金昌市金川區(qū)金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)“7.16”一般冒頂片幫事故調(diào)查報(bào)告? ??
2023年7月16日19時(shí)07分，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)采礦二工區(qū)鑿巖臺(tái)車在1330分段III盤區(qū)六分層22#進(jìn)路打錨桿眼過程中，發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，金川集團(tuán)股份有限公司向金昌市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。接報(bào)后，市應(yīng)急管理局立即組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))，金昌市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)參加，相關(guān)安全專家參與的事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等方式進(jìn)行綜合研判分析，查明了事故經(jīng)過、應(yīng)急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)“7.16”事故是一起因人員違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類型為冒頂片幫事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位基本情況
金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)(以下簡(jiǎn)稱三礦區(qū))，成立于2002年1月，是一家集井下銅鎳礦石開采、露天砂石、石英石開采的大型礦山企業(yè)，是金川集團(tuán)公司下屬二級(jí)單位，現(xiàn)有職工1312名，下設(shè)8個(gè)業(yè)務(wù)科室，13個(gè)工區(qū)。持有金昌市應(yīng)急管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)為：(甘)FM安許證〔2021〕金0009號(hào)，三礦區(qū)日常安全生產(chǎn)工作由1名礦長(zhǎng)、1名黨委書記兼副礦長(zhǎng)、1名副礦長(zhǎng)，1名技術(shù)總工，3名技術(shù)副總工構(gòu)成，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均已取得安全管理人員資格證書，員工三級(jí)安全教育能夠按照相關(guān)要求開展。
(二)礦區(qū)地質(zhì)概況
事故發(fā)生地為1330分段III盤區(qū)六分層22#進(jìn)路內(nèi)，地質(zhì)勘察表明，該區(qū)域工程地質(zhì)條件相對(duì)復(fù)雜，進(jìn)路末端靠近礦體下盤，或伴有巖體蝕變，事故發(fā)生處巖石節(jié)理發(fā)育，整體性較差，局部區(qū)域穿插的小巖體、薄層泥質(zhì)巖體以及礦體以互層形式呈現(xiàn)，但未見明顯的強(qiáng)蝕變現(xiàn)象。
(三)回采設(shè)計(jì)及施工情況
通過現(xiàn)場(chǎng)勘察，1330分段III盤區(qū)六分層22#進(jìn)路靠近礦體下盤且與IV盤區(qū)相鄰，因IV盤區(qū)正在回采第四分層，兩個(gè)盤區(qū)高差約為9m，22#進(jìn)路設(shè)計(jì)長(zhǎng)度39m、目前已回采至19.5m處，進(jìn)路掌子頭頂板右側(cè)拱角與IV盤區(qū)相鄰處局部出現(xiàn)無(wú)假頂。事故發(fā)生時(shí)作業(yè)人員正在打錨桿眼準(zhǔn)備進(jìn)行噴錨網(wǎng)支護(hù)，在臺(tái)車打眼作業(yè)期間，距進(jìn)路掌子頭1.2m處左側(cè)巖體發(fā)生片幫，片幫體呈倒梯形、片幫量約1.5立方米。
(四)現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)情況
根據(jù)《機(jī)械化下向分層水平進(jìn)路膠結(jié)充填采礦法技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》(Q/YSJC-GY06-2006)第5.8條規(guī)定，回采有假頂進(jìn)路時(shí)，原則上不支護(hù)，若有假頂進(jìn)路兩幫礦石破碎、滑面大，則采取素噴或噴錨網(wǎng)支護(hù)。通過現(xiàn)場(chǎng)查勘，22#進(jìn)路兩幫已進(jìn)行了素噴支護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)垮落體新鮮面顯示，22#進(jìn)路左幫巖石較完整但巖體內(nèi)部存在大型結(jié)構(gòu)面、且其產(chǎn)狀向進(jìn)路掌子一側(cè)展布，滑面隱蔽性強(qiáng)、辨識(shí)難度大。
二、事故應(yīng)急處置情況
(一)事故經(jīng)過
2023年7月16日7時(shí)30分許，班長(zhǎng)王軍和帶班長(zhǎng)徐創(chuàng)金組織排班會(huì)，會(huì)后王軍負(fù)責(zé)Ⅰ盤區(qū)的生產(chǎn)安排，徐創(chuàng)金負(fù)責(zé)對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ盤區(qū)的巡查檢查，事故當(dāng)日工區(qū)值班員是技術(shù)員侯凱，帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)是副總工程師王軍。
17時(shí)許，王軍和馬斌到22號(hào)進(jìn)路看安全狀況，確認(rèn)無(wú)異常后，王軍駕駛鑿巖臺(tái)車進(jìn)入22號(hào)進(jìn)路右拱角打錨桿眼。剛開始王軍在車下，馬斌在車上，打了近20個(gè)眼，之后由王軍駕駛鑿巖臺(tái)車打眼(馬斌坐在車上)。
19時(shí)許，王軍作業(yè)時(shí)釬桿打滑，馬斌就從左側(cè)下車查看打滑情況(王軍在車上看見馬斌下車并未制止)，在走到距掌子面1.2米處，馬斌左幫礦石突然發(fā)生垮塌，將馬斌埋住。
(二)救援過程
馬斌被埋住后，王軍立即下車，試圖救出馬斌，但因礦石太大無(wú)法搬動(dòng)，王軍喊馬斌，但沒有應(yīng)答。王軍立即跑到Ⅲ盤硐室叫徐創(chuàng)金等人過來(lái)救人，并電話向工區(qū)報(bào)告事故情況，半個(gè)小時(shí)左右，工區(qū)主任王建軍等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，部署開展救援工作，之后金川公司礦山救援隊(duì)也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救援人員使用工具搬開礦石，救出馬斌后緊急送往醫(yī)院急救。
22時(shí)5分，馬斌經(jīng)金昌市中心醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
(三)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
1.片幫礦石描述。片幫點(diǎn)上部為超基性巖型硫化鎳貧礦石(SN-A2)，礦石有明顯的蛇紋綠泥透閃石化蝕變現(xiàn)象，巖石穩(wěn)定性較差，下部為輝綠巖脈穿插于超基性巖型硫化鎳貧礦中(厚度0.5—1.0m)，呈透鏡狀產(chǎn)出。
2.構(gòu)造破碎帶描述。由于成礦后期輝綠巖脈侵入產(chǎn)生的蝕變，片幫點(diǎn)下部發(fā)育有一條寬度0.5m的構(gòu)成破碎帶，主要成分為蛇紋石、綠泥石。
3.節(jié)理描述。礦巖節(jié)理發(fā)育，主要有兩組：①走向壓性節(jié)理：節(jié)理面光滑平直，一般呈閉合狀態(tài)，延伸較遠(yuǎn)。②扭性節(jié)理：較發(fā)育，節(jié)理面平直，延伸較遠(yuǎn)。
4.垮落體描述?，F(xiàn)場(chǎng)垮落體由滑面失穩(wěn)滑移所致，垮落量約1.5立方米，垮落巖石為貧礦石?？迓潴w呈倒梯形，穩(wěn)定性差，滑面產(chǎn)狀向進(jìn)路掌子內(nèi)側(cè)展布，隱蔽性較強(qiáng)，辨識(shí)難度大。
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡(馬斌，男，漢族，26歲，金川集團(tuán)有限公司三礦區(qū)職工)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失64萬(wàn)元。
(五)事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故調(diào)查組對(duì)事故應(yīng)急處置復(fù)盤評(píng)估認(rèn)為，事故發(fā)生后金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、帶班領(lǐng)導(dǎo)能夠第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)在接到事故報(bào)告后迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，科學(xué)應(yīng)對(duì)做好應(yīng)急處置和輿情管控工作，相關(guān)工作平穩(wěn)有序。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因
作業(yè)人員違反金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)《井下鑿巖臺(tái)車司機(jī)安全操作規(guī)程》(3.5：鑿巖臺(tái)車打眼過程中嚴(yán)禁他人在臺(tái)車大臂下走動(dòng)或停留)和《三礦區(qū)零傷害安全管控高壓條款》第十六條紅區(qū)作業(yè)保命條款(人動(dòng)車不動(dòng)，車動(dòng)人不動(dòng))，在鑿巖臺(tái)車打錨桿眼過程中，馬斌違規(guī)下車，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
(二)事故間接原因
1.III盤區(qū)下盤邊緣接觸帶附近巖石條件復(fù)雜、穩(wěn)定性差，礦巖破碎、節(jié)理發(fā)育，作業(yè)前安全檢查不徹底，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
2.二工區(qū)在督促落實(shí)師徒(王軍和馬斌簽訂有《基礎(chǔ)入職導(dǎo)師帶徒協(xié)議》)聯(lián)?；ケＸ?zé)任落實(shí)不到位，王軍在發(fā)現(xiàn)馬斌下車后，沒有及時(shí)阻止，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一間接原因。
3.二工區(qū)在事故作業(yè)面鑿巖臺(tái)車進(jìn)入前，前一班次作業(yè)人員進(jìn)行了檢撬和水泥素噴加固，但是素噴后不到12小時(shí)在就對(duì)面的43#進(jìn)路進(jìn)行了爆破作業(yè)(與事故掌子面相距不到20米)，加劇了礦石結(jié)構(gòu)面分裂，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一間接原因。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
事故的發(fā)生暴露出企業(yè)在主體責(zé)任落實(shí)上還存在短板，對(duì)新入職員工的導(dǎo)師帶徒教育上還存在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)作用發(fā)揮不明顯，對(duì)巖體破碎區(qū)域回采時(shí)還存在隱患問題分析不透徹，防范措施落實(shí)不到位，人員“三違”行為禁而不絕等問題。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.馬斌，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)二工區(qū)鑿巖臺(tái)車駕駛員，違反《井下鑿巖臺(tái)車司機(jī)安全操作規(guī)程》和《三礦區(qū)零傷害安全管控高壓條款》的有關(guān)規(guī)定，作業(yè)期間擅自下車，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。
2.王軍，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)二工區(qū)班長(zhǎng)，違反《井下鑿巖臺(tái)車司機(jī)安全操作規(guī)程》和《三礦區(qū)零傷害安全管控高壓條款》的有關(guān)規(guī)定，落實(shí)《基礎(chǔ)入職導(dǎo)師帶徒協(xié)議》中聯(lián)?；ケＸ?zé)任不到位，發(fā)現(xiàn)馬斌違規(guī)下車未及時(shí)制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，對(duì)王軍給予行政記過處分。
3.王建軍，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)二工區(qū)主任，對(duì)《井下鑿巖臺(tái)車司機(jī)安全操作規(guī)程》和《三礦區(qū)零傷害安全管控高壓條款》制度落實(shí)不嚴(yán)格，未嚴(yán)格執(zhí)行紅區(qū)管控的相關(guān)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，對(duì)王建軍給予行政記過處分。
4.徐創(chuàng)金，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)二工區(qū)值班長(zhǎng)，事發(fā)當(dāng)日對(duì)進(jìn)路鑿巖和爆破現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，對(duì)鑿巖臺(tái)車作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)督促檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，對(duì)徐創(chuàng)金給予行政警告處分。
5.何鵬，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)二工區(qū)副主任，分管安全生產(chǎn)、安全培訓(xùn)、充填等工作，對(duì)《井下鑿巖臺(tái)車司機(jī)安全操作規(guī)程》和《三礦區(qū)零傷害安全管控高壓條款》制度落實(shí)不嚴(yán)格，未嚴(yán)格執(zhí)行紅區(qū)管控的相關(guān)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，對(duì)何鵬給予行政警告處分。
6.朱正澤，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)副總工程師，包抓采礦二工區(qū)，對(duì)1330分段施工過程中地質(zhì)條件復(fù)雜的情況重視不足，監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，對(duì)朱正澤給予行政警告處分。
7.王小平，金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)礦長(zhǎng)，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，督促落實(shí)礦山安全規(guī)章制度不嚴(yán)格，開展安全教育培訓(xùn)不到位，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，對(duì)王小平給予2022年度收入40%罰款的行政處罰。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行紅區(qū)管控的相關(guān)措施，對(duì)人員“三違”行為糾治不到位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條、第四十四條，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，對(duì)金川集團(tuán)股份有限公司三礦區(qū)給予行政處罰。
六、事故整改和防范措施
為強(qiáng)化企業(yè)安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，深刻吸取教訓(xùn)，著力強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任堵塞安全管理漏洞，提出以下建議：
(一)全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。金川集團(tuán)公司三礦區(qū)要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，加強(qiáng)對(duì)班長(zhǎng)、值班長(zhǎng)、工區(qū)值班員等一線管理人員的教育培訓(xùn)，不斷提升一線管理人員的隱患辨識(shí)能力和應(yīng)急處置能力，將事故隱患發(fā)現(xiàn)在前處置在前。
(二)全面提升人員安全意識(shí)。在全礦范圍就紅區(qū)管控措施進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，在抓好對(duì)人的不安全行為管控的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)物的不安全狀態(tài)和作業(yè)環(huán)境的管理，進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域鑿巖臺(tái)車作業(yè)流程，明確臺(tái)車司機(jī)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)要素，對(duì)礦體素噴前的用料配比、固化時(shí)間、保護(hù)措施、檢查要求進(jìn)行明確和細(xì)化，確保防范措施取得應(yīng)有的成效。
(三)全面改進(jìn)技術(shù)防范措施。三礦區(qū)要認(rèn)真剖析事故教訓(xùn)，有針對(duì)性的開展地質(zhì)條件監(jiān)測(cè)，對(duì)巖石破碎、節(jié)理發(fā)育、節(jié)理面大、蝕變強(qiáng)烈的地段進(jìn)行重點(diǎn)管控，加強(qiáng)對(duì)地質(zhì)條件復(fù)雜區(qū)域工程質(zhì)量的有效管控。在每個(gè)循環(huán)作業(yè)開始前，先對(duì)作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)時(shí)觀察進(jìn)路兩幫巖體變化情況，在嚴(yán)格執(zhí)行“三檢三撬”要求的同時(shí)，還要在采場(chǎng)岔口等暴露面較大、礦巖條件復(fù)雜區(qū)域，同步采用噴錨網(wǎng)和U型鋼拱架支護(hù)，在岔口兩側(cè)分別架設(shè)鋼拱架托頂，減弱或消除應(yīng)力集中現(xiàn)象，盡最大限度保障作業(yè)安全。
金昌市政府事故調(diào)查組
2023年8月24日
