云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦“12·22”一般頂板事故調(diào)查報(bào)告
云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦“12·22”一般頂板事故調(diào)查報(bào)告
2023年12月22日5時(shí)20分，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱朱家灣煤礦)152202綜采工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失158.18萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，朱家灣煤礦立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)并向上級(jí)有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故情況。國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局、昭通市能源局接到事故報(bào)告后立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局云南局(以下簡(jiǎn)稱云南局)牽頭，于2023年12月23日會(huì)同昭通市能源局及鎮(zhèn)雄縣公安局、應(yīng)急管理局、總工會(huì)、能源局等部門(mén)成立了云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司朱家灣煤礦“12·22”一般頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)鎮(zhèn)雄縣紀(jì)委監(jiān)委派員介入，對(duì)此次事故開(kāi)展調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)上級(jí)公司情況
1.云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司。云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱云煤集團(tuán)),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91530000MA6VWXP88G，法定代表人：寧德剛，企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司(國(guó)有控股);于2019年7月1日正式掛牌成立，注冊(cè)資本100億元，云南省能源投資集團(tuán)有限公司占股70%，云南煤化工集團(tuán)有限公司占股30%，屬云南省國(guó)有重點(diǎn)企業(yè)。
2.云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司。云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鎮(zhèn)雄公司)成立于2004年7月，隸屬于云煤集團(tuán)，為省屬國(guó)有企業(yè)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9153062776386013XQ，安全生產(chǎn)許可證號(hào)(滇)MK安許證字〔20170016〕，有效期至2026年12月11日。公司配有黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)1人，黨委副書(shū)記、總經(jīng)理1人，分管“一通三防”、生產(chǎn)、安全副總經(jīng)理各1人。公司下轄長(zhǎng)嶺一號(hào)煤礦、朱家灣煤礦、選煤廠3個(gè)生產(chǎn)單位及礦山救護(hù)隊(duì)、運(yùn)銷(xiāo)分公司、后勤服務(wù)中心3個(gè)輔助單位，設(shè)有安全環(huán)保生產(chǎn)部、經(jīng)營(yíng)管理部、綜合管理部、黨委工作與人力資源部、紀(jì)委辦公室、工會(huì)辦公室6個(gè)職能部室。
(二)煤礦概況
1.礦井概況
朱家灣煤礦位于昭通市鎮(zhèn)雄縣赤水源鎮(zhèn)板橋村，核定生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年，屬證照齊全的生產(chǎn)礦井。采礦許可證號(hào)C5300002011121140121809，有效期至2024年4月6日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)(滇)MK安許證字〔20130009〕，有效期至2025年10月25日，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為三級(jí)。該礦井田面積10.5567km2，工業(yè)儲(chǔ)量5701.3萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量3423.6萬(wàn)噸;開(kāi)采C5b、C6a、C6c煤層，均為近水平煤層，C5b煤層全區(qū)穩(wěn)定可采，平均厚度2.8m，C6a、C6c煤層局部可采，平均厚度1.03m;礦井劃分為+1660m一個(gè)水平兩個(gè)采(盤(pán))區(qū)開(kāi)采，現(xiàn)開(kāi)采二盤(pán)區(qū)的C5b煤層。礦井瓦斯等級(jí)為煤與瓦斯突出(事故發(fā)生時(shí)為高瓦斯)，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，煤層為Ⅲ類(lèi)不易自燃、煤塵無(wú)爆炸性。
2.機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況
煤礦配備有黨總支書(shū)記、礦長(zhǎng)、工會(huì)主席、總工程師，分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電、通風(fēng)、經(jīng)營(yíng)的副礦長(zhǎng)，配備了采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、運(yùn)輸、通風(fēng)、地測(cè)防治水等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員;設(shè)有安全環(huán)保科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、通風(fēng)科、地測(cè)防治水辦公室、調(diào)度(信息化)室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室、綜合管理辦公室、經(jīng)營(yíng)管理科等9個(gè)科室，設(shè)有綜采隊(duì)、綜掘隊(duì)、機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、瓦斯抽采隊(duì)、維修隊(duì)等6個(gè)生產(chǎn)連隊(duì);在冊(cè)職工401人，井下勞動(dòng)組織形式為“三八制”，夜班0時(shí)-8時(shí)、早班8時(shí)～16時(shí)、中班16時(shí)～24時(shí)。
煤礦綜采隊(duì)在冊(cè)50人，主要負(fù)責(zé)152202綜采工作面的回采作業(yè)，隊(duì)長(zhǎng)張某義，副隊(duì)長(zhǎng)袁某云、朱家永，綜采隊(duì)下設(shè)5個(gè)班組，分別為采煤一班、采煤二班、采煤三班、電工組、機(jī)修組。此次事故發(fā)生在綜采隊(duì)采煤一班。
3.各生產(chǎn)系統(tǒng)情況
?、砰_(kāi)拓系統(tǒng)。礦井采用平硐開(kāi)拓，布置有主平硐、副平硐、回風(fēng)平硐3個(gè)井筒。井下現(xiàn)布置有152202綜采工作面及+1660m水平軌道運(yùn)輸大巷、+1660m水平膠帶運(yùn)輸大巷、+1660m水平回風(fēng)大巷延伸3個(gè)掘進(jìn)工作面。
⑵通風(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方式為中央并列式，主、副平硐進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)平硐回風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)4773m3/min，總回風(fēng)4842m3/min，通風(fēng)阻力1596Pa，等積孔為2.41m2，通風(fēng)難易程度為簡(jiǎn)單。
?、枪╇娤到y(tǒng)。礦井采用兩回路10kV電源供電，兩回路電源均取自35kV東源變電站;另建設(shè)有赤—朱應(yīng)急回路，從赤水源110kV變電站—朱家灣10kV配電室。
⑷運(yùn)輸系統(tǒng)。礦井原煤采用帶式輸送機(jī)連續(xù)運(yùn)輸，采掘工作面的原煤通過(guò)帶式輸送機(jī)運(yùn)輸至井底煤倉(cāng)，經(jīng)主平硐帶式輸送機(jī)運(yùn)輸至地面儲(chǔ)煤場(chǎng);副平硐采用CTL12/6GB蓄電池機(jī)車(chē)運(yùn)輸人員和物料，盤(pán)區(qū)內(nèi)主要使用SQ-80(60)/75(B)無(wú)極繩連續(xù)牽引車(chē)和單軌吊車(chē)運(yùn)輸物料。
?、膳潘到y(tǒng)。礦井煤系地層屬于弱含水層，主要補(bǔ)給水源為大氣降雨，正常涌水量為281.1m3/h，最大涌水量為421.2m3/h;一采區(qū)老空水和補(bǔ)總回風(fēng)巷零星頂板淋水通過(guò)排水溝自流至副平硐排出地面，二盤(pán)區(qū)生產(chǎn)用水及頂板零星淋水通過(guò)潛水泵和氣動(dòng)隔膜泵抽排至副平硐后自流出地面。
?、释咚钩椴上到y(tǒng)。煤礦建有地面瓦斯抽放泵站，安裝了高、低負(fù)壓瓦斯抽采系統(tǒng)各一套，低負(fù)壓系統(tǒng)負(fù)責(zé)采空區(qū)隅角瓦斯抽放，高負(fù)壓系統(tǒng)負(fù)責(zé)采煤工作面及掘進(jìn)巷道本煤層瓦斯預(yù)抽。
?、吮O(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)型號(hào)為KJ90X，按規(guī)定安裝了相關(guān)傳感器，并設(shè)置了相關(guān)參數(shù);人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)型號(hào)為KJ251A，在采掘工作面入口、巷道交岔口等重點(diǎn)區(qū)域安裝有讀卡分站;有線通信系統(tǒng)型號(hào)為KTJ129礦用程控有線電話，覆蓋主要硐室、采掘工作面等地點(diǎn);應(yīng)急廣播系統(tǒng)型號(hào)為KT175，擴(kuò)音器覆蓋主要硐室、采掘工作面等地點(diǎn);視頻監(jiān)控系統(tǒng)型號(hào)為DS-8864N-R8，在轉(zhuǎn)載點(diǎn)、主要硐室、井口等地點(diǎn)設(shè)置42個(gè)攝像頭。
?、唐渌到y(tǒng)。煤礦地面建有1座300m3消防水池和1座200m3生產(chǎn)水池兼消防備用水池，采用DN100mm管道敷設(shè)至各采掘工作面、帶式輸送機(jī)巷道等地點(diǎn)，為井下提供生產(chǎn)和消防、防塵供水;建有1座壓風(fēng)機(jī)房，配備空氣壓縮機(jī)4臺(tái)，為井下各作業(yè)點(diǎn)生產(chǎn)及壓風(fēng)自救裝置供風(fēng);建有井下永久避難硐室，硐室內(nèi)設(shè)置有氧氣供給、室內(nèi)外環(huán)境參數(shù)監(jiān)測(cè)、通訊、照明等設(shè)施。
(三)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故發(fā)生在152202綜采工作面108#～109#液壓支架間，該工作面采用傾斜長(zhǎng)壁布置，傾斜長(zhǎng)912m，走向長(zhǎng)(工作面切眼)185m，沿傾斜方向上行開(kāi)采，采用全部垮落法管理頂板;開(kāi)采C5b煤層，煤層屬穩(wěn)定煤層、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、平均厚度3m、平均傾角4°,煤層老頂為厚度7.84m的灰黑色泥質(zhì)粉砂巖，下部夾泥質(zhì)灰?guī)r條帶，直接頂為厚度2.37m的淺灰色泥質(zhì)灰?guī)r，偽頂為厚度0.08m的黑色碳粉砂質(zhì)泥巖，直接底為厚度2.86m的灰色黏土質(zhì)泥巖，遇水易膨脹，老底為厚度13.07m的淺灰色鈣質(zhì)細(xì)砂巖。
該工作面設(shè)計(jì)采用綜合機(jī)械智能化采煤工藝，于2023年11月10日安裝完成，安裝1臺(tái)MG300/730-AWD型采煤機(jī)(采煤機(jī)采高最高3.4m)，安裝119架ZY5200/18/38D型中間液壓支架，3架ZYG5200/18/38D型過(guò)渡液壓支架，3架ZT14500/19.5/38Z型端頭支架，支架從工作面機(jī)頭方向開(kāi)始編號(hào)，最大控頂距4.463m，最小控頂距3.833m;工作面下端頭(152202運(yùn)輸巷側(cè))安裝1組ZT9600/22/35D型端頭液壓支架，2組ZQL2/4800/22/40D超前支護(hù)液壓支架;工作面上端頭(152202回風(fēng)巷側(cè))采用單體液壓支柱配合π型鋼梁沿煤層傾斜方向設(shè)置支撐頂板;配套安裝3套BRW400/31.5型乳化液泵(2套使用、1臺(tái)備用)為工作面提供乳化液，泵站出口乳化液壓力為31.5MPa，供液距離1100m。
該工作面于2023年11月11日開(kāi)始試生產(chǎn)，截至事故發(fā)生時(shí)，因智能控制系統(tǒng)仍在調(diào)試中，工作面未實(shí)現(xiàn)智能化采煤，而是采用人工控制方式采煤，已回采86m，回采期間工作面煤層賦存穩(wěn)定，地質(zhì)情況簡(jiǎn)單，未發(fā)現(xiàn)明顯節(jié)理、構(gòu)造、斷層等。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，工作面乳化液泵站供液正常，事故發(fā)生地點(diǎn)采高3.3m，MG300/730-AWD型采煤機(jī)長(zhǎng)14.407m、寬2.088m，高1.28m，機(jī)身頂部離支架頂梁1.6m，采煤機(jī)中部蓋板上有煤渣和煤塊，停放在106#～115#液壓支架處;工作面第89#～123#液壓支架前端未接頂，未接頂高度最大87cm、最小30cm;104#～110#液壓支架間煤壁片幫，片幫長(zhǎng)度11m，最大深度1.75m，最大高度1.3m，片幫處液壓支架前端支撐高度2.8m;第110#液壓支架處的采煤機(jī)電纜處于出槽狀態(tài);工作面液壓支架護(hù)幫板均處于打開(kāi)狀態(tài)(采煤機(jī)機(jī)身段液壓支架護(hù)幫板為事故發(fā)生后事故救援人員打開(kāi))，第108#、109#液壓支架間通道底板上有5塊煤塊(第1塊尺寸為70cm×30cm×25cm，第2塊尺寸為65cm×35cm×20cm，第3塊尺寸為50cm×35cm×16cm，第4塊尺寸為53cm×30cm×18cm，第5塊尺寸為85cm×55cm×28cm)。據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生時(shí)，此5塊煤塊壓蓋在遇難者身上。工作面上出口(152202回風(fēng)巷)超前支護(hù)長(zhǎng)度13.6m，下出口(152202運(yùn)輸巷)超前支護(hù)長(zhǎng)度22.5m。
(四)事故單位其他情況
1.安全管理職責(zé)分工
朱家灣煤礦黨總支書(shū)記全面負(fù)責(zé)煤礦黨建工作，履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”職責(zé)，與礦長(zhǎng)共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;礦長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作;總工程師全面負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)科;安全副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，分管安全環(huán)?？?生產(chǎn)副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)組織管理，分管綜采隊(duì);采掘副總工程師，在總工程師的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)煤礦采掘技術(shù)管理工作。
朱家灣煤礦安全環(huán)?？曝?fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理、職業(yè)危害防治、教育培訓(xùn)方面相關(guān)工作。生產(chǎn)技術(shù)科負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)和技術(shù)管理工作，負(fù)責(zé)組織采掘作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的編制、審核審查，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督。綜采隊(duì)負(fù)責(zé)采煤工作面安全生產(chǎn)管理工作。
2.安全管理工作開(kāi)展情況
朱家灣煤礦規(guī)定每月由礦長(zhǎng)組織召開(kāi)一次安全辦公會(huì)議，研究解決煤礦安全生產(chǎn)工作中存在問(wèn)題，2023年實(shí)際召開(kāi)14次。每旬由分管礦領(lǐng)導(dǎo)組織開(kāi)展采掘安全專(zhuān)項(xiàng)大檢查，2023年組織開(kāi)展26次，查出問(wèn)題174條，問(wèn)題均已整改。
每月由礦長(zhǎng)組織開(kāi)展安全大檢查，2023年組織開(kāi)展12次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患167條。最近一次安全大檢查于2023年12月21日中班開(kāi)展，查出問(wèn)題隱患14條，其中包括“152202工作面85#～100#支架段煤壁片幫嚴(yán)重，152202綜采工作面周期來(lái)壓局部地段煤壁破碎”等工作面頂、幫管理不到位問(wèn)題4條，要求由綜采隊(duì)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)整改，整改情況未驗(yàn)收。
3.152202綜采工作面安全管理情況
152202綜采工作面回采前，煤礦編制了《152202智能化綜采工作面回采作業(yè)規(guī)程》，規(guī)程中規(guī)定“工作面每日回采4個(gè)循環(huán)，工作面上下出口超前壓力影響范圍內(nèi)各設(shè)置長(zhǎng)度不少于20m的加強(qiáng)支護(hù)，工作面液壓支架要接頂嚴(yán)實(shí)嚴(yán)禁空頂，值班隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)等每班要巡回觀測(cè)壓力表的壓力情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，采煤技術(shù)員定期對(duì)礦壓觀測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，根據(jù)回采經(jīng)驗(yàn)工作面頂板初次垮落步距25～30m，周期來(lái)壓步距6～8m，在運(yùn)行的截割滾筒5m范圍內(nèi)，任何人不得在架前作業(yè)、逗留，跟機(jī)人員必須在支架內(nèi)操作，采煤機(jī)割通機(jī)頭機(jī)尾時(shí)，由班組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)巡查”等內(nèi)容;工作面試生產(chǎn)期間，因煤壁易片幫，煤礦補(bǔ)充編制了《152202工作面防片幫安全技術(shù)措施》，組織作業(yè)人員貫徹后于2023年12月14日開(kāi)始執(zhí)行，措施規(guī)定“支架工必須按照液壓支架操作規(guī)程操作，保證支架接頂嚴(yán)實(shí)……。”
經(jīng)調(diào)查核實(shí)：⑴煤礦《152202智能化綜采工作面回采作業(yè)規(guī)程》是以工作面智能化采煤為前提條件進(jìn)行編制，未對(duì)工作面調(diào)試期間采用人工控制方式進(jìn)行采煤的相關(guān)事項(xiàng)和安全措施進(jìn)行明確;⑵152202綜采工作面設(shè)備調(diào)試以來(lái)，每班生產(chǎn)原煤3～4個(gè)循環(huán)，超過(guò)作業(yè)規(guī)程中“每日生產(chǎn)4個(gè)循環(huán)”的規(guī)定;⑶采煤工作面初次跨落步距為70m，大于作業(yè)規(guī)程預(yù)計(jì)的25～30m，煤礦未進(jìn)行分析并補(bǔ)充制定安全技術(shù)措施;⑷事故時(shí)工作面正處于周期來(lái)壓期間，技術(shù)管理部門(mén)未提醒通知，現(xiàn)場(chǎng)未補(bǔ)充采取安全技術(shù)措施;⑸采煤作業(yè)過(guò)程中，采煤班組未安排人員巡回觀測(cè)液壓支架壓力表;⑹工作面上出口超前壓力影響范圍內(nèi)加強(qiáng)支護(hù)長(zhǎng)度僅13.6m，不足20m;⑺工作面第89#～123#液壓支架前端未接頂。
4.反“三違”工作開(kāi)展情況
朱家灣煤礦在2023年組織開(kāi)展了反“三違”示范礦井建設(shè)工作，印發(fā)了煤礦“三違”行為負(fù)面清單，但是清單內(nèi)容不全，未涵蓋采煤工作面搶進(jìn)度生產(chǎn)、液壓支架不接頂、液壓支架支護(hù)強(qiáng)度不足、采煤機(jī)運(yùn)行期間司機(jī)違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域等“三違”行為。
二、煤礦上級(jí)公司安全管理和監(jiān)管部門(mén)安全監(jiān)管情況
(一)上級(jí)公司安全管理情況
1.云煤集團(tuán)安全管理情況。按照《云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司關(guān)于2023年煤礦安全聯(lián)系包保及駐礦盯守工作的通知》(云煤安環(huán)發(fā)〔2023〕27號(hào))要求，云煤集團(tuán)在昭通設(shè)安全巡查組，配備安全巡查人員4名;在朱家灣煤礦配備4名駐礦安全監(jiān)督員，由鎮(zhèn)雄公司管理。云煤集團(tuán)對(duì)鎮(zhèn)雄公司所屬煤礦每季度至少開(kāi)展1次安全督導(dǎo)，2023年對(duì)朱家灣煤礦開(kāi)展安全檢查8次，查出隱患75條，其中頂板方面隱患11條。
2.鎮(zhèn)雄公司安全管理情況。鎮(zhèn)雄公司每月對(duì)朱家灣煤礦開(kāi)展一次月度安全大檢查，2023年對(duì)朱家灣煤礦開(kāi)展安全檢查12次，查出隱患242條，其中頂板管理方面隱患21條，但均未對(duì)查出的問(wèn)題進(jìn)行責(zé)任倒查。
(二)監(jiān)管部門(mén)安全監(jiān)管情況
昭通市能源局履行對(duì)朱家灣煤礦的日常監(jiān)管職責(zé)，2023年，共對(duì)朱家灣煤礦開(kāi)展安全檢查3次，查出隱患65條，其中頂板管理方面隱患9條;昭通市能源局向朱家灣煤礦派駐了1名駐礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)日常安全監(jiān)督檢查工作，未發(fā)現(xiàn)朱家灣煤礦152202綜采工作面頂板管理方面的問(wèn)題隱患。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年12月22日夜班，煤礦入井40人，分別是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人、駐礦監(jiān)督員1人、綜采隊(duì)18人、瓦斯(安全)檢查5人、運(yùn)輸8人、排水3人、雜工4人，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)采掘副總工程師黃某，主要工作是152202綜采工作面正?；夭伞?/p>
2023年12月21日23時(shí)，綜采隊(duì)黨支部書(shū)記祝某會(huì)(值班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo))在隊(duì)會(huì)議室組織召開(kāi)班前會(huì)，安排當(dāng)班工作任務(wù)并交代安全注意事項(xiàng)。當(dāng)班綜采隊(duì)出勤18人，分別是副隊(duì)長(zhǎng)2人，回采作業(yè)班組10人，電工組2人，機(jī)修組4人，主要負(fù)責(zé)152202綜采工作面的回采。
班前會(huì)后綜采隊(duì)18人陸續(xù)入井。12月22日0時(shí)37分，綜采隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)袁某云在152202綜采工作面轉(zhuǎn)載機(jī)處組織召開(kāi)會(huì)議，安排工作，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)。根據(jù)分工，副隊(duì)長(zhǎng)楊某德負(fù)責(zé)工作面運(yùn)輸巷的運(yùn)輸設(shè)備維護(hù)管理，副隊(duì)長(zhǎng)袁某云負(fù)責(zé)采煤工作面帶班巡查，班長(zhǎng)劉某團(tuán)負(fù)責(zé)當(dāng)班生產(chǎn)組織，組長(zhǎng)李某福帶領(lǐng)盧某全、繆某和負(fù)責(zé)上下兩巷超前壓力范圍內(nèi)的加強(qiáng)支護(hù)，夏某固、呂某永(遇難者)負(fù)責(zé)操作采煤機(jī)，吳某禮和張某昆負(fù)責(zé)移架，王某璋、馮某輝負(fù)責(zé)操作轉(zhuǎn)載機(jī)，李平負(fù)責(zé)操作刮板輸送機(jī)，楊東負(fù)責(zé)維護(hù)152202運(yùn)輸巷第二部帶式輸送機(jī)。會(huì)議結(jié)束后，班組人員按照分工開(kāi)始作業(yè)。
5時(shí)20分，152202綜采工作面已回采3個(gè)循環(huán)，第4個(gè)循環(huán)正在進(jìn)刀，采煤機(jī)運(yùn)行到106#～115#液壓支架間，前滾筒司機(jī)夏某固在117#支架處操作前滾筒，吳某禮在88#液壓支架處整理支架，張某昆在機(jī)尾123#支架處整理支架，跟班副隊(duì)長(zhǎng)袁某云在95#液壓支架處支設(shè)護(hù)幫板，班長(zhǎng)劉某團(tuán)在機(jī)頭處處理端頭支架;后滾筒司機(jī)呂某永發(fā)現(xiàn)110#液壓支架處采煤機(jī)電纜滑脫出電纜槽，便從104#液壓支架立柱后走出，準(zhǔn)備扶正電纜;走到第108#與109#液壓支架間的空隙處時(shí)，第104#～110#液壓支架間的煤壁突然發(fā)生片幫，片幫煤塊沿著采煤機(jī)機(jī)身滑落，將呂某永砸倒，事故發(fā)生。
(二)事故救援及報(bào)告情況
1.事故救援情況
事故發(fā)生后，片幫的煤渣將工作面刮板輸送機(jī)壓“死”，正在95#液壓支架處的袁某云發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)停止運(yùn)行后，便到采煤機(jī)處查看情況，發(fā)現(xiàn)采煤機(jī)及刮板機(jī)上有大量煤塊，呂某永倒在液壓支架處，身上還有大量煤塊?？吹桨l(fā)生了事故，袁某云立即呼叫前滾筒司機(jī)夏某固進(jìn)行救援，同時(shí)通過(guò)工作面的語(yǔ)音喊話系統(tǒng)通知工作面其他人員參與救援并向礦調(diào)度室報(bào)告了事故情況。
作業(yè)人員楊某德、劉某團(tuán)、李某福、吳某禮等人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，立即停止采煤機(jī)后滾筒并將采煤機(jī)機(jī)身處液壓支架護(hù)幫板打開(kāi)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，清理完呂某永身上覆蓋的煤塊、煤渣后，楊某德立即對(duì)呂某永采取急救措施，現(xiàn)場(chǎng)其他人員立即制作擔(dān)架運(yùn)送事故人員。7時(shí)7分，呂某永被運(yùn)送出井，交由在井口等候的鎮(zhèn)雄縣
第一人民醫(yī)院120急救中心醫(yī)生進(jìn)行急救，現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束。7時(shí)50分，鎮(zhèn)雄縣第一人民醫(yī)院宣告?zhèn)邠尵葻o(wú)效死亡。
2.事故報(bào)告情況
煤礦調(diào)度信息中心值班人員接到事故報(bào)告后，立即通過(guò)電話先后向煤礦礦長(zhǎng)、值班領(lǐng)導(dǎo)等人報(bào)告了事故情況，5時(shí)53分通過(guò)電話向昭通市能源局報(bào)告了事故情況，5時(shí)58分通過(guò)電話向云南局
報(bào)告了事故情況。
7時(shí)50分事故人員死亡后，煤礦于7時(shí)52分、7時(shí)55分，分別向昭通市能源局、云南局補(bǔ)充報(bào)告了事故情況。
(三)善后處理情況
事故發(fā)生后，朱家灣煤礦立即制定了善后處理方案，按照方案有序開(kāi)展善后處置工作，善后處理工作已完成，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即開(kāi)展救援，煤礦及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，
應(yīng)急處置迅速有效，沒(méi)有引發(fā)次生事故;鎮(zhèn)雄縣第一人民醫(yī)院到礦及時(shí)，迅速做好準(zhǔn)備工作，事故傷者被送出井后，結(jié)合傷者情況立即開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，應(yīng)急處置有序有效。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.152202綜采工作面處于周期來(lái)壓期間，頂板壓力大;工作面第89#～123#液壓支架前端未接頂，頂板壓力通過(guò)煤壁釋放，在采煤機(jī)采動(dòng)影響下煤壁片幫。
2.采煤機(jī)司機(jī)違章進(jìn)入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的采煤機(jī)截割頭5m范圍內(nèi)液壓支架立柱前，被工作面片幫的煤塊砸倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.安全發(fā)展理念不牢。一是統(tǒng)籌發(fā)展與安全有差距，重生產(chǎn)輕安全，搶進(jìn)度、搶產(chǎn)量組織生產(chǎn)，每日生產(chǎn)量遠(yuǎn)超作業(yè)規(guī)程規(guī)定。二是安全培訓(xùn)不到位，汲取事故教訓(xùn)不深刻，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)“三違”行為多發(fā)。
2.技術(shù)管理不到位。一是編制的《152202智能化綜采工作面回采作業(yè)規(guī)程》缺乏指導(dǎo)性，未根據(jù)152202綜采工作面處于智能化調(diào)試階段、大部分工序需人工操作的實(shí)際情況進(jìn)行修訂完善。二是煤礦未按規(guī)定對(duì)152202綜采工作面液壓支架工作阻力進(jìn)行觀測(cè)并建立觀測(cè)臺(tái)賬。三是煤礦未分析掌握工作面頂板來(lái)壓規(guī)律，針對(duì)152202綜采工作面實(shí)際初次來(lái)壓步距和預(yù)計(jì)初次來(lái)壓步距相差大問(wèn)題，未分析原因并按照實(shí)際來(lái)壓步距補(bǔ)充安全技術(shù)措施。
3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是152202綜采工作面周期來(lái)壓期間，未采取控制措施。二是152202綜采工作面未按作業(yè)規(guī)程要求進(jìn)行支護(hù)，工作面液壓支架支護(hù)強(qiáng)度不足。三是事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、綜采隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)未對(duì)采煤機(jī)進(jìn)刀、割穿機(jī)頭、機(jī)尾等重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行巡檢。四是未對(duì)《152202智能化綜采工作面回采作業(yè)規(guī)程》及其安全技術(shù)措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
4.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患整改不到位。一是煤礦風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，未辨識(shí)出152202綜采工作面液壓支架未接頂、支護(hù)強(qiáng)度不足導(dǎo)致片幫傷人的風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效的管控措施。二是隱患整改不徹底。針對(duì)事故前一班發(fā)現(xiàn)的152202綜采工作面存在片幫嚴(yán)重、液壓支架初撐力不足、液壓支架未接頂?shù)阮l繁發(fā)生等隱患，未立即采取措施徹底整改，僅是要求現(xiàn)場(chǎng)人員簡(jiǎn)單整改即恢復(fù)生產(chǎn)，且未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)整改情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)收。
5.安全監(jiān)管不到位。一是云煤集團(tuán)派駐朱家灣煤礦安全監(jiān)管人員由鎮(zhèn)雄公司負(fù)責(zé)管理，上級(jí)集團(tuán)公司駐礦監(jiān)管效能衰減。二是鎮(zhèn)雄公司督促朱家灣煤礦舉一反三、從根本上整改安全大檢查查出的隱患問(wèn)題的力度不夠。三是昭通市能源局、云煤集團(tuán)派駐朱家灣煤礦的駐礦安全監(jiān)管人員履職效果差，督促朱家灣煤礦開(kāi)展隱患排查治理有差距。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，朱家灣煤礦“12·22”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人員處理建議(共22人)
1.朱家灣煤礦(15人)
?、艆悄扯Y，朱家灣煤礦綜采隊(duì)支架工。事故當(dāng)班負(fù)責(zé)支架工作，當(dāng)班支護(hù)不到位，多處液壓支架前端未接頂。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)1的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬(wàn)元罰款。
?、茝埬忱?，朱家灣煤礦綜采隊(duì)支架工。事故當(dāng)班負(fù)責(zé)支架工作，當(dāng)班支護(hù)不到位，多處液壓支架前端未接頂。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬(wàn)元罰款。
?、莿⒛硤F(tuán)，朱家灣煤礦綜采隊(duì)采煤一班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)班組安全生產(chǎn)工作。事故當(dāng)班帶班班長(zhǎng)，當(dāng)班未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定對(duì)152202綜采工作面機(jī)頭機(jī)尾區(qū)域進(jìn)行巡查，未認(rèn)真督促檢查支架工按作業(yè)規(guī)程進(jìn)行支護(hù)，未督促事故遇難人員按操作規(guī)程作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處0.9萬(wàn)元罰款。
?、壤啄秤ⅲ泄颤h員，朱家灣煤礦采煤技術(shù)員，負(fù)責(zé)編制采煤工作面作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施。編制的作業(yè)規(guī)程內(nèi)容不完善，未及時(shí)收集152202綜采工作面礦壓觀測(cè)數(shù)據(jù)，未分析頂板周期來(lái)壓情況，未編制針對(duì)性安全技術(shù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬(wàn)元罰款。
?、稍吃疲泄颤h員，朱家灣煤礦綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，協(xié)助綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)做好綜采工作面安全生產(chǎn)工作。事故當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，未認(rèn)真督促整改152202綜采工作面回風(fēng)巷超前支護(hù)距離不足的隱患，未對(duì)當(dāng)班重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行巡查，未對(duì)液壓支架支護(hù)情況進(jìn)行檢查，未對(duì)液壓支架初撐力進(jìn)行觀測(cè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證，并處上一年年收入(8.9106
萬(wàn)元)百分之二十(1.7821萬(wàn)元)的罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。
?、蕪埬沉x，中共黨員，朱家灣煤礦綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)全面安全生產(chǎn)管理工作。督促落實(shí)152202綜采工作面作業(yè)規(guī)程不到位;督促整改152202綜采工作面隱患不徹底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。
?、松蚰常旒覟趁旱V安全環(huán)?？瓶崎L(zhǎng)，負(fù)責(zé)朱家灣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和安全教育培訓(xùn)工作。安全培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄;組織開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)內(nèi)容不完善，督促整改152202綜采工作面隱患不徹底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。
⑻胡某，中共黨員，朱家灣煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)朱家灣煤礦規(guī)程措施的編制、審核及監(jiān)督執(zhí)行等工作。未督促收集152202綜采工作面支架初撐力觀測(cè)數(shù)據(jù)，組織編制的152202綜采工作面作業(yè)規(guī)程內(nèi)容不完善，未督促根據(jù)采煤工作面實(shí)際來(lái)壓步距補(bǔ)充安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入(9.0164萬(wàn)元)百分之二十(1.8032萬(wàn)元)的罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。
⑼黃某，中共黨員，朱家灣煤礦采掘副總工程師，負(fù)責(zé)采掘技術(shù)管理。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，未對(duì)井下重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行巡查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改152202綜采工作面回風(fēng)巷超前支護(hù)距離不足的隱患，未及時(shí)組織補(bǔ)充完善152202綜采工作面作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入(11.2683萬(wàn)元)百分之
二十五(2.8170萬(wàn)元)的罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。
⑽趙某華，中共黨員，朱家灣煤礦安全副總工程師，協(xié)助安全副礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未認(rèn)真督促開(kāi)展152202綜采工作面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，督促整改152202綜采工作面隱患不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。
?、蠀悄?，朱家灣煤礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)朱家灣煤礦安全監(jiān)督管理工作，2023年12月開(kāi)始任職。未認(rèn)真督促開(kāi)展152202綜采工作面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，督促整改152202綜采工作面隱患不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。
?、心材秤?，中共黨員，朱家灣煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)朱家灣煤礦生產(chǎn)管理工作。督促綜采隊(duì)落實(shí)作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施不到位，重生產(chǎn)輕安全，搶進(jìn)度組織生產(chǎn)，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入(18.9893萬(wàn)元)百分之二十五(4.7473萬(wàn)元)的罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。
?、殃惸?，中共黨員，朱家灣煤礦總工程師，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作。對(duì)152202綜采工作面作業(yè)規(guī)程審核把關(guān)不嚴(yán)，未督促根據(jù)實(shí)際情況完善作業(yè)規(guī)程，未督促根據(jù)采煤工作面實(shí)際來(lái)壓步距補(bǔ)充安全技術(shù)措施，對(duì)采煤作業(yè)規(guī)程的落實(shí)情況督促檢查不到位，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入(18.2039萬(wàn)元)百分之二十五(4.5509萬(wàn)元)的罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。
⒁張某祥，中共黨員，朱家灣煤礦礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。組織制定并實(shí)施本單位綜采作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施有差距;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患有差距;安全發(fā)展理念樹(shù)立不牢固，重生產(chǎn)輕安全，朱家灣煤礦2023年連續(xù)發(fā)生2起事故，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，建議處上一年年收入(23.4686萬(wàn)元)百分之四十(9.3874萬(wàn)元)的罰款，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款5的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)礦長(zhǎng)職務(wù)。
⒂胡某全，中共黨員，朱家灣煤礦黨總支書(shū)記，履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”相關(guān)職責(zé)，與礦長(zhǎng)共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作有差距，安全發(fā)展理念樹(shù)立不牢固，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，建議處上一年年收入(22.8043萬(wàn)元)百分之四十(9.1217萬(wàn)元)的罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。
2.鎮(zhèn)雄公司(4人)
?、殴筹w，中共黨員，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司安全環(huán)保生產(chǎn)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。督促檢查朱家灣煤礦隱患整改有差距，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處0.9萬(wàn)元罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。
?、屏耗硻?quán)，中共黨員，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司副總經(jīng)理，分管安全監(jiān)督管理工作。督促朱家灣煤礦整改隱患有差距，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。
依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。
?、抢钅秤拢泄颤h員，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。督促朱家灣煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，監(jiān)督檢查相關(guān)單位及人員落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度有差距，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令向
云煤集團(tuán)和昭通市能源局作出深刻書(shū)面檢查。
⑷王某富，中共黨員，云南東源鎮(zhèn)雄煤業(yè)有限公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促朱家灣煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，監(jiān)督檢查相關(guān)單位及人員落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度有差距，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
責(zé)令其向云煤集團(tuán)和昭通市能源局作出深刻書(shū)面檢查。
以上對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的人員為中共黨員的，建議其所在黨組織依照黨紀(jì)黨規(guī)作出相應(yīng)處理。
3.駐礦監(jiān)管人員(3人)
?、殴持?，云煤集團(tuán)駐朱家灣煤礦安監(jiān)組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)朱家灣煤礦駐礦安監(jiān)工作的組織、協(xié)調(diào)。事故當(dāng)班駐礦安監(jiān)員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改152202綜采工作面液壓支架未接頂、初撐力不足的隱患，督促朱家灣煤礦整改152202綜采工作面隱患有差距，對(duì)事故
發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議云煤集團(tuán)按照內(nèi)部管理辦法進(jìn)行處理。
⑵姜某龍，云煤集團(tuán)昭通片區(qū)巡察組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)云煤集團(tuán)昭通區(qū)域煤礦安全巡查工作。對(duì)朱家灣煤礦安全生產(chǎn)巡查不到位，督促煤礦整改隱患有差距，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議云煤集團(tuán)
按照內(nèi)部管理辦法進(jìn)行處理。
?、屈S某宇，昭通市能源局駐朱家灣煤礦駐礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)駐礦監(jiān)管工作。履行駐礦監(jiān)管職責(zé)有差距，監(jiān)督煤礦落實(shí)相關(guān)安全管理制度、崗位責(zé)任制有差距，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議昭通市
能源局按照相關(guān)管理辦法進(jìn)行處理。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位處理處罰建議
鎮(zhèn)雄公司(朱家灣煤礦)未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)不深刻，重生產(chǎn)輕安全，作業(yè)人員違章作業(yè)，制度措施執(zhí)行不嚴(yán)格，隱患排查治理不到位，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)鎮(zhèn)雄公司(朱家灣煤礦)處100萬(wàn)元罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款的規(guī)定，由頒證部門(mén)暫扣朱家灣煤礦安全生產(chǎn)許可證(此前已暫扣)。
依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級(jí)辦法(試行)》第十一條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)朱家灣煤礦三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)。
六、事故防范和整改措施
(一)深刻汲取教訓(xùn)，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。一是云煤集團(tuán)要督促下屬煤礦企業(yè)深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，努力實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展和高水平安全良性互動(dòng)。二是鎮(zhèn)雄公司要認(rèn)真落實(shí)“四個(gè)看待”工作要求，進(jìn)一步深刻汲取事故教訓(xùn)，從思想、制度、技術(shù)、管理、培訓(xùn)等層面進(jìn)行反思，深入查找存在的問(wèn)題和不足并認(rèn)真整改，牢牢守住安全生產(chǎn)底線，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。三是朱家灣煤礦要建立完善考核約束機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)采掘計(jì)劃，嚴(yán)禁趕進(jìn)度、超能力、超強(qiáng)度組織生產(chǎn)作業(yè)。四是朱家灣煤礦要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，常態(tài)化開(kāi)展“學(xué)法規(guī)、抓落實(shí)、強(qiáng)管理”活動(dòng)，增強(qiáng)煤礦安全管理人員法治意識(shí)和
制度意識(shí)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)，提升從業(yè)人員自保、互保和安全作業(yè)能力水平。
(二)落實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化頂板管理。一要強(qiáng)化主體責(zé)任意識(shí)，壓實(shí)各層級(jí)、各崗位安全責(zé)任，加強(qiáng)班組長(zhǎng)、液壓支架工、采煤機(jī)司機(jī)等關(guān)鍵崗位人員的安全培訓(xùn)，督促班組長(zhǎng)、液壓支架工加強(qiáng)巡查檢查、確保液壓支架接頂嚴(yán)實(shí)、護(hù)幫板正常打開(kāi);督促采煤機(jī)司機(jī)規(guī)范操作，割煤時(shí)要把頂板割平、煤壁割齊，嚴(yán)禁超挖、欠挖、留有傘檐。二要落實(shí)各項(xiàng)支護(hù)措施，強(qiáng)化落實(shí)采煤工作面端頭支護(hù)、掘進(jìn)工作面超前支護(hù)、檢修作業(yè)點(diǎn)臨時(shí)支護(hù)等措施，生產(chǎn)過(guò)程中遇有過(guò)老巷、煤柱、地質(zhì)構(gòu)造帶、應(yīng)力集中區(qū)等特殊地段時(shí)，必須采取加強(qiáng)支護(hù)措施。三要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)制度，每班安排專(zhuān)人對(duì)照安全標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)和采掘作業(yè)規(guī)程進(jìn)行督促檢查，督促作業(yè)人員“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”。四要及時(shí)安排專(zhuān)人觀測(cè)記錄采煤工作面支架初撐力并形成記錄臺(tái)賬，結(jié)合實(shí)際生產(chǎn)狀況預(yù)測(cè)工作面周期來(lái)壓步距，超前制定防范措施。五要強(qiáng)化支護(hù)裝備。朱家灣煤礦要對(duì)綜采液壓支架選型及安全性能進(jìn)行論證并報(bào)云煤集團(tuán)審批;云煤集團(tuán)要對(duì)所屬煤礦液壓支架選型及安全性能進(jìn)排查論證，一次采全高采煤工作面液壓支架選型應(yīng)與煤層厚度匹配，煤層厚度2m左右，液壓支架工作阻力不得小于5000kN，煤層厚度3m左右，液壓支架工作阻力不得小于7000kN，煤層厚度5m左右，液壓支架工作阻力不得小于10000kN。
(三)強(qiáng)化技術(shù)管理，提高技術(shù)保障水平。一要按照行業(yè)技術(shù)規(guī)范要求，根據(jù)煤層頂?shù)装寮跋锏绹鷰r的巖性、礦壓顯現(xiàn)、采煤工藝等，確定合適的支護(hù)方式和支護(hù)參數(shù);條件發(fā)生變化時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行修訂。二要組織制定《綜采工作面預(yù)防冒頂片幫安全技術(shù)措施》并根據(jù)實(shí)際變化及時(shí)修訂，分析掌握采煤工作面頂板來(lái)壓規(guī)律，采取超前拉架法、帶壓擦頂移架法、打貼幫柱等方式防止煤壁片幫，頂板壓力大、片幫嚴(yán)重時(shí)必須采取停機(jī)措施。三是強(qiáng)化技術(shù)先行，堅(jiān)決防止走“回頭路”，采煤工作面具備智能化開(kāi)展條件的，必須實(shí)現(xiàn)智能化開(kāi)采，嚴(yán)禁以設(shè)備調(diào)試為名長(zhǎng)期在智能化開(kāi)采工作面進(jìn)行人工控制采煤。四要健全采煤工作面作業(yè)規(guī)程制定、審批、傳達(dá)、學(xué)習(xí)、貫徹、督促全流程管理制度，編制的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施必須按規(guī)定審批、組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)貫徹后，方可組織實(shí)施。
(四)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，狠抓隱患排查治理。
一要加強(qiáng)開(kāi)工前安全檢查和隱患治理。開(kāi)工前，跟班隊(duì)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)、安全員必須對(duì)工作面頂板、煤壁、支架進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)有片幫、傘檐、支架不接頂現(xiàn)象時(shí)，必須徹底處理，否則不得開(kāi)工。二要健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，立即重新組織開(kāi)展全員崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，從“人、機(jī)、環(huán)、管”四個(gè)方面，查找生產(chǎn)過(guò)程中可能遇到的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)辨識(shí)出的安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行有效管控，特別是要加強(qiáng)頂板管理方面的風(fēng)險(xiǎn)研判。三要加強(qiáng)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局雙重預(yù)防系統(tǒng)的使用，安排專(zhuān)人定期在雙重預(yù)防系統(tǒng)中上傳風(fēng)險(xiǎn)研判情況及隱患排查治理情況，并在企業(yè)內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，倒逼企業(yè)管理人員認(rèn)真履行風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理責(zé)任。
(五)抓實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)厲打擊“三違”行為。
一要開(kāi)展“安全班組建設(shè)年”活動(dòng)，加大反“三違”力度，用好崗位“明白卡”，強(qiáng)化從業(yè)人員對(duì)崗位“三違”行為的認(rèn)識(shí)。二要完善班組安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，在生產(chǎn)過(guò)程中，安全員、班組長(zhǎng)、跟班隊(duì)長(zhǎng)及帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)井下作業(yè)地點(diǎn)、重要作業(yè)環(huán)節(jié)開(kāi)展不間斷安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除風(fēng)險(xiǎn)隱患。三要嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制內(nèi)部考核獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)不安全行為量化考核，加大“三違”責(zé)任追究力度，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)反“三違”工作力度，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。
(六)強(qiáng)化監(jiān)管力度，提升監(jiān)管執(zhí)法效能。一是昭通市能源局、云煤集團(tuán)、鎮(zhèn)雄公司要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管，進(jìn)一步健全駐礦盯守管理制度，有效防范責(zé)任懸空。二是保持打非治違高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力度，針對(duì)日常檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，嚴(yán)格依法依規(guī)查處，切實(shí)解決部分隱患屢查屢有、屢改屢犯的問(wèn)題。三是鎮(zhèn)雄公司要結(jié)合本次事故暴露出的突出問(wèn)題，對(duì)下屬所有煤礦立即組織開(kāi)展安全大檢查，針對(duì)存在類(lèi)似問(wèn)題的煤礦，及時(shí)采取停產(chǎn)措施，嚴(yán)防重蹈覆轍。
附件：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
朱家灣煤礦“12·22”一般頂板事故調(diào)查組
2024年2月22日
附件
