畢節(jié)納雍貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司坪山井“4?6”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
畢節(jié)納雍貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司坪山井“4•6”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
畢節(jié)納雍貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司
坪山井“4•6”機(jī)電事故調(diào)組
2024年12月27日
目 錄
一、事故單位基本情況 1
(一)上級(jí)公司概況。 1
(二)礦井概況 2
(三)事故地點(diǎn)概況 4
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況 6
(一)事故發(fā)生經(jīng)過 6
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故原因和性質(zhì) 8
(一)直接原因 8
(二)間接原因 8
(三)事故類型 10
(四)事故性質(zhì) 10
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 10
(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員 10
(二)建議移送司法機(jī)關(guān)立案偵查人員 10
(三)建議給予行政處罰人員 12
(四)對(duì)事故單位的處罰建議 19
六、防范措施及建議 19
(一)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。 19
(三)認(rèn)真開展“雙全日”工作 19
(四)上級(jí)公司必須履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé) 20
(五)深刻吸取安全生產(chǎn)事故教訓(xùn) 20
畢節(jié)納雍貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司
坪山井“4•6”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
2024年4月6日11時(shí)18分，貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司坪山井(以下簡稱中嶺公司坪山井)210604運(yùn)輸巷第二部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失218.13萬元。
依據(jù)煤礦生產(chǎn)安全事故調(diào)查有關(guān)規(guī)定，按照省政府要求提級(jí)調(diào)查，國家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭，畢節(jié)市能源局、畢節(jié)市總工會(huì)、畢節(jié)市公安局等單位派員參與，并邀請(qǐng)畢節(jié)市紀(jì)委監(jiān)委參加，成立中嶺公司坪山井“4·6”機(jī)電事故調(diào)查組，全面開展事故調(diào)查工作。
按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料等，查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露問題提出防范措施及建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
(一)上級(jí)公司概況
貴州水城礦業(yè)股份有限公司(以下簡稱水礦公司)為貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司上級(jí)公司，位于貴州省六盤水市鐘山區(qū)開拓路16號(hào)，省管大(二)型企業(yè)。所屬生產(chǎn)礦井13對(duì)，核定生產(chǎn)能力1770萬噸/年;在建礦井2對(duì)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力270萬噸/年。
主要安全生產(chǎn)管理人員：黨委書記、董事長、總經(jīng)理紀(jì)某某，主持公司全面工作;黨委副書記、工會(huì)主席魏某某，負(fù)責(zé)組織人事、宣傳文化等工作;黨委委員、生產(chǎn)副總經(jīng)理陳某某，負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)等工作;黨委委員、紀(jì)委書記項(xiàng)某某，主持紀(jì)委全面工作;黨委委員、安全副總經(jīng)理?xiàng)钅衬?，?fù)責(zé)安全、煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等工作;黨委委員、總工程師馮某某，負(fù)責(zé)“一通三防”、地災(zāi)防治等工作;機(jī)電副總經(jīng)理婁某，負(fù)責(zé)供電系統(tǒng)、機(jī)電設(shè)備、提升運(yùn)輸?shù)裙ぷ鳌?/p>
公司設(shè)置有安全管理部、機(jī)電動(dòng)力部及生產(chǎn)技術(shù)部等5個(gè)職能部室。
(二)礦井概況
貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱中嶺公司)位于貴州省畢節(jié)市納雍縣鬃嶺鎮(zhèn)河壩村，隸屬于水礦公司，省屬國有重點(diǎn)企業(yè)。由水礦公司控股，貴州安晟能源有限公司、首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司、貴州能發(fā)電力燃料開發(fā)有限公司四家單位參股投資建設(shè)，水礦公司負(fù)責(zé)具體經(jīng)營管理。中嶺公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力300萬t/年，2002年7月26日開工建設(shè)，2006年6月29日全面建成投產(chǎn)，2020年核定生產(chǎn)能力225萬t/年。2021年12月，礦井通過二級(jí)煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系驗(yàn)收。
中嶺公司由中嶺井和坪山井組成，共計(jì)三個(gè)采區(qū)開拓開采。分別為中嶺井12采區(qū)(采一區(qū))、13采區(qū)(采二區(qū))和坪山井21采區(qū)(采三區(qū))。其中中嶺井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力200萬t/a，核定生產(chǎn)165萬t/a;坪山井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力100萬t/a，核定生產(chǎn)60萬t/a;均單獨(dú)申辦煤礦安全生產(chǎn)許可證。中嶺井和坪山井均屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型中等，
1.證照情況。中嶺公司為獨(dú)立法人公司，法定代表人李某某。營業(yè)執(zhí)照長期有效，采礦許可證，安全生產(chǎn)許可證有效。
2.中嶺公司安全管理機(jī)構(gòu)人員。中嶺公司分公司、采區(qū)、隊(duì)組三級(jí)管理模式，在冊職工1490人，安全生產(chǎn)管理人員61名，工程技術(shù)人員86名，特種作業(yè)人員312名。
中嶺公司主要安全管理人員：黨委書記兼董事長李某某，全面負(fù)責(zé)公司黨建和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;黨委副書記、總經(jīng)理許某某，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作;安全副總經(jīng)理唐某某，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、職工安全教育培訓(xùn);黨委委員、機(jī)電副總經(jīng)理張某某，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸安全管理;配備有通防、地測、機(jī)電等副總工程師。
礦井設(shè)置安全管理科，機(jī)運(yùn)環(huán)?？?，人力資源科，生產(chǎn)技術(shù)科，采一區(qū)，采二區(qū)，采三區(qū)，救護(hù)中隊(duì)等二級(jí)管理機(jī)構(gòu)共計(jì)16個(gè);中級(jí)管理人員共計(jì)20人。坪山井采三區(qū)設(shè)置有區(qū)長、技術(shù)主管、機(jī)電副區(qū)長、區(qū)支部書記等共計(jì)6人。其中采三區(qū)區(qū)長盧某，負(fù)責(zé)采區(qū)安全生產(chǎn)管理工作;副區(qū)長韋某某，分管采區(qū)技術(shù);機(jī)電副區(qū)長梅某某，分管采區(qū)機(jī)電運(yùn)輸;采三區(qū)支部副書記馬某某，主持采區(qū)黨建工作。
各采區(qū)根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置有采、掘隊(duì)。其中采三區(qū)設(shè)置有掘一隊(duì)(隊(duì)長王某，4月4日至8日生病請(qǐng)假，其工作由梅某某臨時(shí)負(fù)責(zé))、掘二隊(duì)、掘三隊(duì)、機(jī)電隊(duì)(保運(yùn)隊(duì))等，配備有隊(duì)長，副隊(duì)長(驗(yàn)收員)，技術(shù)員等。2024年3月11日，采三區(qū)區(qū)長盧某將掘一隊(duì)王某、張某某、王某某等20余人轉(zhuǎn)崗負(fù)責(zé)210604回風(fēng)巷正、反掘工作面運(yùn)輸系統(tǒng)膠帶輸送機(jī)開停及相應(yīng)的維護(hù)維修工作。
3.中嶺公司勞動(dòng)組織情況。三•八工作制。
4.礦井開拓開采情況。礦井采用平硐+斜井聯(lián)合開拓，分區(qū)抽出式通風(fēng)。中嶺井(一井)開采水平為+1640m，上、下山開采;坪山井(二井)開采水平為+1643m水平，上山開采。
事故發(fā)生時(shí)，坪山井采三區(qū)布置有三個(gè)掘進(jìn)工作面，分別是210604回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，210604回風(fēng)巷反掘工作面，210806運(yùn)輸巷瓦斯巷掘進(jìn)工作面，無采煤工作面。
(三)事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在采三區(qū)210604運(yùn)輸巷第二部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭。機(jī)頭位置巷道高度2.85m，寬度6.35m，錨網(wǎng)支護(hù)巷道。膠帶輸送機(jī)型號(hào)DTL80/40/2×25，機(jī)頭架離巷道底板1.09m，機(jī)頭長度1.85m，寬1.24m。雙驅(qū)動(dòng)滾筒，單滾筒直徑500mm，雙滾筒軸距600mm，兩滾筒外表面最小間距100mm，雙驅(qū)動(dòng)滾筒上方未鋪設(shè)防護(hù)網(wǎng)。使用55kw雙電機(jī)、雙減速箱，綜合保護(hù)器控制啟動(dòng)。機(jī)頭處設(shè)置調(diào)度電話。
(四)水礦公司安全監(jiān)管情況。依據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈水礦集團(tuán)公司礦井零星工程安全管理規(guī)定〉的通知》(水礦發(fā)〔2012〕158號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈膠帶輸送機(jī)安裝使用維護(hù)規(guī)定(試行)〉和〈刮板輸送機(jī)安全使用維護(hù)規(guī)定(試行)〉的通知》(水礦股份發(fā)〔2013〕227號(hào))，對(duì)膠帶輸送機(jī)膠帶釘卡扣均有安全規(guī)定：由安全負(fù)責(zé)人指定合適的釘卡扣位置;嚴(yán)禁在張緊滾筒和卸載滾筒之間機(jī)頭段釘卡扣，嚴(yán)禁在膠帶輸送機(jī)機(jī)頭傳動(dòng)部位2m范圍釘卡扣;卡扣釘完后必須用手拉葫蘆等工具拉膠帶進(jìn)行連接，嚴(yán)禁采用反轉(zhuǎn)膠帶輸送機(jī)驅(qū)動(dòng)滾筒的方式連接膠帶。
2023年12月24日，水礦公司安全副總經(jīng)理?xiàng)钅衬硯ш?duì)檢查中嶺公司，發(fā)現(xiàn)中嶺井采一區(qū)釘膠帶卡扣未制定安全技術(shù)措施。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈水礦控股公司“三違”行為分級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》(水礦控股安〔2023〕87號(hào))，該行為屬一級(jí)“三違”，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈貴州水礦控股(股份)公司2023 年安全管理考核辦法〉的通知》(水礦控股安〔2023〕14 號(hào))規(guī)定，該行為須重點(diǎn)分析公司及礦級(jí)管理人員管理責(zé)任，按 1000～3000 元扣減相關(guān)責(zé)任人員當(dāng)月績效薪酬;核減安全管理科、機(jī)運(yùn)環(huán)保科、生產(chǎn)技術(shù)科有關(guān)責(zé)任人當(dāng)月薪酬500元。但楊某某現(xiàn)場制止施工后僅對(duì)現(xiàn)場作業(yè)人員及公司隨同檢查人員進(jìn)行批評(píng)教育，下達(dá)整改文書，由中嶺公司安全副總經(jīng)理唐某某負(fù)責(zé)落實(shí)整改。唐某某對(duì)采一區(qū)區(qū)長張某某、支部書記陳某某、分管副區(qū)長楊某各處罰款200元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
7時(shí)15分，采三區(qū)副區(qū)長梅某某組織張某某(班長)、王某某、王某、文某某、沈某某、高某某6人召開班前會(huì)，安排6人到采三區(qū)運(yùn)煤上山膠帶輸送機(jī)尾212煤倉放煤、開210604運(yùn)輸巷第一、二部膠帶輸送及膠帶釘卡扣等工作。
8時(shí)2分，張某某等6人從副平硐乘車入井。9時(shí)52分到達(dá)210604運(yùn)輸巷第二部膠帶輸送機(jī)頭，準(zhǔn)備膠帶釘卡扣工作。同時(shí)，安全員劉某某及帶班副總師包某某先后到達(dá)該地點(diǎn)，認(rèn)為無異常情況后，相繼離開。張某某安排沈某某、高某某到210604反掘工作面、文某某和王某到210604回風(fēng)巷正掘工作面分別去找釘扣機(jī)。隨后，張某某、王某某啟動(dòng)第二部膠帶輸送機(jī)，找撕裂膠帶卡扣位置，并將膠帶撕裂部位停在雙驅(qū)動(dòng)滾筒上方。文某某和王某等人在210604回風(fēng)巷正掘工作面找到卡扣機(jī)并搬到定卡扣處。采三區(qū)機(jī)電副區(qū)長梅某某到達(dá)現(xiàn)場并確認(rèn)更換卡扣位置后帶領(lǐng)沈某某、高某某到210604運(yùn)輸巷風(fēng)門外搬運(yùn)壓帶輪。張某某按照梅某某的要求安排文某某到第一部膠帶輸送機(jī)打掃衛(wèi)生。10時(shí)許，張某某、王某某、王某3人準(zhǔn)備釘卡扣時(shí)，監(jiān)控維護(hù)工汪某到達(dá)現(xiàn)場，詢問張某某等人釘卡扣有無安全技術(shù)措施，張某某等人未回答。汪某走后，張某某打電話向采區(qū)調(diào)度員邱某某匯報(bào)有人詢問膠帶釘卡扣有無安全技術(shù)措施的情況，問怎么辦。調(diào)度員邱某某讓張某某不要理他，繼續(xù)進(jìn)行膠帶釘卡扣工作。
10時(shí)10分，張某某等人在釘卡扣時(shí)，采三區(qū)區(qū)長盧某、技術(shù)副區(qū)長韋某某、安全員陳某先后到現(xiàn)場巡查，并未提出異議，便離開現(xiàn)場。張某某等人釘好卡扣后，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)膠帶卡扣接頭間距500mm～600mm，無法對(duì)接在一起，于是張某某到210604運(yùn)輸巷風(fēng)門外送電，準(zhǔn)備反轉(zhuǎn)雙驅(qū)動(dòng)滾筒搭接膠帶卡扣并安裝鎖條。送電后，王某將膠帶輸送機(jī)開關(guān)調(diào)整為反轉(zhuǎn)狀態(tài)，并爬上膠帶輸送機(jī)蹲在雙驅(qū)動(dòng)滾筒上方，要求王某某點(diǎn)動(dòng)膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)開關(guān)搭接膠帶卡扣。11時(shí)18分，王某某打開膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)開關(guān)閉鎖，點(diǎn)動(dòng)膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)開關(guān)按鈕，雙驅(qū)動(dòng)滾筒反向轉(zhuǎn)動(dòng)，將蹲在雙驅(qū)動(dòng)滾筒上方的王某連同膠帶一并卷入雙驅(qū)動(dòng)滾筒之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)應(yīng)急處置及救援情況
王某某發(fā)現(xiàn)王某被卷入膠帶輸送機(jī)滾筒后，立即向張某某報(bào)告事故情況。張某某于11時(shí)22分向采三區(qū)調(diào)度室報(bào)告事故情況，并通知附近人員救援。中嶺公司領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，第一時(shí)間召請(qǐng)救護(hù)中隊(duì)入井進(jìn)行搶險(xiǎn)救援，并趕往現(xiàn)場參加搶險(xiǎn)救援工作。12時(shí)17分，中嶺公司救護(hù)中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場，并將包裹在驅(qū)動(dòng)滾筒膠帶內(nèi)的王某救出。13時(shí)25分，王某被運(yùn)至地面并送往納雍新立醫(yī)院進(jìn)行搶救。14時(shí)5分，經(jīng)搶救無效死亡。
(三)善后處理情況
中嶺公司與遇難者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，事故善后得到妥善處理。
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織救援，煤礦及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，傷員升井后立即送上救護(hù)車，沒有發(fā)生次生事故。
(五)事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后，中嶺公司第一時(shí)間向納雍縣能源局報(bào)告了事故情況;并及時(shí)向國家礦山安全監(jiān)察局貴州局報(bào)告了事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
經(jīng)調(diào)查，該起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失218.13萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
工人在膠帶輸送機(jī)機(jī)頭雙驅(qū)動(dòng)滾筒上反轉(zhuǎn)膠帶輸送機(jī)搭接膠帶卡扣，被卷入雙驅(qū)動(dòng)滾筒之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.安全培訓(xùn)教育落實(shí)不力。一是轉(zhuǎn)崗工人安全培訓(xùn)管理不到位。采三區(qū)區(qū)長盧某將采三區(qū)掘進(jìn)一隊(duì)工人轉(zhuǎn)崗后，未按規(guī)定報(bào)礦人力資源部安排培訓(xùn)。二是中嶺公司未認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)下達(dá)的關(guān)于膠帶輸送機(jī)安裝使用維護(hù)的有關(guān)規(guī)定。
2.安全責(zé)任制落實(shí)不力。一是管理職責(zé)混亂，責(zé)任落空。違規(guī)設(shè)置不具備帶班資格的采區(qū)副區(qū)長為帶班副總師并安排入井帶班。二是技術(shù)措施管理混亂。井下膠帶釘卡扣作業(yè)未執(zhí)行“一工程一措施”。僅在2024年2月23日編制《皮帶運(yùn)輸機(jī)檢查維修安全技術(shù)措施》，且該措施未及時(shí)貫徹傳達(dá)。三是管理人員對(duì)井下長期存在膠帶釘卡扣未執(zhí)行“一工程一措施”的情況未制止并糾正，盧某等管理人員經(jīng)過膠帶釘卡扣地點(diǎn)均未制止違章作業(yè)現(xiàn)象。
3.“三違”查處不力。一是管理人員違章指揮。采三區(qū)機(jī)電副區(qū)長梅某某在未執(zhí)行“一工程一措施”并安排機(jī)電維修人員參與的情況下，違規(guī)安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)的轉(zhuǎn)崗工人入井釘卡扣作業(yè);當(dāng)班井區(qū)調(diào)度員邱某某知道膠帶釘卡扣未執(zhí)行“一工程一措施”后違章指揮工人繼續(xù)作業(yè);當(dāng)班班長張某某違章指揮工人在機(jī)頭釘卡扣作業(yè)。二是工人違章作業(yè)，自保互保意識(shí)差。在未執(zhí)行《中嶺公司安全操作規(guī)程》及上級(jí)公司有關(guān)釘卡扣的維護(hù)管理規(guī)定、無釘卡扣安全技術(shù)措施及無班組長現(xiàn)場安全指揮的情況下，違規(guī)在機(jī)頭位置雙驅(qū)動(dòng)滾筒上方釘卡扣。三是違規(guī)采用點(diǎn)動(dòng)膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)按鈕反轉(zhuǎn)驅(qū)動(dòng)滾筒的方式搭接膠帶卡扣接頭。四是班長張某某無井下電工特種作業(yè)證，違規(guī)對(duì)膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)開關(guān)的上級(jí)饋電開關(guān)進(jìn)行合閘送電。
4. 開展“雙全日”工作有差距。中嶺公司及煤礦未認(rèn)真開展“雙全日”工作，未扎實(shí)排查系統(tǒng)隱患,針對(duì)上級(jí)公司曾經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)井下釘膠帶卡扣無安全技術(shù)措施的情況整改不徹底，落實(shí)不到位，同樣的違法違規(guī)行為反復(fù)出現(xiàn);未切實(shí)做到全員查“三違”反“三違”，“雙全日”工作流于形式。事故當(dāng)班有關(guān)安全管理人員及工人均有經(jīng)過事故地點(diǎn)，均未認(rèn)真做到查“三違”反“三違”，著力排查事故隱患。
5.水礦公司監(jiān)督檢查不到位。一是督導(dǎo)落實(shí)公司下發(fā)的文件等有關(guān)安全管理規(guī)定不到位。未督促中嶺公司認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)下發(fā)的有關(guān)文件及制度規(guī)定，對(duì)中嶺公司井下零星工程長期未嚴(yán)格執(zhí)行“一工程一措施”失察。二是督導(dǎo)落實(shí)煤礦安全培訓(xùn)教育不到位。督促煤礦對(duì)工人轉(zhuǎn)崗前必須進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位。三是針對(duì)中嶺公司帶班礦領(lǐng)導(dǎo)實(shí)際配備不滿足安全生產(chǎn)需要的情況，未研判解決方案，進(jìn)行整改;對(duì)中嶺公司采取三級(jí)管理模式，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)不了解井下重點(diǎn)工程情況現(xiàn)象未督促整改。四是發(fā)現(xiàn)“三違”行為未嚴(yán)格按照《關(guān)于印發(fā)〈貴州水礦控股(股份)公司2023 年安全管理考核辦法〉的通知》(水礦控股安〔2023〕14 號(hào))規(guī)定進(jìn)行處理處罰。
(三)事故類型
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起機(jī)電事故。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
1. 王某，膠帶機(jī)維護(hù)工。在膠帶輸送機(jī)機(jī)頭雙驅(qū)動(dòng)滾筒上反轉(zhuǎn)膠帶輸送機(jī)搭接膠帶卡扣，被卷入雙驅(qū)動(dòng)滾筒之間，導(dǎo)致事故發(fā)生，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
(二)建議移送司法機(jī)關(guān)立案偵查人員
2. 王某某，膠帶機(jī)維護(hù)工。在無膠帶釘卡扣安全技術(shù)措施及無班組長現(xiàn)場指揮的情況下，配合工友王某違規(guī)點(diǎn)動(dòng)膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)按鈕反轉(zhuǎn)驅(qū)動(dòng)滾筒方式搭接膠帶卡扣，違章作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。
3. 張某某，膠帶機(jī)維護(hù)工，事故當(dāng)班班長。在無膠帶釘卡扣安全技術(shù)措施的情況下，帶領(lǐng)當(dāng)班工人違規(guī)在膠帶輸送機(jī)頭位置釘卡扣;違規(guī)啟動(dòng)210604運(yùn)輸巷第二部膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)開工的上級(jí)饋電開關(guān)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反《煤礦安全規(guī)程》第四百四十三條第(一)項(xiàng)、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(六)項(xiàng)之規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。
4.邱某某，事故當(dāng)班采三區(qū)調(diào)度員。在接到事故當(dāng)班班長張某某報(bào)告釘卡扣無安全技術(shù)措施的情況下，不制止和糾正，指揮工人繼續(xù)違章作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(六)項(xiàng)之規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。
5.梅某某，采三區(qū)機(jī)電副區(qū)長。在工人轉(zhuǎn)崗未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，未編制安全技術(shù)措施，無機(jī)電維修專業(yè)人員參與的情況下，違章安排工人到井下進(jìn)行釘卡扣作業(yè);在發(fā)現(xiàn)工人違規(guī)在機(jī)頭位置雙驅(qū)動(dòng)滾筒上方釘卡扣時(shí)，未糾正違章作業(yè)的行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)(六)項(xiàng)之規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。
6.盧某，中共黨員，采三區(qū)區(qū)長。在明知210604運(yùn)輸巷第二部膠帶輸送機(jī)釘卡扣無安全技術(shù)措施及工人轉(zhuǎn)崗未經(jīng)安全教育培訓(xùn)的情況下，默許副區(qū)長梅某某違規(guī)安排工人入井釘卡扣作業(yè);發(fā)現(xiàn)工人違規(guī)在機(jī)頭位置雙驅(qū)動(dòng)滾筒上方釘卡扣作業(yè)，未及時(shí)制止和糾正工人違章作業(yè)行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)、(六)項(xiàng)之規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。
(三)建議給予行政處罰、組織處理、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追責(zé)問責(zé)人員
7.陳某，中嶺公司安檢科安檢員。發(fā)現(xiàn)工人違規(guī)在210604第二部膠帶輸送機(jī)頭驅(qū)動(dòng)滾筒位置釘卡扣作業(yè)，未制止和糾正。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予警告，并處罰款。
8. 韋某某，采三區(qū)技術(shù)副區(qū)長。未督促采區(qū)執(zhí)行“一工程一措施”，發(fā)現(xiàn)工人在210604運(yùn)輸巷第二部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭釘卡扣，未制止和糾正“三違”行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。建議給予組織處理。
9. 馬某某，中共黨員，區(qū)支部副書記(主持工作)。在坪山井采三區(qū)事故當(dāng)班早調(diào)度會(huì)上，對(duì)采三區(qū)機(jī)電副區(qū)長梅某某在未編制安全技術(shù)措施的情況下、違規(guī)安排未經(jīng)轉(zhuǎn)崗安全教育培訓(xùn)的掘進(jìn)一隊(duì)工人進(jìn)行井下膠帶釘卡扣作業(yè)的違章指揮行為，未糾正和制止。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(六)項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。建議給予組織處理。
10. 包某某，中共黨員，一井(中嶺井)區(qū)副區(qū)長兼中嶺井帶班副總師，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。帶班期間未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，掌握當(dāng)班風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)情況，及時(shí)糾正和制止“三違”行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)，第二十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理執(zhí)業(yè)資格，處上一年年收入百分之三十的罰款。建議給予組織處理。
11. 龍某某，中共黨員，中嶺公司機(jī)電副總工程師兼機(jī)電科科長。在水礦公司2023年12月24日檢查發(fā)現(xiàn)煤礦井下存在膠帶釘卡扣未編制安全技術(shù)措施的情況后，未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施，杜絕同樣的違法違規(guī)行為;未認(rèn)真履行職責(zé)，認(rèn)真組織和指導(dǎo)安全技術(shù)措施的編制，并督促落實(shí)到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(一)(七)項(xiàng)，第二十六條第一款之規(guī)定， 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理執(zhí)業(yè)資格，處上一年年收入百分之三十的罰款。建議給予組織處理。
12. 張某某，中共黨員，中嶺公司機(jī)電副總經(jīng)理。檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;未認(rèn)真履行職責(zé)，督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施，杜絕膠帶輸送機(jī)釘卡扣不執(zhí)行“一工程一措施”的行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)(七)項(xiàng)，第二十六條第一款之規(guī)定， 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理執(zhí)業(yè)資格，處上一年年收入百分之三十的罰款。建議給予組織處理。
13. 唐某某，中共預(yù)備黨員，中嶺公司安全副總經(jīng)理。檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患;未認(rèn)真督促落實(shí)上級(jí)公司的整改指令，排除坪山井井下膠帶輸送機(jī)釘卡扣作業(yè)長期未執(zhí)行“一工程一措施”的行為;未督促并組織開展好本單位轉(zhuǎn)崗工人的安全培訓(xùn)教育工作，提升工人自?；ケＤ芰?。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第(二)(五)(七)項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理執(zhí)業(yè)資格，處上一年年收入百分之三十的罰款。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十七條第(二)項(xiàng)、第三十九條第一款第(三)項(xiàng)、第一百四十九條之規(guī)定，建議給予警告處分。
14. 許某某，中共黨員，中嶺公司總經(jīng)理。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;未督促嚴(yán)格實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)規(guī)定;未認(rèn)真組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、(三)、(五)項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十七條第(二)項(xiàng)、第三十九條第一款第(二)項(xiàng)、第一百四十九條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。
15. 李某某，中共黨員，中嶺公司黨委書記兼董事長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促開展及認(rèn)真開展安全生產(chǎn)形勢任務(wù)教育不到位，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄;未完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊、配足安全生產(chǎn)管理人員。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(三)、(五)項(xiàng)，第二十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十七條第(二)項(xiàng)、第三十九條第一款第(二)項(xiàng)、第一百四十九條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。
16. 馬某，中共黨員，水礦公司機(jī)電動(dòng)力部副部長(主持工作)。督促檢查中嶺公司安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)中嶺公司機(jī)電維修零星工程長期不執(zhí)行“一工程一措施”失察;督促中嶺公司學(xué)習(xí)水礦公司下發(fā)的有關(guān)機(jī)電維修管理的規(guī)章制度不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)，第二十六條第一款之規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，暫停其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力資格，處上一年年收入百分之二十的罰款。
17. 陶某，中共黨員，水礦公司安全管理部部長。對(duì)中嶺公司安全生產(chǎn)工作督導(dǎo)檢查以及未落實(shí)轉(zhuǎn)崗人員安全培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)、(五)項(xiàng)，第二十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理執(zhí)業(yè)資格，處上一年年收入百分之二十的罰款。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十七條第(二)項(xiàng)、第三十九條第一款第(三)項(xiàng)、第一百四十九條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。
18. 婁某，中共黨員，水礦公司機(jī)電副總經(jīng)理。督促檢查中嶺公司機(jī)電維修維護(hù)安全管理工作不到位，對(duì)中嶺公司機(jī)電維修安全管理混亂的現(xiàn)狀失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項(xiàng)，第二十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理執(zhí)業(yè)資格，處上一年年收入百分之二十的罰款。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十七條第(二)項(xiàng)、第三十九條第一款第(三)項(xiàng)、第一百四十九條之規(guī)定，建議給予警告處分。
19. 楊某某，中共黨員，水礦公司安全副總經(jīng)理。在發(fā)現(xiàn)中嶺井膠帶釘卡扣未編制安全技術(shù)措施的“三違”行為后，未嚴(yán)格按照公司規(guī)定進(jìn)行處置處罰，未跟蹤落實(shí)中嶺公司安全生產(chǎn)整改措施。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)(五)(七)項(xiàng)，第二十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定。建議暫停其安全生產(chǎn)管理執(zhí)業(yè)資格，處上一年年收入百分之二十的罰款。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十七條第(二)項(xiàng)、第三十九條第一款第(三)項(xiàng)、第一百四十九條之規(guī)定，建議給予警告處分。
(四)對(duì)事故單位的處罰建議
中嶺公司安全管理不到位，對(duì)工人培訓(xùn)不到位，事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位，現(xiàn)場安全管理混亂，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)中嶺公司處罰款陸拾萬元整(¥600,000)。
六、防范措施及建議
(一)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令(第92號(hào)))開展安全培訓(xùn)工作。嚴(yán)格轉(zhuǎn)崗工人培訓(xùn)管理，轉(zhuǎn)崗工人未培訓(xùn)完成之前不得進(jìn)入新崗位。要通過安全教育培訓(xùn)增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，提升從業(yè)人員自?；ケＤ芰Α?/p>
(二)著力理順安全管理模式。一是必須完善規(guī)章制度，進(jìn)一步明確職責(zé)，人人履職盡責(zé);帶班礦領(lǐng)導(dǎo)必須掌握當(dāng)班井下重點(diǎn)工程情況，及時(shí)排查和消除安全隱患。二是要嚴(yán)格督促落實(shí)煤礦“一工程一措施”規(guī)定。三是必須采取措施，研判礦、區(qū)、隊(duì)三級(jí)管理體系的可靠性，研判優(yōu)缺點(diǎn)，查缺補(bǔ)漏，確保政令暢通，監(jiān)督有效。
(三)認(rèn)真開展“雙全日”工作。一是充分發(fā)揮“安全兩員”監(jiān)督管理的作用。杜絕干慣了、習(xí)慣了、看慣了的安全管理局面。二是堅(jiān)決打擊“三違”行為。嚴(yán)格執(zhí)行“一工程一措施”，安全技術(shù)措施貫徹學(xué)習(xí)后方可開展工作，增強(qiáng)工人安全意識(shí)和自?；ケＤ芰?。三是嚴(yán)格按照《規(guī)章制度》《操作規(guī)程》進(jìn)行維修作業(yè)，做到有章可循，井然有序。
(四)上級(jí)公司必須履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)。一是有關(guān)安全管理的文件及規(guī)章制度不能一發(fā)了之，要跟蹤督促落實(shí)到位。二是著力督導(dǎo)落實(shí)煤礦安全培訓(xùn)教育工作，切實(shí)提升從業(yè)人員安全意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。三是煤礦必須配齊、配足、配強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員，夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)。堅(jiān)決杜絕煤礦違規(guī)設(shè)置非礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)作為帶班礦長的情況;認(rèn)真分析研判當(dāng)前所屬煤礦企業(yè)三級(jí)管理模式，著力梳理存在的安全管理漏洞，查缺補(bǔ)漏，理順安全管理模式。四是對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題要依照公司規(guī)定嚴(yán)肅處罰。杜絕搞變通，寬、松、軟監(jiān)管。
(五)深刻吸取安全生產(chǎn)事故教訓(xùn)。要把別人的事故當(dāng)成自己的事故，把別人的教訓(xùn)當(dāng)成自己的教訓(xùn)，特別是要深刻吸取2024年3月22日中嶺井工傷事故教訓(xùn)及本次機(jī)電事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)遏制安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。針對(duì)每起事故，認(rèn)真反思，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，著力彌補(bǔ)安全管理的缺陷，不斷完善安全管理體系和提高安全管理水平。
畢節(jié)納雍貴州中嶺礦業(yè)有限責(zé)任公司
坪山井“4•6”機(jī)電事故調(diào)組
2024年12月27日
