金川集團(tuán)公司二礦區(qū)“10.30”事故調(diào)查報告

　　2021年10月30日16時左右，甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司金川分公司在金川集團(tuán)公司二礦區(qū)934分段二盤區(qū)Ⅱ分層31#進(jìn)路作業(yè)時，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，金川集團(tuán)公司向市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報告，接報后，市應(yīng)急管理局立即組織人員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，市政府于10月31日成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組依據(jù)“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問、綜合研判，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)安全管理工作的措施建議。

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，金川集團(tuán)公司二礦區(qū)“10.30”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類型為車輛傷害事故。

　　一、事故單位概況

　　(一)發(fā)包單位。金川集團(tuán)公司二礦區(qū)(以下簡稱二礦區(qū))，屬金川集團(tuán)公司二級單位，主要從事鎳銅礦開采，現(xiàn)有職工1859名，下設(shè)8個業(yè)務(wù)科室，15個工區(qū)。二礦區(qū)持有金昌市應(yīng)急管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號為(甘金)FM安許證字〔0008〕，有效期至2023年8月，持有金昌市公安局頒發(fā)的《爆破作業(yè)單位許可證》(非營業(yè)性)，編號為6203001300008，有效期至2022年8月18日。

　　(二)施工單位。甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司，成立于2001年12月3日，持有白銀市工商局高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)分局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，有效期至2041年12月，統(tǒng)一社會信用代碼為916204007202219879，主要經(jīng)營范圍是A級爆破工程設(shè)計施工、安全評估、安全監(jiān)理，持有甘肅省公安廳頒發(fā)的《爆破作業(yè)單位許可證》(營業(yè)性)，編號為6200001300006，有效期至2022年9月。甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司金川分公司(以下簡稱久聯(lián)爆破金川分公司)，系甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司的內(nèi)資分公司，成立于2020年9月25日，目前在冊員工101人，下設(shè)5個業(yè)務(wù)辦公室，28個生產(chǎn)班組。久聯(lián)爆破金川分公司持有金昌市金川區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼為91620302MA733JNY5B，營業(yè)期限長期。

　　(三)合同簽訂情況。2020年12月30日，金川集團(tuán)公司與甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司簽訂了《金川集團(tuán)公司二礦區(qū)井下爆破業(yè)務(wù)外包合同》，承包范圍二礦區(qū)1000m和850m中段采礦盤區(qū)有假頂采礦的爆破業(yè)務(wù)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過情況

　　2021年10月30日7時30分左右，二礦區(qū)六工區(qū)值班長包科和安全員嚴(yán)財新共同為勞務(wù)隊派班，久聯(lián)爆破金川分公司尚州和劉進(jìn)滿參加派班會。

　　9時30分左右，包科、尚州、劉進(jìn)滿3人到達(dá)934分段二盤區(qū)Ⅱ分層31#進(jìn)路，尚州和劉進(jìn)滿進(jìn)行檢撬,包科全程監(jiān)護(hù)。撿撬結(jié)束后，劉進(jìn)滿和尚州將送來的60桶基和150根導(dǎo)爆管質(zhì)分別送到硐室和雷管庫。之后不久，鑿巖臺車進(jìn)入31#進(jìn)路掌子面打眼，劉進(jìn)滿和尚州負(fù)責(zé)給打眼臺車接水繩和電纜。

　　14時左右鑿巖臺車退出，挖掘機(jī)開始清底，14時50分左右挖掘機(jī)退出。

　　15時左右尚州駕駛混裝車到達(dá)31#進(jìn)路口,停車后尚州、劉進(jìn)滿、包科3人進(jìn)行浮石檢撬。檢撬完畢，尚州和劉進(jìn)滿往掌子面運(yùn)送物品，并安裝起爆藥，包科負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

　　16時左右尚州開始裝最后一個炮眼的起爆藥，劉進(jìn)滿和包科先撤出掌子面。不久后，尚州裝藥完畢撤出掌子面，劉進(jìn)滿隨駕駛混裝車倒車進(jìn)入掌子面，這時尚州再次跟隨裝藥車進(jìn)入掌子面，此時包科在進(jìn)路口拉警戒線、放警戒設(shè)施，之后一直待在進(jìn)路口未進(jìn)入掌子面(距離掌子面約60米，看不到掌子面)。當(dāng)劉進(jìn)滿駕駛混裝車倒車入掌子面附近時，發(fā)現(xiàn)掌子面上的起爆管沒有固定，隨即將混裝車停在掌子面附近，并下車(此時混裝車未熄火、未拉手剎、未支千斤)喊尚州一起到固定起爆管，兩人作業(yè)幾分鐘左右后，劉進(jìn)滿突然發(fā)現(xiàn)混裝車向掌子面方向溜車，劉進(jìn)滿趕緊呼喊尚州躲開，尚州轉(zhuǎn)身后躲閃不及被混裝車撞到胸部后擠到掌子面上。

　　(二)事故救援情況

　　劉進(jìn)滿發(fā)現(xiàn)尚州被車輛擠傷后，立即將混裝車挪開，呼叫尚州，但尚州沒有應(yīng)答。劉進(jìn)滿立即跑去喊包科，包科和劉進(jìn)滿跑回掌子面后和隨后來的人員用網(wǎng)片將尚州抬到978水平18行罐籠后運(yùn)送至地表。期間，包科向二礦區(qū)調(diào)度室匯報了事故情況。

　　17時30分左右，尚州被送達(dá)地表，隨后送往金川公司職工醫(yī)院搶救，17時50分左右醫(yī)護(hù)人員宣布尚州死亡。

　　(三)涉事車輛情況

　　FW-6工程混裝車(簡稱混裝車)，安全標(biāo)志編號為KCC180012，檢定有效期至2023年5月8日?；煅b車由多功能服務(wù)車和乳化炸藥地下裝藥器組裝而成，多功能服務(wù)車由金川集團(tuán)機(jī)械制造有限公司生產(chǎn)，乳化炸藥地下裝藥器由湖南金聚能科技有限公司生產(chǎn)，型號為BQPR-800,合格證編號為BQPR-JL202002,出廠日期2020年9月。

　　(四)人員傷亡情況

　　事故造成1人死亡(尚州，男，漢族，33歲，甘肅省平?jīng)鍪腥?，甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司金川分公司爆破工)。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　作業(yè)人員劉進(jìn)滿違反井下混裝車安全操作規(guī)程，停車后未激活手剎，未支千斤，未確認(rèn)作業(yè)場所安全即下車，導(dǎo)致混裝車中途溜車。同時，尚州在混裝車進(jìn)入掌子面作業(yè)時，違章進(jìn)入混裝車后方，被混裝車溜車后撞擠，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.久聯(lián)爆破金川分公司。未按要求履行合同條款，安全防范措施落實不到位，問題隱患整改消除不徹底，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

　　(1)履行合同條款內(nèi)容不嚴(yán)格。久聯(lián)爆破金川分公司未按照《金川集團(tuán)公司二礦區(qū)井下爆破作業(yè)業(yè)務(wù)外包合同》與《二礦區(qū)采礦盤區(qū)爆破業(yè)務(wù)安全管理協(xié)議》的要求，為每臺混裝設(shè)備配置4名人員(1名為現(xiàn)場安全員)。

　　(2)安全防范措施落實不到位。事發(fā)作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)人員違反了二礦區(qū)爆破作業(yè)安全防范制度規(guī)定的“人工裝起爆藥結(jié)束后需要所有作業(yè)人員與安全員同時確認(rèn)”的規(guī)定;違反了混裝車操作規(guī)程要求的“混裝車駛?cè)胱鳂I(yè)現(xiàn)場前，駕駛員需要步行前往掌子面進(jìn)行安全確認(rèn)”以及“混裝車倒車進(jìn)入掌子面時要有一人指揮一人倒車”的規(guī)定。

　　(3)問題隱患整改不徹底。根據(jù)此次事故責(zé)任方提供資料，久聯(lián)爆破金川分公司在事故發(fā)生前已被二礦區(qū)六工區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)作業(yè)時未支千斤行為。對此，二礦區(qū)專門發(fā)函要求久聯(lián)爆破金川分公司制定整改措施，但久聯(lián)爆破金川分公司對發(fā)現(xiàn)的問題隱患整改不徹底，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.金川集團(tuán)公司二礦區(qū)。屬地管理責(zé)任落實不到位，對外包單位及作業(yè)現(xiàn)場管理存在漏洞，現(xiàn)場專職安全員對外包單位的現(xiàn)場安全監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，對外包單位存在的隱患未跟蹤督促整改。在此次事故中爆破作業(yè)人員清理起爆管的過程中，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員未嚴(yán)格履行裝藥過程全程監(jiān)護(hù)要求，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司金川分公司“10.30”車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，事故調(diào)查組提出以下處理建議：

　　(一)對責(zé)任單位的處理建議

　　1.甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司，作為承包單位，安全生產(chǎn)責(zé)任制流于形式，安全管理松懈。對作業(yè)現(xiàn)場問題隱患整改不徹底、對安全防護(hù)措施把關(guān)不嚴(yán)、紅區(qū)管控制度執(zhí)行不嚴(yán)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條(一)之規(guī)定，對甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司給予行政處罰。

　　2.金川集團(tuán)公司二礦區(qū)，對外包單位督查檢查不到位，對問題隱患督促整改不力，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議二礦區(qū)向金川集團(tuán)公司做出書面檢查，并由金川集團(tuán)公司在全公司予以通報。

　　(二)對久聯(lián)爆破金川分公司人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.尚州，久聯(lián)爆破金川分公司爆破工，安全意識淡薄，自我防范意識差，對崗位風(fēng)險認(rèn)識不清，違規(guī)進(jìn)入混裝車后方，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

　　2.劉進(jìn)滿，久聯(lián)爆破金川分公司班長，安全意識淡薄，工作中麻痹大意，違章作業(yè)，現(xiàn)場指揮職責(zé)履行不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的安全確認(rèn)制度未落實，對現(xiàn)場違規(guī)行為未及時制止，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規(guī)定依法對其進(jìn)行行政處罰。

　　3.達(dá)朝玉，久聯(lián)爆破金川分公司安全主管，履行職責(zé)不到位，安全巡查不細(xì)致，對作業(yè)現(xiàn)場暴露出的問題整改不徹底，安全培訓(xùn)教育開展不認(rèn)真，對此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規(guī)定依法對其進(jìn)行行政處罰。

　　4.張鵬泉，久聯(lián)爆破金川分公司項目經(jīng)理，未有效履行管理人員下井帶班制度和現(xiàn)場安全管理職責(zé)，對混裝車作業(yè)人員的違章操作行為、安全員配備不足、人員無證上崗等問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規(guī)定依法對其進(jìn)行行政處罰。

　　5.王璞，甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司總經(jīng)理助理，久聯(lián)爆破金川分公司經(jīng)理，分管久聯(lián)爆破金川項目部，履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，對分公司存在的各類安全隱患和問題，未能及時發(fā)現(xiàn)并解決，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對其處以上一年度收入20%的行政處罰。

　　6.安福明，甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司副總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)工作，履行安全管理職責(zé)不力，督促檢查不深入，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規(guī)定依法對其進(jìn)行行政處罰。

　　7.張九澤，甘肅久聯(lián)爆破工程有限公司董事長，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對下屬單位監(jiān)督管理不到位，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)之規(guī)定，對其處以上一年度收入40%的行政處罰。

　　(三)對二礦區(qū)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理意見

　　1.包科，二礦區(qū)采礦六工區(qū)值班長，負(fù)責(zé)六工區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、裝藥監(jiān)護(hù)工作。在作業(yè)現(xiàn)場未嚴(yán)格履行混裝車進(jìn)路作業(yè)全程監(jiān)護(hù)職責(zé)，沒有對外包單位作業(yè)全過程進(jìn)行有效督促檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)外包單位作業(yè)過程中未拉手剎和未支千斤的安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予包科行政記過處分。

　　2.王天仁，二礦區(qū)采礦六工區(qū)副主任，分管安全生產(chǎn)工作，對31#進(jìn)路作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險研判不充分、安全管理不嚴(yán)格，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正外包隊伍作業(yè)人員違章行為，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，給予王天仁行政警告處分。

　　3.田連紅，二礦區(qū)采礦六工區(qū)主任，負(fù)責(zé)六工區(qū)全面工作。對外包單位作業(yè)和人員車輛管理不規(guī)范，對作業(yè)現(xiàn)場人員配備不足，作業(yè)人員違章作業(yè)等管理不到位，對外包單位疏于管理，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予田連紅行政記過處分。

　　4.王克宏，二礦區(qū)副總工程師，分管六工區(qū)，督促久聯(lián)爆破金川分公司隱患整改落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金川集團(tuán)公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予王克宏行政警告處分。

　　五、事故防范措施

　　(一)全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。久聯(lián)爆破公司金川分公司要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格落實爆破作業(yè)安全防范制度，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，健全員工的教育培訓(xùn)體系，切實提高員工的安全意識和實操技能。嚴(yán)格落實安全監(jiān)護(hù)制度，每班配備專職安全員全程監(jiān)護(hù)。督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守二礦區(qū)和公司的管理規(guī)定，加強(qiáng)對現(xiàn)場作業(yè)人員的行為管控，及時糾正作業(yè)中存在的習(xí)慣性違章問題。

　　(二)認(rèn)真落實屬地管理責(zé)任。二礦區(qū)要按照“五統(tǒng)一”(統(tǒng)一排班、統(tǒng)一技術(shù)交底、統(tǒng)一風(fēng)險辨識、統(tǒng)一簽字確認(rèn)、統(tǒng)一過程管理)和“四同時”(同安排、同管理、同檢查、同考核)要求，切實強(qiáng)化屬地安全管理責(zé)任，進(jìn)一步加大對外包單位作業(yè)現(xiàn)場的檢查頻率，及時對外包單位作業(yè)現(xiàn)場管理水平進(jìn)行評估，對達(dá)不到規(guī)定要求的一律進(jìn)行清退。在爆破作業(yè)檢撬、裝起爆藥、裝基質(zhì)環(huán)節(jié)確保有專人監(jiān)護(hù)，切實提升外包單位安全管理水平，防止類似事故發(fā)生。

　　(三)有力督促外包單位安全生產(chǎn)隱患整改。二礦區(qū)要深刻反思，舉一反三，進(jìn)一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患排查整治相關(guān)要求，強(qiáng)化現(xiàn)場安全生產(chǎn)指導(dǎo)和檢查職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)并督促現(xiàn)場安全隱患的整改。要秉持“生命重于泰山”理念，嚴(yán)格落實作業(yè)現(xiàn)場“紅區(qū)”和“非紅區(qū)”管控措施，確保安全生產(chǎn)。

　　金川集團(tuán)公司二礦區(qū)“10.30”事故調(diào)查組

　　2021年11月29日