本溪市大北山鐵礦有限公司“7.5”冒頂片幫一般死亡事故調查報告

　　2020年7月5日2點33分，云南井巷建設工程有限公司本溪分公司承建本溪市大北山鐵礦有限公司地下礦山東-92m水平脈外巷掘進頭發(fā)生一起冒頂事故。造成1人死亡(死者：殷*明，男，47歲)，直接經(jīng)濟損失170萬元。

　　溪湖區(qū)應急管理局于7月5日3點30分接到事故報告后，立即上報區(qū)委、區(qū)政府主要領導，同時將事故情況上報本溪市應急管理局。溪湖區(qū)應急管理局、本溪市公安局溪湖分局、聘請有關專家第一時間趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行勘驗。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和區(qū)委、區(qū)政府領導同志的指示精神，經(jīng)區(qū)政府批準，于7月6日成立本溪市大北山鐵礦有限公司“7.5”冒頂片幫一般死亡事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，由溪湖區(qū)應急管理局王福牮局長擔任事故調查組長;溪湖區(qū)應急管理局、本溪市公安局溪湖分局、溪湖區(qū)工會并邀請溪湖區(qū)紀委監(jiān)委組成事故調查組并聘請有關專家參與事故調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過勘查事故現(xiàn)場、查閱有關資料、分析遇難人員尸檢報告、調查詢問有關當事人等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故相關單位情況

　　(一)建設單位基本情況

　　本溪市大北山鐵礦有限公司成立于2013年8月6日，類型為有限責任公司，法定代表人孫*，單位地址本溪市溪湖區(qū)火連寨鎮(zhèn)下堡村1組，注冊資本人民幣兩千萬元，經(jīng)營范圍為鐵礦地下開采、鐵礦石磁選加工、鐵礦石銷售，統(tǒng)一社會信用代碼：912105030762683375，營業(yè)期限：2013年8月6日至2063年8月6日。

　　本溪市大北山鐵礦有限公司2019年3月1日取得由遼寧省自然資源廳頒發(fā)新采礦許可證，許可證生產(chǎn)規(guī)模由原20萬噸/年提升至50萬噸/年，證號：C2100002009052120018978

　　礦區(qū)面積1.3337平方公里，有效期：2019年3月1日至2025年6月1日。

　　本溪市大北山鐵礦有限公司2019年12月26日取得由遼寧省應急管理廳頒發(fā)安全生產(chǎn)許可證，編號：遼FM安許證字〔2019〕XE051003J號，有效期：2019年12月26日至2022年12月25日。

　　(二)施工單位基本情況

　　云南井巷建設工程有限公司成立于2012年11月20日，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表李*達，住所：云南省昆明市官渡區(qū)興澤園B幢909號，注冊資金兩千萬元，經(jīng)營范圍：礦山工程施工總承包等，統(tǒng)一社會信用代碼：915301110569754564，營業(yè)期限：2012年11月20日至2022年11月20日。

　　云南井巷建設工程有限公司已取得安全生產(chǎn)許可證，編號：安許證字FM05301112018020500000010，許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)，有效期2018年2月5日至2021年2月4日。

　　云南井巷建設工程有限公司已取得建筑業(yè)企業(yè)資質證書，證書編號：D253030732，資質類別及等級：礦山工程施工總承包貳級。有效期2017年5月25日至2021年1月4日。

　　云南井巷建設工程有限公司本溪分公司成立日期為2019年10月21日，負責人為盧*芳，經(jīng)營場所：本溪市溪湖區(qū)火連寨鎮(zhèn)下堡村1組，類型為有限責任公司分公司，經(jīng)營范圍：礦山工程施工總承包等，統(tǒng)一社會信用代碼：91210503MA10186T15。

　　(三)監(jiān)理單位基本情況

　　山東旺達工程監(jiān)理有限公司遼寧分公司成立于2014年2月25日，負責人：萬*軍，統(tǒng)一社會信用代碼：91210113088975872K，資質等級：礦山工程監(jiān)理乙級，證書編號：E237028710，有效期2019年8月5日至2020年12月1日。

　　二、合同簽訂情況

　　(一)本溪市大北山鐵礦有限公司與云南井巷建設工程有限公司簽訂工程施工合同，開采范圍為330m水平至-120m水平，其中-80m至-120m水平未基建工程。合同期限為2020年1月1日至2025年12月31日。

　　(二)本溪市大北山鐵礦有限公司與云南井巷建設工程有限公司簽訂非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議，有效期限：2020年1月1日至2024年12月31日。

　　(三)本溪市大北山鐵礦有限公司與山東旺達監(jiān)理有限公司簽訂監(jiān)理委托合同書，有效期2019年8月5日至2021年7月5日。

　　三、事故經(jīng)過及救援情況

　　2020年7月4日下午15時30分，本溪市大北山鐵礦有限公司地下礦山施工單位(云南井巷建設工程有限公司本溪分公司)工人準備進行晚班入井作業(yè)，在井口入井簽到處由安全礦長裴*兵(取得安全資格證書)進行班前安全教育，隨后作業(yè)人員完成出入記錄簽到后入井進行作業(yè)。

　　井下東-92m水平脈外巷掘進頭由張*明、向*兵、尹*明負責，三人為一個班組(均取得全員培訓證書、通過本單位三級教育培訓)主要負責掘進巷道。到達掘進頭三人首先對施工環(huán)境進行安全檢查，隨后由安全礦長裴*兵及隊長王*巖利用釬桿進行敲幫問頂和手電照明進行安全檢查。確認后，三人開始進行鑿巖(打眼)作業(yè)，作業(yè)過程中張*明在中間、向*兵在左側、殷*明在右側。當天打眼約40余個接近當天工程尾聲，向*兵需要殷*明進行輔助打眼(幫忙扶釬桿)，當殷*明從右側來到左側后，剛把釬桿扶住，突然頂板發(fā)生冒落，冒落石塊長約2.2米、寬1.5米、厚0.6米，落地后散落4-5塊碎石。冒落石塊將風筒砸壞、鑿巖機被石塊掩埋，張*明受石塊掉落沖擊摔倒在地，向*兵發(fā)現(xiàn)殷*明腿部有塊碎石，當即搬開，未發(fā)現(xiàn)殷*明身上有明顯傷害及出血狀態(tài)。向*兵立即跑向8號川脈向工友尋求幫助救援，8號川脈工人吳*君(取得全員培訓證書、通過本單位三級教育培訓)聽到救助信號后，立即到事故發(fā)生地進行救援。吳*君抬著胳膊、向*兵抬著腿兩人將殷*明抬著-92m車場，隨后向*兵通過井下電話向值班室進行報告，值班室值班人員為郭*弟(取得安全資格證書)，郭*弟接到報告后立即安排車輛入井救援，人員升井后立即送至本溪市中心醫(yī)院進行救治。

　　3點15分，郭*弟接到同去醫(yī)院工人向*兵電話，告知殷*明經(jīng)醫(yī)院搶救無效確認死亡。郭*弟立即向情況上報云南井巷工程建設有限公司負責人鄭*翁，隨即鄭*翁將事故情況報告本溪市大北山鐵礦有限公司值班礦長于*偉，同時安排周*貴于3點30分將事故情況報告溪湖區(qū)應急管理局。

　　四、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　云南井巷工程建設有限公司本溪分公司鑿巖工殷*明在作業(yè)過程中，未隨時觀察作業(yè)現(xiàn)場周邊環(huán)境的變化，安全意識淡薄，現(xiàn)場缺少有效照明，“敲幫問頂”過程中排查不細，缺乏有效監(jiān)護是造成事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、云南井巷工程建設有限公司本溪分公司對企業(yè)員工安全教育不到位，工人安全意識不強，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)周邊環(huán)境變化?，F(xiàn)場安全管理人員和作業(yè)人員，未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，現(xiàn)場缺少照明設施。

　　2、本溪市大北山鐵礦有限公司對云南井巷工程建設有限公司本溪分公司安全管理不到位，要求不嚴格，對于企業(yè)上報施工組織設計驗收不到位，安全教育考核不嚴格，安全生產(chǎn)投入不足，隱患排查不及時。

　　3、監(jiān)理單位山東旺達工程監(jiān)理有限公司遼寧分公司監(jiān)理責任落實不到位，對-92m水平施工現(xiàn)場缺少現(xiàn)場照明設施問題未能及時發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)及時進行處理，對作業(yè)施工現(xiàn)場缺乏有效管理。

　　經(jīng)調查組認定，本溪市大北山鐵礦有限公司“7.5”冒頂片幫事故是一起一般死亡生產(chǎn)安全事故。

　　五、對事故責任單位和責任人的處理建議

　　(一)事故責任單位處理意見

　　云南井巷工程建設有限公司本溪分公司作為本溪市大北山鐵礦有限公司施工單位未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》等相關規(guī)定，安全生產(chǎn)主體責任對施工現(xiàn)場缺乏有效管理，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對本次事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定，建議給予該企業(yè)人民幣28萬元的經(jīng)濟處罰。

　　(二)相關責任人處理意見

　　1、殷*明，云南井巷建設工程有限公司本溪分公司鑿巖工。在沒有確認工作現(xiàn)場安全環(huán)境進行作業(yè)，自我保護意識較差，發(fā)生冒頂事故時，規(guī)避風險能力不足，對事故發(fā)生負主要責任，鑒于殷*明在事故中死亡，免于追究其相關責任。

　　2、張*明，云南井巷建設工程有限公司本溪分公司班長。在沒有確認工作現(xiàn)場安全環(huán)境進行作業(yè)，安全監(jiān)護不到位，建議由云南井巷建設工程有限公司本溪分公司根據(jù)公司規(guī)定給予處理。

　　3、裴*兵，云南井巷建設工程有限公司本溪分公司安全礦長。未依法履行安全生產(chǎn)巡查責任，安全檢查不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議對裴*兵給予5千元的行政處罰。

　　4、盧*芳，云南井巷建設工程有限公司本溪分公司法人。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全督查檢查不到位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議對盧*芳處上一年年收入30%的罰款。

　　5、于*偉，本溪市大北山鐵礦有限公司安全礦長。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對于云南井巷建設工程有限公司本溪分公司上報施工組織設計驗收不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議對于*偉給予5千元的行政處罰。

　　6、呂*， 山東旺達工程監(jiān)理有限公司遼寧分公司監(jiān)理工程師。未認真履行監(jiān)理職責對于施工現(xiàn)場缺少現(xiàn)場照明設施問題未進行處理，對作業(yè)施工現(xiàn)場缺乏有效管理。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議對呂*給予5千元的行政處罰。

　　六、事故防范的措施建議

　　為認真吸取本次事故教訓，避免類似事故發(fā)生，建議采取以下措施：

　　一、云南井巷建設工程有限公司本溪分公司作為施工單位要加大對作業(yè)人員的教育培訓，提高工人安全生產(chǎn)意識，完善企業(yè)頂板管理制度，建立頂板分級管理制度。對頂板不穩(wěn)固的采場，應當有監(jiān)控手段和處理措施。嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”制度，禁止帶浮石作業(yè)。采用先進、安全的巷道掘進技術。從事故中吸取教訓，改分步成巷為“一次成巷”。另外，在巷道開拓掘進過程中，建議使用鑿巖臺車作業(yè)，提高鑿巖工藝的機械裝備水平和本質安全化水平。采場和掘進工作面要設置現(xiàn)場移動照明，保證光照度充足，并且隨著采掘進尺，照明要及時跟進，保證采掘作業(yè)現(xiàn)場要有充足的照明，不能僅僅靠頭燈照明。

　　二、本溪市大北山鐵礦有限公司作為建設單位要深入分析這次事故及以往同類事故原因，采取有效措施，徹底解決頂板安全管理制度不完善、作業(yè)人員安全意識淡薄等問題，建立頂板分級管理制度。檢查、督促采掘承包單位改進掘進成巷工藝，改分步成巷為“一次成巷”。加大安全生產(chǎn)投入，會同采掘承包單位開拓平巷配備鑿巖臺車，提高鑿巖工藝的機械裝備水平和本質安全化水平。督促、檢查采場和掘進工作面要設置現(xiàn)場移動照明，保證采場光照度充足。

　　三、山東旺達工程監(jiān)理有限公司遼寧分公司作為監(jiān)理單位，要嚴格履行監(jiān)理單位工作職責，監(jiān)督按設計作業(yè)、監(jiān)理全程跟進。要按照合同要求制定監(jiān)理程序，參與建設項目工程圖紙會審工作，對巷道、硐室、風井等開拓工程現(xiàn)場進行工程質量抽檢，對進場設備進行復核檢查，井巷工程跟蹤監(jiān)理，現(xiàn)場缺陷處理。統(tǒng)籌協(xié)調業(yè)主和建設單位的相互關系。審查施工單位的施工組織設計和施工安全措施。實地檢查、驗收各分項工程，進行事前、事中和事后控制，參加分項工程的竣工驗收工作。

　　本溪市大北山鐵礦有限公司“7.5”

　　冒頂片幫一般死亡事故調查組

　　二〇二〇年七月十三日