山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年11月16日6時(shí)30分許，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)有限公司聯(lián)合建筑辦公樓(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“聯(lián)建樓”)二層浴室發(fā)生火災(zāi)，造成26人死亡，38人受傷，過(guò)火面積約900㎡，直接經(jīng)濟(jì)損失4990.26萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書(shū)記作出重要指示：“山西呂梁市永聚煤礦一辦公樓發(fā)生火災(zāi)，造成重大人員傷亡，教訓(xùn)十分深刻!要全力救治受傷人員，做好傷亡人員及家屬善后安撫工作，盡快查明原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任。各地區(qū)和有關(guān)部門(mén)要深刻吸取此次火災(zāi)事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化底線思維，針對(duì)冬季火災(zāi)事故易發(fā)多發(fā)等情況，舉一反三，深入排查重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患，完善應(yīng)急預(yù)案和防范措施，壓實(shí)各方責(zé)任，堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)大局穩(wěn)定。”李強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，對(duì)搜救失聯(lián)、醫(yī)療救治、善后處置、事故調(diào)查、專(zhuān)項(xiàng)整治等工作提出了明確要求。國(guó)務(wù)院副總理張國(guó)清赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援和應(yīng)急處置工作，并看望受傷人員，慰問(wèn)消防救援隊(duì)伍。山西省委、省政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示批示精神，省委書(shū)記唐登杰和省長(zhǎng)金湘軍第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，先后召開(kāi)省委常委會(huì)會(huì)議、省委常委會(huì)擴(kuò)大會(huì)議暨全省持續(xù)深入開(kāi)展安全隱患排查整治工作會(huì)議、省政府黨組會(huì)議、省政府常務(wù)會(huì)議等，研究部署事故調(diào)查及加強(qiáng)全省安全生產(chǎn)穩(wěn)定工作。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《山西省火災(zāi)事故調(diào)查工作規(guī)定(試行)》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，山西省政府于事故發(fā)生當(dāng)日成立永聚煤業(yè)辦公樓“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”)，由省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)吳偉任組長(zhǎng)，副省長(zhǎng)楊勤榮任副組長(zhǎng)，省政府辦公廳、省消防救援總隊(duì)、省應(yīng)急廳、省能源局、省住建廳、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局、省紀(jì)委監(jiān)委、省檢察院、省公安廳、省衛(wèi)健委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省總工會(huì)等單位組成的重大火災(zāi)事故調(diào)查組。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、救援評(píng)估組、綜合組、執(zhí)紀(jì)監(jiān)督組，屬地黨委政府成立了善后處置組和社會(huì)穩(wěn)定組。11月17日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)決定對(duì)事故查處掛牌督辦，并派出工作組進(jìn)駐山西全程督辦。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、視頻分析、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)、專(zhuān)家論證等，查清了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，查明了有關(guān)部門(mén)和單位、屬地黨委政府存在的問(wèn)題和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。

　　調(diào)查認(rèn)定，山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災(zāi)是一起因企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)，超限額加裝電動(dòng)吊籃、違規(guī)敷設(shè)吊籃供電線路，違規(guī)在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品，安全管理混亂，吊籃供電線路短路引燃吊籃內(nèi)可燃物，初期火災(zāi)處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位情況

　　該起事故涉及山西呂梁離石永聚煤業(yè)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)永聚煤業(yè))、呂梁永寧煤焦集團(tuán)有限責(zé)任公司(簡(jiǎn)稱(chēng)永寧煤焦)、山西東泰能源集團(tuán)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)東泰公司)等企業(yè)，其中，東泰公司為永寧煤焦的母公司，永寧煤焦為永聚煤業(yè)的控股公司。

　　1.永聚煤業(yè)

　　成立于2012年7月。現(xiàn)法定代表人王慶斌，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91140000051974358L，《采礦許可證》證號(hào)C1400002009111220044244，《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)(晉)MK安許證字〔2023〕JLSJ087DB1。經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)過(guò)多次變更，事故發(fā)生時(shí)為“礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)：煤炭開(kāi)采;煤炭洗選;煤炭銷(xiāo)售”。實(shí)際股權(quán)比例為永寧煤焦82%、王國(guó)慶18%。實(shí)際負(fù)責(zé)人為韓文明。

　　2009年由三家煤炭企業(yè)整合而成，年生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸。2013年與另一煤炭企業(yè)礦井合并開(kāi)采，年生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸。2022年4月確定為核增產(chǎn)能保供煤礦，年生產(chǎn)能力核增至150萬(wàn)噸。礦區(qū)面積13.2889平方公里。永聚煤業(yè)安全管理相關(guān)部門(mén)分別為安檢科、培訓(xùn)中心、調(diào)度指揮中心、地面機(jī)電隊(duì)、綜合辦公室等，東泰公司負(fù)責(zé)指導(dǎo)。

　　2.上級(jí)單位

　　(1)永寧煤焦

　　成立于2004年2月。現(xiàn)法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理劉文強(qiáng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91141100757289854L，經(jīng)營(yíng)范圍為“煤炭零售經(jīng)營(yíng)”。由東泰公司全資控股。實(shí)際總經(jīng)理為東泰公司副總經(jīng)理閆展望。

　　(2)東泰公司

　　成立于2012年12月?，F(xiàn)法定代表人劉文強(qiáng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91141100058882069B，經(jīng)營(yíng)范圍為“一般項(xiàng)目：以自有資金從事投資活動(dòng);煤炭及制品銷(xiāo)售;金屬材料銷(xiāo)售;貨物進(jìn)出口;技術(shù)進(jìn)出口”。股東為劉文強(qiáng)和王江平，實(shí)際股權(quán)比例為王治平39.2%、王江平34.3%、王海平24.5%、劉文強(qiáng)2%。

　　東泰公司實(shí)際控制人為王治平，負(fù)責(zé)集團(tuán)整體安全工作。安全管理職能部門(mén)為安全生產(chǎn)部和公共關(guān)系部。安全生產(chǎn)部負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)管理以及安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。公共關(guān)系部負(fù)責(zé)公司治安保衛(wèi)與消防管理，下轄永聚煤礦安保隊(duì)，負(fù)責(zé)永聚煤業(yè)的消防設(shè)施管護(hù)。

　　3.起火聯(lián)建樓情況

　　2011年1月，原山西省煤炭工業(yè)廳批復(fù)同意永聚煤業(yè)兼并重組后礦井工業(yè)場(chǎng)地總平面布置方案，2月批復(fù)同意礦井整合項(xiàng)目開(kāi)工建設(shè)。聯(lián)建樓于2012年3月開(kāi)工建設(shè)，9月主體完工，2016年4月原煤炭工業(yè)呂梁地方煤礦建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站認(rèn)證為合格工程。2016年8月原山西省煤炭工程質(zhì)量監(jiān)督中心站認(rèn)證永聚煤業(yè)有限公司90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目為合格工程(含聯(lián)建樓)，2016年11月經(jīng)原呂梁市煤炭工業(yè)局批復(fù)同意通過(guò)竣工驗(yàn)收。

　　建筑坐南朝北，鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，東西長(zhǎng)91.20m，南北寬18.60m，高度17.40m，地上4層、局部5層，總建筑面積7026.78㎡。建筑東、西兩側(cè)各設(shè)有一部敞開(kāi)式樓梯，建筑南側(cè)一至三層設(shè)有一部室外樓梯;距東墻37.50m設(shè)有寬0.10m的變形縫，填充物為聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填縫劑，未設(shè)置鋼板及阻燃帶。變形縫與四層調(diào)度指揮中心貫通。

　　一層設(shè)有行人斜井通道入口、猴車(chē)乘車(chē)區(qū)、猴車(chē)配電室、出入井綜合檢測(cè)、充燈房、洗衣房、應(yīng)急物資庫(kù)房、井口醫(yī)療急救站、束管監(jiān)測(cè)室、井口保健站;二層為井口浴室，設(shè)有職工澡堂(男浴室)、女浴室和干部浴室;三層為任務(wù)交待室;四層為調(diào)度指揮中心。

　　每層設(shè)計(jì)有6個(gè)室內(nèi)消火栓，實(shí)際設(shè)置數(shù)量為一層4個(gè)、二層3個(gè)，不符合規(guī)范要求。2022年、2023年開(kāi)展消防設(shè)施改造，增設(shè)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)等，2023年4月基本安裝完畢，已對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了操作培訓(xùn)，但整體安裝工程未驗(yàn)收交付。

　　截至事發(fā)時(shí)，永聚煤業(yè)聯(lián)建樓未取得國(guó)有土地使用權(quán)證、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核(審查)驗(yàn)收手續(xù)。

　　4.二層浴室電動(dòng)更衣吊籃系統(tǒng)情況

　　涉事電動(dòng)更衣吊籃系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)吊籃)主要由支架、卷軸、電機(jī)、無(wú)線接收器、分層吊籃、吊籃框架、控制箱、電源柜、主供電線、升降繩、自鎖裝置、底板和包布等部件組成。籃體分上、下兩層，上層為從動(dòng)籃、下層為主動(dòng)籃，上升后合為一體，落地自動(dòng)分開(kāi)，籃體使用冷拔絲噴塑，底板為中密度顆粒板，內(nèi)部配有包布。控制系統(tǒng)采用IC卡無(wú)線遙控，最多可實(shí)現(xiàn)5個(gè)吊籃同時(shí)升降，無(wú)法實(shí)現(xiàn)大面積同時(shí)升降功能。

　　2021年對(duì)吊籃系統(tǒng)進(jìn)行改造，增設(shè)27個(gè)交流空氣開(kāi)關(guān)。

　　吊籃系統(tǒng)供電線路由一層猴車(chē)配電室引至二層浴室值班室，經(jīng)吊籃專(zhuān)用電源柜將380V交流電轉(zhuǎn)換為48V直流電。起火區(qū)域正極主供電線利用金屬線卡固定在負(fù)極支架上，負(fù)極未單獨(dú)采用線路敷設(shè)，主要依托吊籃支架、框架為負(fù)極。

　　(二)相關(guān)單位情況

　　1.太原理工礦山設(shè)計(jì)研究所

　　系聯(lián)建樓設(shè)計(jì)單位。前身為山西礦業(yè)學(xué)院煤礦設(shè)計(jì)研究所，2002年更名，歸口太原理工大學(xué)建筑設(shè)計(jì)研究院管理，使用太原理工大學(xué)建筑設(shè)計(jì)研究院資質(zhì)，法定代表人田取珍，2020年12月工商注銷(xiāo)。

　　2010年12月編制《山西呂梁離石永聚煤業(yè)有限公司礦井兼并重組整合項(xiàng)目(90萬(wàn)噸/年)初步設(shè)計(jì)》(含聯(lián)建樓)。

　　2.宋四清、古衛(wèi)東施工隊(duì)

　　系聯(lián)建樓施工單位。2012年，四川籍工頭宋四清、古衛(wèi)東冒用河南城建建設(shè)集團(tuán)有限公司資質(zhì)承攬永聚煤業(yè)綜合樓、辦公樓建筑施工項(xiàng)目并組織施工。

　　3.山西省煤炭建設(shè)監(jiān)理有限公司

　　系聯(lián)建樓建設(shè)工程監(jiān)理單位。成立于1996年4月，法定代表人崔科斌，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91140100602066461A，經(jīng)營(yíng)范圍為工程建設(shè)監(jiān)理、咨詢(xún)等，具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。

　　2011年1月，與永聚煤業(yè)簽訂礦井兼并重組整合項(xiàng)目委托監(jiān)理合同。2014年10月簽訂補(bǔ)充協(xié)議，約定合同期限延長(zhǎng)至2015年12月。項(xiàng)目總監(jiān)理工程師金建功、聯(lián)合建筑施工監(jiān)理人員桑增錄、見(jiàn)證取樣員薛艷江對(duì)工程進(jìn)行了監(jiān)理。

　　4.呂梁亨業(yè)建筑工程有限公司

　　系聯(lián)建樓水暖、消防設(shè)施安裝單位。成立于2000年1月，法定代表人薛保生，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼911411001126417343，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包叁級(jí)。

　　2013年4月，與永聚煤業(yè)簽訂聯(lián)建樓給排水、采暖、消防安裝合同。經(jīng)查，實(shí)際為閆林虎借用該企業(yè)資質(zhì)組織施工，相關(guān)圖紙、施工材料均由永聚煤業(yè)提供，為聯(lián)建樓安裝了自來(lái)水、排水、暖氣、消火栓的水管。

　　5.陜西拓筑建設(shè)工程公司呂梁分公司

　　系聯(lián)建樓消防設(shè)施改造單位。成立于2022年5月，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91141102MA7XXHUY5M，經(jīng)營(yíng)范圍含建設(shè)工程設(shè)計(jì)、建設(shè)工程施工、輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)、消防器材銷(xiāo)售、安防設(shè)備銷(xiāo)售等。陜西拓筑建設(shè)工程公司以授權(quán)委托的形式同意呂梁分公司使用其設(shè)計(jì)乙級(jí)資質(zhì)、施工安裝一級(jí)資質(zhì)。

　　2022年5月與永聚煤業(yè)簽訂消防設(shè)計(jì)合同。2023年2月與永聚煤業(yè)簽訂消防設(shè)施改造合同，負(fù)責(zé)具體實(shí)施聯(lián)建樓的應(yīng)急照明、疏散指示、防火門(mén)、自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)等消防設(shè)施改造，至今整體工程未投入使用。

　　6.長(zhǎng)治市陳熙吊籃開(kāi)發(fā)有限公司

　　系永聚煤業(yè)吊籃生產(chǎn)安裝單位。成立于2008年8月，法定代表人胡振剛，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91140421678183664U，經(jīng)營(yíng)范圍包括專(zhuān)用設(shè)備制造、普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)、通用設(shè)備修理等。主要產(chǎn)品為熙特牌電動(dòng)更衣吊籃。發(fā)布有《電動(dòng)更衣吊籃》企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有效期至2019年7月1日，屆滿(mǎn)后未再發(fā)布。

　　2013年至2019年期間，永聚煤業(yè)先后3次與該公司簽訂購(gòu)買(mǎi)安裝吊籃合同，共計(jì)購(gòu)買(mǎi)安裝吊籃1734套，安裝技術(shù)協(xié)議中明確“電線穿阻燃PVC管敷設(shè)”。

　　7.山西天石認(rèn)證咨詢(xún)有限公司

　　系永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目申報(bào)資料造假單位。山西天石認(rèn)證咨詢(xún)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140100728188413G，成立于2001年4月9日，法定代表人陳新艷。經(jīng)營(yíng)范圍：礦山工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù);建筑、水利工程技術(shù)服務(wù);認(rèn)證咨詢(xún);水土保持方案、能源審計(jì)、節(jié)能評(píng)估、建設(shè)項(xiàng)目可行性及礦山生態(tài)恢復(fù)方案咨詢(xún)等。

　　(三)事故發(fā)生過(guò)程

　　2023年11月16日6時(shí)左右，早班工人陸續(xù)來(lái)到聯(lián)建樓，召開(kāi)班前會(huì)，領(lǐng)取下井設(shè)備，更換衣服，準(zhǔn)備下井作業(yè)，同時(shí)，井下礦工陸續(xù)升井?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，聯(lián)建樓內(nèi)共有437人，其中一層12人、二層150人、三層109人、四層166人。

　　6時(shí)34分許，男浴室清潔工馮保其發(fā)現(xiàn)二層大更衣區(qū)西北角頂部吊籃有明火，并呼喊著火。綜采一隊(duì)檢修班工人高忠吉，男浴室清潔工梁晉興、馮鳳明使用手提式滅火器進(jìn)行滅火。6時(shí)39分50秒，視頻監(jiān)控顯示大更衣區(qū)西北角有燃燒物從頂部墜落。6時(shí)46分許，永聚煤業(yè)總工程師張雙聯(lián)在辦公樓一層窗戶(hù)看到聯(lián)建樓二層浴室位置著火，立即使用內(nèi)線電話聯(lián)系調(diào)度指揮中心。6時(shí)48分許，大更衣區(qū)西北角區(qū)域北側(cè)窗戶(hù)被燒脫落，火焰向窗外噴射。6時(shí)54分許，大更衣區(qū)西北角火勢(shì)變大，多個(gè)吊籃內(nèi)的隔絕式壓縮氧氣自救器(以下簡(jiǎn)稱(chēng)氧氣自救器)受高溫后導(dǎo)致鋼瓶?jī)?nèi)高壓純氧泄漏噴射，加速火勢(shì)燃燒蔓延。高溫有毒濃煙迅速?gòu)浡麄€(gè)二層，大量吊籃掉落影響疏散，在場(chǎng)部分人員沒(méi)有第一時(shí)間逃生，造成21人死亡。

　　煙氣通過(guò)三、四層窗戶(hù)向上卷吸，通過(guò)西側(cè)和東側(cè)樓梯間向上擴(kuò)散的同時(shí)，變形縫內(nèi)填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填縫劑被引燃，大量有毒濃煙從四層調(diào)度中心防靜電地板間隙滲出，并向四層樓道彌漫。三層人員全部逃生。四層有部分人員破窗后通過(guò)伸縮梯獲救，有人爬上排水管逃生，5人未能及時(shí)逃生，吸入有毒濃煙不幸遇難。

　　(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)過(guò)火面積900m2，其中二層浴室全部燒毀，大更衣區(qū)0625號(hào)電動(dòng)吊籃附近區(qū)域?qū)?yīng)頂部吊籃框架變形嚴(yán)重，地面瓷磚燒毀炸裂;三層、四層部分玻璃炸裂，有煙熏痕跡。死亡人員分布于二、四層，其中二層21名，四層5名。

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　1.人員傷亡

　　此次火災(zāi)事故造成26人死亡、38人受傷。26名遇難者尸表檢驗(yàn)均未見(jiàn)致命機(jī)械性損傷，心血檢出氰離子濃度在0.23μg/mL-2.06μg/mL范圍內(nèi)，碳氧血紅蛋白飽和度在32.5%-83.4%范圍內(nèi)。

　　26名遇難者分布于二層、四層。二層21名，其中，小更衣區(qū)8名、大更衣區(qū)4名、淋浴區(qū)附近9名。四層5名，其中調(diào)度指揮中心2名、405室3名。

　　2.直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次火災(zāi)事故造成聯(lián)建樓二層、三層、四層房屋部分裝修及室內(nèi)部分物品、設(shè)施設(shè)備不同程度損壞，直接財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值為180.27萬(wàn)元;現(xiàn)場(chǎng)救援和清理費(fèi)用19.61萬(wàn)元;死傷人員醫(yī)療費(fèi)用、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、事故賠償?shù)荣M(fèi)用4790.38萬(wàn)元。共計(jì)4990.26萬(wàn)元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　呂梁市消防救援支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，于6時(shí)52分迅速調(diào)集、派出北川河西路特勤消防救援站、離石區(qū)龍鳳大街消防救援站、信義鎮(zhèn)政府專(zhuān)職消防隊(duì)、方山縣政府專(zhuān)職消防隊(duì)、柳林縣青龍大街消防救援站5個(gè)消防救援站(隊(duì))，共計(jì)18輛消防救援車(chē)、75名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援。呂梁市應(yīng)急綜合救援支隊(duì)派出兩個(gè)小隊(duì)20名指戰(zhàn)員，趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援。

　　6時(shí)57分，離石區(qū)公安分局和城北派出所接呂梁市110指揮中心指令后，先期派出警力開(kāi)展疏導(dǎo)管控、秩序維護(hù)、輿情監(jiān)控、調(diào)查取證等工作。7時(shí)24分，離石區(qū)消防救援大隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)向離石區(qū)區(qū)長(zhǎng)匯報(bào)事故信息。7時(shí)36分，呂梁市公安局離石分局向離石區(qū)政府辦報(bào)告事故信息。7時(shí)44分，離石區(qū)政府辦向市政府值班室報(bào)告事故信息。7時(shí)28分至7時(shí)50分，離石區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)健局、醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)應(yīng)急管理局、城北街道黨工委、相關(guān)社區(qū)等領(lǐng)導(dǎo)及工作人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展應(yīng)急救援、進(jìn)行失聯(lián)人員排查。8時(shí)35分，離石區(qū)委書(shū)記到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，和先期到達(dá)的離石區(qū)區(qū)長(zhǎng)、副區(qū)長(zhǎng)及區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、衛(wèi)健局、城北街道辦等人員匯合，并依據(jù)《離石區(qū)突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案》《離石區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》(離政辦發(fā)〔2021〕56號(hào))啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開(kāi)展應(yīng)急處置工作。

　　6時(shí)55分，呂梁市120應(yīng)急救援指揮中心接報(bào)后，陸續(xù)調(diào)派各類(lèi)救護(hù)車(chē)輛30輛、急診醫(yī)護(hù)人員90余名趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展應(yīng)急救援。市人民醫(yī)院開(kāi)通綠色通道，組織呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室、骨科、燒傷整形科、手足顯微外科、心胸外科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科等40余名醫(yī)護(hù)人員，參與緊急醫(yī)療救治。7時(shí)29分，呂梁市消防救援支隊(duì)向省消防救援總隊(duì)報(bào)告事故信息。7時(shí)37分，呂梁市消防救援支隊(duì)向市委、市政府值班室報(bào)告事故信息。7時(shí)43分，呂梁市委總值班室電話向省委總值班室報(bào)告事故信息。7時(shí)56分，呂梁市應(yīng)急管理局向市委、市政府值班室報(bào)告事故信息。8時(shí)04分，呂梁市應(yīng)急管理局向省應(yīng)急管理廳報(bào)告事故信息。9時(shí)許，呂梁市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，依據(jù)《呂梁市火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案》(呂政辦發(fā)〔2022〕8號(hào))，啟動(dòng)火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案一級(jí)響應(yīng)，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮應(yīng)急處置工作。10時(shí)15分，呂梁市委政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指揮救援處置工作。

　　同時(shí)，聯(lián)動(dòng)電力、公安、醫(yī)療到場(chǎng)協(xié)助處置。7時(shí)43分至14時(shí)05分搜救結(jié)束，呂梁市委、市政府總值班室多次向省委、省政府總值班室報(bào)告事故信息。

　　7時(shí)41分，省消防救援總隊(duì)向國(guó)家消防救援局報(bào)告事故信息。8時(shí)20分，省應(yīng)急管理廳向應(yīng)急管理部報(bào)告事故信息。8時(shí)31分，省應(yīng)急管理廳、省消防救援總隊(duì)先后向省委、省政府總值班室匯報(bào)事故信息。9時(shí)10分，省政府依據(jù)《山西省火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案》(晉政辦發(fā)〔2021〕33號(hào))啟動(dòng)火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案二級(jí)響應(yīng)。11時(shí)左右，省政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，統(tǒng)一指揮應(yīng)急處置工作。8時(shí)04分省應(yīng)急管理廳接報(bào)后，啟動(dòng)了應(yīng)急管理廳應(yīng)急響應(yīng)，成立前方、后方工作組，11時(shí)10分，前方工作組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作。12時(shí)許，省消防救援總隊(duì)全勤指揮部到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，參與指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作。11時(shí)10分至12時(shí)許，省衛(wèi)健委、省公安廳、國(guó)家礦山局山西局、省住建廳、省能源局等部門(mén)負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)有關(guān)人員先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，按省指揮部安排，參與指導(dǎo)救援工作。

　　13時(shí)45分，所有火情消除。

　　14時(shí)05分，現(xiàn)場(chǎng)指揮部確定送醫(yī)治療64人，其中26人死亡，38人住院治療?，F(xiàn)場(chǎng)搜救結(jié)束，應(yīng)急響應(yīng)終止。

　　(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　6時(shí)34分，浴室保潔員馮保齊發(fā)現(xiàn)大更衣室西側(cè)頂部0625號(hào)吊籃附近起火，呼喊示警。6時(shí)35分，綜采一隊(duì)檢修班工人高忠吉，男浴室清潔工梁晉興、馮鳳明使用手提式滅火器進(jìn)行滅火。6時(shí)40分，吊籃維修工王志文到二樓值班室切斷所有電源;6時(shí)48分，地面機(jī)電隊(duì)電工孫小強(qiáng)關(guān)閉樓內(nèi)電源分閘和總閘。后續(xù)，地面機(jī)電隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)薛根平組織疏散二樓人員，調(diào)度中心主任宋彥亮、監(jiān)控室主任毛健飛組織疏散四樓人員，在三樓開(kāi)班前會(huì)的各隊(duì)(組)自行撤離。生產(chǎn)副礦長(zhǎng)沙飛組織疏散出十余名被困人員，并安排毛健飛通知井下所有人員出井;黨支部書(shū)記韓文明組織人員疏通消防救援通道，清理停車(chē)位車(chē)輛;安全礦長(zhǎng)申文文負(fù)責(zé)組織力量清點(diǎn)井上井下人員，礦長(zhǎng)馬峰跟隨急救車(chē)輛奔赴醫(yī)院，協(xié)助安置受傷人員。

　　7時(shí)04分，第一批消防救援力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng);8時(shí)35分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅;13時(shí)45分，所有火情消除。14時(shí)05分，經(jīng)過(guò)反復(fù)搜索，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)被困人員，應(yīng)急救援結(jié)束。各相關(guān)部門(mén)和單位密切協(xié)同配合，確定送醫(yī)治療64人，其中26人死亡，38

　　人住院治療。現(xiàn)場(chǎng)搜救結(jié)束，應(yīng)急響應(yīng)終止。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　1.醫(yī)療救治情況

　　事故發(fā)生當(dāng)日，呂梁市共調(diào)派30輛救護(hù)車(chē)、90余名急診醫(yī)護(hù)人員參與應(yīng)急救援、醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)，在呂梁市人民醫(yī)院開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)病區(qū)，收治38名傷員(危重癥4名、重癥3名、輕癥31名)。期間，在國(guó)家衛(wèi)健委的大力支持下，抽調(diào)北京中日友好醫(yī)院等國(guó)內(nèi)、省內(nèi)五十余名專(zhuān)家和醫(yī)護(hù)骨干，對(duì)危重、重癥傷員進(jìn)行“一人一團(tuán)隊(duì)”管理、“一人一策”救治、“一對(duì)一”看護(hù)，專(zhuān)家定期巡診、及時(shí)會(huì)診、動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，及早開(kāi)展心理疏導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救治零死亡。

　　經(jīng)精心監(jiān)護(hù)治療，截至12月26日38名傷員全部出院，預(yù)后良好。對(duì)出院人員成立“一對(duì)一”工作專(zhuān)班，跟蹤實(shí)施健康監(jiān)測(cè)、安撫疏導(dǎo)。

　　2.善后處置情況

　　屬地市、區(qū)兩級(jí)成立26個(gè)“一對(duì)一”善后工作專(zhuān)班，與遇難者家屬對(duì)接溝通，截至12月23日，26名遇難者已全部安葬。統(tǒng)一死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確核定金額，協(xié)助解決遇難者家屬特殊困難。啟動(dòng)工傷賠償，設(shè)立傷殘救助基金，積極予以幫扶。對(duì)事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)職工組織健康監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)本次火災(zāi)關(guān)聯(lián)后遺癥。

　　(四)信息發(fā)布情況

　　事故發(fā)生當(dāng)日，現(xiàn)場(chǎng)指揮部?jī)纱伟l(fā)布《情況通報(bào)》，公布事故進(jìn)展。11月17日，省政府新聞辦組織召開(kāi)事故情況通報(bào)會(huì)，公布事故搶險(xiǎn)救援、傷員救治等相關(guān)工作進(jìn)展情況。中央、省、市20余家媒體第一時(shí)間發(fā)聲，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

　　(五)事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　省事故調(diào)查組、現(xiàn)場(chǎng)指揮部統(tǒng)籌開(kāi)展事故處置，市區(qū)兩級(jí)黨委、政府反應(yīng)迅速，各級(jí)消防、應(yīng)急、衛(wèi)健、公安等部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，組織有力，決策科學(xué)，救援高效有序，傷員救治及時(shí)，沒(méi)有發(fā)生次生衍生事故災(zāi)害。

　　調(diào)查評(píng)估認(rèn)為，事故初期應(yīng)急處置仍存在一些問(wèn)題，主要是企業(yè)地面消防救援能力不足、初期火情處置不當(dāng)、應(yīng)急準(zhǔn)備不到位，造成重大人員傷亡。

　　三、事故直接原因

　　綜合調(diào)查詢(xún)問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、視頻分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證以及技術(shù)鑒定，認(rèn)定起火時(shí)間為11月16日6時(shí)30分許，火災(zāi)直接原因?yàn)槎泳谠∈掖蟾聟^(qū)0625號(hào)吊籃上方電機(jī)主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內(nèi)的可燃物所致。

　　(一)直接原因分析

　　1.起火原因分析

　　一是起火區(qū)域吊籃電機(jī)供電線路未單獨(dú)設(shè)負(fù)極，而是將頂部的吊籃支架作為負(fù)極使用，電機(jī)主供電線未穿管保護(hù)，利用金屬線卡固定在負(fù)極支架上，造成了正負(fù)極僅有一層電線絕緣層相隔。

　　二是電機(jī)主供電線與金屬線卡在吊籃電機(jī)啟動(dòng)過(guò)程中發(fā)生機(jī)械震動(dòng)摩擦，長(zhǎng)期運(yùn)行導(dǎo)線絕緣層破損導(dǎo)致短路，產(chǎn)生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內(nèi)放置物品。吊籃電機(jī)直流供電系統(tǒng)選用交流空氣開(kāi)關(guān)做保護(hù)，在斷開(kāi)直流電路時(shí)滅弧能力不足。

　　2.火災(zāi)蔓延原因分析

　　一是火災(zāi)發(fā)生時(shí)，部分吊籃自鎖裝置啟動(dòng)，吊籃卡在金屬框架上持續(xù)燃燒，進(jìn)而引燃周邊其它吊籃。

　　二是吊籃所使用的包布、中隔板及底板均為易燃、可燃材料，吊籃及更衣柜內(nèi)有大量衣物、鞋、雨衣、氧氣自救器等易燃、可燃、助燃物品，火災(zāi)荷載大。

三是吊籃密集布置形成可燃物悶頂，熱煙氣層和樓板的高溫輻射導(dǎo)致吊籃包布、氧氣自救器塑料外殼、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面積快速燃燒。

　　四是多個(gè)吊籃內(nèi)的氧氣自救器受高溫后導(dǎo)致鋼瓶?jī)?nèi)高壓純氧泄漏噴射，助長(zhǎng)火勢(shì)燃燒蔓延。

　　五是建筑變形縫未按規(guī)定設(shè)置鋼板及阻燃帶，所填充的可燃物被引燃。

　　3.人員傷亡原因分析

　　一是企業(yè)改變建筑布局，將二層職工澡堂西側(cè)淋浴區(qū)改為小更衣區(qū)，同時(shí)在大更衣區(qū)的疏散過(guò)道上方增設(shè)了吊籃，整個(gè)區(qū)域高密度設(shè)置吊籃1734個(gè)(參照相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際面積，測(cè)算最多允許設(shè)置724個(gè))，一方面增大火災(zāi)荷載，一方面燃燒墜落后阻礙逃生。二是企業(yè)增設(shè)、改造消防設(shè)施工程進(jìn)展緩慢，直至事發(fā)仍未驗(yàn)收并投入使用。起火時(shí)光電感煙火災(zāi)探測(cè)器雖正常報(bào)警，但火災(zāi)報(bào)警控制器處于“手動(dòng)”控制狀態(tài)，火災(zāi)聲光報(bào)警器未能聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)，應(yīng)急廣播未發(fā)揮預(yù)警功能。三是最先發(fā)現(xiàn)火情的職工沒(méi)有立即報(bào)警，在場(chǎng)人員或圍觀或洗澡更衣，沒(méi)有第一時(shí)間逃生自救，僅有個(gè)別員工使用了手提式滅火器進(jìn)行滅火，無(wú)法有效控制初期火情。四是大量可燃物燃燒產(chǎn)生高溫濃煙，含有一氧化碳、氰化氫、氮氧化物等毒性氣體，缺氧窒息合并吸入有毒有害煙氣是造成人員死亡的主要原因。

　　(二)事故相關(guān)檢測(cè)鑒定及實(shí)驗(yàn)情況

　　經(jīng)山西國(guó)海質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)有限公司檢驗(yàn)，吊籃包布氧指數(shù)為13，屬易燃物品。經(jīng)應(yīng)急管理部天津消防研究所檢驗(yàn)，氧氣自救器塑料外殼氧指數(shù)為18.2，屬于易燃材料。經(jīng)應(yīng)急管理部天津消防研究所測(cè)試，二層井口浴室吊籃包布以及吊籃內(nèi)的氧氣自救器、衣服、手套、橡膠雨靴、安全帽等可燃物品以及變形縫內(nèi)的聚苯乙烯塑料泡沫板，燃燒產(chǎn)物中含有的主要有毒氣體有一氧化碳、氰化氫、氮氧化合物等，最大濃度分別為684.3μL/L、69.2μL/L、113.0μL/L。

　　經(jīng)按照起火部位吊籃及陳設(shè)物品真實(shí)尺寸搭建場(chǎng)地進(jìn)行燃燒實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)?shù)趸@上部出現(xiàn)明火4分鐘后，煙氣下降至吊籃底部附近;經(jīng)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)模擬光源與原視頻火星掉落現(xiàn)象比對(duì)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：當(dāng)模擬光源位于0625號(hào)吊籃區(qū)域時(shí)，與原始起火視頻中的光斑位置最為一致。清華大學(xué)合肥公共安全研究院實(shí)驗(yàn)報(bào)告顯示，48V直流供電線路發(fā)生短路故障后，產(chǎn)生的電弧火花能夠引燃吊籃包布及吊籃內(nèi)放置物品。經(jīng)武漢理工大學(xué)火場(chǎng)數(shù)值模擬重構(gòu)分析，火場(chǎng)局部最高溫度超過(guò)1400℃,二層平均溫度1000℃,總火災(zāi)荷載高達(dá)228395.2MJ;起火部位北側(cè)外窗受熱炸裂后，更衣區(qū)內(nèi)局部火源功率從1MW增至峰值59.26MW，規(guī)模擴(kuò)大增至60倍，爆發(fā)式增長(zhǎng)階段熱釋放速率的增長(zhǎng)系數(shù)為7.21，遠(yuǎn)超常規(guī)快速火的增長(zhǎng)系數(shù)0.18，熱釋放速率增長(zhǎng)系數(shù)為普通建筑火災(zāi)的40.06倍。

(三)其他可能原因排除

　　排除放火、遺留煙頭、電池類(lèi)帶電設(shè)備故障、照明燈電氣線路故障、排除吊籃電機(jī)故障。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

　　(一)事故單位

　　1.永聚煤業(yè)

(1)違法違規(guī)建設(shè)使用。建設(shè)工程未依法辦理土地使用手續(xù)，未辦理《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》擅自建設(shè);除職工宿舍外，未依法辦理包括聯(lián)建樓在內(nèi)的建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查、消防驗(yàn)收和備案抽查手續(xù);聯(lián)建樓投入使用后違規(guī)改造職工浴室，改變?cè)惺褂霉δ堋?2)消防安全責(zé)任人、管理人職責(zé)不落實(shí)。永聚煤業(yè)法定代表人、礦長(zhǎng)、實(shí)際負(fù)責(zé)人均未依法履行消防安全職責(zé)。(3)安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)。安全風(fēng)險(xiǎn)管理和事故隱患分級(jí)分類(lèi)中缺少地面建筑消防安全內(nèi)容，未認(rèn)真開(kāi)展地面建筑安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)超限額加裝吊籃、浴室內(nèi)違規(guī)存放礦燈和氧氣自救器、調(diào)度室設(shè)在伸縮縫上、伸縮縫違規(guī)填充易燃材料，以及職工浴室易燃可燃物多、火災(zāi)荷載大等危險(xiǎn)因素未能辨識(shí)，從源頭上埋下火災(zāi)隱患。(4)安全管理制度不健全。未按規(guī)定針對(duì)地面區(qū)域建立消防設(shè)施器材維護(hù)管理、消防安全培訓(xùn)、日常巡查檢查、滅火和疏散預(yù)案及演練等制度。(5)安全管理制度落實(shí)不到位。未按規(guī)定執(zhí)行消防控制室24小時(shí)雙人值班、持證上崗制度;企業(yè)內(nèi)部安全管理制度不落實(shí)，對(duì)工人長(zhǎng)期在浴室抽煙、違規(guī)將礦燈和氧氣自救器放置在吊籃內(nèi)的行為失控漏管。(6)安全隱患排查整治不徹底。未有效開(kāi)展聯(lián)建樓、辦公樓、食堂、宿舍等地面建筑安全隱患排查治理，特別是對(duì)浴室長(zhǎng)期存在的吊籃電線未穿管保護(hù)、直流供電系統(tǒng)選用交流空氣開(kāi)關(guān)做保護(hù)等隱患未排查治理，2021年以來(lái)，對(duì)消防救援機(jī)構(gòu)3次檢查發(fā)現(xiàn)的消防隱患整改工作不重視，部分問(wèn)題未及時(shí)整改。(7)聯(lián)建樓消防設(shè)施未保持完好有效。聯(lián)建樓原設(shè)計(jì)每層有6個(gè)室內(nèi)消火栓，但實(shí)際一層只有4個(gè)，二層只有3個(gè)，數(shù)量設(shè)置不符合規(guī)范要求。(8)未依法組織針對(duì)地面區(qū)域安排部署消防安全培訓(xùn)工作。(9)未依法開(kāi)展應(yīng)急救援和疏散逃生演練。未嚴(yán)格履行法定職責(zé)，組織開(kāi)展針對(duì)性的應(yīng)急救援和疏散逃生演練，企業(yè)應(yīng)急救援能力不足，初期火災(zāi)處置不力、應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。(10)竣工驗(yàn)收資料弄虛作假。2016年9月聯(lián)建樓竣工驗(yàn)收資料造假，2020年6月偽造《呂梁市行政審批服務(wù)管理局關(guān)于山西呂梁離石永聚煤業(yè)有限公司120萬(wàn)噸/年兼并重組整合項(xiàng)目消防設(shè)計(jì)審的函》，違反了《國(guó)家能源局關(guān)于印發(fā)<煤礦建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收管理辦法>(修訂版)的通知》(國(guó)能發(fā)煤炭〔2019〕1號(hào))第十六條的規(guī)定。

　　2.上級(jí)單位

　　東泰公司、永寧煤焦

對(duì)永聚煤業(yè)存在的非法占地、違規(guī)建設(shè)行為失管;對(duì)永聚煤業(yè)消防安全管理、員工消防安全教育培訓(xùn)、地面滅火和疏散預(yù)案編制、演練等消防安全主體責(zé)任落實(shí)情況監(jiān)督管理不力，違反了《山西省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第十七條的規(guī)定。

　　(二)其他相關(guān)單位

　　1.長(zhǎng)治市陳熙吊籃開(kāi)發(fā)有限公司

　　2013年9月4日，永聚煤業(yè)與陳熙吊籃公司簽訂的技術(shù)協(xié)議中明確“電線穿阻燃PVC管敷設(shè)”，實(shí)際電線接頭采用簡(jiǎn)單的絞接方式，未穿管保護(hù)，違反了《國(guó)家電氣設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范》(GB19519-2009)和《消防法》第二十七條的規(guī)定。臨時(shí)聘用未經(jīng)安全教育培訓(xùn)的社會(huì)人員施工安裝，缺少施工現(xiàn)場(chǎng)組織管理，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條的規(guī)定。

　　2.山西省煤炭建設(shè)監(jiān)理有限公司

該公司臨時(shí)聘用社會(huì)人員作為永聚煤業(yè)土建項(xiàng)目監(jiān)理人員，且項(xiàng)目總監(jiān)無(wú)國(guó)家注冊(cè)監(jiān)理工程師資質(zhì)，日常監(jiān)理履職不到位，違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB50319-2013)的規(guī)定。

　　3.呂梁亨業(yè)建筑工程有限公司

　　該公司無(wú)消防施工安裝資質(zhì)，將建筑安裝資質(zhì)借予施工負(fù)責(zé)人閆林虎承攬永聚煤業(yè)消防設(shè)施改造工程，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十五條、《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》第二十三條的規(guī)定。

　　4.山西天石認(rèn)證咨詢(xún)有限公司

　　2015年，該公司違法為永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目驗(yàn)收資料造假。因其違法行為超過(guò)追溯期，依法不予追溯。

　　宋四清、古衛(wèi)東施工隊(duì)為臨時(shí)組建的工隊(duì)，該項(xiàng)目施工結(jié)束后已解散。公安部門(mén)赴宋四清、古衛(wèi)東原籍調(diào)查，未找到本人。

　　(三)有關(guān)職能部門(mén)

　　1.能源部門(mén)(原煤炭管理部門(mén))

　　(1)原離石區(qū)煤炭工業(yè)局

未嚴(yán)格按職責(zé)實(shí)施監(jiān)督管理，對(duì)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目(含聯(lián)建樓建設(shè)項(xiàng)目)竣工驗(yàn)收后，未通過(guò)消防、環(huán)境保護(hù)等專(zhuān)項(xiàng)驗(yàn)收擅自組織生產(chǎn)的問(wèn)題漏管失控。未按職責(zé)開(kāi)展監(jiān)督檢查，對(duì)永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目申請(qǐng)變更初步設(shè)計(jì)未經(jīng)批準(zhǔn)的情況下違規(guī)施工問(wèn)題，未制止查處。未按規(guī)定執(zhí)行驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，2016年9月竣工預(yù)驗(yàn)收時(shí)，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)建樓二層浴室吊籃電氣線路敷設(shè)違規(guī)問(wèn)題。

　　(2)離石區(qū)能源局

未認(rèn)真按照“三管三必須”要求履行煤礦安全管理職責(zé)，未按要求加強(qiáng)煤礦建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)管，2020年11月至事故發(fā)生前，對(duì)永聚煤業(yè)120萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目消防設(shè)計(jì)審查文件偽造、以宿舍樓消防驗(yàn)收備案手續(xù)作為整個(gè)項(xiàng)目消防設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)驗(yàn)收手續(xù)等問(wèn)題失察。未按規(guī)定嚴(yán)格履行事中事后監(jiān)管職責(zé)。未按要求有效落實(shí)近三年能源行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

　　(3)原呂梁市煤炭工業(yè)局

　　未嚴(yán)格按照職責(zé)落實(shí)煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監(jiān)督管理，2016年10月在組織永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目驗(yàn)收工作時(shí)，對(duì)申請(qǐng)變更初步設(shè)計(jì)未經(jīng)批準(zhǔn)的情況下違規(guī)施工問(wèn)題、聯(lián)建樓二層浴室吊籃電氣線路敷設(shè)違規(guī)問(wèn)題失管失察。未嚴(yán)格按照職責(zé)檢查指導(dǎo)工程質(zhì)量監(jiān)督、工程監(jiān)理工作，2012年4月至2016年4月，所屬煤礦建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對(duì)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓建設(shè)過(guò)程監(jiān)管缺失，單位工程質(zhì)量認(rèn)證時(shí)未發(fā)現(xiàn)聯(lián)建樓二層浴室吊籃電氣線路敷設(shè)違規(guī)、總監(jiān)理工程師無(wú)資質(zhì)、項(xiàng)目申報(bào)資料造假等問(wèn)題。

　　(4)呂梁市能源局

未認(rèn)真履行行業(yè)管理和“三管三必須”安全監(jiān)管職責(zé)，未按要求加強(qiáng)煤礦建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)管，2020年11月至事故發(fā)生前，對(duì)永聚煤業(yè)120萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目消防設(shè)計(jì)審查文件偽造、以宿舍樓消防驗(yàn)收備案手續(xù)作為整個(gè)項(xiàng)目消防設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)驗(yàn)收手續(xù)等問(wèn)題失察。未按規(guī)定嚴(yán)格履行事中事后監(jiān)管職責(zé)，三年能源行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展不扎實(shí)。未認(rèn)真督促指導(dǎo)離石區(qū)能源局落實(shí)行業(yè)安全管理職責(zé)。

　　(5)原山西省煤炭工業(yè)廳所屬煤炭工程質(zhì)量監(jiān)督中心站

　　未按要求認(rèn)真組織單項(xiàng)工程質(zhì)量認(rèn)證，2016年8月，在永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年兼并重組整合項(xiàng)目單項(xiàng)工程質(zhì)量認(rèn)證過(guò)程中，聯(lián)建樓被抽中檢查，未發(fā)現(xiàn)二層浴室吊籃電氣線路敷設(shè)違規(guī)、總監(jiān)理工程師無(wú)資質(zhì)、項(xiàng)目申報(bào)資料造假等問(wèn)題。

　　(6)山西省能源局

未認(rèn)真督促指導(dǎo)呂梁市能源部門(mén)落實(shí)三年能源行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng);未嚴(yán)格按照“三管三必須”要求履行煤礦安全管理職責(zé);收到《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于深刻吸取中煤華晉集團(tuán)有限公司王家?guī)X煤礦“4·17”火災(zāi)事故教訓(xùn)全力做好煤礦地面區(qū)域消防安全管理工作的通知》(晉安辦發(fā)〔2022〕62號(hào))后，未作出安排部署。

　　2.住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)

　　(1)離石區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

未按規(guī)定要求開(kāi)展管轄范圍內(nèi)煤礦企業(yè)房屋建筑工程施工的安全監(jiān)管工作，也未會(huì)同行業(yè)安全管理和行業(yè)安全監(jiān)管部門(mén)做好生產(chǎn)性建筑工程的安全監(jiān)管工作。未按要求越權(quán)出具了永聚煤業(yè)“辦公樓、宿舍樓、聯(lián)合建筑、食堂、綜采設(shè)備庫(kù)等建筑符合煤礦礦區(qū)建設(shè)工程規(guī)劃許可和建設(shè)施工許可條件”的說(shuō)明文件。

　　(2)原呂梁市住房保障和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局

　　未嚴(yán)格按照規(guī)定履行職責(zé)，2011年至2015年，對(duì)永聚煤業(yè)建設(shè)項(xiàng)目未辦理《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》的違法行為失察。

　　(3)呂梁市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

未按職責(zé)要求開(kāi)展全市工礦商貿(mào)企業(yè)非生產(chǎn)性房屋建筑工程施工的安全監(jiān)管工作，也未會(huì)同呂梁市煤礦行業(yè)安全管理和行業(yè)安全監(jiān)管部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)生產(chǎn)性建筑工程開(kāi)展安全監(jiān)督檢查。2019年以來(lái)，未按職責(zé)對(duì)永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目(含聯(lián)建樓建設(shè)項(xiàng)目)未經(jīng)消防驗(yàn)收備案投入使用的違法案件進(jìn)行查處;未按要求履行建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查、驗(yàn)收備案和抽查等職責(zé)。

　　(4)山西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳

　　未認(rèn)真履行監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，對(duì)呂梁市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)履行建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查、驗(yàn)收備案和抽查等職責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)不力。未按《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于深刻吸取中煤華晉集團(tuán)有限公司王家?guī)X煤礦“4·17”火災(zāi)事故教訓(xùn)全力做好煤礦地面區(qū)域消防安全管理工作的通知》要求，作出有效安排部署。

　　3.消防救援機(jī)構(gòu)

　　(1)離石區(qū)消防救援大隊(duì)

　　未認(rèn)真履行消防監(jiān)督檢查職責(zé)，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)永聚煤業(yè)存在的消防安全隱患未督促企業(yè)整改到位;未按規(guī)定制作、送達(dá)《責(zé)令限期改正通知書(shū)》《消防監(jiān)督檢查記錄》，并依法處罰;

2016年至2019年期間，對(duì)永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項(xiàng)目(含聯(lián)建樓建設(shè)項(xiàng)目)，未按規(guī)定檢查消防驗(yàn)收備案情況;未深刻吸取王家?guī)X煤礦“4·17”地面綜合樓浴室火災(zāi)事故教訓(xùn)，對(duì)轄區(qū)煤礦企業(yè)地面區(qū)域建筑的消防安全風(fēng)險(xiǎn)研判不精準(zhǔn)，日常監(jiān)督檢查和部門(mén)聯(lián)合檢查工作不到位。

　　(2)呂梁市消防救援支隊(duì)

　　未認(rèn)真督促、指導(dǎo)離石區(qū)消防救援大隊(duì)履行消防監(jiān)督檢查職責(zé)，對(duì)離石區(qū)消防救援大隊(duì)存在的未責(zé)令改正、未依法實(shí)施行政處罰、未監(jiān)督整改落實(shí)到位等執(zhí)法不嚴(yán)行為失管。

　　(3)山西省消防救援總隊(duì)

　　未認(rèn)真督促、指導(dǎo)呂梁市消防救援機(jī)構(gòu)履行職責(zé)，對(duì)其存在的消防監(jiān)督檢查不嚴(yán)格等問(wèn)題失察。

　　4.自然資源部門(mén)

　　(1)離石區(qū)自然資源局

　　未按職責(zé)對(duì)永聚煤業(yè)工業(yè)廣場(chǎng)長(zhǎng)期未辦理土地使用手續(xù)的違法行為進(jìn)行監(jiān)管，未對(duì)管轄范圍內(nèi)煤礦企業(yè)違法占地行為嚴(yán)格執(zhí)法。

　　(2)呂梁市規(guī)劃和自然資源局

指導(dǎo)離石區(qū)自然資源局查處包括永聚煤業(yè)在內(nèi)的煤礦企業(yè)建設(shè)用地土地違法行為不力。

　　5.應(yīng)急管理部門(mén)

　　(1)離石區(qū)應(yīng)急管理局

　　未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)與離石區(qū)消防救援大隊(duì)聯(lián)合檢查永聚煤業(yè)發(fā)現(xiàn)的消防隱患，未及時(shí)下達(dá)整改指令并督促企業(yè)落實(shí)到位;對(duì)永聚煤業(yè)職工違反《永聚煤業(yè)自救器管理制度》的情況失察。

　　(2)呂梁市應(yīng)急管理局

　　2022年5月，聯(lián)合市消防救援支隊(duì)對(duì)全市煤礦地面消防聯(lián)合檢查工作作出安排部署后，組織不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)離石區(qū)應(yīng)急局與離石區(qū)消防救援大隊(duì)對(duì)永聚煤業(yè)的聯(lián)合檢查有漏洞。

　　6.礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)

　　國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局五處

　　對(duì)永聚煤業(yè)安全設(shè)備設(shè)施監(jiān)管執(zhí)法不力，對(duì)職工違反《永聚煤業(yè)自救器管理制度》，升井后將自救器放入浴室吊籃的情況失察失管。

　　(四)地方黨委政府

　　1.城北街道黨工委、辦事處

未認(rèn)真落實(shí)屬地管理責(zé)任，對(duì)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓違法用地、違法建設(shè)的問(wèn)題未發(fā)現(xiàn)、未報(bào)告;未認(rèn)真落實(shí)《山西省消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定，消防安全組織機(jī)構(gòu)、制度不健全，直到2023年5月才組建了城北街道消防安全委員會(huì);未認(rèn)真貫徹上級(jí)安全生產(chǎn)決策部署，在開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)、大排查大整治大提升行動(dòng)、重大事故隱患專(zhuān)項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)中，未將煤礦企業(yè)地面建筑列入重點(diǎn)排查整治范圍，督促永聚煤業(yè)整改聯(lián)建樓消防隱患不到位。對(duì)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)重視不夠，安全監(jiān)管人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)嚴(yán)重不足;所屬安監(jiān)站(公共安全辦公室)履行職責(zé)不到位，未將企業(yè)安全制度、安全“三同時(shí)”、重大隱患排查治理等體現(xiàn)企業(yè)主體責(zé)任的相關(guān)內(nèi)容，納入日常安全監(jiān)督檢查重點(diǎn)事項(xiàng)推進(jìn)落實(shí)，安全檢查流于形式。

　　2.離石區(qū)委、區(qū)政府

　　落實(shí)屬地管理責(zé)任不力，對(duì)自然資源、住建、消防等職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)不實(shí)問(wèn)題失察失管，督促城北街道落實(shí)安全生產(chǎn)和消防責(zé)任制不力;對(duì)區(qū)能源局履行煤礦建設(shè)工程事中事后監(jiān)管職責(zé)不到位的問(wèn)題失察;未深刻汲取王家?guī)X煤礦“4·17”火災(zāi)事故教訓(xùn)，落實(shí)省安委會(huì)消防專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)不力，未將煤礦聯(lián)建樓等地面建筑列入煤礦消防專(zhuān)項(xiàng)整治重點(diǎn)范圍。

　　3.呂梁市委、市政府

　　安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在不足;對(duì)煤炭企業(yè)安全生產(chǎn)工作重井下、輕井上，存在不全面、不系統(tǒng)的問(wèn)題;對(duì)有關(guān)職能部門(mén)和離石區(qū)人民政府未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)和消防工作職責(zé)失察。

　　五、對(duì)有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

　　(一)司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員

　　公安機(jī)關(guān)對(duì)永聚煤業(yè)總經(jīng)理兼法定代表人(實(shí)際已調(diào)離崗位)王慶斌、實(shí)際負(fù)責(zé)人韓文明、礦長(zhǎng)馬峰、安全副礦長(zhǎng)申文文、機(jī)電副礦長(zhǎng)馬建國(guó)、綜合辦主任王云峰、保安隊(duì)長(zhǎng)梁磊、浴室管理員賀澤軍、地面機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)薛根平、吊籃維修工王志文、保安當(dāng)日值班長(zhǎng)蘇甜勇，東泰公司總經(jīng)理王治平、副總經(jīng)理閆展望、副總經(jīng)理兼培訓(xùn)中心主任毛建武、安?？瓶崎L(zhǎng)賈麗強(qiáng)，陳熙吊籃公司總經(jīng)理陳瑞強(qiáng)、業(yè)務(wù)員葉憨則、安裝工葉國(guó)梁共18人立案?jìng)刹?，采取?qiáng)制措施。韓文明、馬峰、申文文、馬建國(guó)、王云峰、梁磊、閆展望、賈麗強(qiáng)、陳瑞強(qiáng)、葉國(guó)梁共10人因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　　對(duì)司法機(jī)關(guān)免予刑事處罰的，由呂梁市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

　　(二)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

建議給予行政處罰單位(4個(gè))

　　1.永聚煤業(yè)

　　建議由呂梁市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定給予行政處罰。

　　2.長(zhǎng)治市陳熙吊籃開(kāi)發(fā)有限公司

　　建議由呂梁市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)條例》第六十二條、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第六十四條規(guī)定給予行政處罰。

　　3.山西省煤炭建設(shè)監(jiān)理有限公司

　　建議由呂梁市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條規(guī)定給予行政處罰。

　　4.呂梁亨業(yè)建筑工程有限公司

　　建議由呂梁市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依照《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》第三十七條規(guī)定給予行政處罰。

　　建議行政處罰人員(2人)

　　1.劉文強(qiáng)，中共黨員，東泰公司、永寧煤焦執(zhí)行董事兼總經(jīng)理(實(shí)際為東泰公司供應(yīng)部科員)。建議由山西省應(yīng)急管理廳依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定給予終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的行政處罰。

　　2.沙飛，中共黨員，永聚煤業(yè)生產(chǎn)礦長(zhǎng)。未依法履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，建議由山西省應(yīng)急管理廳依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予吊銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格的行政處罰。

　　(三)有關(guān)公職人員

　　對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面存在的問(wèn)題等線索及相關(guān)材料，移交省紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問(wèn)責(zé)組。

　　(四)對(duì)地方黨委政府的處理建議

　　1.呂梁市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

　　2.離石區(qū)委、區(qū)政府向呂梁市委、市政府作出深刻檢查。

　　六、事故主要教訓(xùn)

　　(一)安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢

　　習(xí)近平總書(shū)記指出，安全是發(fā)展的前提，發(fā)展是安全的保障。只有著力防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)，才能從容應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)，保持經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展和社會(huì)大局穩(wěn)定。呂梁市各級(jí)黨委、政府“兩個(gè)至上”的理念樹(shù)得不牢，沒(méi)有統(tǒng)籌好發(fā)展和安全、安全發(fā)展與能源保供的關(guān)系，對(duì)本地區(qū)存在的重大風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，未深刻汲取河南安陽(yáng)“11·21”、北京豐臺(tái)“4·18”等重特大火災(zāi)事故教訓(xùn)，特別是對(duì)今年5月7日、5月8日臨縣、汾陽(yáng)市接連發(fā)生的兩起高層住宅火災(zāi)事故暴露出的供電線路安全問(wèn)題缺乏系統(tǒng)性思考，只針對(duì)高層建筑部署了消防安全隱患大排查大整治行動(dòng)，沒(méi)有切實(shí)做到舉一反三，在重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展消防安全隱患排查整治工作，研究解決制約本地區(qū)安全發(fā)展的深層次、根本性問(wèn)題不夠。

　　(二)部門(mén)安全責(zé)任沒(méi)有壓緊壓實(shí)

　　涉事聯(lián)建樓集礦燈房、井口浴室、總調(diào)度室、任務(wù)交待室及辦公室于一體，功能復(fù)雜、結(jié)構(gòu)特殊、人員密集，安全風(fēng)險(xiǎn)高，為有關(guān)部門(mén)監(jiān)管的重點(diǎn)場(chǎng)所。此次事故暴露出，在永聚煤業(yè)聯(lián)建樓消防設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用全鏈條安全監(jiān)管中，原煤礦管理部門(mén)和能源部門(mén)在歷次審查審批中存在把關(guān)不嚴(yán)的問(wèn)題;原國(guó)土和資源管理部門(mén)對(duì)部分煤礦企業(yè)未辦理土地使用手續(xù)的違法行為查處不力;住建部門(mén)未會(huì)同行業(yè)安全管理和行業(yè)安全監(jiān)管部門(mén)對(duì)煤礦企業(yè)生產(chǎn)性建筑工程開(kāi)展監(jiān)督檢查;消防部門(mén)對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患未跟蹤落實(shí)到位，執(zhí)法不嚴(yán)格;應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)煤礦標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收不認(rèn)真;礦山監(jiān)察部門(mén)重井下輕井上。多部門(mén)多層級(jí)存在監(jiān)管責(zé)任沒(méi)有壓緊壓實(shí)、超前防范意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有形成各負(fù)其責(zé)的監(jiān)管責(zé)任體系。

　　(三)隱患排查整治不深入不細(xì)致

　　雙重預(yù)防機(jī)制已推行多年，但一些生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、研判中，沒(méi)有精準(zhǔn)把脈，找準(zhǔn)突出問(wèn)題，采取針對(duì)性防范措施。安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)、重大事故隱患專(zhuān)項(xiàng)排查整治和歷次專(zhuān)項(xiàng)整治中，都對(duì)安全工作全面安排部署，但部分企業(yè)仍然不重視，安全主體責(zé)任不落實(shí)，有的安全制度未健全完善，有的安全制度沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)，喊在嘴上，掛在墻上，日常檢查走過(guò)場(chǎng)，安全管理軟虛空，風(fēng)險(xiǎn)隱患長(zhǎng)期存在、久拖不改，尤其是電動(dòng)吊籃線路違規(guī)敷設(shè)、吊籃內(nèi)長(zhǎng)期違規(guī)存放易燃可燃物及礦燈、氧氣自救器等，最終釀成慘劇。行業(yè)主管部門(mén)、行業(yè)監(jiān)管部門(mén)、專(zhuān)業(yè)監(jiān)管部門(mén)在督導(dǎo)專(zhuān)項(xiàng)整治過(guò)程中不深入、不扎實(shí)，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)違規(guī)改造井口浴室，超限額安裝電動(dòng)吊籃，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在制度不健全、演練不落實(shí)、應(yīng)急處置能力不強(qiáng)等問(wèn)題，未對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患督促整改、查處到位，一定程度上縱容了企業(yè)違法。

　　(四)應(yīng)急處置能力不足

　　最早發(fā)現(xiàn)事故和第一時(shí)間應(yīng)對(duì)處置至關(guān)重要。該起事故暴露出，企業(yè)員工不會(huì)報(bào)警，未編制地面建筑火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，未開(kāi)展過(guò)針對(duì)地面區(qū)域的應(yīng)急培訓(xùn)和疏散逃生演練，也未深刻汲取王家?guī)X煤礦職工浴室“4·17”較大火災(zāi)事故教訓(xùn)，員工應(yīng)急避險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，火災(zāi)逃生常識(shí)和自救互救能力不足，以致大量從業(yè)人員安全素養(yǎng)不高,面對(duì)突發(fā)情況等待觀望、漠然處之、意識(shí)不到危機(jī)、錯(cuò)失最佳逃生時(shí)間,導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大，造成重大人員傷亡。這起事故中,火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)僅有3名員工自發(fā)使用滅火器進(jìn)行了滅火撲救;火災(zāi)發(fā)生后，個(gè)別員工依然更衣下井、脫衣沐浴、拍照留影。

　　七、事故防范措施及建議

　　為汲取教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

　　(一)提高政治站位，樹(shù)牢安全發(fā)展理念

　　各級(jí)各部門(mén)各單位要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，進(jìn)一步提高政治站位，牢固樹(shù)立“兩個(gè)至上”理念，堅(jiān)持底線思維和系統(tǒng)觀念，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，真正做到前瞻性思考、系統(tǒng)性謀劃、整體性推進(jìn)。要著力解決本地區(qū)安全發(fā)展的苗頭性、傾向性問(wèn)題，全面提高安全防范能力;要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，壓實(shí)各方責(zé)任，形成共治合力;要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，采取切實(shí)可行的舉措，最大限度化解各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)隱患，以高水平安全保障高質(zhì)量發(fā)展。

　　(二)全力消除吊籃系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)隱患

　　省能源局要會(huì)同國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局和省應(yīng)急管理廳，分析研判礦山地面建筑場(chǎng)所和吊籃系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)，制定出臺(tái)相關(guān)規(guī)范性文件和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各地做好礦山企業(yè)地面建筑安全監(jiān)管工作。對(duì)已經(jīng)停用但未完全拆除吊籃系統(tǒng)的礦山企業(yè)，對(duì)其系統(tǒng)支架、卷軸、升降繩、籃體以及底板等構(gòu)件阻燃性能進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)不符合場(chǎng)所火災(zāi)危險(xiǎn)性的，予以限期拆除。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定出臺(tái)后，對(duì)仍選擇使用吊籃系統(tǒng)的礦山企業(yè)，要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把恢復(fù)使用關(guān)。日常監(jiān)管中，各級(jí)各部門(mén)都要加強(qiáng)對(duì)吊籃系統(tǒng)的監(jiān)督檢查，防止安全設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)低、不符合要求的吊籃流入礦山企業(yè)，防止礦燈、氧氣自救器等不應(yīng)存入的物品存放在吊籃內(nèi)，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家及省已有管理制度規(guī)定。

　　(三)深化專(zhuān)項(xiàng)治理，防范化解礦山企業(yè)地面建筑安全風(fēng)險(xiǎn)

　　各級(jí)各部門(mén)各單位要嚴(yán)格按照山西省委、省政府關(guān)于印發(fā)《山西省進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作措施》的通知(晉發(fā)〔2024〕10號(hào))，山西省安全生產(chǎn)委員會(huì)《全省建設(shè)工程消防審驗(yàn)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》(晉安發(fā)〔2023〕13號(hào))，山西省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室《關(guān)于深刻吸取呂梁離石“11·16”火災(zāi)教訓(xùn)切實(shí)加強(qiáng)消防安全工作的通知》《全省冬春季節(jié)消防安全攻堅(jiān)治理方案》(晉安辦發(fā)〔2023〕144號(hào))《關(guān)于貫徹落實(shí)<關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施>的實(shí)施措施》(晉安辦發(fā)〔2024〕34號(hào))要求，深入開(kāi)展礦山企業(yè)地面建筑場(chǎng)所安全隱患排查整治，聚焦煤礦地面行政和公共建筑，以及工業(yè)建筑物與構(gòu)筑物，切實(shí)加強(qiáng)隱患排查治理，妥善解決全省建設(shè)工程消防驗(yàn)收職責(zé)移交及歷史遺留問(wèn)題，嚴(yán)防同類(lèi)事故再次發(fā)生。針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，研究出臺(tái)煤炭工業(yè)地面建筑防火設(shè)計(jì)地方標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)空白。加強(qiáng)日常監(jiān)管，對(duì)新建建筑，按照標(biāo)準(zhǔn)辦理相關(guān)手續(xù)后方可投入使用;對(duì)改變使用功能和非法擴(kuò)建的建筑，經(jīng)整改仍達(dá)不到要求的，要責(zé)令恢復(fù)原狀和拆除，對(duì)一時(shí)不能拆除的，要督促企業(yè)采取技術(shù)措施，嚴(yán)加防范。

　　(四)健全“一件事”全鏈條安全監(jiān)管機(jī)制，壓緊壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任

　　各級(jí)住建、行政審批部門(mén)要嚴(yán)格履行對(duì)礦山地面建(構(gòu))筑物的消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收職責(zé)。各級(jí)住建、行政審批、能源、消防、應(yīng)急、礦山監(jiān)察等部門(mén)要按照“三管三必須”和“誰(shuí)主管誰(shuí)牽頭、誰(shuí)為主誰(shuí)牽頭、誰(shuí)靠近誰(shuí)牽頭”原則，各負(fù)其責(zé)，主動(dòng)履職，形成礦山地面建(構(gòu))筑物消防安全的監(jiān)管合力。各有關(guān)部門(mén)要針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，查缺補(bǔ)漏，進(jìn)一步健全完善制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁超量設(shè)置，違規(guī)存放，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局《礦用電動(dòng)更衣吊籃安全管理規(guī)范》《礦山地面建筑設(shè)施安全防護(hù)要求》以及《煤礦自救器管理辦法(試行)》(晉應(yīng)急規(guī)發(fā)〔2024〕1號(hào))等制度，形成全鏈條安全監(jiān)管機(jī)制。

　　(五)嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)

　　各級(jí)自然資源、能源、住建、消防、應(yīng)急、礦山監(jiān)察等部門(mén)要按照職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)礦山企業(yè)地面建筑的監(jiān)管執(zhí)法，要聚焦火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)高、易引發(fā)群死群傷等重點(diǎn)單位、重點(diǎn)場(chǎng)所，開(kāi)展精準(zhǔn)執(zhí)法，嚴(yán)肅查處長(zhǎng)期以來(lái)存在的非法用地、違規(guī)建設(shè)、違規(guī)使用以及消防安全制度不落實(shí)、消防安全隱患不整改、設(shè)施設(shè)備安裝不符合消防安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等非法違法行為;要舉一反三，加大人員密集場(chǎng)所、重點(diǎn)行業(yè)、新業(yè)態(tài)新領(lǐng)域、施工動(dòng)火等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的監(jiān)督檢查力度，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任制。

　　(六)加強(qiáng)宣傳教育培訓(xùn)，提升應(yīng)急處置能力

　　各級(jí)各部門(mén)要聚焦應(yīng)急預(yù)案的科學(xué)性、培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)性、演練的實(shí)用性，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)應(yīng)急準(zhǔn)備工作的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)急預(yù)案編制、培訓(xùn)、演練、評(píng)估工作的督促指導(dǎo)，著力解決生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其員工初期應(yīng)急處置、組織疏散逃生、自救互救等能力不足問(wèn)題。加強(qiáng)企業(yè)從業(yè)人員安全教育和應(yīng)急培訓(xùn)，深入開(kāi)展警示教育，扎實(shí)開(kāi)展應(yīng)急演練，提升早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早預(yù)警、早處置和避險(xiǎn)逃生技能。同時(shí)，要深入開(kāi)展安全宣傳“五進(jìn)”活動(dòng)，特別是在冬春季火災(zāi)高發(fā)期，加大公益廣告和安全提示宣傳力度，提高全民安全意識(shí)，形成“人人講安全、個(gè)個(gè)會(huì)應(yīng)急”的良好社會(huì)氛圍。