào)查取證、查閱調(diào)度救援記錄等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2023年8月30日18時(shí)52分。

　　事故發(fā)生后，天祝煤業(yè)公司三號井向窯街煤電集團(tuán)有限公司調(diào)度中心和武威市應(yīng)急管理局匯報(bào)了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司接報(bào)后立即向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報(bào)告了事故。

　　(五)應(yīng)急處置評估情況

　　對于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析現(xiàn)場實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、處置措施基本得當(dāng)。

　　(六)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，天祝煤業(yè)三號井與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟(jì)賠償和撫恤金，簽訂了善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和事故類別

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失224.02萬元。

　　(二)事故類別

　　通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證分析認(rèn)定，本起事故為頂板事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　1207綜放工作面制作回撤通道，在未采取護(hù)幫措施的情況下，現(xiàn)場人員違章進(jìn)入煤壁側(cè)作業(yè)，被突然發(fā)生片幫的大塊煤砸傷致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理不到位。未嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)態(tài)“敲幫問頂”制度，人員進(jìn)入煤壁側(cè)作業(yè)前未進(jìn)行敲幫問頂，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和清除松動(dòng)的煤塊。未落實(shí)《1207工作面制作回撤通道的安全技術(shù)措施》“先護(hù)幫后開展頂板支護(hù)作業(yè)”的要求。安全管理人員未按規(guī)定對各分段作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。

　　2.隱患排查治理不到位。安全管理人員未對工作面施工回撤通道過程中存在的安全隱患進(jìn)行排查和動(dòng)態(tài)檢查，沒有對支架伸縮梁未打設(shè)到位、護(hù)幫板未緊貼煤壁等片幫風(fēng)險(xiǎn)采取管控措施。

　　3.安全技術(shù)措施編制不完善。《1207工作面制作回撤通道的安全技術(shù)措施》制定不完善，措施審批把關(guān)不嚴(yán)，未明確護(hù)幫施工方式和打設(shè)“H”型護(hù)幫板木的作業(yè)流程，業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理不到位。

　　4.職工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未按措施規(guī)定工藝施工。不執(zhí)行防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術(shù)措施，盲目冒險(xiǎn)空幫作業(yè)，自?；ケＤ芰Σ粡?qiáng)。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任及處理建議

　　(一)事故責(zé)任人員的處理建議

　　1.王繼棟，綜采一隊(duì)當(dāng)班采煤工。對作業(yè)現(xiàn)場煤壁片幫風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，在未采取護(hù)幫措施的情況下違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責(zé)任。

　　2.馬小林，綜采一隊(duì)當(dāng)班副班長，負(fù)責(zé)第三作業(yè)段安全生產(chǎn)管理工作。未嚴(yán)格按照措施規(guī)定組織施工，作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[1]，建議給予留用察看一年處分。

　　3.李多海，當(dāng)班安檢員。現(xiàn)場安全檢查管理不到位，未及時(shí)制止施工現(xiàn)場違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　4.符永杰，綜采一隊(duì)當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)本班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)制止工人進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[2]，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　5.王明明，中共黨員，綜采一隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)管理工作。未按措施規(guī)定監(jiān)護(hù)作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　6.鄭永剛，中共黨員，綜采一隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)本隊(duì)技術(shù)管理工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，措施編制未明確護(hù)幫施工的作業(yè)流程，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　7.蘇多德，中共黨員，綜采一隊(duì)黨支部書記，當(dāng)班值班隊(duì)干部，負(fù)責(zé)當(dāng)班生產(chǎn)組織及本隊(duì)教育培訓(xùn)工作。組織規(guī)程措施培訓(xùn)不力，班前會(huì)安排施工作業(yè)流程不到位，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　8.馬斌，中共黨員，綜采一隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)本隊(duì)安全生產(chǎn)工作。對作業(yè)現(xiàn)場規(guī)程措施執(zhí)行管理不到位，安全隱患排查治理不落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　9.劉強(qiáng)，中共黨員，安全管理部副部長(主持工作)，當(dāng)班重點(diǎn)工程部室跟班人員，負(fù)責(zé)礦井安全管理監(jiān)督檢查工作?，F(xiàn)場隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員違章行為，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處8000元的罰款。

　　10.范寶賢，中共黨員，采煤副總工程師、生產(chǎn)技術(shù)部副部長，負(fù)責(zé)采煤管理工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)場施工管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　11.張龍，中共黨員，生產(chǎn)副總工程師、生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理和勞動(dòng)組織工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對現(xiàn)場施工業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　12.蔡明，中共黨員，副經(jīng)理，分管礦井采煤工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，組織現(xiàn)場施工指導(dǎo)和監(jiān)督管理不力，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　13.宋鵬，中共黨員，副經(jīng)理，分管礦井安全管理和監(jiān)督檢查工作。組織現(xiàn)場安全檢查不到位，對隱患排查治理工作督促不力，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　14.唐小榮，中共黨員，總工程師，分管礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對大傾角仰采工作面施工回撤通道煤壁片幫的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　15.王偉軍，中共黨員，黨委副書記、經(jīng)理，分管礦井安全生產(chǎn)和教育培訓(xùn)工作。督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，組織安全教育培訓(xùn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)[3]，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。

　　16.劉國軍，中共黨員，黨委書記、董事長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，組織隱患排查治理工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。

　　(二)事故責(zé)任單位的處理建議

　　2023年8月30日18時(shí)52分，天祝煤業(yè)三號井1207綜放工作面回撤通道33#液壓支架架前煤壁處發(fā)生事故，造成1人死亡。本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)[4]，建議對天祝煤業(yè)三號井處七十五萬元的罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。現(xiàn)場安全管理人員要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，督促采煤工作面嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂和圍巖觀測制度。施工人員必須在頂板支護(hù)完好的區(qū)域作業(yè)，嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施要求施工，切實(shí)加強(qiáng)工作面頂板和煤幫管理，嚴(yán)禁空頂空幫作業(yè)。

　　(二)嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理。對采煤工作面要全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，充分認(rèn)識(shí)大傾角大坡度工作面施工回撤通道頂幫片幫、抽冒和大塊煤矸傷人的風(fēng)險(xiǎn)。作業(yè)人員必須掌握存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和有效應(yīng)對措施，堅(jiān)決杜絕趕急圖快、冒險(xiǎn)蠻干。加大內(nèi)部安全管理和監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲查處違章指揮、違章作業(yè)行為。

　　(三)強(qiáng)化技術(shù)管理源頭管控。要從制度、設(shè)計(jì)、規(guī)程、措施等源頭抓起，全面研判施工地點(diǎn)、作業(yè)環(huán)節(jié)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定切合實(shí)際的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，并根據(jù)現(xiàn)場條件變化及時(shí)修改、補(bǔ)充完善。建立健全規(guī)程措施審批審核責(zé)任體系，嚴(yán)格規(guī)程措施集中會(huì)審制度，嚴(yán)把專業(yè)審批關(guān)口。進(jìn)一步修訂完善工作面制作回撤通道期間的安全技術(shù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班跟班制度，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場。

　　(四)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。不斷改進(jìn)安全培訓(xùn)的方式方法，開展具有針對性、實(shí)操性、指導(dǎo)性的教育培訓(xùn)，多種形式加大對學(xué)習(xí)效果的考核力度，提升全員安全意識(shí)，確保規(guī)程措施入腦入心，增強(qiáng)職工危險(xiǎn)源辨識(shí)能力和自保互保意識(shí)，保證技能培訓(xùn)效果，提高安全素質(zhì)和操作技能，規(guī)范作業(yè)行為。

　　(五)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。窯街煤電集團(tuán)有限公司要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神和《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》，牢固樹立安全發(fā)展理念，增強(qiáng)紅線意識(shí)和底線思維，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，督促所屬煤礦加強(qiáng)采煤工作面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，切實(shí)加強(qiáng)頂板管理和支護(hù)施工質(zhì)量。制作本起事故警示教育片，進(jìn)一步加強(qiáng)事故警示教育工作，提高事故防范能力，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

　　窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)公司三號井

　　“8·30”事故調(diào)查組

　　2023年11月15日

　　[1]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場檢查或者在被檢查時(shí)隱瞞事故隱患，不如實(shí)反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[2]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的;(五)對被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險(xiǎn)物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。

　　[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。

　　[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。