金昌金川浙江興安建設(shè)集團(tuán)有限公司金昌分公司“1·5”一般冒頂片幫事故調(diào)查報(bào)告

　　2024年1月5日9時(shí)45分許，浙江興安建設(shè)集團(tuán)有限公司金昌分公司在金川集團(tuán)鎳鈷有限公司龍首礦區(qū)中采區(qū)1100中段II盤區(qū)26行采場(chǎng)東8號(hào)無(wú)假頂進(jìn)路，進(jìn)行檢撬作業(yè)的過(guò)程中，發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，金川集團(tuán)股份有限公司向市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況，接報(bào)后，市應(yīng)急管理局立即組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，市政府于1月5日成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)參與的事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)等方式進(jìn)行綜合研判分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金昌金川浙江興安建設(shè)集團(tuán)有限公司金昌分公司“1·5”一般冒頂片幫事故是一起因人員“三違”行為導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　浙江興安建設(shè)集團(tuán)有限公司金昌分公司(以下簡(jiǎn)稱浙江興安金昌分公司)，成立于2018年3月6日，持有甘肅省金昌市金川區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的有效營(yíng)業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91620302MA7204045L，有效期至2038年3月5日，主要承擔(dān)金川集團(tuán)鎳鈷有限公司龍首礦東采區(qū)東1105-1105行、中采區(qū)、西一采區(qū)這三個(gè)采區(qū)的采掘施工作業(yè)任務(wù)，三個(gè)采區(qū)分別設(shè)有采區(qū)負(fù)責(zé)人。公司設(shè)有項(xiàng)目經(jīng)理部，下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)室、設(shè)備材料室、安全管理室、財(cái)務(wù)室、綜合辦公室5個(gè)管理科室，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均持有《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。

　　金川集團(tuán)鎳鈷有限公司龍首礦(以下簡(jiǎn)稱龍首礦)，屬金川集團(tuán)鎳鈷有限公司下屬子公司，1962年6月建礦，主要承擔(dān)金川鎳礦Ⅰ礦區(qū)和Ⅲ礦區(qū)的開(kāi)采任務(wù)，礦區(qū)面積2.0541平方公里。企業(yè)負(fù)責(zé)人為礦長(zhǎng)武**，下設(shè)12個(gè)工區(qū)，其中6個(gè)采礦工區(qū)，6個(gè)輔助生產(chǎn)工區(qū)(鏟運(yùn)、充填、運(yùn)輸、提升、輔助、通風(fēng))，設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)室、裝備材料室、行政辦公室、黨群工作室、安全管理室、地質(zhì)測(cè)量室、財(cái)務(wù)室、人力資源室等8個(gè)管理職能科室，安全管理體系和機(jī)構(gòu)健全。持有中華人民共和國(guó)自然資源部頒發(fā)的《采礦許可證》，證號(hào)：C1000002015043220138153;有效期至2047年01月17日;龍首礦東、中、西一采區(qū)持有甘肅省應(yīng)急管理廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證號(hào)：(甘)FM安許證字(CDX004)，有效期至2026年8月6日。主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均持有《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。事發(fā)地屬龍首礦采礦二工區(qū)所轄中采區(qū)1100分段I盤區(qū)采場(chǎng)，工區(qū)主要負(fù)責(zé)外包施工隊(duì)的安全監(jiān)管和生產(chǎn)協(xié)調(diào)、出礦及充填準(zhǔn)備作業(yè)，二工區(qū)現(xiàn)有職工63人，勞務(wù)派遣人員2名。

　　(二)合同簽訂情況

　　2023年1月1日，龍首礦與浙江興安建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂了《采礦工程承包合同》，承包范圍包括龍首礦東采區(qū)東1105-1105行、中采區(qū)、西一采區(qū)作業(yè)區(qū)采礦工程全部施工和工作內(nèi)容，開(kāi)工日期為2023年1月1日，竣工日期為2025年12月31日。

　　(三)礦區(qū)地質(zhì)概況及地質(zhì)、水文地質(zhì)安全管理工作

　　1.地質(zhì)概況。事故發(fā)生地為龍首礦中采區(qū)1100中段II盤區(qū)26行12分層采場(chǎng)東8號(hào)無(wú)假頂進(jìn)路，開(kāi)采的礦體是龍首礦主礦的24號(hào)礦體。事故發(fā)生地的礦巖接觸面，圍巖屬巖石蛇紋石、綠泥石化蝕變較強(qiáng)，滑動(dòng)性構(gòu)造面發(fā)育，整體性較差。

　　2.工程地質(zhì)、水文地質(zhì)安全管理工作。龍首礦地質(zhì)測(cè)量室通過(guò)《龍首礦構(gòu)造破碎帶及安全預(yù)報(bào)》《龍首礦地質(zhì)測(cè)量室現(xiàn)場(chǎng)管理通知單》等形式，開(kāi)展礦山工程、水文地質(zhì)安全管理工作，下發(fā)了《2024年第一季度龍首礦構(gòu)造破碎帶及安全預(yù)報(bào)》，指出采礦二工區(qū)1100中段II盤區(qū)26行12分層采場(chǎng)下盤破碎帶發(fā)育，區(qū)域巖石蝕變作用發(fā)育，巖石滲水嚴(yán)重，蝕變巖石遇水易于呈泥狀，東8號(hào)進(jìn)路巖石節(jié)理發(fā)育，巖石破碎，工程地質(zhì)條件極差，要求施工過(guò)程中及時(shí)支護(hù)。(詳見(jiàn)圖1)

　　圖1：《2024年第一季度龍首礦構(gòu)造破碎帶及安全預(yù)報(bào)》截圖

　　(四)回采設(shè)計(jì)

　　龍首礦中采區(qū)1100中段II盤區(qū)26行東8號(hào)進(jìn)路12分層回采設(shè)計(jì)中的一條進(jìn)路，2023年6月在7號(hào)進(jìn)路發(fā)現(xiàn)鎳銅富礦，之后在當(dāng)年12月初進(jìn)行采掘設(shè)計(jì)變更，新增了8號(hào)進(jìn)路，并在12月底開(kāi)始進(jìn)行8號(hào)進(jìn)路的采掘。該設(shè)計(jì)經(jīng)龍首礦地質(zhì)測(cè)量室、安全管理室、生產(chǎn)技術(shù)室會(huì)審后，由技術(shù)副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)會(huì)簽，設(shè)計(jì)對(duì)進(jìn)路規(guī)格、回采要求、支護(hù)參數(shù)、安全措施等采礦關(guān)鍵要素進(jìn)行了說(shuō)明(短掘短支，支護(hù)緊跟作業(yè)面，原巖暴露面距離支護(hù)體距離小于1m)，該設(shè)計(jì)符合《GB50771-2012有色金屬采礦設(shè)計(jì)規(guī)范》《GB16423-2006金屬非金屬礦山安全規(guī)程》《GB50086-2015巖土錨桿與噴射混凝土支護(hù)工程技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范中的相關(guān)要求。(詳見(jiàn)圖2)

　　圖2：1100中段II盤區(qū)26行-12分層切采設(shè)計(jì)圖

　　二、事故應(yīng)急處置情況

　　(一)事故經(jīng)過(guò)

　　2024年1月5日7時(shí)20分許，二工區(qū)技術(shù)員楊*主持工區(qū)排班會(huì)，工區(qū)帶班領(lǐng)導(dǎo)黨支部書記陳**、生產(chǎn)副主任韓**、技術(shù)副主任吳**，以及浙江興安金昌分公司李*、李**、董**、魏*、馬***、田**等人參加。會(huì)上安排對(duì)26行東6號(hào)、西4號(hào)、東8號(hào)進(jìn)路進(jìn)行鏟礦。陳*、韓*、吳**等3人，分別對(duì)安全注意事項(xiàng)和安全生產(chǎn)中的紅區(qū)管控、保命條款，三檢三撬、車輛安全運(yùn)行等方面進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，并進(jìn)行事故案例學(xué)習(xí)。

　　9時(shí)10分許，作業(yè)人員李**和作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)李*到26行采場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，依次檢查東西4號(hào)進(jìn)路、東6號(hào)、東8號(hào)進(jìn)路，李**發(fā)現(xiàn)東8號(hào)進(jìn)路有浮石和碎礦，就讓李*照明，自己進(jìn)行檢撬。

　　9時(shí)45分許，兩人開(kāi)始檢撬，李**負(fù)責(zé)檢撬，李*負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，在李**檢撬了四五下后，工區(qū)技術(shù)員羅志強(qiáng)在進(jìn)路口喊李**，李*、李**同時(shí)回頭張望，此時(shí)掌子頭頂板礦石突然垮落，將李**砸倒。

　　(二)事故救援情況

　　事故發(fā)生后，李*立即喊附近巷道作業(yè)人員救人，不久后田**和董國(guó)強(qiáng)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，幾人合力搬動(dòng)李**身上的礦石，不久后馬****、魏*也趕到并參與救人。

　　9時(shí)47分許，現(xiàn)場(chǎng)人員將李**救出后，將其抬到西6號(hào)進(jìn)路口安全處，當(dāng)時(shí)李**意識(shí)清醒。魏*去值班硐室門口打電話叫項(xiàng)目部派車。

　　9時(shí)55分許，浙江興安金昌分公司副總經(jīng)理葉**和工區(qū)副主任吳*等人到達(dá)26行采場(chǎng)，葉**安排李*和何仲選乘車將李**送到醫(yī)院。

　　10時(shí)35分，李**被送至金昌市中心醫(yī)院。

　　13時(shí)許，李**經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　(三)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　1.進(jìn)路情況。東8號(hào)進(jìn)路規(guī)格為4m×3.5m的無(wú)假頂進(jìn)路，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，1100中段II盤區(qū)26行12分層采場(chǎng)東8號(hào)進(jìn)路施工能夠按照設(shè)計(jì)短掘短支，原巖暴露面距支護(hù)體距離小于1m，掌子端部下盤一側(cè)明顯處于蝕變破碎帶，礦巖的滑面光滑。

　　2.礦石垮落情況。1月5日至1月6日事故調(diào)查組人員3次進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)核查，核查期間均發(fā)生巖石垮落現(xiàn)象，通過(guò)對(duì)比事故發(fā)生后上午、下午以及第二天上午現(xiàn)場(chǎng)照片，證明事故掌子面存在浮石較多，易出現(xiàn)巖石頂板和側(cè)幫垮落的情況。(詳見(jiàn)圖3)

　　(a)1月5日上午現(xiàn)場(chǎng)(b)1月5日下午現(xiàn)場(chǎng)(c)1月6日上午現(xiàn)場(chǎng)

　　圖3：龍首礦事故現(xiàn)場(chǎng)圖(1月5日至1月6日)

　　(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡(李**，男，漢族，45歲，甘肅省隴南市文縣人，浙江興安建設(shè)集團(tuán)有限公司金昌分公司務(wù)工人員)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失46萬(wàn)元。

　　(五)事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　事故調(diào)查組對(duì)事故應(yīng)急處置復(fù)盤評(píng)估認(rèn)為，事故發(fā)生后浙江興安金昌分公司及龍首礦領(lǐng)導(dǎo)能夠第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，市應(yīng)急管理局領(lǐng)導(dǎo)在接到事故報(bào)告后迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，科學(xué)應(yīng)對(duì)做好應(yīng)急處置和輿情管控工作，相關(guān)工作平穩(wěn)有序。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　檢撬人員李**站位不當(dāng)，違反《龍首礦檢撬管理規(guī)定》，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“工作面檢撬應(yīng)選擇安全可靠的站位和躲避路線，并清理躲避路線障礙物，不準(zhǔn)站在浮石下方進(jìn)行檢撬”的管理規(guī)定，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

　　(二)間接原因

　　1.浙江興安金昌分公司和龍首礦及吸取事故教訓(xùn)不深刻，對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的“三違”行為糾治不到位，現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)李**的習(xí)慣性違章行為未予以及時(shí)制止，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

　　2.針對(duì)東8號(hào)進(jìn)路采場(chǎng)礦體與圍巖差異性較大，巖體節(jié)理、裂隙發(fā)育、穩(wěn)定性較差，在擾動(dòng)影響下易產(chǎn)生結(jié)構(gòu)面滑移垮落的情況(3次現(xiàn)場(chǎng)勘查過(guò)程中均出現(xiàn)大塊礦石垮落的情況)，浙江興安金昌分公司及采礦二工區(qū)安全防范措施針對(duì)性不強(qiáng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一間接原因。

　　3.浙江興安金昌分公司作業(yè)人員在巖體破碎區(qū)段進(jìn)行回采時(shí)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全研判不細(xì)致，為根據(jù)采場(chǎng)地質(zhì)條件及加強(qiáng)防范措施，作業(yè)期間人員自我防護(hù)意識(shí)差，監(jiān)護(hù)人員履職不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一間接原因。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

　　事故的發(fā)生暴露出企業(yè)在主體責(zé)任落實(shí)上還存在短板，在礦區(qū)邊緣進(jìn)路進(jìn)行回采時(shí)，對(duì)礦體破碎帶安全風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)發(fā)展的預(yù)判不夠，辨識(shí)隱蔽安全風(fēng)險(xiǎn)的能力還有待提高。

　　五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)對(duì)浙江興安公司金昌分公司人員的責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)

　　1.李**，浙江興安公司金昌分公司班長(zhǎng)，在龍首礦1100中段II盤區(qū)26行12分層采場(chǎng)東8號(hào)進(jìn)路檢撬作業(yè)時(shí)，檢撬站位不當(dāng)，未能發(fā)現(xiàn)隱蔽風(fēng)險(xiǎn)，檢撬作業(yè)時(shí)違反邊檢撬邊進(jìn)入的要求，使用三米撬棍大角度檢撬，對(duì)復(fù)雜地質(zhì)環(huán)境中安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于李**已在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

　　2.李*，浙江興安公司金昌分公司作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)，在龍首礦1100中段II盤區(qū)26行-12分層采場(chǎng)東8號(hào)進(jìn)路檢撬作業(yè)時(shí)，履行監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位，對(duì)復(fù)雜地質(zhì)環(huán)境中安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位，未能發(fā)現(xiàn)隱蔽風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規(guī)定，依法對(duì)李*實(shí)施行政處罰。

　　3.何*，浙江興安公司金昌分公司項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)礦區(qū)邊緣進(jìn)路的礦體破碎帶進(jìn)行回采時(shí)，對(duì)作業(yè)環(huán)境變化和安全風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)發(fā)展的預(yù)判不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員“三違”行為糾治不到位，安全管理存在漏洞，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，依法對(duì)何*實(shí)施行政處罰。

　　4.王**，浙江興安公司金昌分公司安全管理室主任，企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)前安全教育針對(duì)性不強(qiáng)，對(duì)礦區(qū)邊緣進(jìn)路的礦體破碎帶進(jìn)行回采時(shí)，對(duì)作業(yè)環(huán)境變化和安全風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)發(fā)展的預(yù)判不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員“三違”行為糾治不到位，安全管理存在漏洞，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，依法對(duì)王**實(shí)施行政處罰。

　　5.王**，浙江興安公司金昌分公司技術(shù)副總經(jīng)理，對(duì)采區(qū)周邊巖石復(fù)雜應(yīng)力形勢(shì)辨識(shí)研判不足，復(fù)工復(fù)產(chǎn)方案未針對(duì)礦區(qū)邊緣進(jìn)路的礦體破碎帶制定詳細(xì)的安全防范措施，對(duì)事故發(fā)生進(jìn)路采場(chǎng)存在的巖體節(jié)理、裂隙發(fā)育、穩(wěn)定性較差的情況研判不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，依法對(duì)王**實(shí)施行政處罰。

　　6.葉**，浙江興安公司金昌分公司生產(chǎn)副總經(jīng)理、包抓采二工區(qū)，對(duì)采區(qū)周邊巖石復(fù)雜應(yīng)力形勢(shì)辨識(shí)研判不足，對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中存在的隱患問(wèn)題分析不透徹，防范措施落實(shí)不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，暫扣葉**《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并對(duì)其處以上年度收入25%罰款的行政處罰。

　　7.吳**，浙江興安公司金昌分公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。對(duì)作業(yè)點(diǎn)礦石破碎、完整性差帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)研判不夠，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任有差距，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)之規(guī)定，依法對(duì)吳**處以2023年度收入40%罰款的行政處罰。

　　(二)對(duì)龍首礦人員的責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)

　　1.楊*，采礦二工區(qū)26行班組承包安全員、1月5日2班采礦二工區(qū)作業(yè)指令安排人，工區(qū)排班時(shí)對(duì)26行東8號(hào)進(jìn)路處于礦巖交界帶，巖體節(jié)理、裂隙發(fā)育、穩(wěn)定性較差，在擾動(dòng)影響下易產(chǎn)生結(jié)構(gòu)面滑移垮落的情況，針對(duì)性的安全管控措施技術(shù)交底不細(xì)致，未嚴(yán)格履行“負(fù)責(zé)承包班組作業(yè)人員“三違”行為的檢查及糾偏”職責(zé)，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由龍首礦給予楊*行政記大過(guò)處分。

　　2.韓*，采礦二工區(qū)安全副主任，分管工區(qū)安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)根據(jù)龍首礦地測(cè)科下發(fā)的地質(zhì)預(yù)報(bào)采取針對(duì)性的防控措施，未根據(jù)作業(yè)環(huán)境、業(yè)務(wù)劃分、工藝技術(shù)變化等情況，及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)井下責(zé)任區(qū)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再辨識(shí)，制定應(yīng)急、防控措施，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由龍首礦給予韓*行政記過(guò)處分。

　　3.吳*，采礦二工區(qū)技術(shù)副主任，分管工區(qū)質(zhì)量工作，當(dāng)班工區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)，未及時(shí)根據(jù)龍首礦地測(cè)科下發(fā)的地質(zhì)預(yù)報(bào)研究針對(duì)性的技術(shù)防范措施，當(dāng)班作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由龍首礦給予吳*行政記過(guò)處分。

　　4.陳*，采礦二工區(qū)副主任，分管設(shè)備管理工作，《采礦二工區(qū)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及安全員承包(采場(chǎng))班組安全管控實(shí)施方案》中確定的26行安全包抓責(zé)任人，負(fù)責(zé)承包班組及責(zé)任區(qū)的安全和培訓(xùn)工作，落實(shí)“對(duì)班組作業(yè)人員“三違”行為的檢查及糾偏”的工作職責(zé)不到位，對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由龍首礦給予陳*行政記大過(guò)處分。

　　5.柳**，采礦二工區(qū)主任，主管工區(qū)全面工作，事故教訓(xùn)汲取不深刻，未按《崗位安全責(zé)任清單》“深入井下對(duì)工區(qū)重點(diǎn)要害崗位進(jìn)行排查，對(duì)存在的問(wèn)題或隱患安排專人監(jiān)督、整改落實(shí)”要求，對(duì)《2024年第一季度龍首礦構(gòu)造破碎帶及安全預(yù)報(bào)》反映的情況未引起高度重視，未安排專人制定防控措施并督促落實(shí)，對(duì)本次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由龍首礦給予柳**行政降職處分。

　　6.陶**，龍首礦安全總監(jiān)兼安全管理室主任，負(fù)責(zé)全礦主管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全監(jiān)督管理和安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故的連續(xù)發(fā)生汲取教訓(xùn)不深刻，作為礦山安全科室負(fù)責(zé)人，對(duì)事故的連續(xù)發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由金川集團(tuán)股份有限公司給予陶**行政記過(guò)處分。

　　7.張*，龍首礦分管安全副礦長(zhǎng)，對(duì)事故的連續(xù)發(fā)生汲取教訓(xùn)不深刻，作為分管安全的副礦長(zhǎng)，對(duì)事故的連續(xù)發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由金川集團(tuán)股份有限公司給予張*行政記過(guò)處分。

　　8.張*，龍首礦黨委書記、副礦長(zhǎng)，對(duì)事故的連續(xù)發(fā)生汲取教訓(xùn)不深刻，按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”的要求，對(duì)事故的連續(xù)發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由金川集團(tuán)股份有限公司給予張*行政警告處分。

　　9.武**，龍首礦礦長(zhǎng)，主管龍首礦全面工作，對(duì)事故的連續(xù)發(fā)生汲取教訓(xùn)不深刻，作為安全管理第一責(zé)任人，對(duì)事故的連續(xù)發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由金川集團(tuán)股份有限公司給予武**行政警告處分。

　　(三)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　浙江興安公司金昌分公司對(duì)東2號(hào)進(jìn)路在巖體破碎區(qū)段進(jìn)行回采時(shí)，對(duì)井下復(fù)雜地質(zhì)條件下作業(yè)中的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不細(xì)不實(shí)，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不到位，防范措施不完善，對(duì)進(jìn)路原巖幫失穩(wěn)、垮落風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)估不足，對(duì)此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條(一)之規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依法對(duì)浙江興安公司金昌分公司實(shí)施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　為強(qiáng)化企業(yè)安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，深刻吸取教訓(xùn)，著力強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堵住安全管理漏洞，提出以下建議：

　　(一)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。浙江興安公司金昌分公司要深入剖析事故原因，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提升施工人員能力素質(zhì)，使現(xiàn)場(chǎng)人員能夠更好檢查和辨識(shí)工作面存在的潛在安全風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化施工人員防范意識(shí)。

　　(二)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控。浙江興安公司金昌分公司和龍首礦要認(rèn)真剖析事故暴露出的問(wèn)題，加大隱患排查整改力度，加強(qiáng)對(duì)施工隊(duì)伍的現(xiàn)場(chǎng)檢查和管理力度。針對(duì)巖體節(jié)理、裂隙發(fā)育、穩(wěn)定性較差，在擾動(dòng)影響下易產(chǎn)生結(jié)構(gòu)面滑移垮落的不良地質(zhì)條件和季節(jié)性地壓變化要高度重視，制定切實(shí)可行的針對(duì)性措施，防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)，杜絕事故發(fā)生。

　　(三)加強(qiáng)礦山安全風(fēng)險(xiǎn)研判和防范。龍首礦要認(rèn)真總結(jié)梳理龍首礦連續(xù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)所有地下礦山進(jìn)行系統(tǒng)性分析研判，綜合分析深部采礦的風(fēng)險(xiǎn)，制定有效解決方案。對(duì)外包單位要加大巡查檢查力度，對(duì)屢屢違規(guī)的外包單位要按照相關(guān)規(guī)定予以清退，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)事故多發(fā)態(tài)勢(shì)。

　　(四)加快《中共中央辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》的落實(shí)。金川集團(tuán)公司安全保障部和金川集團(tuán)鎳鈷有限公司要按照國(guó)家和省上要求制定詳細(xì)的《意見(jiàn)》落實(shí)措施，通過(guò)采取掛圖作戰(zhàn)的方式，對(duì)標(biāo)對(duì)表，倒排工期、有序推進(jìn)井下外包單位和勞務(wù)派遣人員有序退出，力爭(zhēng)在2025年上半年基本完成相關(guān)措施落實(shí)。

　　(五)加快提升本質(zhì)安全水平。金川集團(tuán)鎳鈷有限公司要對(duì)標(biāo)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)礦山安全管理模式，加大人財(cái)物投入力度，加快推進(jìn)技術(shù)升級(jí)改造，持續(xù)推進(jìn)礦山機(jī)械化、智能化和信息化建設(shè)，通過(guò)“人防、技防、工程防、管理防”相結(jié)合的方式，切實(shí)提升全市礦山本質(zhì)安全水平，進(jìn)一步筑牢安全生產(chǎn)防線。

　　金昌市政府事故調(diào)查組

　　2024年1月25日