山西朔州中煤平朔集團(tuán)有限公司井工三礦 “11·22”較大瓦斯（窒息）事故案例
山西朔州中煤平朔集團(tuán)有限公司井工三礦
2022年11月22日，中煤平朔集團(tuán)有限公司井工三礦(以下簡(jiǎn)稱平朔三礦)發(fā)生一起較大瓦斯(窒息)事故，造成4人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失652.93萬(wàn)元。事故發(fā)生后礦方遲報(bào)。
一、事故單位基本情況
平朔三礦隸屬于中煤平朔集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱平朔集團(tuán))，國(guó)有企業(yè)，核定生產(chǎn)能力1000萬(wàn)噸/年，低瓦斯礦井，證照齊全有效。新龍建設(shè)工程集團(tuán)有限公司駐井工三礦項(xiàng)目部(以下簡(jiǎn)稱新龍項(xiàng)目部)負(fù)責(zé)該礦通防設(shè)施等相關(guān)工程施工。中煤平朔發(fā)展集團(tuán)設(shè)備安裝分公司(以下簡(jiǎn)稱設(shè)備安裝分公司)負(fù)責(zé)該礦綜采工作面設(shè)備安裝、調(diào)試、回撤等工作。
事故發(fā)生在34204綜放工作面進(jìn)風(fēng)巷Ⅱ段切眼巷口北側(cè)5米密閉墻施工處。該工作面推進(jìn)774米后遇斷層群無(wú)法推進(jìn)停采，該礦跳過(guò)斷層帶，布置Ⅱ段切眼。2022年11月19日，Ⅰ段工作面設(shè)備、材料全部回撤完畢，自2022年11月20日起，設(shè)備安裝分公司在Ⅱ段工作面開(kāi)展設(shè)備及順槽單軌吊安裝等相關(guān)工作。21日早班，新龍項(xiàng)目部將輔運(yùn)巷風(fēng)筒拆至Ⅱ段切眼巷口北側(cè)5米處密閉墻施工點(diǎn)，并開(kāi)始施工密閉墻，至事故發(fā)生前，密閉墻砌筑高度約1.53-1.90米(密閉墻中間低兩邊高)。22日早班，新龍項(xiàng)目部和設(shè)備安裝分公司2個(gè)外委隊(duì)組同時(shí)在Ⅱ段工作面切眼及輔運(yùn)巷區(qū)域作業(yè)。
二、事故直接原因
新龍項(xiàng)目部1名作業(yè)人員違章走到輔運(yùn)巷未完成的密閉墻施工處，去取藏在密閉墻內(nèi)的風(fēng)鎬，因缺氧窒息躺倒在密閉墻內(nèi);3名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在未佩戴自救器的情況下盲目進(jìn)入密閉墻內(nèi)開(kāi)展救援，缺氧窒息死亡。
三、事故暴露出的主要問(wèn)題
1.新龍項(xiàng)目部。一是違規(guī)借用資質(zhì)承攬工程。臨時(shí)拼湊施工隊(duì)伍，安全管理機(jī)構(gòu)不健全，人員配備不足。二是主要負(fù)責(zé)人未履行法定職責(zé)。未建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等。三是未按時(shí)整改礦方通報(bào)的問(wèn)題。對(duì)礦方通報(bào)部分管理人員不到崗、部分班組長(zhǎng)無(wú)證上崗問(wèn)題拒不整改。
2.設(shè)備安裝分公司。一是違規(guī)使用勞務(wù)派遣工。表面上與3家單位簽訂工程項(xiàng)目承包合同，實(shí)際上實(shí)施勞務(wù)承包在井下回撤安裝作業(yè)。二是安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)。安全教育培訓(xùn)未覆蓋項(xiàng)目部全體人員，培訓(xùn)學(xué)時(shí)達(dá)不到規(guī)定要求，致使現(xiàn)場(chǎng)人員自?；ケＲ庾R(shí)差，安全意識(shí)淡薄。三是應(yīng)急救援工作不力。應(yīng)急救援預(yù)案編制內(nèi)容有缺陷，與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估脫節(jié)，不能有效指導(dǎo)事故救援;現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員盲目施救，不佩戴自救器就進(jìn)入停風(fēng)的密閉墻內(nèi)開(kāi)展救援。
3.平朔三礦。一是安全主體責(zé)任懸空。安全檢查工配備不足、部分瓦斯檢查工無(wú)證上崗。對(duì)新龍項(xiàng)目部監(jiān)督管理不力，未跟蹤落實(shí)整改新龍項(xiàng)目部部分管理人員未到崗、部分班組長(zhǎng)無(wú)證上崗問(wèn)題，未發(fā)現(xiàn)設(shè)備安裝分公司在井下違規(guī)使用勞務(wù)派遣工問(wèn)題。二是礦井通防管理混亂。未按要求在24小時(shí)內(nèi)封閉盲巷，未在施工一半的密閉墻外設(shè)置柵欄，也未設(shè)立瓦斯檢查點(diǎn)檢查瓦斯等。違規(guī)拆除在用局部通風(fēng)機(jī)，停止對(duì)密閉墻外供風(fēng);在此之前，違規(guī)拆除該局部通風(fēng)機(jī)的風(fēng)筒傳感器和開(kāi)停傳感器。三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。未將該地點(diǎn)列入安全巡查范圍，在采煤工作面“搬家”的特殊時(shí)期，未派員進(jìn)行安全盯守，負(fù)責(zé)施工密閉墻的跟班班長(zhǎng)也未到現(xiàn)場(chǎng)履行監(jiān)督責(zé)任，當(dāng)班帶班礦負(fù)責(zé)人未到該地點(diǎn)巡查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除隱患。四是事故發(fā)生后遲報(bào)。
4.平朔集團(tuán)。一是落實(shí)主體責(zé)任不認(rèn)真。對(duì)平朔三礦外委隊(duì)伍違規(guī)掛靠、借用資質(zhì)、拼湊隊(duì)伍、長(zhǎng)期使用勞務(wù)派遣工等問(wèn)題失察。二是安全監(jiān)督管理不力。對(duì)平朔三礦通防管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)不夠，在平朔三礦搬家倒面、巷道封閉等井下特殊作業(yè)區(qū)域的局部通風(fēng)管理監(jiān)督不到位。
5.中煤平朔發(fā)展集團(tuán)。一是勞動(dòng)用工管理混亂，違規(guī)將工程承包轉(zhuǎn)為勞務(wù)承包，違規(guī)使用勞務(wù)派遣工。二是日常安全監(jiān)督流于形式，對(duì)設(shè)備安裝分公司安全教育工作監(jiān)督不力，對(duì)員工自救互救、應(yīng)急處置指導(dǎo)不夠。
6.朔州市應(yīng)急管理局。一是日常檢查不深入不徹底，缺乏針對(duì)性，未發(fā)現(xiàn)平朔三礦外委隊(duì)伍管理混亂，長(zhǎng)期存在使用勞務(wù)派遣工等突出問(wèn)題;二是平朔三礦掛牌責(zé)任人日常履職不力，未按要求對(duì)該礦開(kāi)展監(jiān)督檢查。
四、調(diào)查處理情況
事故共對(duì)43名相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)問(wèn)責(zé)。其中，將新龍項(xiàng)目部經(jīng)理(實(shí)際控制人)和現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人、平朔三礦通風(fēng)隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長(zhǎng)和密閉班班長(zhǎng)等4人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任;對(duì)平朔三礦黨委書(shū)記兼副礦長(zhǎng)、黨委副書(shū)記兼礦長(zhǎng)、總工程師、安全副礦長(zhǎng)等15人、設(shè)備安裝分公司黨委副書(shū)記兼總經(jīng)理、平朔發(fā)展集團(tuán)派駐設(shè)備安裝分公司安全監(jiān)察處處長(zhǎng)、設(shè)備安裝分公司第三項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理等6人分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分或行政罰款;對(duì)平朔集團(tuán)黨委委員兼安全監(jiān)察局局長(zhǎng)、黨委委員兼總會(huì)計(jì)師等9人、平朔發(fā)展集團(tuán)黨委副書(shū)記兼總經(jīng)理、黨委委員兼總工程師等5人分別給予政務(wù)處分或組織處理;對(duì)朔州市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)、朔州市應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)直屬分隊(duì)負(fù)責(zé)人等4人給予政務(wù)處分或組織處理。
對(duì)平朔三礦罰款215萬(wàn)元;對(duì)新龍建設(shè)工程集團(tuán)有限公司罰款200萬(wàn)元并移交其資質(zhì)認(rèn)定單位依法處理;對(duì)設(shè)備安裝分公司罰款200萬(wàn)元;責(zé)成平朔三礦向平朔集團(tuán)作出深刻書(shū)面檢查;責(zé)成設(shè)備安裝分公司向平朔發(fā)展集團(tuán)作出深刻書(shū)面檢查;責(zé)成平朔集團(tuán)、平朔發(fā)展集團(tuán)向中國(guó)中煤能源集團(tuán)有限公司作出深刻書(shū)面檢查。
